Javier san sebastian

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HI-
PERACTIVIDAD (T.D.A.H.)
Un trastorno del comportamiento precursor de otros
Javier San Sebastián Cabasés
Proyecto Esperi. Fundación Internacional O´Belén
Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Ramón y Cajal
Universidad de Alcalá. Madrid
Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es uno de los tras- tornos psiquiátricos más prevalentes de inicio en la infancia .Es, además, la altera-
ción del comportamiento (neuroconductual) más diagnosticada en niños en edad esco- lar (1)
Afecta , en función de distintos estudios epidemiológicos, hasta a un 6-10 por cien- to por ciento de los niños mayores de 6 años (2), si bien su prevalencia puede esti-
marse en un 3-5 por ciento de población infanto-juvenil.
Se asocia con retraso y dificultades en el funcionamiento académico y social (3).
De forma no infrecuente, evoluciona hacia trastorno negativista-desafiante y diso- cial en la infancia, siendo elevada su comorbilidad con otros trastornos (4) ; se compli-
ca con consumo de sustancias, alta tasa de accidentes etc. en la adolescencia;y puede , en el adulto, abocar a diversa psicopatología y trastornos, como Tr. del control de los impulsos, Tr. hiperquinético y Tr. antisocial de la personalidad . Todo ello hace muy importante su rápido y correcto diagnóstico , así como su adecuado tratamiento Debido a las características de este problema, constituido por un núcleo central que es la condición biológica, de naturaleza cada vez mejor conocida, que denomina- mos “Déficit de Atención con Hiperactividad”, es una cuestión que implica a los servi- cios sanitarios, ya que debe procederse a un diagnóstico precoz y diferencial con otros posibles problemas neurológicos y psiquiátricos, así como a un tratamiento multimo- dal. Ahora bien, en tanto en cuanto no es un estado físico alterado de manera transito- ria, sino permanente, que afecta al desarrollo escolar, social y personal de los indivi- duos, corresponde también a los servicios educativos la detección en el ámbito escolar y la atención especializada a los niños que, a causa de la interacción entre esta condi- ción biológica y otros factores aptitudinales y ambientales, pudieran estar en riesgo de fracasar escolarmente o sufrir problemas de exclusión social en las escuelas. Es de destacar la situación actual, en la cual las familias , los profesores y orien- tadores psicopedagógicos, desconocedores de la naturaleza de este problema, de sus características y de las alternativas de tratamiento preventivo y sintomático-etiológico, se sienten incapaces de ofrecer ayuda adecuada a estos niños e incluso les malinter- pretan en su conducta, procediendo a una cierta marginación y a la consideración de niños malos, revoltosos, rebeldes, etc . En la actualidad estos escolares reciben la calificación de niños desmotivados, sin interés por el aprendizaje, indisciplinados, transgresores de normas, resultado de una mala educación familiar y, su tratamiento educativo se suele centrar en dos medidas: aislamiento en el aula o expulsiones du- rante la Educación Primaria y expedientes disciplinarios orientados a la expulsión de La principal explicación a esta forma inadecuada de actuar la constituye el hecho antes mencionado de un gran desconocimiento sobre este problema, lo que impide seleccionar formas alternativas de actuación por parte de las familias y del sistema Merece destacarse, por último, que se trata de un trastorno infradiagnosticado en
España, por distintas razones:
1. Escasez de equipos y de profesionales adecuadamente formados y actualiza- 2. Inexistencia de la especialidad o subespecialidad médica a cuyo campo de co- nocimientos la OMS atribuye el diagnóstico y tratamiento integrales del TDAH. 3. Excesiva influencia de doctrinas que atribuyen al TDAH a causas dispares Además, inadecuadamente derivado:
1. Se detecta sobre todo en la escuela pero no siempre se deriva a los servicios 2. Se interpreta como un trastorno exclusivamente neurológico, cuando en el en- foque diagnóstico y terapéutico deben intervenir otros profesionales, coordina- dos por el paidopsiquiatra, dado el riesgo evolutivo y la comorbilidad El TDAH en España, es, además, con frecuencia inadecuadamente tratado por
1. Abundancia, todavía, de “soluciones alternativas” (desde gafas de colores, hasta dietas especiales, fármacos inadecuados o terapias de total inefica- 2. -Resistencia familiar a tratamientos psicofarmacológicos de los niños En su etiología está comprobada la causalidad biológica y genética, con altera-
ciones anatómicas y de la neurotransmisión Dopaminérgica y Noradrenérgica El tratamiento debe ser multimodal, y debe hacerse en el en el ámbito sanitario
a cargo del Equipo Paidopsiquiátrico, con la adecuada formación actualizada, inter- vención de distintos especialistas y profesionales , en estrecha relación con el colegio y las familias .Todos los subtipos de TDAH responden bien al tratamiento farmacoló- gico con psicoestimulantes : En el Estudio MTA (Jensen y cols,2001), se comprobó la supe- rior eficacia del Metilfenidato, en prescripción adecuada, sobre cualquier otra medida terapéutica, excepto en el subgrupo comórbido con trastornos emocionales (igual efi- Historia
El síndrome fue descrito a finales del siglo XIX con términos como “locos idio- tas”, “locura impulsiva” y “inhibición defectuosa”. La primera descripción clínica, equi- valente a las actuales, del trastorno por hiperactividad fue hecha por Still en 1902, que describió a los niños como padeciendo “efectos mórbidos del control moral”. Tras la epidemia de encefalitis letárgica que siguió a la I Guerra Mundial, muchos de los niños que sobrevivieron presentaron trastornos de la conducta con hiperactividad. En los años ’50 se definió el “síndrome del daño cerebral mínimo” para englobar a niños con hiperactividad, distraibilidad, impulsividad, perseveración y defectos cognitivos, en los que no se pudo demostrar una etiología orgánica, pese a la sospecha clínica. El térmi- no síndrome hiperactivo de la infancia surge en la ICD-9 de 1965 y en el DSM-II de 1968. En el DSM-III pasa a denominarse “trastorno por déficit de atención” con o sin hiperactividad y en el DSM-III-R se da de nuevo más importancia a la hiperactividad, con la denominación “trastorno hiperactivo con déficit de atención”. En la CIE-10 estos trastornos se clasifican bajo el epígrafe F90-98 “Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adoles- cencia”, en el apartado F90 Trastornos hipercinéticos: F90.0 Trastorno de la activi-
dad y de la atención, incluye trastorno por déficit de atención y síndrome de déficit de atención con hiperactividad, F90.1 Trastorno hipercinético disocial, cuando se satisfa- ce el conjunto de pautas para el trastorno hipercinético y para el trastorno disocial, F90.8 Otros trastornos hipercinéticos, y F90.9 Trastorno hipercinético sin especifica- ción. En el apartado F91 Trastornos disociales se incluyen: Trastorno disocial limita-
do al contexto familiar, en niños no socializados, en niños socializados, desafiante y oposicionista, otros trastornos disociales y el trastorno disocial sin especificación. La CIE-10 rechaza el término “trastorno por déficit de atención” porque implica un cono- cimiento de procesos psicológicos del que carece y englobaría niños con problemas muy distintos (soñadores, apáticos o ansiosos), aunque reconoce que el déficit de atención constituye clínicamente un rasgo central de los síndromes hipercinéticos. La clasificación DSM-IV los engloba bajo el epígrafe Trastornos por déficit de
atención y comportamiento perturbador, dentro del capítulo dedicado a los “Tras-
tornos de inicio en la infancia, en la niñez o en la adolescencia”. En este apartado incluye las siguientes categorías: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperacti- vidad tipo combinado, F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo con predominio del déficit de atención, F90.0 Trastorno por déficit de atención con hi- peractividad tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, F90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado, F91.8 Trastorno disocial, F91.3 Trastorno negativista desafiante y F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especifi- En la escuela francesa el cuadro se denomina inestabilidad psicomotriz. En el periodo entre 2-3 años la atención del niño es naturalmente lábil y su explosiva motri- cidad le impulsa a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. Esta conducta pue- de ser mal tolerada por el ambiente y las exigencias inaccesibles del medio pueden acentuar la inestabilidad del niño y hacer que se instale en una auténtica inestabilidad Clinica del TDAH
La característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactivi- dad es un patrón de comportamiento persistente de desatención y/o hiperactividad- impulsividad, más frecuente y grave que lo esperado para la edad o el nivel de desa- rrollo. Generalmente el diagnóstico se hace después de años de trastornos de conduc- ta y suele ser después de los 7 años de edad, cuando se afecta la adaptación escolar, aunque suele comenzar durante los primeros cinco años de vida. No se realiza el dia- gnóstico si aparece una esquizofrenia, trastorno generalizado del desarrollo u otro trastorno psicótico o si se puede explicar por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o trastorno de la personalidad. En el 10-60% de los casos el trastorno persiste en la adolescencia y edad adulta, aunque en general las alteraciones sintomáticas van atenuándose durante la adolescencia. Algunos adultos siguen presentando un síndrome completo, aunque en general persisten únicamente algunos síntomas, que permiten realizar el diagnóstico de trastorno por déficit de aten- ción con hiperactividad en remisión parcial. Es mucho más frecuente en varones (4:1 en la población general y 9:1 en la población clínica). La prevalencia estimada oscila en torno al 3-5% de los niños en edad escolar. Las cifras de prevalencia pueden variar entre el 1/1000 en Gran Bretaña (Rutten) y el 20% en USA, dependiendo, fundamentalmente, de diferencias metodoló- gicas (diferencias en la terminología, en el punto de corte a la hora de utilizar escalas diagnósticas, de la cantidad y calidad de los informantes precisos para realizar el dia- gnóstico, del rango de edades estudiadas y de la rigidez al utilizar los criterios diagnós- ticos). La prevalencia máxima (8%) se da en niños entre 6-9 años, siendo menor en preescolares y adolescentes. Es más frecuente en áreas urbanas que en áreas rura- Las deficiencias de la atención (inatención o inestabilidad psíquica) pueden
surgir en forma de despistes, falta de atención a los detalles en el contexto escolar, familiar o social, sobre todo en actividades que conllevan la participación de procesos cognitivos. Esto conlleva que los trabajos pueden ser sucios, descuidados, realizados sin reflexión, ya que generalmente les cuesta mucho trabajo persistir en una tarea has- ta terminarla. Con frecuencia parecen estar despistados, con la mente en otras cosas, se despistan con estímulos irrelevantes o hechos triviales (“el vuelo de una mosca”), cambiando constantemente de una a otra actividad. Debido a esto, les cuesta organi- zar sus actividades y viven las que suponen un esfuerzo sostenido como desagrada- bles y aversivas (tareas domésticas o escolares). En algunos casos estas dificultades acaban generando un negativismo secundario. Las actividades cotidianas les suponen un gran esfuerzo y es frecuente que las olviden. En las conversaciones parecen no escuchar, cambian de un tema a otro, son incapaces de seguir las normas del juego o La hiperactividad (inestabilidad motriz) se observa en la inquietud, en la difi-
cultad para permanecer sentado tranquilo. El niño puede estar corriendo, saltando y sin parar de moverse en situaciones en las que resulta inadecuado; por ello son más propensos a los accidentes y plantean problemas de disciplina por saltarse las nor- mas, más que por desafíos deliberados, por falta de premeditación. Le cuesta realizar actividades tranquilas, aunque sean de ocio, no paran de hablar. El cuadro clínico pue- de variar con la edad y el nivel del desarrollo. En los preescolares el diagnóstico ha de hacerse con cautela, pero estos niños están continuamente en movimiento, tocando todo y poniéndose en peligro, les cuesta anormalmente estar sentados oyendo un cuento, p. ej. (los niños promedio de 2-3 años pueden permanecer sentados al lado de un adulto mirando los grabados de un libro durante un rato). Los escolares “no paran quietos”, mueven continuamente los miembros, se levantan en clase o durante la co- mida, hablan en exceso o resultan demasiado ruidosos incluso llevando a cabo activi- dades tranquilas. En adolescentes y adultos los síntomas de hiperactividad no son tanto en forma de movimiento continuo como sentimientos de inquietud motora (desa- zón interna) y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas. El gra- do de hiperactividad es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. La inestabilidad motriz se acompaña de inestabilidad postural y de “reacción de prestancia”, definida por Wallon como actitudes afectadas y adultomorfas. La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar res-
puestas, dar respuestas precipitadas, dificultad para esperar el turno o interrumpir o interferir a otros hasta el punto de tener problemas en los ámbitos escolar, social o familiar. Además de la inadecuación social, la impulsividad facilita la aparición de acci- dentes o la realización de actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus Generalmente, los niños tienen más trastornos de conducta en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de novedad o atractivo intrínsecos. Cuando existe mucho control externo, ante situaciones nuevas o especialmente interesantes, en una relación personal cara a cara o gratificaciones frecuentes por el buen comportamiento, los signos del trastorno pueden ser mínimos. El cuadro suele ser más severo en situaciones de grupo. En algunos casos puede predominar la inatención sobre la hiperactividad- impulsividad o viceversa, por lo que el DSM-IV admite los subtipos combinado, con predominio del déficit de atención y con predominio hiperactivo-impulsivo, cuando uno de los subtipos ha estado presente durante más de seis meses. Durante la evolución clínica el cuadro puede pasar de uno a otro tipo. La CIE-10 define los subtipos en fun- ción de la presencia de síntomas de trastorno disocial. Muchas veces al cuadro clínico se asocian características de baja tolerancia a la frustración, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones, así como síntomas emocionales: labilidad, disforia, desmo- ralización, baja autoestima y rechazo por parte de los iguales, pudiendo llegar a ser niños aislados. El rendimiento escolar se deteriora y ocasiona problemas con los pa- dres y los profesores, ya que es percibido como perezoso, irresponsable y con un comportamiento oposicionista. La variabilidad sintomática confirma la idea que tiene la familia de que el comportamiento es voluntario, generando una dinámica familiar alte- rada. En general, el rendimiento académico y laboral que alcanzan es inferior al de sus compañeros, y su CI suele ser algo inferior al normal. Cuando es grave es muy pertur- bador, y con frecuencia se asocia con un trastorno negativista desafiante o con un trastorno disocial. Puede conllevar, así mismo, la presencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comu- nicación. Se puede asociar con síndrome de la Tourette, y generalmente su inicio es previo a éste. Son muy frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje, así como problemas de lectura y del aprendizaje. La CIE-10 define como rasgos asociados, que apoyan el diagnóstico aunque no son necesarios, la desinhibición en la relación social, falta de precaución en situa- ciones de riesgo y quebrantamiento impulsivo de algunas normas sociales. Los tras- tornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompañan al síndrome A veces se asocia con otras manifestaciones psicopatológicas, como eneuresis Etiología:
La evidencia clínica parece sostener que este trastorno es la vía final de una vulnerabilidad biológica que interactúa con otras variables de tipo ambiental. En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento sobre las bases biológicas del TDAH en tres líneas fundamentales: La genética, la neurotransimsión y la neuroimagen. En algunos casos se han encontrado antecedentes de maltrato y/o abandono, situaciones de adopción o acogida, exposición a neurotóxicos (plomo), infecciones
(encefalitis), exposición prenatal a fármacos, peso bajo al nacer o retraso mental.
Existe una disfunción cerebral uniforme, cada vez mejor conocida. La expre- sión de dicha hipotética disfunción se observaría en las dificultades en el control, como en la organización del procesamiento de la información, atención, respuestas sociales Genética
Se conoce una vulnerabilidad y heredabilidad genética, ya que es más frecuente en los familiares de primer grado de los niños con déficit de atención con hiperactivi- dad el presentar el mismo cuadro. También se ha encontrado una mayor prevalencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con substancias y trastorno antisocial de la personalidad en los padres biológicos. En los padres adoptivos de niños hiperactivos no se han encon- trado cifras de psicopatología mayores que las de los padres adoptivos de niños nor- males, lo que indicaría un origen genético más que un origen ambiental. El riesgo de padecer un trastorno por hiperactividad en los hermanos de niños hiperactivos es el doble del de la población general. Factores genéticos conocidos (4): – Asociación clara en mellizos homocigotos – Implicación del gen transportador de Dopamina (DAT1), ubicado en el cromoso- – Implicación del gen receptor de dopamina (DRD4), en el cromosoma 11 – Implicación de genes de la vía de la Noradrenalina Neurotransmisión
Se conoce la existencia de una disfunción del sistema dopaminérgico- adre-
nérgico, debido a la buena respuesta ante los estimulantes y otros hallazgos. Se han
encontrado hallazgos de alteraciones en la regulación del metabolismo adrenérgico. La Disfunción del sistema dopaminérgico implicaría :
• Disminución de la concentración, dificultad organización - planificación de activi- dades complejas, dificultad en el aprendizaje. Todo ello a través de la vía DA me- • Disminución de la adherencia a las actividades. Y del refuerzo. A través de la vía • Hiperactividad, impulsividad, a través de la vía DA Nigro-estriada La Disfunción del sistema noradrenérgico implicaría:
• Disminución de la Atención, a través de la vía NA Locus Coeruleus – Córtex pre-
Alteraciones morfológico funcionales : Las Técnicas de Neuroimagen (PET,
SPECT, RMN y RMNf) han aportado datos acerca de las alteraciones morfológico- funcionales en el TDAH, cuya síntesis sería: • Los estudios de neuroimagen muestran evidencias de disfunción anatómica y fun- – Especialmente en regiones frontoestriatales y cerebelosas ricas en proyecciones dopaminérgicas (vermis inferior); corteza prefrontal, núcleo caudado y vermis ce- – Menor actividad metabólica cortical • Correlación entre disminución del tamaño y síntomas – La disfunción del núcleo caudado y la hipofunción de la corteza prefrontal serían los lugares principales de alteración en el TDAH • El tratamiento con estimulantes activa las regiones cerebrales metabólicamente Datos de SPECT/PET
• Disminución de la actividad en regiones subcorticales (Lou et al, 1990) • Disminución del metabolismo cortical global (Zametkin et al, 1990) • El tratamiento con Metilfenidato incrementa la perfusión en la corteza prefrontal y Datos con RMNf
• Disminución de la actividad fronto-estriada • Los estudios con metilfenidato muestran una mejoría en la funcionalidad – Incremento de la actividad metabólica fronto-estriada – Correlación entre la mejoría en las respuestas del paciente y la actividad meta- • En un estudio reciente, llevado a cabo con 23 niños con TDAH y 24 controles, utili- zando Resonancia Magnética funcional (RMN f) los autores concluyen “Nuestros datos apuntan al córtex prefrontal superior derecho como la parte que más contri- buye a las anomalías observadas. Este área de anormalidad en TDAH está relacio- nado con el funcionamiento de la atención”(5) Los lóbulos frontales, mediante mediadores adrenérgicos, ejercen una in-
fluencia inhibitoria en las estructuras estriatales inferiores, mediada por dopamina. El córtex orbito-frontal parece estar implicado en las conductas impulsivas y agresivas. Mediante PET se ha observado diferencias en la utilización de la glucosa y el flujo ce- rebral de los lóbulos frontales entre los niños hiperactivos y los normales. Además, con la administración de metilfenidato se observa un aumento del flujo sanguíneo en el mesencéfalo y los ganglios basales, con disminución en las áreas motoras corticales, que podría explicar el efecto terapéutico del metilfenidato. Otras teorías etiopatogénicas
Aunque popularmente se ha relacionado el síndrome con los aditivos alimen-
tarios y el azúcar, en los estudios clínicos no se ha demostrado dicha correlación.
La escuela francesa relaciona la inestabilidad con un estado reactivo a una si-
tuación traumatizante o ansiógena para el niño, basándose en que cuanto menor es
el niño, más tiende a expresar el malestar o la tensión psíquica mediante su cuerpo. La inestabilidad reactiva puede aparecer tras intervenciones quirúrgicas, separaciones, La respuesta intolerante del medio, o unas exigencias excesivas, ante un niño con una motricidad congénitamente más “explosiva” que en otros niños puede ocasio- nar la fijación de la reacción motriz en un estado patológico, determinando de algún modo una forma peculiar de ser como es la inestabilidad. En otros casos, se observa la aparición de conductas provocadoras y peligro- sas, como si el niño intentara castigarse o que lo castigaran. En estos casos la inesta- bilidad puede significar la búsqueda de autopunición, como en los niños con culpabili- dad neurótica. La inestabilidad constituye la respuesta a una angustia permanente, sobre todo si dominan los mecanismos mentales proyectivos persecutorios o un equi- valente de la defensa maníaca frente a angustias depresivas o de abandono. La ines- tabilidad puede ser, así mismo, un elemento más de una organización psicótica o Los factores familiares contribuyen a la persistencia y severidad del cuadro clí- nico (especialmente la mala relación madre-hijo). La presencia de una vulnerabilidad biológica expondría al niño a un riesgo mayor de estar afectado por cualquier forma de Diagnóstico:
No se han encontrado hallazgos de laboratorio o de exploraciones cognitivas específicas. Con mayor frecuencia que en la población general se observan algunas anomalías físicas menores, como hipertelorismo, implantación baja de los pabellones auriculares o paladar ojival. Son más frecuentes las lesiones físicas, fundamentalmen- En estudios de laboratorio no se ha encontrado con precisión un grado extraor- dinario de distracción sensorial o perceptiva. El estudio del tono permite, según algu- nos autores, distinguir una inestabilidad con paratonía, caracterizada por un fondo per- manente de contracturas o de tensión, en la que la inestabilidad aparece como una “fuga” en relación con dicho estado de control, y una inestabilidad en la que el equili- brio tónico es normal, pero con numerosos signos de emotividad intensa, incluso caó- tica: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, temblor de manos, sonrojo, etc. Son niños que parecen estar en estado de permanente hipervigilancia, como si en todo momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador. La entrevista psicodinámica y la utilización de tests de personalidad y proyecti- vos (Rorschach, T.A.T., Patte Noire) permiten situar el nivel de desorganización de la Evaluación diagnóstica en TDAH
Entrevista clínica
– Generalmente es la única herramienta (2-3 visitas para asentar el dia- gnóstico). Diferencia trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis) – Evaluación de epilepsia (sobre todo ausencias) Valoración oftalmológica/ORL
– Evaluación de inatención por déficits sensoriales Cociente de Inteligencia
Analítica
– Necesidad de homogeneizar instrumentos de evaluación Existen escalas específicas para el TDAH, entre las cuales podemos mencio-
• Instrumentos únicamente para el trastorno por déficit de atención con hiper- 1. CAP Scale (Childhood Attention Problems): con dos subescalas: inaten- 2. Conners Abbreviate Symptom Questionnaire (CASQ): similar a la ante- 3. The ADHD Rating Scale: mide Inatención-Hiperactividad e Impulsividad- • Instrumentos para el TDAH y otros síntomas 1. Conners Teacher Rating Scale: tiene 4 subescalas: problemas de con- ducta, inatención, tensión/ansiedad e hiperactividad, así como un factor 2. The ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS): puntúa atención, hiperactividad, habilidades sociales, conducta oposicionista. 3. The IOWA Conners Teacher’s Rating Scale: Hiperactividad (inatención- hiperactividad) y problemas de conducta (agresión) 2. ADHD Rating Scale, adaptado a los criterios diagnósticos DSM IV. La • Instrumentos para TDAH y otros síntomas: 1. Conners Parents Rating Scale (CPRS): tiene dos versiones, una larga, con 8 subescalas (trastornos de conducta, ansiedad-timidez, inquietud- desorganización, problemas de aprendizaje, síntomas psicosomáticos, síntomas obsesivo-compulsivos, conducta antisocial e hiperactividad- inmadurez), y una breve, con 5 subescalas (trastornos de conducta, problemas de aprendizaje, síntomas psicosomáticos, hiperactividad- 2. The Yale Children’s Inventory (YCI): evalúa atención, hiperactividad, impulsividad, sociabilidad, habituación, trastornos de conducta sociali- zados, trastornos de conducta agresivos y afecto negativo • Diseñada por Conners y Wells para los adolescentes (ADD-H Adolescent Self- Report Scale), que evalúa problemas de concentración, inquietud, autocontrol, enojo, problemas con amigos, confidencialidad y aprendizaje • Preguntan por situaciones específicas, mas que valoraciones globales. Existen varias: Werry-Weiss-Peters Activity Scale, para padres y cuidadores, Home Si- tuactions Questionnaire y School Situactions Questionnaire. Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoheren- te en relación con el nivel de desarrollo: • (a) a menudo no presta atención a los detalles o incurre en errores por des- cuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades • (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o acti- • (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente • (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encar- gos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) • (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades • (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o • (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (jugue- tes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) • (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes • (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadap- tativa e incoherente con el nivel de desarrollo. • (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento • (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en • (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapro- piado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos • (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a ac- • (e) a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor • (f) a menudo habla en exceso • (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las • (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno • (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. • B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad • C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más • D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la ac- • E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno ge- neralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se
satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
del déficit de atención: si se satisface el criterio A1 pero no el A2 en los últimos 6
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo: si se satisface el criterio A2 pero no el A1 durante los últimos
Comorbilidad en TDAH
Muy elevada. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen al menos un trastorno comórbido (4)
Asociada a:
Factor común de vulnerabilidad TDAH y otro Trastorno (Tr.de La Tourette?) TDAH como factor de riesgo en el sentido de estigmatizar y marginar al paciente: Rechazo escolar y social, baja autoestima del paciente, respuesta desajustada. Trastornos asociados:
Trastorno Oposicionista Desafiante (30-50%) Tr. Emocionales: Del estado de ánimo(15-75%) y de ansiedad (25-35%) Retrasos específicos del desarrollo motor y del lenguaje (30%) Diagnóstico diferencial:
En primer lugar hay que descartar que el comportamiento hiperactivo del niño sea el correspondiente al propio de la edad de un niño activo.
Los niños con retraso mental, sobre todo si están escolarizados en un colegio
normal pueden presentar síntomas de desatención, que sólo deben recibir el diagnós- tico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad si son claramente excesivos En el caso opuesto, los niños con una capacidad intelectual elevada pueden
manifestar síntomas de déficit de atención en ambientes poco estimulantes. Cuando coexiste un trastorno generalizado del desarrollo, éste tiene prefe-
rencia para el diagnóstico. La CIE-10 sitúa el principal diagnóstico diferencial con el trastorno disocial, aunque cuando existen rasgos de trastorno hipercinético y disocial, permite hacer el diagnóstico de trastorno hipercinético disocial. La hiperactividad y falta de atención pueden ser síntomas de un trastorno de
ansiedad grave o de un trastorno depresivo agitado, que tienen prioridad para ser
codificados como diagnóstico principal. También es importante considerar la posible existencia de un episodio manía-
co, que cursa con sintomatología similar al TDAH, y, aunque muy infrecuente en la
Cuando el inicio es agudo suele ser secundario a otro trastorno (psicógeno u orgánico), un estado maníaco, una esquizofrenia o un trastorno neurológico, como la La disfunción cerebral mínima se ha descrito en niños con dificultades motri-
ces (desde la torpeza hasta las dispraxias), que incluyen la hipercinesia, dificultades de concentración y de fijación ante una tarea, dificultades cognitivas (anomalías en nociones temporoespaciales, dificultades en retener las secuencias rítmicas y pertur- baciones en el test de Bender), dificultades escolares (dislexia o déficits específicos o globales del aprendizaje), dificultades de control pulsional (deficiente control de esfín- teres e impulsividad), dificultades de relación (facilidad para la cólera y dificultad para aceptar consejos), dificultades afectivas (labilidad afectiva, reactividad ante las frustra- ciones, agresividad y disforia), dificultades familiares, síntomas neurológicos discretos (“soft”): deficiente coordinación de la motricidad fina, movimientos coreiformes, zurde- ría, lenguaje mediocre y estigmas físicos: anomalía del epicantus o de las orejas, bó- veda palatina acentuada, estrabismo, tercer dedo del pie largo y aplanado, cráneo pequeño o en exceso puntiagudo. Se ha sugerido la hipótesis de que este cuadro se deba a una disfunción fisiológica que afectaría al metabolismo monoaminérgico. Tratamiento
El tratamiento debe depender de la reacción del ambiente ante la hiperactivi- dad. Esta reacción puede variar desde el castigo o la coacción hasta la complacencia o la provocación. Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados o de la profundidad de los trastornos de personalidad. La acción terapéutica puede orien- tarse hacia una reorganización educativa, y siempre debe contemplar la psicoeduca-
ción con los padres, la familia y los profesores y ámbito escolar : consejos educativos
a los padres y a la escuela, práctica de un deporte o centro recreativo; hacia un intento de catexis libidinal positiva del conjunto corporal estático (relajación) o dinámico: jue- gos psicomotores, danza rítmica o hacia la búsqueda de solución de los conflictos psi- El tratamiento farmacológico con psicoestimulantes (anfetaminas) ha sido uti-
lizado en niños hiperactivos y con disfunción cerebral mínima, encontrándose tasas de mejoría entre los dos tercios y los cuatro quintos. La dextroanfetamina y el metilfenidato aumentan la neurotransmisión dopami- nérgica y noradrenérgica incrementando la liberación de dopamina, bloqueando la recaptación presináptica e inhibiendo la actividad de la monoamino oxidasa. La dex- troanfetamina también incrementa la transmisión de serotonina y el metilfenidato tiene una actividad postsináptica agonista directa. La pemolina afecta la transmisión dopa- minérgica, con escasos efectos simpaticomiméticos. El estimulante más utilizado en niños hiperactivos es el metilfenidato, funda-
mentalmente por tener menos efectos adversos sobre el crecimiento que las otras dos moléculas estimulantes usadas también (dextroanfetamina y pemolina). La pemolina,
el más moderno de los tres, se diferencia de ellos en que tiene una acción terapéutica retardada 3 semanas; cuando se produce la respuesta terapéutica, el efecto de una dosis es más largo (5-6 horas frente a las 3-4 horas de los otros). La dosis media de pemolina es entre 37.5 y 112.5 mg/día. El efecto secundario más importante es la dis- función hepática, que puede no revertir tras la discontinuación del tratamiento, por lo El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin obje-
tivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. En la práctica clínica, el 70% de los niños hiperactivos mejoran con psicoestimulantes. En dosis superiores a 0,6 mg/kg., mejora, así mismo, las respuestas sociales, aunque siguen siendo percibidos por sus iguales como hiperactivos. La interacción con la ma- dre suele mejorar, siendo capaz esta de proporcionar más comentarios positivos a la conducta del niño. La respuesta individual es muy variable. La dosis óptima para mejo- rar el comportamiento social (1mg/kg) puede deteriorar el aprendizaje. El efecto es dosis-lineal y suele estar entre 0,1-0,6mg/kg, aunque algunos niños precisan dosis superiores a 1 mg/kg. Dosis superiores a ésta no se recomiendan por la aparición de efectos secundarios y porque no suelen ser necesarias. En general se da en dos do- sis: desayuno y comida, siendo la del desayuno doble que la de la comida, para evitar Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y la dificultad para conciliar el sueño y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secun- darios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo. Uno de los efectos de los estimulantes es el retardo del crecimiento, obser- vándose una recuperación rápida durante las vacaciones de la medicación. El que menos produce este efecto es el metilfenidato. Las dosis bajas tienen menos efecto sobre el crecimiento, aunque en general, incluso a dosis altas, durante un periodo pro- longado de tiempo y sin vacaciones, los efectos finales son pequeños. Hay que tener cuidado, fundamentalmente durante la adolescencia, monitorizando el peso y la talla. Tienen, también efectos cardiovasculares: aumento de la tasa cardíaca y de la presión sistólica, pero no son clínicamente significativos. Se discute si pueden exacerbar los síntomas de un trastorno de Gilles de la Tourette o precipitarlo en niños predispuestos genéticamente, por lo que se recomienda evitar su uso en estos casos. En otros estu- dios, sin embargo, en niños con ambas patologías, se han utilizado estimulantes ob- servándose una reducción de los tics a dosis de 15mg dos veces al día, por lo que la prescripción debe ser individualizada. En raras ocasiones pueden aparecer síntomas psicóticos, más frecuentemente en forma de alucinaciones táctiles que de delirios, que No se ha observado correlación clínica entre el efecto terapéutico y los niveles La decisión de pautar un tratamiento con estimulantes debe ser individualizada, en función de las alteraciones académicas y/o familiares y el grado de incapacidad que producen en el niño, así como de la respuesta a tales moléculas. Generalmente no son precisas en preescolares, en los que el consejo a los profesores y a los padres puede ser suficiente si el trastorno no es muy severo. En principio, deben evitarse du- rante la adolescencia por los efectos sobre el crecimiento, pero debe seguirse la admi- nistración si el trastorno sigue produciendo alteraciones severas del comportamiento o Alternativas farmacológicas en TDAH
En los últimos años, la investigación farmacológica ha permitido el desarrollo de fár- macos que , manteniendo altos niveles de eficacia y seguridad, evitan los problemas que planteaba el Metilfenidato de liberación inmediata (Taquifilaxia aguda, discontinui- dad en el efecto, incomodidad al tener que tomar medicación en el colegio, ausencia de efecto por la tarde, incumplimentos etc). Entre estos fármacos están: METILFENIDATO DE ACCIÓN RETARDADA POR SISTEMA O.R.O.S. (CONCERTA) AGONISTAS NICOTÍNICOS DE LA Ach (DONEPEZILO) Antidepresivos en TDAH
indicados por su acción noradrenérgica y serotoninérgica. Constituyen la alternativa al tratamiento con psicoestimulantes y el tratamiento de elección si fracasan AD tricíclicos: comunicada eficacia con Amitriptilina, Imipramina, Desipramina, Clorimi- pramina y Nortriptilina. En los estudios abiertos se obtuvieron tasas de respuesta en- tre 60 y 90% pero en los estudios controlados las respuestas han sido de entre el 48 y Larga vida media que permite flexibilizar las tomas,disminuir su número y minimizar el Efectos beneficiosos en la ansiedad y depresión frecuentemente comórbidas En los últimos años se han sumado nuevos estudios con antidepresivos en TDAH: Inhibidores de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina: Venlafaxina Agonistas dopaminérgicos y noradrenérgicos : Bupropion Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina : Atomoxetina Bupropion
AD con efecto agonista indirecto dopaminérgico y noradrenérgico Potencialmente eficaz en tratamiento del TDAH Recientemente comercializado en España, pero sólo como fármaco para el tratamiento del tabaquismo (imposible su prescripción en población infantil) El estudio de Conners et al (1996) es el más riguroso y más amplio con este fármaco, obteniéndose una mejoría significativa del grupo de pacientes, detectada desde el ter- cer día de tratamiento (CPRS y CTRS) y mejorías con tendencia a la significación en otros instrumentos de medida (CPT etc). Sin embargo,la ICG no reveló resultados sig- nificativos. Los autores concluyen que los resultados obtenidos son menores que los que aportan los estudios con psicoestimulantes. Atomoxetina (STRATTERA)
Es un AD inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico Metabolización mediante el citocromo P450 2D6 Un metabolito activo (4-hidroxiatomoxetina) No comercializado todavía, si bien ya está comercializado en EEUU. Probablemente sea el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia, seguridad y ventajas sobre el Metilfenidato por su vida media más larga que permite la prescripción en dos tomas (mañana y noche), sin discontinuidad terapéutica y por la ausencia de efectos secundarios reseñables, sobre todo hiporexia e insomnio. Hay ya muchas investigaciones y ensayos con distinta metodología que avalan la efi- cacia y seguridad de este fármaco, de los que merecen mencionarse dos: Michelson et al.(2001): Estudio multicéntrico, con muestra de 297 niños entre 8 y 18 años, randomizado, de 8 semanas, doble ciego versus placebo (N=84), con dosis va- riables de atomoxetina (0.5,1.2 y 1.8 mg/Kg/dia). Evaluación mediante ICG, CHQ, ADHD-RS-IV y CPRS-RS. Se obtuvieron cambios significativos en distintos items de las escalas de medida (ADHD-RS-IV y CPRS-RS) , con las tres pautas de dosis, ex- cepto en la inatención con dosis de 0.5 mg/Kg/día. Efectos adversos en más del 5% de Kratochvil et al., 2001 : Estudio multicéntrico, abierto, de 10 semanas, randomizado, con muestra de 228 niños de 7 a 15 años, comparativo de Metilfenidato (N=44) y Ato- moxetina (N=184). Evaluación mediante la ADHD-RS-IV y CPRS-RS. Dosis flexibles en función de respuesta y efectos secundarios. No siendo ninguna de las diferencias significativas, se obtuvieron resultados algo mejores con Metilfenidato en las puntua- ciones de la ADHD-RS-IV y favorables a atomoxetina en la ICG y CPRS-RS.La tasa de finalizaciones/abandonos fue simillar y la de efectos adversos inferior en los pacien-
Metilfenidato de liberación gradual (CONCERTA)
El fármaco activo (Metilfenidato) recubre y se encuentra en el interior de la cápsula,
cuya estructura permite su liberación gradual y paulatina a lo largo de unas 10 horas después de su toma única matutina. Esto evita los inconvenientes que se menciona- ban acerca del Metilfenidato clásico, manteniéndose unas concentraciones plásmáti- cas uniformes durante todo el día , con control de los síntomas hasta la noche .Así, la farmacocinética resulta idónea, mejorándose el cumplimiento terapéutico El Metilfenidato O.R.O.S. (Concerta) también ha sido objeto de numerosos ensayos que avalan su eficacia y seguridad, entre los que destaca el de Wolraich et al (2001): Estudio randomizado y doble ciego, de 28 días de duración. N = 277 niños, todos en tratamiento con metilfenidato Escala IOWA de Conners SNAP-IV C-GAS CGI Evaluadores: Padres, profesores e investigador El Concerta mostró una eficacia significativamente superior al placebo, similar al Metil- fenidato en las escalas evaluadas por profesores y algo superior al Metilfenidato en las Sin diferencias en efectos secundarios entre metilfenidato y Concerta®
Agonistas nicotínicos de la Acetilcolina (Donepezilo)
Los receptores nicotínicos de la acetilcolina tienen una localización amplia (córtex, sustancia gris periacueductal, ganglios de la base, tálamo, hipocampo, cerebelo) y están implicados en funciones cognitivas (atención, memoria, aprendizaje, control mo- tor). Son además reguladores de la liberación de diversos neurotransmisores (DA y NA entre otros) en un efecto similar al de los psicoestimulantes. No existen estudios de la suficiente entidad como para avalar estos fármacos en el tratamiento del TDAH. Destaca el trabajo de Wilens el al. (2000) con 5 pacientes de entre 8 y 17 años con antecedentes de mala respuesta a otros tratamientos. Con dosis medias de 9.5 mg/Kg/dia se produjo una disminución estadísticamente significativa de la ICG y efectos adversos en un paciente (diarrea que remitió en 2 semanas). Dada la mala respuesta a otros tratamientos previos, este resultado puede considerarse espe- Tratamientos no farmacológicos
La terapia conductual no ha demostrado su eficacia, al depender de controla-
dores externos, al igual que la medicación, por lo que no proporciona tareas de auto- rregulación de atención, motora y sociales apropiadas y sus efectos tienen una vida El entrenamiento cognitivo se basa en la enseñanza al niño hiperactivo de
estrategias más eficaces de autocontrol y resolución de problemas. No se ha demos- trado aún su eficacia en estudios a largo plazo. El entrenamiento en habilidades sociales generalmente se focaliza en el
aprendizaje de respuestas adecuadas a las reglas de conducta, la auto-percepción adecuada y la práctica en distintas áreas, como el trabajo en equipo, la cooperación, el manejo de la crítica y la sensibilización ante las necesidades de los otros. Normalmen- te se utilizan refuerzos positivos en forma de autoevaluaciones positivas. En cuanto a la reeducación se deben explorar las dificultades específicas del
aprendizaje, enseñar organización y un estilo menos impulsivo e ineficaz de resolución de problemas. Estas técnicas son más eficaces en pequeños grupos de niños. El entrenamiento de los padres o la información puede ayudar disminuyendo
la ansiedad de éstos ante las conductas de sus hijos. La terapia individual resulta muy difícil de llevar a cabo. La terapia tradicional
de juego psicoanalítico resulta imposible ya que no paran quietos, se aburren y no atienden. Una terapia de apoyo, en la que se ofrezca una persona adulta en la que confiar, que comprenda el trastorno y le plantee la esperanza de poder cambiar, puede Aunque no existen estudios sobre la terapia combinada, el sentido común indi- ca que la combinación de tratamientos, con la mejoría en determinadas áreas, puede hacerse extensiva a las demás y mejorar el trastorno a largo plazo. Pronóstico
Se acepta mayoritariamente que es una enfermedad crónica En la adolescencia se suele observar una mejoría del grado de inquietud psi- comotriz, la impulsividad y el déficit de atención, pero suelen persistir problemas aca- démicos y baja auto-estima y el 25% presentan un comportamiento antisocial. En estudios de seguimiento prospectivos a largo plazo, se han dado cifras de 1/3 que tienen el síndrome completo a los 18 años, comportamiento disocial o trastor- nos de conducta en 25-50% y un nivel de educación inferior que los controles. Los niños hiperactivos tienen más riesgo de presentar psicopatología (más diagnósticos psiquiátricos, más intentos de suicidio, aislamiento social, baja auto-estima) que los controles, pero no más riesgo de un trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o Mayor incidencia de separaciones, carreras inacabadas, despidos laborales El 30% tienen una remisión completa en la adolescencia (Gittelman, 1985) El 30-50% de los niños con diagnóstico de TDAH continúan presentando sín- tomas en la edad adulta (Jackson, Farrugia, 1997) Frecuentemente los adultos son diagnosticados retrospectivamente cuando re- conocen sus propios síntomas de TDAH cuando eran niños BIBLIOGRAFÍA
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Source: https://www.obelen.es/upload/71M.pdf