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Abschlussbericht-stapf.doc

Dritter Jahresbericht und Abschlussbericht zum Modellvorhaben Mobilitätsverbesserung und Sturzprävention
bei zu Hause lebenden
hilfs- und pflegebedürftigen Älteren
Berichtszeitraum: 1. April 2004 bis 31. März 2005 Projektlaufzeit: 1.April 2002 bis 31. März 2005 Mitarbeit
Clemens Becker, Ulrich Lindemann, Ulrich Rißmann, Barbara Eichner, Sylvia Sander, Elisabeth Sturm, Christine Stahl, Thorsten Nikolaus, Martina Kron Förderung
- Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung - Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg - Sozialministerium des Landes Bayern - Otto-Kässbohrer-Stiftung - Robert Bosch Stiftung - Stadt Ulm - Bethesda Geriatrische Klinik - Universitätsklinik Ulm GLIEDERUNG
Fortführung der empfohlenen Maßnahmen (Adhärenz/Compliance) . .6 Beschreibung der Trainingsergebnisse . .9 Praktische Hinweise zur Umsetzung des Trainingsprogramms. 17 Prädiktion von nicht vermeidbaren Stürzen . 23 Prädiktion für den Verlust der Fähigkeit in der eigenen Wohnung zu wohnen . 25 Vergleich der Teilnehmer des ersten und zweiten Projektjahres . 26 Sturzprävention und hausärztliches Handeln . 29 Vom Wissen zum Handeln – Umsetzung in den Versorgungsalltag. 30 Weitere Aktivitäten (Medienresonanz, Vorträge, Kurse) . 37 Hinweise zur Sturzdefinition, Dokumentation und Auswertung. 40 Frakturzahlen mit Krankenhauseinweisungen in Ulm . 40 Hinweise für ambulante Pflegedienste zur Umsetzung des Expertenstandards Sturzprophylaxe . 41 Verantwortung der Projektmitarbeiter . 45 - Chronologische Übersicht der kontrollierten Studien zur Sturzprävention EINFÜHRUNG
Dieser Bericht fasst die Ergebnisse eines dreijährigen Modellvorhabens zur Sturzprävention und Mobilitätsverbesserung bei noch zu Hause lebenden älteren Menschen mit drohendem oder manifestem Hilfsbedarf zusammen. Ein Hauptziel dabei war es, evidenzbasierte Handlungsansätze aus kontrollierten randomisierten Studien auf ihre Übertragbarkeit unter den Prämissen des deutschen Gesundheitssystems zu überprüfen und ggf. zu modifizieren. Dieser häufig fehlende Wissenstransfer (Aktionsforschung) ist einer der wichtigsten Gründe, an denen die Weiterentwicklung im Gesundheitswesen scheitert bzw. nur schleppend vorankommt. Andererseits sind diese Modell von enormer Bedeutung, um die Wirkung unter alltagsähnlichen Bedingungen zu überprüfen, weil kontrollierte randomisierte Studien aufgrund verschiedener Selektionsmechanismen die Übertragbarkeit nicht ohne Weiteres Die Notwendigkeit, wissensbasierte Präventionsprogramme für Ältere zu implementieren, lässt sich an einigen Zahlen verdeutlichen. Zwischen 1996 und 2001 ist die Zahl der sturzbedingten Frakturen im Bereich des Hüftgelenks von 100.000 auf mehr als 120.000 pro Jahr angestiegen. Dies entspricht einem Anstieg von 4% jährlich. Der Anstieg ist stärker als dies durch die Alterung der Gesellschaft erklärt werden kann. Anders ausgedrückt bedeuten diese Zahlen, dass in den letzten zehn Jahren Mehrkosten von 1 Milliarde € verkraftet werden mussten, um die anwachsende Zahl von Frakturpatienten zu versorgen. Dieses Geld stand für andere Zwecke wie eine möglichste rechtzeitige Versorgung von Arthrosepatienten mit geplanten Hüftgelenksersatz nicht mehr zur Verfügung. Ein zweiter wichtiger und häufig übersehener Aspekt ist der graduelle Verlust der Selbstständigkeit von älteren Menschen ab dem 75. Lebensjahr durch mobilitätsbedingte Funktionseinschränkungen. Dies geschieht häufig auch ohne schwere sturzbedingte Verletzungen bzw. geht diesen voraus. Neben der Demenz sind diese Funktionseinschränkungen der häufigste Grund von Heimeinweisungen. Mittlerweile ist es unter Experten unstrittig, dass der Sturzprävention und Mobilitätsverbesserung eine hohe Priorität einzuräumen ist, um ein möglichst selbstbestimmtes Leben im Alter zu führen. Die 2004 erschienen Berichte der Weltgesundheitsorganisation bestätigen dies ebenso wie die Aussagen vieler staatlicher und nichtstaatlicher Gesundheitsorganisationen in Europa, in Nordamerika und Ozeanien (Center of Disease Control oder Rand Report 2004). Die wissenschaftliche Evidenz für entsprechende Programme wurde von der Cochrane Arbeitsgruppe (Gillespie 2003, Latham 2004) und anderen (Chang 2004) in Metaanalysen belegt. Es ist nunmehr die Aufgabe der nationalen und regionalen Leistungsträger und Leistungserbringer, dieses Wissen anzuwenden und effektiv bzw. effizient im jeweiligen System verfügbar zu machen. Das erste Land, was dies erfolgreich umgesetzt hat, ist Neuseeland. Dort wird seit 2004 ein Programm für zu Hause lebende Personen mit entsprechendem Risikoprofil flächendeckend angeboten. Es hat dort 10 Jahre gedauert, um von den ersten wissenschaftlichen Studien zu der nationalen Anwendung zu kommen. Es ist jedoch anzunehmen, dass Programme anderer Länder nicht ohne Anpassungen übertragbar sind. Für die Berichterstattung haben wir eine Struktur gewählt, die der Tatsache Rechung tragen soll, dass in der Fülle der Informationen häufig die wichtigsten Aussagen verloren gehen. Zunächst werden die wichtigsten Ergebnisse vorgestellt. Die Information des ersten und zweiten Berichts werden nicht wiederholt, es wird auf die Textstellen der vorausgegangen Jahresberichte verwiesen. Im Anschluss an die Ergebnisse werden die wichtigsten Schlussfolgerungen für die Risikoerkennung und die Umsetzung der Präventionsansätze Außerdem werden die begleitenden Aktivitäten der Projektmitarbeiter dargestellt. Unser Hauptziel war es ein praxisnahes Modell zu evaluieren und Handlungsempfehlungen für Kranken-/Pflegekassen, politische Entscheidungsträger und Patientenvertreter zu ERGEBNISSE
Sturz- und Frakturprävention
Die dargestellten Zahlen wurden mit Tagebüchern erhoben, die von den Teilnehmern Im Vergleich zum Vorjahr konnte die Zahl der gestürzten Personen um 28% reduziert Bei der Erstbefragung (siehe 2. Jahresbericht, Seite 8) hatten 67% der Teilnehmer über einen Sturz im letzten Jahr berichtet. Im Beobachtungszeitraum kam es bei 48% der Die Zahl der Mehrfachgestürzten Personen lag bei 28 % (im Vorjahr 46 %). Somit konnte der Anteil der mehrfachstürzenden Teilnehmer um 40 % reduziert werden. Die Zahl der Stürze im ersten Projektjahr lag bei 426 (2,1 Stürze pro Teilnehmer). Im dem beobachteten Kollektiv war eine Hüftfrakturhäufigkeit von 3-4% pro Jahr zu erwarten. Diese Zahl wurde unterschritten. Bei drei Personen wurde trotz Teilnahme am Modellvorhaben eine Hüftfraktur diagnostiziert (Inzidenz 1,5%). Weitere 8 Personen erlitten eine Fraktur an anderer Stelle (Inzidenz 3,6% auf 1000 Teilnehmerjahre). Auch diese Zahl Körperliches Training und Mobilität
Alle bisher weltweit durchgeführten Beobachtungen belegen, dass ohne Training bei den über 75jährigen mit einer Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit gerechnet werden muss. Bei populationsbasierten Untersuchungen wie der Women Health and Aging Study zeigen sich pro Jahr Verschlechterungen um 7% im Gleichgewicht (Standfähigkeit), um 5% beim Gehtempo und um sogar 11% für das Tempo beim Aufstehen vom Stuhl Bei der hier vorgestellten Untersuchung zeigte es sich, dass viele Teilnehmer ihre Leistungsfähigkeit erhalten konnten. Zahlreiche Personen konnten sich auch verbessern. Bei etlichen Personen kam es sogar zu dramatischen Verbesserungen bis zu einer Verdopplung Die positiven Ergebnisse waren aber nicht bei allen Personen nachweisbar. Signifikante Verbesserungen wurden nur bei den Personen erzielt, die nach dem Einzeltraining bereit waren in einer Gruppe weiter zu üben. Mit anderen Worten reichte es nicht aus, zehn Stunden unter Anleitung zu Hause zu trainieren. Ein weiteres wichtiges Ergebnis der Untersuchung ist es, dass Personen, die noch relativ rüstig waren als Gruppe betrachtet keine signifikante Verbesserung erzielen konnten. Dies galt selbst dann, wenn sie regelmäßig an den Gruppen teilgenommen hatten. Die Einzelheiten der Trainingsresultate sind ab Seite 9 nochmals ausführlicher dargestellt. Psychische Effekte und Lebensqualität
Neben den Auswirkungen des Modellvorhabens auf die körperliche Gesundheit und die Häufigkeit von Unfallereignissen war es ein erklärtes Ziel, die Effekte auf die Depressivität, Angst und Lebensqualität der Teilnehmer zu untersuchen. Bei der Untersuchung nach einem Jahr zeigte sich ein signifikanter Rückgang der Depressivität und eine Verringerung der Sturzangst. Die Lebensqualität hat sich bei vielen Teilnehmern entweder gehalten und wurde bei einigen Teilnehmern auch verbessert. Vor allem die Teilnehmer an den Gruppenaktivitäten berichteten über einen Rückgang der Einsamkeit und eine höhere Lebensqualität
48% der Teilnehmer schätzten initial ihren Gesundheitszustand als weniger gut bzw. schlecht ein. 80% der Teilnehmer klagten über zu seltene Kontakte mit anderen Menschen. Die Punktewerte bei der Bestimmung des SF12-Fragebogens waren bei 25% der Teilnehmer 75 Teilnehmer (39%) gaben an, gegenüber dem Vorjahr weniger Angst zu haben. Bei 43 Teilnehmer (22%) kam es zu einer Verschlechterung, 75 Teilnehmer (39%) hatten keine Veränderung gegenüber dem Vorjahr angegeben. Depressivität
Die Zahl der depressiven Personen konnte durch das Modell günstig beeinflusst werden. Bei der Erstbefragung gaben 59% der Teilnehmer an, mit ihrem Leben zufrieden zu sein und sich glücklich zu fühlen. Bei der zweiten Befragung waren dies 77% der Teilnehmer. Heimaufnahme
12% der Teilnehmer mussten in ein Heim umziehen. Leider lagen zum Zeitpunkt der Berichterstattung noch keine verlässlichen Vergleichszahlen der Krankenkassen bzw. des MDKs vor. Die Anfragen beim MDS ergaben, dass dort keine Zahlen über den Übertritt von zu Hause lebenden Pflegebedürftigen in den Heimbereich Krankenhausaufenthalte
56 Teilnehmer (29%) der Nachbefragten waren im Beobachtungszeitraum in stationärer Behandlung. Bei 12 Personen (6,2%) erfolgte dies nach einem Sturz Abbruch des Programms
Bei allen Teilnehmern des ersten Modelljahres wurde versucht herauszufinden, was die Gründe für einen möglichen Abbruch der Teilnahme im Modellvorhaben waren. Auch wenn nicht mit letzter Sicherheit festgestellt werden kann, ob dies die alleinigen Gründe waren, soll eine Zusammenstellung der sogenannten Gesundheitskatastrophen einen Eindruck davon vermitteln, warum ältere Menschen an einem entsprechenden Präventionsprogramm nicht Es kam bei etwas mehr als 40 Personen zu einer erheblichen Verschlechterung durch eine körperliche Krankheit. Es gaben 11 der befragten Personen an, einen Schlaganfall erlitten zu haben. Bei 6 Personen kam es durch vorbestehende Herzerkrankungen zu einer deutlichen Leistungsverschlechterung. 4 Personen klagten über erhebliche Arthroseschmerzen, die sich durch das Training nicht beeinflussen ließen. 5 Personen hatten eine schwerere Operation mit längeren Krankenhausaufenthalten. 4 Personen entwickelten bei vorbestehenden Erkrankungen venöse Ulzera oder eine Verschlechterung der arteriellen Durchblutungs- situation ihrer Beine. Bei 3 Personen wurde eine Krebserkrankung neu festgestellt. 20 Personen konnten wegen ihrer psychischen bzw. Demenz bedingten Probleme nicht auf Dauer an dem Programm teilnehmen. 10 Personen oder deren Angehörige berichteten über erhebliche psychische Probleme zum Beispiel durch den Tod eines nahestehenden Angehörigen. Bei weiteren 10 Personen kam es durch eine deutliche Verschlechterung der Demenz zu einer Beendigung der Teilnahme am Modellvorhaben. Die Zahl der verstorbenen Teilnehmer entsprach den statistischen Erwartungen. Insgesamt verstarben 10% (Erwartungswert 10,6%) der Teilnehmer. Somit ergibt sich kein Hinweis für lebensverlängernde Wirkung des Programms. Die Wirkungen des Programms können im Sinne der Kompression von Behinderung verstanden FORTFÜHRUNG DER EMPFOHLENEN MAßNAHMEN
(ADHÄRENZ / COMPLIANCE)

Bei den Nachbesuchen wurde festgestellt, ob es gelungen war das körperliche Training während des gesamten Jahres durchzuführen. Es wurde weiter nachgefragt, ob Wohnan- passungen durchgeführt wurden. Bei den Personen, die sich für das Tragen eines Hüftprotektors entschieden hatten, wurde die Trageadhärenz geprüft. Bei Personen, die längere Zeit keinen Augenarzt aufgesucht hatten, wurde die Umsetzung eines entsprechenden Besuches kontrolliert. Weiterhin wurde geprüft, ob Medikamentenmodifikationen wie die Neuverordnung von Osteoporosemedikamenten oder die Anpassung von Psychopharmaka angeordnet wurden. Es wurde ebenso geprüft, ob die betreffenden Personen hinsichtlich ihrer Kleidung, insbesondere des Schuhwerks Veränderungen vorgenommen hatten. Als ergänzende Frage wurde geprüft, ob eine Inkontinenzbehandlung durchgeführt wurde. Training
Bei 235 von 270 Teilnehmern im ersten Jahr wurde das Training zu Hause begonnen. Von diesen trainierten 168 zehnmal zu Hause. Für die Teilnahme am Gruppentraining konnten 118 Teilnehmer gewonnen werden. 90% von ihnen (n = 104) trainierten noch ein Jahr nach der Eingangsuntersuchung in den Gruppen. Somit trainierten von den 270 Teilnehmern im ersten Jahr des Modellvorhabens 40% nach einem Jahr in den Gruppen. Hüftprotektoren (HP)
30% der Teilnehmer haben die HP während des ganzen Jahres getragen. Die gleiche Anzahl war interessiert, hat die HP aber nur vorübergehend getragen. Ärztliche Diagnostik und Behandlung
Die medikamentöse Therapie wurde nur selten verändert. Lediglich 2,5% der Teilnehmer erhielten eine neue Osteoporosemedikation (Leitlinienempfehlung wäre ca. 90%). Die Gabe der Antipsychotika und Hypnotika zeigte ebenfalls nur geringe Veränderungen. Insgesamt erhielten weniger als 3% der Teilnehmer eine neue Medikation. 15% der Teilnehmer hatten auf Empfehlung im Projektjahr einen Augenarzt aufgesucht. Bei weniger als 2% der Projektteilnehmer (Soll 40%) wurde eine Inkontinenzabklärung oder Umgebungs- und Kleidungsanpassung
5% der Teilnehmer entschlossen sich, die empfohlenen Schuhe mit Fersenhalt zu tragen. Etwa 5% der Teilnehmer benutzten auf Empfehlung nachts Socken mit Rutschhemmung. Eine Wohnanpassung wurde bei 10% der Teilnehmer ausgeführt. Erreichen der angestrebten Zielgruppe
Die Beschreibung der Teilnehmer zeigt, dass ein Hochrisikokollektiv erreicht wurde. Die Teilnehmerbeschreibung entspricht den Empfehlungen der Leitlinien und der Weltgesundheitsorganisation. Als optimale Voraussetzung der Teilnehmer für ein erfolgreiches Präventionsprogramm werden meist folgende Kriterien benannt: ein hoher Anteil an weiblichen Teilnehmern ein hoher Anteil bereits gestürzter Personen und beginnende motorische Die soziodemographischen und funktionellen Parameter der Modellteilnehmer zeigen, dass es möglich war, genau diese Personengruppe anzusprechen. Mit einem Durchschnittsalter von 82 Jahren und mehr als 60% alleinstehenden Personen mit alltagsrelevanten Mobilitätseinschränkungen wurde die angestrebte Zielgruppe erreicht. Die Prävalenz der Sturzanamnese und die Beschreibung der motorischen Fähigkeiten bestätigen dies (vgl. Zweiter Jahresbericht, Seite 6-15). Die Hälfte der Personen waren Leistungsempfänger der GPV oder hatten einen noch nicht entschiedenen Antrag auf Leistungsbezug gestellt. Auch dies entsprach den Zielvorgaben Diese Zahlen zeigen, dass das Programm auf ein großes Interesse und eine hohe Akzeptanz stieß. Offenbar ist es nicht das mangelnde Interesse der Zielgruppe, sondern ein mangelndes Angebot, das eine Teilnahme an evidenzbasierten Programmen verhindert. ZEITAUFWAND IM PROJEKT
Assessment
Von den Mitarbeitern wurden allein im ersten Jahr 470 Untersuchungen (270 Eingangs-, 20 Zwischen-, 180 Abschlussuntersuchungen) durchgeführt. Der Zeitaufwand dafür (ohne Transportzeit und Organisation) betrug jeweils 40 Minuten (Wohnung) und 60 Minuten (Klinik). Die 213 Teilnehmer des zweiten Projektjahres wurden in ihrer eigenen Wohnung Neben diesen Zeiten waren die Projektmitarbeiter auf dem Weg in die Wohnungen bzw. zum Holen der Teilnehmer in die Klinik, bei einer durchschnittlichen Fahrtzeit von 15 Minuten, über 700 Stunden mit dem PKW unterwegs. Der Transport der Teilnehmer zu den Untersuchungen wurde häufig selber durchgeführt, wenn keine Angehörigen zur Verfügung Interventionen
Die 483 Teilnehmer im Modellvorhaben erhielten mehr als 2.500 Trainingseinheiten in ihrer eigenen Wohnung, bevor die Teilnehmer in den Gruppen weitertrainieren konnten. Zur Durchführung der Interventionen wurden 30 Mitarbeiter ausgebildet. Das fünftägige Curriculum wurde insgesamt viermal angeboten. Im Verlaufe des Modellvorhabens wurden 28 Trainingsgruppen, verteilt über das ganze Stadtgebiet von Ulm und Neu-Ulm aufgebaut. Dies bedeutet, dass etwa jede zweite Woche eine neue Gruppe entstand. In diesen Gruppen wurden bis Ende Februar 2005 über 1.000 Trainingstermine angeboten. Ausfallzeiten waren die Termine zwischen Weihnachten und Es wurden ca. 50 Wohnanpassungsmaßnahmen in den zwei Jahren durchgeführt. Mehr als 300 Teilnehmer erhielten ein Beratungsgespräch zu Hüftprotektoren. BESCHREIBUNG DER TRAININGSERGEBNISSE
Die Effektivität von körperlichem Training zum Erhalt und zur Umkehr des Abfalls der funktionellen körperlichen Leistungsfähigkeit ist mittlerweile unstrittig nachgewiesen (Latham 2003). Ein wesentliches Ziel des Modellvorhabens war es, dementsprechend den „normalen“ Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit durch Trainingsangebote aufzuhalten oder sogar umzukehren. Es sollte dabei untersucht werden, ob verschiedene Organisationsformen des Trainings (Einzeltraining oder Einzeltraining mit nachfolgendem Gruppentraining) unterschiedliche Effekte erzielen. Weiterhin wurde vermutet, dass es Persongruppen gibt, die von einem körperlichen Training mehr profitieren als andere. Bei zu Hause lebenden Älteren wurden die Trainingsprogramme bisher meist mit relativ rüstigen Senioren (Judge 1993, Chandler 1998, Robertson 2001) durchgeführt, die noch selbständig die Trainingsorte aufsuchen konnten. Weitere Projekte wurden in England durchgeführt. Skelton und Dinan (1999) entwickelten ein supervidiertes, aber auch zu Hause in Eigenregie mit Telefonkontakt durchgeführtes Trainingsprogramm. Basiselemente waren Übungen zur Verbesserung der Kraft, des Gleichgewichts, der Flexibilität, Gehübungen (Ausdauer), Tai Chi Elemente und Übungen am Boden. In einem strukturierten Wochenplan über neun Monate aufbauend wurden die Basiselemente in supervidierten Einheiten angeleitet und im Heimtraining fortgeführt. Das in seiner Wirksamkeit evaluierte Programm (Skelton 1995) richtete sich an Ältere mit allenfalls geringen Einschränkungen. Ein weiteres häufig zitiertes Programm wurde in Neuseeland entwickelt. Hier wurde mit nur vier Besuchen eines Physiotherapeuten in der Wohnung der Teilnehmer über zwei Monate ein individuell gestaltetes Trainingsprogramm initiiert, das vom Teilnehmer in Eigenregie dreimal pro Woche durchgeführt werden sollte (Campbell 1997, Robertson 2001). Für die folgende Zeit wurden zwei bis drei persönliche Kontrollen pro Jahr und monatlicher Telefonkontakt empfohlen. Balance und ein moderates Krafttraining waren die wesentlichen Elemente des Programms, das durch Spazieren gehen (Ausdauer) ergänzt werden sollte. Allerdings erreichte es eine Effektivität bezüglich der Sturzprävention ohne die physische Funktion der Teilnehmer wesentlich zu beeinflussen. Eigene Untersuchungen bei Heimbewohnern zeigten in Übereinstimmung mit anderen Forschergruppen, dass ein effektives Training auch bei sehr gebrechlichen Personen möglich ist (Lindemann 2004, Fiatarone 1994, Lazowski 1999), wenn es zweimal pro Woche über mindestens drei Monate durchgeführt wird. Bei der Konzeption des Modellvorhabens war es daher naheliegend, den Ansatz im Heimbereich auch bei bereits hilfsbedürftigen aber noch zu Hause lebenden Älteren anzuwenden. Entsprechend dem Ziel des Modellvorhabens war es wichtig, ein Trainingsangebot zu entwickeln, das nicht nur unter Idealbedingungen wirksam ist, sondern auch in der Breite umgesetzt werden kann. Programmbeschreibung
Beim gewählten Ansatz handelt es sich um etwa 15-20 Minuten intensives Gleichgewichtstraining und etwa 40-45 Minuten progressives Krafttraining mit Hanteln und Gewichtsmanschetten. Das Training wurde nur einmal pro Woche angeboten, da ein häufigeres Angebot von Seiten der kooperierenden Sozialstationen personell nicht Zunächst wurde das Training in der eigenen Wohnung in individueller Betreuung angeboten. Danach wurde ein Übergang in ein dezentrales Gruppentraining angeboten, falls dies von Dies Vorgehen wurde u.a. gewählt, um die Akzeptanz eines Trainingsprogramms in der „geschützten Atmosphäre der eigenen Wohnung“ zu vergrößern. Ein direkter Beginn eines Gruppentraining wurde von vielen Teilnehmern abgelehnt („ich blamiere mich da“). Den Teilnehmern wurde angeboten, während der ersten Trainingsphase zu Hause, einmalig eine Gruppe zu besuchen, in der sie dann später weitertrainieren konnten. Methodik
Als Endpunkt der körperlichen Leistungsfähigkeit wurden vier Einzeluntersuchungen beurteilt. Diese waren das Gleichgewicht im Stand, das dreimalige Aufstehen vom Stuhl, das Gehtempo und die maximale Schrittlänge. Grundlage für die Auswahl dieser Tests war, dass durch diese Untersuchungen grundlegende und relevante Aspekte der Motorik abgedeckt werden (Stehen, Transfer, Gehen, Wiedererlangung des Gleichgewichts). Als Verbesserung oder Verschlechterung wurden Veränderungen um mindestens 20% des Ausgangswertes bzw. unterschiedliche
Standpositionen beim Gleichgewicht im Stand gewertet. Damit sollte vermieden werden, dass statistische signifikante funktionell aber bedeutungslose Veränderung fehlinterpretiert Zusätzlich wurde ein Gesamtscore zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit berechnet, bei der jeder Test in der Eingangsuntersuchung mit 0 (schlechtester Wert) bis 4 (bzw. 5 beim Gleichgewicht im Stand) Punkten (bester Wert) eingestuft wurde. Die Abstufungsgrenzen waren beim Gleichgewicht im Stand die in ihrer Schwierigkeit ansteigenden Standpositionen (offener Stand kann ohne Hilfe nicht gehalten werden = 0 Punkte, offener Stand keine 15 Sekunden lang möglich = 1 Punkt, offener Stand 15 Sekunden lang möglich = 2 Punkte, geschlossener Stand 15 Sekunden lang möglich = 3 Punkte, Semi-Tandem Stand 15 Sekunden lang möglich = 4 Punkte, Tandem Stand 15 Sekunden lang möglich = 5 Punkte). Bei der Beurteilung der anderen Testergebnisse wurde die Nichtdurchführbarkeit mit 0 Punkten bewertet. Bessere Ergebnisse wurden entsprechend den Quartilsgrenzen mit 1 bis 4 Punkten bewertet. Somit war ein Gesamtscore von 0 bis 17 Punkten möglich. Bei der Abschlussuntersuchung wurden zur Bewertung des Gleichgewichts im Stand die gleichen Abstufungen benutzt. Zusätzlich wurden Veränderungen innerhalb einer Kategorie mit 0,5 Punkten bewertet. Verbesserungen der besten Teilnehmer (Tandem Stand 15 Sekunden möglich) konnten nicht erfasst werden (Deckelungseffekt). In den drei anderen Untersuchungen (Aufstehen vom Stuhl, Gehtempo, Maximale Schrittlänge) wurden Veränderungen um mindestens 20% mit einem Plus-/Minuspunkt berechnet. Somit war in der Abschlussuntersuchung in allen Untersuchungen ein Score von 0 bis maximal 5 Punkten möglich. Daraus ergibt sich in der Abschlussuntersuchung ein Gesamtscore von 0 bis 20 Eingeschlossene Personen
Zu Beginn des Modellvorhabens wurde bei 270 Teilnehmern ein Basisassessment durchgeführt. Bei 80 Teilnehmern konnte keine Abschlussuntersuchung durchgeführt werden, weil sie im Laufe des Jahres verstorben waren (n = 27), ins Pflegeheim umgezogen waren (n = 31), der Kontakt zu ihnen abgebrochen bzw. sie eine weitere Untersuchung verweigerten (n = 14) oder weil sie vor einer möglichen Intervention verstorben oder ins Heim umgezogen waren bzw. weil sie ihre Einwilligung zurückgezogen hatten. Mit 12 Teilnehmern konnte zwar nach einem Jahr eine pflegerische und ärztliche Untersuchung durchgeführt werden, die motorische Untersuchung wurde aber als zu beschwerlich verweigert. Bei den übrigen 187 Teilnehmern wurde zusätzlich auch noch eine umfangreiche Untersuchung der körperlichen Leistungsfähigkeit durchgeführt. Weil dabei mit 9 Teilnehmern einzelne oder alle Untersuchungen z.B. wegen Schmerzen nicht durchgeführt werden konnten, wurden die Ergebnisse von 178 Teilnehmern ausgewertet. Ergebnisse (Untersuchungsergebnisse von 178 Teilnehmern)
Die meisten Teilnehmer (66%) erzielten nach einem Jahr bei der Untersuchung des Gleichgewichts im Stand das gleiche Ergebnis wie im Vorjahr. Es konnten sich mehr Teilnehmer verbessern (21%) als sich verschlechterten (13%). Bezüglich des Aufstehens vom Stuhl konnte im Gesamtkollektiv bei 60% der Teilnehmer ein Abfall der Leistungsfähigkeit verhindert werden. Bei mehr als der Hälfte der Teilnehmer (56%) konnten die Leistungen des Vorjahres verbessert werden. Beim Gehtempo war bei 47% der Teilnehmer ein Abfall der Leistungsfähigkeit im Vergleich Bei der maximalen Schrittlänge konnten sich mehr Teilnehmer verbessern (46%) als sich verschlechterten (39%). Bei 61% der Teilnehmer konnte der Abfall der Leistungsfähigkeit In der Betrachtung der gesamten körperlichen Leistungsfähigkeit (Summenscore) zeigt sich, dass bei 62% der Teilnehmer das Niveau stabilisiert oder sogar verbessert (50%) werden konnte. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei einem Angebot einer Trainings- maßnahme ohne weitere Einschlusskriterien der Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit Es sei nochmals daran erinnert, dass alle Longitudinalstudien bei nicht trainierenden Älteren einen Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit von 5 bis 10% innerhalb eines Jahres zeigen (Onder 2002). Demgegenüber konnten bei drei von vier Untersuchungen im Modellvorhaben sogar Verbesserungen dokumentiert werden. Wie zu erwarten verbesserten sich aber nicht alle Teilnehmer, bei einer nicht unerheblichen Anzahl von Personen wurden trotz des Trainings Verschlechterungen beobachtet. Tabelle 1
Veränderungen der körperlichen Leistungsfähigkeit im Gesamtkollektiv (n = 178) ohne
Berücksichtigung eines zu erwartenden Leistungsabfalls von 5-10%

Veränderungen [%]
Standpositionen Ø
Aufstehen Ø
Gehgeschwindigkeit Ø
Gesamtscore Ø
MSL = maximale Schrittlänge; Ø = Durchschnittswert alle Veränderungen sind statistisch nicht signifikant Weiter wurde untersucht, ob bestimmte Teilnehmer von der Teilnahme besonders profitieren. Gibt es Ergebnisunterschiede zwischen denen, die am Gruppentraining teilnahmen und denen, die nicht für eine Gruppenteilnahme motivierbar waren? Bei dieser Betrachtungsweise wurden nur die Ergebnisse derer ausgewertet, die nach einem Jahr noch am Gruppentraining teilnahmen und mit denen verglichen, die nicht am Gruppentraining teilnahmen. Ausgeschlossen wurden dabei die Teilnehmer, deren Ergebnis von einem katastrophalen Ereignis (z.B. Schlaganfall) negativ beeinflusst werden konnte (n = 18). Es wurden 91 Teilnehmer für das Gruppentraining und 47 Teilnehmer, die nicht am Gruppentraining teilnahmen, hierfür ausgewertet. Dabei zeigte sich bei der Betrachtung der Ergebnisse vom Gleichgewicht im Stand und der Gehgeschwindigkeit ein Unterschied zwischen Gruppen- und Einzeltraining. Bei der Betrachtung der Leistungsfähigkeit insgesamt zeigte sich eine deutliche Überlegenheit des Gruppentrainings, da sich hier die Teilnehmer am Gruppentraining im Gesamtscore statistisch signifikant verbessern konnten (Tabelle 2). Tabelle 2
Veränderungen der körperlichen Leistungsfähigkeit mit und ohne Teilnahme am
Gruppentraining

Gruppentraining (n = 91)
kein Gruppentraining (n = 47)
Veränderung [%]
Veränderung [%]
Standpositionen Ø
Aufstehen Ø
Gehgeschwindigkeit Ø
Gesamtscore Ø
MSL = maximale Schrittlänge; Ø = Durchschnittswert; * = statistisch signifikante Veränderung Bei der Auswertung wurde allerdings deutlich, dass die durchschnittliche Leistungsfähigkeit der Teilnehmer im Gruppentraining größer war als derer, die nicht am Gruppentraining Tabelle 3
Ausgangswerte der einzelnen Untersuchungen für Teilnehmer mit und ohne
Gruppenteilnahme

Gruppentraining (n = 91)
kein Gruppentraining (n = 47)
Standpositionen Ø [score]
Aufstehen Ø [sec]
Gehgeschwindigkeit Ø [m/s]
MSL Ø [cm]
MSL = maximale Schrittlänge; Ø = Durchschnittswert Weiter stellte sich die Frage, ob es Teilnehmer gab, die trotz Teilnahme am Gruppentraining nicht mehr von dem Programm profitierten, weil sie körperlich schon zu schwach waren. Denkbar wäre es auch, dass leistungsfähige Teilnehmer durch das angebotene Training Zur Beantwortung dieser Fragen wurden die in der Gruppe trainierenden und nicht durch ein katastrophales Ereignis belasteten Teilnehmer (n = 91) nach körperlicher Leistungsfähigkeit in vier Gruppen eingeteilt (beste bis schlechteste 25% der Teilnehmer). Bei der Auswertung zeigte sich, dass gerade die schwächsten Teilnehmer im Gruppentraining die größten Verbesserungen erzielten. Dies zeigte sich sowohl bei der Auswertung aller einzelnen Untersuchungen (Tabellen 4 – 7), als auch in der Betrachtung der Gesamtleistungsfähigkeit (Tabelle 8). Die noch relativ rüstigen Teilnehmer haben von dem Angebot nur in Einzelfällen profitiert. Zusammenfassend deuten die Untersuchungen darauf hin, dass ein Angebot von Training für alle eingeschlossenen Teilnehmer den Abfall der körperlichen Leistungsfähigkeit aufhalten kann, dass aber in der Gesamtgruppe keine deutlichen Verbesserungen erreicht Es zeigt sich weiterhin, dass das Gruppentraining dem Einzeltraining überlegen ist. Die schwächsten Teilnehmer im Gruppentraining hatten dabei den größten Nutzen. Relativ rüstige Senioren müssen möglicherweise häufiger und intensiver trainieren, damit sie von Tabelle 4
Veränderung der Leistungsfähigkeit bei der Untersuchung des Gleichgewichts im
Stand, unterteilt nach Ausgangsniveau (n = 91)

von – bis
Veränderung [%]
verbessert [%]
bestes Viertel
gutes Viertel
schwaches Viertel
schlechtestes Viertel
* = statistisch signifikante Veränderung Tabelle 5
Veränderung der Leistungsfähigkeit bei der Untersuchung der Gehgeschwindigkeit,
unterteilt nach Ausgangsniveau (n = 91)

von – bis [m/s]
Veränderung [%]
verbessert [%]
bestes Viertel
gutes Viertel
schwaches Viertel
schlechtestes Viertel
* = statistisch signifikante Veränderung Tabelle 6
Veränderung der Leistungsfähigkeit bei der Untersuchung der maximalen
Schrittlänge, unterteilt nach Ausgangsniveau (n = 91)

von – bis [cm]
Veränderung [%]
verbessert [%]
bestes Viertel
gutes Viertel
schwaches Viertel
schlechtestes Viertel
* = statistisch signifikante Veränderung Tabelle 7
Veränderung der Leistungsfähigkeit bei der Untersuchung des Aufstehens vom Stuhl,
unterteilt nach Ausgangsniveau (n = 91)

von – bis [sek]
Veränderung [%]
verbessert [%]
bestes Viertel
gutes Viertel
schwaches Viertel
schlechtestes Viertel
* = statistisch signifikante Veränderung Tabelle 8
Veränderung der Leistungsfähigkeit im Gesamtscore, unterteilt nach Ausgangsniveau
(n = 91)

Veränderung [%]
verbessert [%]
bestes Viertel
gutes Viertel
schwaches Viertel
schlechtestes Viertel
* = statistisch signifikante Veränderung PRAKTISCHE HINWEISE ZUR UMSETZUNG DES TRAININGSPROGRAMMS
Trainingsbeginn in der Wohnung
Zur Bildung eines Vertrauens war das Training in der eigenen Wohnung meist unverzichtbar. Dabei wurden zunächst 15 bis 20 Minuten Übungen zur Verbesserung des Gleichgewichts, danach 40 bis 45 Minuten Krafttraining durchgeführt. Die Anforderung an die Teilnehmer sollte so hoch sein, dass die Trainer eine gewisse Anstrengung der Übenden registrieren sollten. Individuell konnten hier sehr gut Schwerpunkte gelegt werden, die mit den Projektmitarbeitern anhand der Eingangsuntersuchung festgelegt wurden. Die Pflegefachkräfte fanden meist Lösungen bei Teilnehmern die vor Beendigung des 10 Trainingseinheiten umfassenden Leistungskomplexes in der Gruppe trainieren wollten. Der Herangehensweise „zuerst zu Hause – dann in der Gruppe“ wird dadurch nicht widersprochen. Die Modifizierbarkeit erhöht so die praktische Umsetzung. So konnten viele Teilnehmer zügig in ihre wohnungsnahe Trainingsgruppe integriert werden. Dadurch wurden bei den Trainer wieder neue Kapazitäten für Einzeltraining frei. In Einzelfällen waren die Trainer überfordert. Dies weist auf die Notwendigkeit einer Unterstützung durch einen Experten mit sportwissenschaftlichem Hintergrund hin. Im Gruppentraining konnte das Programm aus dem Heimprojekt als Basisprogramm mit geringen Modifikationen übernommen werden. Das Gleichgewichtstraining wurde in einigen Gruppen durch Übungen aus dem Tai Chi und Qi Gong ergänzt. Die Akzeptanz und Übungsleiter
Als Gruppentrainer wurden Sportlehrer, Therapeuten, Pflegefachkräfte der teilnehmenden Sozialstationen und eine ehrenamtliche Seniorin gewonnen. Die durchgehend gute Qualität der angebotenen Trainingseinheiten spricht dafür, dass auch Pflegefachkräfte unter Supervision erfolgreich und sicher Trainingsgruppen leiten können. Offensichtlich ist eine Ausbildung, die über 10 Unterrichtsstunden an 5 Tagen mit anschließender Supervision vermittelt wird ausreichend, um ein ansprechendes und effektives Training auch an trainingstherapeutisch nicht vorgebildete Pflegefachkräfte zu vermitteln. Dies könnte dafür sprechen, dass die Fähigkeit zum Umgang mit hilfsbedürftigen Menschen eine nicht unwesentliche Komponente in diesem Kontext darstellt. Trainingsorte
Die Trainingsgruppen wurden dezentral in unterschiedlichen Räumlichkeiten durchgeführt. Dabei wurden nur Räume genutzt, die unentgeltlich zur Verfügung gestellt werden. Neben kirchlichen Trägern konnten Seniorenbegegnungsstätten und Sportvereine angeworben werden. In allen Fällen konnte die Bereitschaft zur Überlassung der Räumlichkeit dadurch verstärkt werden, dass die genutzten Trainingsmittel auch von trägereigenen Gruppen Voraussetzungen, die von einer Räumlichkeit als Trainingsraum erbracht werden müssen, sind etwa 30 bis 40 qm Fläche und eine ausreichende Anzahl von Stühlen, die den überwiegend gebrechlichen Teilnehmern ausreichend Sicherheit bieten (keine leichten Kunststoffstühle). Das Vorhandensein von Toiletten in der nächsten Nähe ist wichtig. Umkleideräume sind nicht nötig, da das Training von den meisten Teilnehmern in Alltagskleidung durchgeführt wird. Weiterhin muss die Möglichkeit zur Lagerung der Trainingsmittel gegeben sein. Diese kann auch in einem anderen Raum sein und die Trainingsmittel können mit Kisten und Rollbrettern transportiert werden. Ein längerer Transport der schweren Trainingsmittel ist aber für die Trainer kaum zumutbar. Transport
Der Transport der Teilnehmer zwischen Wohnung und Trainingsort stellt bei den älteren gehbehinderten Menschen ein logistisches Problem dar. Die Zielgruppe ist hilfsbedürftig und war meist nicht in der Lage den Trainingsraum alleine zu erreichen. Im Modellvorhaben wurde dies durch eine (nicht beantragte und daher) externe Finanzierung gelöst. Durch die verschiedenen Fahrten der Behindertentransporte wurden dem Projekt erhebliche Fahrtkosten in Rechnung gestellt. Der „Service“ der Behindertentransporte umfasste auch den Weg von der Haustüre bis zum Auto. Dies ist z.B. bei einem mehrgeschossigen Haus ohne Aufzug ein wesentliches Qualitätsmerkmal bei diesem Kollektiv. Die Basis der Fahrtkostenberechnung war 1 € je Kilometer. Auch bei einer Entfernung von maximal 2 Kilometern Anfahrt zwischen Wohnung und Trainingsort aufgrund der dezentralen Trainingsorte, waren die Kosten erheblich, weil vom Anbieter auch die Anfahrtskosten in Rechnung gestellt wurden. Die Transportierten beteiligten sich an den Fahrtkosten mit einem Eigenanteil von 3,- €, was dem Preis mit öffentlichen Verkehrsmitteln entspricht. Da die Trainingsgruppen zwischen 9.00 und 11.00 Uhr oder am frühen Nachmittag stattfanden, gab es nur sehr selten Familienmitglieder oder Freunde, die zeitlich in der Lage waren, ihre Angehörigen zum Training zu bringen. Bei vielen Teilnehmern waren keine Angehörigen ortsansässig. Auf Nachfrage war es nur in Ausnahmefällen möglich, dass der Transport durch Nachbarschaftshilfe durchgeführt werden konnte. Auch wenn nach unseren Erfahrungen der Anteil eine Eigenbeteiligung von 4 bis 5 € je Trainingstermin von den Teilnehmern akzeptiert würde, wäre dies für die Eigenfinanzierung der Fahrtkosten nicht ausreichend. Daher müssen kostengünstigere Wege gefunden werden. Im Rahmen einer flächendeckenden Umsetzung sollte im Vorfeld über eine organisierte Einbindung von ehrenamtlichen Helfern nachgedacht werden. Im städtischen Umfeld kann dies über die Freiwilligenarbeit bei kirchlichen Trägern, mit räumlicher Trainingsanbindung in der Kirchengemeinde, oder in räumlicher Anbindung in Krankenhäusern und Pflege- und Wohneinrichtungen über die grünen Damen und Herren, Zivildienstleistende oder Freiwillige im sozialen Jahr organisiert werden. Im ländlichen Umfeld könnte zusätzlich der ortsansässige Sportverein in die Organisation der Fahrten Überlegung zur Identifikation und Ansprache von Teilnehmern
Ein hoher Anteil der Teilnehmer wurde von Sozialstationen angesprochen. Dies zeigt, dass es möglich ist in dieser Zielgruppe neben dem wichtigen Kontakt über den Hausarzt weitere Wege zur Initiierung von Präventionsprogrammen zu ermöglichen. Es zeigte sich aber auch, dass weder alle Hausärzte noch alle Sozialstationen gleich effektiv in der Ansprache von Die Gründe für die Unterschiede zwischen im Programm erfolgreichen Sozialstationen und Primärärzten konnten von uns nicht sicher identifiziert werden. Offenbar sind es aber keine finanziellen Gründe, die die Unterschiede erklären können. In den Gesprächen mit den Mitarbeitern der Sozialstationen sowie den Dienstleitungen haben sich einige Anhaltspunkte ergeben, welche Faktoren förderlich beziehungsweise hinderlich seien können. Auffällig ist, dass diejenigen Pflegedienste bei denen die Dienst- beziehungsweise die Pflegedienstleitung das Projekt besonders aktiv unterstützten, viele Als erfolgreichstes Modell hat sich die Kombination von engagierten Pflegemitarbeitern, eines engagierten Hausarztes und einer starken regionalen Verankerung des Pflegedienstes Bezüglich der Motive wird auf die Hausarztberichte und den Bericht der Sozialstationsleitungen im 2. Jahresbericht verwiesen. ASSESSMENT

Einschätzung des Sturzrisikos bei hilfsbedürftigen älteren Menschen
Das Einschätzen (Assessment) des Sturzrisikos älterer Menschen ist von entscheidender Bedeutung, um eine gezielte Prävention zukünftig zu ermöglichen. Bevor das Assessmentverfahren gewählt wird ist zu klären, welches Ziel eine Intervention verfolgt, da die alleinige Feststellung, dass ein erhöhtes Risiko besteht, meistens sinnlos ist. Es gibt keine Untersuchung die bisher gezeigt hat, dass durch die Identifikation eines erhöhten Risikos und anschließende allgemeine Ratschläge ein präventiver Effekt erzielt wurde. Auch die allgemeine Feststellung anhand sogenannter Surrogatmarker ist unzureichend, da hieraus keine individuelle Beratung erfolgen kann. Beispielsweise ist in allen epidemiologischen Untersuchungen deutlich geworden, dass ein kürzlich vorausgegangener Sturz das Risiko erhöht erneut zu stürzen. Daraus können aber alleine keine gezielten sturzpräventiven Maßnahmen abgeleitet werden, welche Personen z.B. ein Trainingsprogramm besuchen sollen oder welche Personen andere Maßnahmen ergreifen Die Empfehlung der maßgeblichen Leitlinien setzt ein individuelles Assessment voraus, um Risikofaktoren zu erkennen und diese gezielt verändern bzw. beeinflussen zu können Dabei ist auch zu diskutieren, wer dieses durchführen soll bzw. kann (z.B. Arzt, Pflege, Therapie). Mitentscheidend ist ein ressourcenschonendes Verfahren (Machbarkeit). Das Verfahren sollte die Teilnehmer möglichst wenig belasten (Akzeptanz) und von diesen verstanden werden (Betrachtungsvalidität). Es sollte vermieden werden, dass redundante Fragen oder Untersuchungen durchgeführt werden (interne Validität). Erst nach Klärung dieser Fragen sollten die vorgeschlagenen Komponenten auf ihre Interrater- und Retest- Reliabilität untersucht werden. Dabei kann häufig auf bereits bekannte Verfahren zurückgegriffen werden (z.B. Komponenten des Geriatrischen Basisassessments), die bereits auf ihre Testgütekriterien geprüft wurden. Dieser Kommentar erscheint unseres Erachtens nötig, da diese Überlegungen im Rahmen des Nationalen Expertenstandards Sturzprävention bzw. der Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) noch nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Im Projekt wurde angestrebt ein Sturzrisikoassessment anzuwenden, das von Ärzten, Therapeuten und Pflegemitarbeitern durchgeführt werden kann. Es sollte die wichtigsten bekannten Risikofaktoren enthalten (Kraft, Balance, Sehen, Kognition, problematische Medikamente, Sturzanamnese, Angst, Depressivität, Dranginkontinenz, häufige nächtliche Toilettengänge, ADL-Einschränkungen). Das Assessment sollte möglichst auch in der Wohnung der Betroffenen durchführbar sein und von den Interessenten am Programm angenommen werden. Die Teilkomponenten sollten aus dabei etablierten Das Assessmentverfahren des ersten Jahres wurde im zweiten Jahr nochmals modifiziert, um die Akzeptanz und Durchführbarkeit zu verbessern. Dabei wurden keine neuen Fragen oder Untersuchungen eingefügt, sondern das Verfahren gekürzt. Das Assessment des ersten Jahres war nur bei 80% der Teilnehmer vollständig anwendbar. Es war bei 52 Personen nicht durchführbar. Außerdem erschien es uns für die Routine eines Hausarztes als zu zeitaufwendig (> 60 Minuten, mehr als ein Termin). Nach unserer Einschätzung eignet sich das Verfahren des ersten Jahres für eine differenzierte Beurteilung im Rahmen einer Sturzpräventionsambulanz (Fall Clinic). Dies betrifft beispielsweise Personen mit häufigen Stürzen oder nach sturzbedingten Das Assessment des zweiten Jahres ist dagegen für den Einsatz in der hausärztlichen Praxis oder für Pflegedienste mit entsprechender Ausbildung und Therapeuten gut geeignet. Das Assessment wurde bereits im 2. Jahresbericht beschrieben. Hinweise zu den empfohlenen Assessmentinstrumenten
Mobilität (Rivermead Mobilitäts Interview) Im ersten Jahr wurden sämtliche 15 Fragen des Scores abgefragt. Der Score wurde von den Teilnehmern akzeptiert. Es zeigte sich, dass die Fragen 1-7 und 15 bei allen Teilnehmer bejaht bzw. verneint wurden (Deckelungseffekt). Für das Assessment im zweiten Jahr wurden diese Fragen daher nicht mehr verwendet Maximale Schrittlänge (dynamische Balance): Der Test wurde von den Teilnehmern gut akzeptiert Der Test ist auch in der Wohnung gut durchführbar, da nur ein Maßband und ein Stuhltransfer (funktionelle Kraft): Mittels des „three chair rise“ wurde die Fähigkeit der Teilnehmer gemessen, vom Stuhl aufzustehen. Der Test wurde von den Teilnehmern gut akzeptiert und konnte durchführt werden. Es zeigte sich, dass viele Teilnehmer nicht ohne Abstützen an einer Armlehne vom Stuhl aufstehen konnten, aber ein entsprechender Stuhl (mit Armlehnen) in der Wohnung oft nicht vorhanden war. Für verlässliche und vergleichbare Beschreibung des Stuhltransfers sollte ein entsprechender Stuhl mitgebracht werden. Kognition: Zur Beurteilung der Kognition wurde das „Brief Memory Screening Questionnaire“ eingesetzt. Der Zeitbedarf für die Durchführung des Tests betrug etwa drei Minuten. Die Akzeptanz war hoch, der Test konnte bei allen Teilnehmern durchgeführt werden. Depression: Im ersten Jahr wurde der GDS Test mit vier Fragen eingesetzt, um einen Anhaltspunkt für das Vorliegen einer Depression zu erhalten. Im zweiten Jahr kam der GDS Der Grund für die Umstellung war die mangelnde Sensitivität von Frage 2 und 3 im 4-Item Kontinenz: Die Formen der Kontinenz wurde mit fünf Fragen abgeklärt. Die Fragen wurden Sehfähigkeit: Zur Einschätzung der Sehfähigkeit wurde im ersten Jahr das Kontrastsehen und der Fernvisus getestet. Die Einschätzung des Fernvisus ist in der Wohnung nicht anwendbar, da hierfür eine genormte Lichtstärke im Raum und ein Abstand von 5 Metern gegeben sein muss. Im zweiten Jahr wurde der Nahvisus überprüft. Beurteilung der Wohnung bzw. des Wohnumfelds
Zu unserem Bedauern mussten wir erkennen, dass wir eine vergleichbar gut begründete Einschätzung für die Analyse des Wohnumfelds gegenwärtig nicht geben können. Die zum Zeitpunkt des Modells verfügbaren Verfahren waren alle methodisch unzureichend untersucht. Insbesondere wird die Interaktion zwischen den Betroffenen und der jeweiligen Zu den Problemen sei auf den Beitrag von Dr. Oswald im 2. Jahresbericht verwiesen. Mittlerweile wurde im Rahmen eines EU Projektes (Enable-Age) ein schwedisches ergotherapeutisches Verfahren (Housing enabler) für den deutschen Gebrauch übersetzt und getestet. Es bleibt abzuwarten, ob dies die Grundlage für eine evidenzbasierte Wohnberatungsstellen angefordert werden. PRÄDIKTION VON NICHT VERMEIDBAREN STÜRZEN
Im Modellvorhaben konnte keine vollständige Sturzverhinderung erreicht werden. Dies konnte auf Grund aller bisherigen Untersuchungen zur Sturzprävention auch nicht erwartet werden. Umso wichtiger erscheint es, „nicht vermeidbare“ Stürze zu analysieren und die Risikofaktoren/-indikatoren hierfür zu betrachten. Mögliche Gründe für eine unzureichende Wirkung wären z.B. eine mangelnde Wirksamkeit der Intervention, eine unzureichende Mitarbeit der Teilnehmer oder eine hohe Drop-out Rate durch interkurrente Erkrankungen. Daher ist es wichtig neben den Personen die besonders erfolgreich waren auch die Teilnehmer zu erkennen, wo keine Erfolge oder möglicherweise sogar Misserfolge zu In einem statistischen Modell wurden folgende Parameter auf ihre Vorhersagekraft für nicht - mehr als drei nächtliche Toilettengänge - deutliche Einschränkungen im Rivermead Score (<10 Punkte) - ein fehlender Augenarztkontakt im letzten Jahr. Folgende medizinische Parameter wurden als Indikator untersucht: - reduzierte Lebensqualität (SF 12 schlechtere Hälfte). Außerdem wurden die zuvor beschriebenen motorischen Untersuchungen berücksichtigt: - Standpositionen (Semitandem <15 sec) Für die Wahrscheinlichkeit, einen Sturz zu erleiden, ergab sich für 220 Teilnehmer mit vollständigem Follow-up ein (univariater) möglicher Einfluss der folgenden Faktoren. Dabei werden in Klammern die Odds Ratios (OR) angegeben. Die Odds Ratios sind ein Maß für die wahrscheinliche Risikoerhöhung einer Person, die dieses Merkmal aufweist gegenüber einer - selbsteingeschätzte Lebensqualität (OR = 1,6) - häufige nächtliche Toilettengänge (OR = 1,8). Die anderen weiter oben genannten Parameter hatten keinen messbaren Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, einen Sturz zu erleiden. PRÄDIKTION FÜR DEN VERLUST DER FÄHIGKEIT IN DER EIGENEN
WOHNUNG ZU WOHNEN

Es wurde weiter untersucht ob es möglich ist Personen zu erkennen, die versterben oder in ein Heim umziehen. Diese Personen würden möglicherweise einen geringeren Nutzen in In einem statistischen Modell wurden folgende Parameter auf ihre Vorhersagekraft - mehr als drei nächtliche Toilettengänge - deutliche Einschränkungen im Rivermead Score (<10 Punkte) - ein fehlender Augenarztkontakt im letzten Jahr. Folgende medizinische Parameter wurden als Indikator untersucht: - reduzierte Lebensqualität (SF 12 schlechtere Hälfte). Außerdem wurden die zuvor beschriebenen motorischen Untersuchungen berücksichtigt: - Standpositionen (Semitandem <15 sec) Dabei ermöglichten folgende Parameter für 220 Teilnehmer mit vollständigem Follow-up eine Vorhersage nach einem Jahr noch alleine in der Wohnung leben zu können: - ausreichende subjektive (seelische) Lebensqualität (OR=1,9) - kein Hinweis auf M. Parkinson (OR=5,0) - keine kognitive Einschränkungen (OR=2,0) VERGLEICH DER TEILNEHMER DES ERSTEN UND ZWEITEN
PROJEKTJAHRES

Es wurde angestrebt einen Vergleich der Teilnehmer des ersten und zweiten Jahres unter verschiedenen Gesichtspunkten vorzunehmen. Die Projektplanung ging davon aus, dass es nach einer Welle der Begeisterung und Euphorie zu einer Veränderung der Teilnehmer kommen würde. Wir gingen davon aus, dass einige Sozialstationen zunächst sehr viele Teilnehmer ansprechen würden und danach die Teilnehmerzahl möglicherweise aber auch die Teilnehmermerkmale sich verändern könnten. Um dies zu quantifizieren wurde ein Vergleich der Teilnehmer des ersten Jahres (270 Personen) und des zweiten Jahres (213 Die Teilnehmer des zweiten Jahres waren etwas jünger als im ersten Jahr (81,6 vs. 82,5 Jahre). Die Geschlechterverteilung sowie die Wohnsituationen der Teilnehmer weisen keine größeren Unterschiede auf. Auch die Pflegeabhängigkeit ist ähnlich, es fällt jedoch auf, dass im zweiten Projektjahr mehr Menschen zur Teilnahme gewonnen werden konnten, die durch Familienangehörige gepflegt wurden. Der Anteil der durch Pflegedienste versorgten Teilnehmer ging von 49% auf 35% zurück. Die Teilnehmer des zweiten Jahres gaben an, noch mehr Tätigkeiten (Gehen außerhalb des Hauses ohne Hilfe, Gegenstände aufheben) als die des ersten Jahres selbst durchführen zu können. Dies passt zu dem Ergebnis des Gleichgewichtstest. Bei den Teilnehmern des zweiten Jahres waren 17% in der Lage, im Tandem-Stand noch 15 Sekunden zu stehen Drei Viertel der Teilnehmer gaben eine subjektive Gangunsicherheit an, knapp zwei Drittel (64%) hatten einen Sturz im letzten Jahr. Ein Viertel der Teilnehmer hatte in den letzten fünf Jahren eine Fraktur, 6% eine Hüftfraktur. Diese Zahlen waren unverändert gegenüber dem Im Vergleich der beiden Interventionsjahre fällt auf, dass der Anteil der Teilnehmer mit einem Schlaganfall deutlich zurück gegangen ist (28% vs. 15%). Dies trifft ebenso auf Parkinsonerkrankungen zu (11% vs. 6%). Da keine der sonstigen erhobenen Diagnosen erheblich zugenommen hat ist zu vermuten, dass von den zuführenden Stellen Schlaganfall- und Parkinsonpatienten als besonders sturzgefährdet eingestuft wurden und deshalb zum großen Teil bereits im ersten Jahr gemeldet wurden. Im kognitiven Screening wurden 29% der Teilnehmer als auffällig eingestuft. Das spricht dafür, dass im zweiten Projektjahr zunehmend auch demenzkranke Menschen erreicht wurden. Dies wird durch den jeweils fast verdoppelten Anteil an Teilnehmern, die Hypnotika (7% vs. 13%) bzw. Antipsychotika (5% vs. 9%) erhalten, unterstützt. Der Anteil der Teilnehmer die Antidepressiva erhalten, war im zweiten Jahr ähnlich wie im ersten Jahr UMSETZUNG IN LÄNDLICHE REGIONEN
Horst Mühlberger, Ökumenische Sozialstation Heidenheim (Es wurde mit den Fördergremien abgestimmt, eine ländliche Region zu beteiligen, um die Seit Mitte 2003 beteiligt sich die Ökumenische Sozialstation Heidenheim an dem Modellprojekt. Insgesamt drei Mitarbeiter der Sozialstation nahmen 2003 und 2004 am Curriculum teil. Die Ökumenische Sozialstation Heidenheim betreut Patienten im gesamten nördlichen Teil des Landkreises Heidenheim. Durch die Größe der Sozialstation bestehen gute Kontakte zu den Kliniken des Landkreises und zu den örtlichen Hausärzten, sowie zu den lokalen Kostenträgern. Im Jahr 2004 wurden von den Projektmitarbeitern insgesamt 57 Teilnehmer betreut. Die Ansprache der Teilnehmer geschah überwiegend über die ökumenische Sozialstation Heidenheim bzw. über Teilnehmer, die Nachbarn oder Freunde ansprachen. Insgesamt wurden 70 Hausbesuche mit den Schwerpunkten Kraft- und Balancetraining, Umgebungsanpassung und Hüftprotektoren durchgeführt. Mehrere Teilnehmer besuchten sofort oder nach nur einem Hausbesuch die ambulanten Trainingsgruppen. Im Landkreis Heidenheim gibt es mittlerweile sechs Trainingsgruppen. Drei wurden 2004 neu gegründet, eine muss aufgrund des Ausfalls mehrerer Teilnehmer zur Zeit pausieren. Die meisten Trainingsteilnehmer erreichen die Trainingsorte selbständig oder mit Hilfe von Angehörigen bzw. Bekannten. Mindestens einmal scheiterte der Übergang vom Einzel- zum Gruppentraining an den Transportproblemen. 57% der Teilnehmer, die Einzeltraining erhielten, besuchten anschließend eine Trainingsgruppe. Der Besuch in den Trainingsgruppen ist sehr regelmäßig. Dies spricht neben einer hohen Akzeptanz des Programms auch für einen zumindest durch die Teilnehmer subjektiv empfundenen Erfolg des Trainings. Bei knapp der Hälfte der Teilnehmer des Einzeltrainings kamen Hüftprotektoren zum Einsatz. Als besonderer Motivationsfaktor hat sich das Gespräch über den Einsatz von Hüftprotektoren beim gemeinsamen Trainingsbesuch erwiesen. Die Ökumenische Sozialstation Heidenheim hat das Programm erfolgreich im Landkreis Heidenheim verbreitet. Neben der Einrichtung von sechs Trainingsgruppen in fünf unterschiedlichen Gebieten wurde das Programm mehrfach vorgestellt. Die Kliniken des Landkreises wurden mit drei Informationsveranstaltungen einbezogen. In fünf Ortschaften wurde das Programm im Rahmen von Seniorennachmittagen oder ähnlichem vorgestellt. Mit der AOK Heidenheim sowie der neuen BKK wurde über die Möglichkeit einer Beteiligung In vier weiteren Orten ist der Aufbau von Trainingsgruppen, einmal in Kooperation mit einer STURZPRÄVENTION UND HAUSÄRZTLICHES HANDELN
Dr. Markus Gulich, Facharzt für Allgemeinmedizin, Abt. Allgemeinmedizin der Universität Ulm Stürze älterer Menschen sind ein alltägliches Phänomen, und obwohl die ärztliche Betreuung älterer Menschen zu den originären allgemeinmedizinischen Aufgaben zählt, finden sich in den Fallstatistiken von Braun oder Landoldt-Theus keine Angaben über Stürze als hausärztliche Aufgabe. Dies liegt am ehesten daran, dass bis heute die ärztliche Aufmerksamkeit vor allem auf die Sturzfolgen, also Verletzungen, Frakturen etc. und weniger auf deren tiefere Ursachen gerichtet ist. Diese Haltung beginnt, sich langsam zu ändern. Der Hausarzt steht neben dem Patienten im Zentrum dieses sich abzeichnenden Wandels. Das hat mehrere Gründe und es zeichnen sich mehrere Vorteile ab, die gerade aus der hausärztlichen Patientenbetreuung für den Patienten erwachsen können. • Sturzprävention wird immer deutlicher als ein interdisziplinäres, multifaktorielles Bemühen begriffen. Und je mehr der Aspekt der Interdisziplinarität in den Vordergrund rückt, umso deutlicher wird, dass ein starker Bedarf entsteht an der klassischen hausärztlichen Koordinationsfunktion in der Patientenversorgung. Bei all dieser Interdisziplinarität müssen ja schließlich die Informationen irgendwo zusammenlaufen und vor allem mit dem Patienten einfühlsam sortiert werden – eine • In der Sturzprävention spielen weniger die typischen medizinischen Interventionsstrategien (Medikamente, Operationen, etc.) eine Rolle, sondern häufig Strategien der Alltagsgestaltung und der Adaptation von Lebensumständen, z.B. körperliches Training (ja, auch und gerade für die alten Alten!), Ausstattung des häuslichen Umfelds (Beleuchtung, Risikostellen in und um die Wohnung, etc.). Erkennen und Anpassen von Risikoverhalten, Ernährung, etc., etc. Verstehen sich nicht gerade die Hausärzte als Meister darin, aus dem „Vollen der Interventionsstrategien zu schöpfen“ und eben nicht nur den Rezeptblock zu zücken. Und nicht zuletzt waren die Hausärzte de facto immer schon die Vorreiter, wegzukommen von einer diagnose- und defizitorientierten Gesundheitsversorgung, hinzukommen zu einer individuellen, funktionellen Versorgungsstrategie, wie sie bei der Sturzprävention beispielhaft VOM WISSEN ZUM HANDELN - UMSETZUNG IN DEN VERSORGUNGSALLTAG
Die vielleicht wichtigste Frage betrifft die mögliche Umsetzung der hier vorgestellten Erkenntnisse in den Versorgungsalltag in Deutschland. Dabei sind z.B. Fragen nach den Zielgruppen, der Organisation, der Intensität, Dauer und Frequenz der Maßnahmen zu Ein langfristiges Programm sollte mindestens 20-30% der gefährdeten Person erreichen. Es bleibt zu entscheiden, welche Berufsgruppe die Identifikation der Personen vornehmen soll und nach welchen Kriterien dies erfolgen sollte. Aus unserer Sicht sind Hausärzte und Sozialstationen mögliche Zugangswege. Therapeuten, Fachärzte, Krankenkassen und der Zwar sind Kampagnen zur Gesundheitsaufklärung denkbar, es muss aber darauf hingewiesen werden, dass keine überzeugenden Daten vorliegen, dass dies alleine nachhaltige Effekte erzeugen kann (Gillespie 2003). Weiter muss geprüft werden, wie die Leistungen finanziert werden können und wie der Eigenanteil der Betroffenen gestaltet werden soll, ohne dass es zu einer deutlich geringeren Beteiligung kommt. Die Bereitschaft und Fähigkeit zur Selbstbeteiligung wird in dieser Personengruppe in den nächsten Jahren eher zunehmen. Es sollten mögliche Endpunkte beschrieben werden. In erster Linie ist dabei an eine Überwachung der sturzbedingten Frakturen zu denken, da diese auch jetzt schon erfasst werden. Ein Traumaregister (z.B. Krankenkassendaten) kann die Effektivität überprüfen. Als wichtigstes primäres Ziel sollte die Senkung der Inzidenz der proximalen Femurfrakturen betrachtet werden. Gegenwärtig liegt die Rate bei mehr als 800 Frakturen pro 100.000 Personen über 65 Jahren. Als überprüfbares Ziel könnte formuliert werden, diese Zahl auf zunächst unter 700 / 100.000 in den nächsten Jahren zu senken. Da nahezu alle Personen dieser Fallgruppe im Krankenhaus mit definierten DRG’s behandelt werden, ist es ein Die Veränderung der körperlichen Leistungsfähigkeit der Präventionsteilnehmer kann mit einfachen Screeningtesten (siehe Assessment) dokumentiert werden. Die Mindestvoraussetzungen der beteiligten Leistungserbringer müssen definiert werden, ohne dass überzogene bürokratische Barrieren die Umsetzung verhindern. Eine Schulungsdauer von mehr als einer Woche wird die Umsetzung behindern. Das vorgestellte Curriculum (s. Erster Jahresbericht) hat sich aus unserer Sicht bewährt. Möglicherweise Bei einer Umsetzung durch Mitarbeiter von Sozialstationen würde dies bedeuten, dass sich ca. 2000 bis 3000 Pflegestationen beteiligen müssten. Pro Station sollen zwei Personen geschult werden, um eine flächendeckende Versorgung sicherzustellen. Zur Weiterbildung der Hausärzte ist der Zeitbedarf geringer anzusetzen. Hier sollte es möglich sein, die Kernkompetenzen in einem Schulungstag zu vermitteln. Die neue Gebührenordnung (EBM 2005) sieht erstmals die Durchführung eines Geriatrischen Assessments vor. Die Beratungsleistung wird aus Zeitgründen nur schwierig durch Für die Anleitung des häuslichen Trainings können Therapeuten mit eingebunden werden. Hier besteht ein Schulungsbedarf von einem Tag, um die erforderlichen Kenntnisse zu erwerben. Derselbe Zeitbedarf wird für die Ausbildung zur Leitung des Gruppentrainings Bei der geplanten Durchführung des hier beschriebenen Trainings sind folgende Kosten/Überlegungen zu berücksichtigen. Die Kosten der Ausrüstung für einen Trainer, der das Training in der Wohnung der älteren Menschen durchführt betragen ca. 130,- €. Für die Ausrüstung einer Trainingsgruppe müssen nach den Erfahrungen aus dem Modellvorhaben Zum Transport der Teilnehmer wurden Behindertentransporte eingesetzt. Durchschnittlich ein Transport-PKW war im Einsatz, um die Teilnehmer einer Gruppe zum Trainingsort zu bringen und abzuholen. Die restlichen Teilnehmer organisierten ihren Transport selbst. Ein Transport kostete etwa 25,- €, abhängig von der Lage des Trainingsortes, der Wohnorte und der Anfahrt des Transportfahrzeugs. Grundlage für die Berechnung war 1,- € pro Kilometer. Der Eigenanteil der Teilnehmer, die durch den Transportdienst befördert wurden, lag bei 3,- € pro Termin. Grundlage dafür war der aktuelle Fahrpreis für öffentliche Verkehrsmittel. Befragungen ergaben jedoch, dass ein Eigenanteil der Teilnehmer von 4,- € pro Teilnehmer (12, - € pro Trainingstermin bei drei beförderten Personen) einkalkuliert werden kann. Alle Räumlichkeiten wurden für das Modellvorhaben kostenfrei zur Verfügung gestellt. Es ist damit zu rechnen, dass dieses Entgegenkommen auch in anderen Städten/Gemeinden erreicht wird, wenn die Nutzung der Trainingsgeräte für andere Gruppe des Raumstellers, und/oder die Teilnahme an der Gruppe auch für andere Interessierte kostenneutral angeboten wird. Die Trainer wurden mit 25,- € pro Stunde/Unterrichtseinheit vergütet. Die Messergebnisse des Trainings zeigen, dass es für die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit erforderlich ist, ein intensives Training über mehrere Monate durchzuführen. Alternativ wäre ein Training an zwei Tagen in der Woche denkbar, das auch über ein dreimonatigen Zeitraum ähnliche Effekte erzielen kann. Ein Gruppentraining zur Fortführung der Hausbesuche, erscheint aus Kostengründen aber auch psychosozialen Für rüstige Personen ist eine Förderung durch Krankenkassen nicht sinnvoll. Hier sollten allgemeine Ratschläge zum Selbsttraining erfolgen bzw. in Sportverbänden oder Fitnesscentern intensive Programme empfohlen werden. Integrierte Versorgung
Es sollte geprüft werden, ob die Umsetzung im Rahmen der integrierten Versorgung Modelle (GMG § 140 ff) erfolgen kann. Durch die Beteiligung mehrerer Berufsgruppen kann bei einem manifesten Versorgungsdefizit eine organisatorische und finanzielle Absicherung erfolgen. Die im Rahmen der integrierten Versorgung üblichen Kriterien würden die Leistungsbeschreibung, Qualitätssicherung und fachliche Qualifikation bereits umfassen. Bisher sind uns keine entsprechenden Verträge bekannt. Die Umsetzung im Rahmen der integrierten Versorgung wird derzeit meist auf einzelne Leistungsträger beschränkt. Dies führt zu erheblichen Problemen bei der Umsetzung. Nur große Kassen können hier tätig Bonusmodelle
Im Rahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes wurde die Möglichkeit geschaffen im Rahmen von Bonusmodellen neue Versorgungsangebote zu finanzieren. Ein Pilotprogramm wurde mit der BKK Bosch im Dezember 2004 begonnen. Dabei wurden die Erkenntnisse des Ulmer Modells berücksichtigt. Das Programm wird an zwei Standorten 150 Personen angeboten. Es ist noch zu früh, um dies abschließend beurteilen zu können. Wahrscheinlich wird auch dieser Weg bei einer flächenhaften Umsetzung an Grenzen Sozialstationen als Koordinatoren
Die Mitarbeiter der Sozialstationen, die als Mentoren ausgebildet wurden, waren sehr motiviert, geeignete Patienten der Stationen als Teilnehmer anzusprechen. Die Arbeit im Modellvorhaben wurde als motivierend, interessant und kompetenzerweiternd beschrieben. Daher stellt sich die Frage, ob Sozialstationen zukünftig die Steuerungsfunktion bei der Umsetzung der Sturzprävention im ambulanten Bereich übernehmen könnten. Bei dem 2001 abgeschlossenen Heimprojekt (Berichte unter www.aktivinjedemalter.de) wurde erfolgreich ein Settingansatz gewählt. Dabei wählten die Leistungserbringer die Kandidaten aus und erhielten eine strukturierte Ausbildung (Wissensverbesserung) und eine materielle Unterstützung bei den Investitionskosten sowie eine zeitlich limitierte Finanzierung des körperlichen Trainings. Die Einrichtungen mussten sich auf eine strukturierte Dokumentation verpflichten und mindestens eine Person als verantwortlichen Mentor benennen. Der zuständige Landesverband der AOK (Baden-Württemberg) übernahm die Aufgaben der Koordination und Evaluation. Dieser Ansatz wird sich unseres Erachtens nicht ohne weiteres auf die ambulante Versorgung übertragen lassen. Die deutlich kleinteiligere Organisation mit der dualen Trennung von pflegerischer und medizinischer Versorgung stellt sich als Barriere führ diesen Ansatz dar. Es erscheint unwahrscheinlich, dass dies ohne geregelte Organisationsstruktur wie bei der integrierten Versorgung umbesetzt werden kann (siehe auch Ausbildung der Integration als Regelleistung in die hausärztliche Versorgung
Ähnliche Überlegungen gelten für die Rolle der Hausärzte. Im beschriebenen Modellvorhaben waren einzelne Hausärzte hervorragende Mentoren des Modells. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) hat im Jahre 2003 eine evidenzbasierte Leitlinie verfasst und getestet und sieht zukünftig eine wichtige Rolle der Hausärzte im Erkennen von Sturzgefährdung und nachlassender physischer In der Tat haben mehr als 90% der Versicherten regelmäßigen Kontakt zu ihrem Hausarzt und mehr als 60% der älteren Patienten sehen in ihm den wichtigsten Ratgeber in gesundheitlichen Fragen. Wie erwähnt, sieht die neue Gebührenordnung (EBM 2005) erstmals auch vor, ein Geriatrisches Assessment zu finanzieren. Dies kann z.B. die Abklärung der Sturzgefährdung umfassen. Es steht für uns außer Frage, dass den Hausärzten eine Schlüsselrolle zukommen kann, die jedoch gegenwärtig kaum wahrgenommen wird. Allerdings müssen die Voraussetzungen der weiterführenden Beratung und des körperlichen Trainings vorhanden sein, da sich sonst zwangsläufig eine fatalistische Haltung einstellen wird, wenn Risiken erkannt werden, aber die Umsetzung der Erkenntnisse nicht adäquat Rolle der Therapeuten
In der Umsetzung eines nationalen Programms zur Sturzprävention und Verbesserung der Mobilität älterer Menschen werden Physiotherapeuten und Ergotherapeuten eine herausragende Rolle spielen. Die Autoren des Berichts (Dr. Ulrich Lindemann, Ulrich Rißmann, Dr. Clemens Becker) haben in den vergangenen Jahren mehrere hundert Personen aus diesen Berufsgruppen geschult. Allerdings werden diese Berufsgruppen wohl eher als Partner und weniger als Träger der Programme in Deutschland in Frage kommen. Das beschriebene Programm bedarf der multimodalen Intervention und dies bedingt ein interdisziplinäres Handeln bzw. einen transdisziplinären Ansatz (Mitglieder einer Profession nehmen bestimmte Funktionen Nach Auffassung der Autoren ist die gegenwärtige Ausbildung der therapeutischen Berufsgruppen eine gute Voraussetzung aber keine ausreichende Grundlage entsprechende Programme durchzuführen. In Neuseeland wurden Physiotherapeuten als Anleiter und Supervisoren der trainierenden Pflegekräfte eingesetzt. Die Effektivität des Trainings durch Pflegemitarbeiter war zumindest ebenbürtig. Um nicht missverstanden zu werden, unter Berücksichtigung der verfügbaren Kapazitäten, der Motivation, der Kosten wird es vermutlich lokal unterschiedliche Lösungen zur Umsetzung der Programme geben müssen. Die Umsetzung in ländlichen Regionen z.B. wird kaum auf eine vorhandene physiotherapeutische Infrastruktur aufbauen können. Die Einbindung der Ergotherapie ist für eine optimierte Hilfsmittelversorgung und Wohnungsanpassung sinnvoll. Hier sollte vom Hausarzt bzw. der Sozialstation die Veränderungsbereitschaft geprüft werden. Präventionsgesetzgebung
Gegenwärtig erscheint es möglich bei der Ausgestaltung von Präventionsmodellen ältere Menschen als Zielgruppe zu berücksichtigen. Unseres Erachtens wäre die Sturzprävention ein ideales Beispiel für eine Kampagne bei älteren Menschen. Die Erfolge ließen sich messen. Eine evidenzbasierte In tervention ist beschreibbar. Die Zielgruppen wären definierbar. Es bleibt abzuwarten, wie die vom Bundesrat akzeptierte Fassung ausgestaltet wird und wer als möglicher Koordinator für eine nationale Initiative in Frage käme. Krankenkassen als Initiatoren
Einzelne Krankenkassen haben in den letzten Jahren erkannt, mit welchen immensen Kosten und Probleme Stürze verbunden sind. Neben dem AOK-Ansatz zur Sturzprävention in Heimen (Information über die Autoren) und dem erwähnten Projekt der BKK Bosch, ist ein anderer Ansatz einer Ersatzkasse erwähnenswert. Im Jahr 2002 entschied der Vorstand der Hamburg-Münchner Ersatzkasse ein Modell zur Vermeidung von sturzbedingten Verletzungen zu initiieren. Dabei wurden Versichertenmerkmale benutzt, um zielgerichtet Hochrisikopersonen zu erkennen. Typischerweise waren diese älter als 70 Jahre, weiblich, hatten kürzlich eine Fraktur erlitten oder litten an bestimmten Erkrankungen wie Parkinson, Schlaganfallfolgen o.ä. Die Versicherten wurden direkt kontaktiert. Sie erhielten Ratschläge zur Wohnanpassung, Bewegung und ggf. zum Tragen eines Hüftprotektors. Letztere wurden kostenfrei für diese Personen zur Verfügung gestellt. Das Controlling der Krankenkasse hat errechnet, dass mit diesem Vorgehen die Zahl der Frakturen um mehrere Hundert rückläufig war. Die eingesparten Kosten betragen mehrere Millionen €. Die Materialkosten lagen unter Bei dem erwähnten Programm der AOK Baden-Württemberg wurden Sturzpräventions- programme in 300 Pflegeeinrichtungen eingeführt. Das Programm wurde an Hand der Erfahrungen des ersten Ulmer Modell zur Sturzprävention in Heimen gestaltet. Die Erfahrungen des ersten Jahres zeigten einen Rückgang der sturzbedingten Krankenhausein- weisungen um 20%. Dies zeigt, welche Rolle Krankenkassen in der Sturzprävention spielen MDK Ansatz
Die MDK Begutachtung bietet unseres Erachtens eine hervorragende Gelegenheit Kandidaten für eine Sturzprävention zu identifizieren. Dies könnte die Aufgabe der MDK Mitarbeiter bereichern. Insbesondere betrifft dies auch Personen, die nicht die Einstufungskriterien erfüllen. Gerade diese Personen sind häufig die Hochrisikopersonen für Berufsgenossenschaften
Berufsgenossenschaften verfügen in Deutschland über hervorragende Kenntnisse in der Unfallprävention. Die Unfallprävention der BG ist neben der Reduktion der Verkehrsunfallopfer eine der erfolgreichsten Präventionsbeispiele der letzten Dekaden. Zeitgleich zu dem Modellvorhaben wurde die nationale Kampagne „Sicherer Auftritt“ der BG durchgeführt. Allerdings gab es keinen Bezug zu Sturzunfällen in Privathaushalten. Sowohl die BG Verwaltung als auch die BG der Wohlfahrtsträger sieht dies auf Nachfrage nicht als Bundesanstalt für Arbeitsmedizin und Arbeitsschutz (BAUA)
Die staatliche Zuständigkeit für Heim- und Freizeitunfälle in Deutschland liegt bei der BAUA Dort wurden in verschiedenen Berichten Daten zur Unfallhäufigkeit ermittelt. Dabei fällt auf, dass die genannten Zahlen 90% niedriger liegen als im angrenzenden Ausland. Die
genannte Zahl von 400.000 Stürzen bei Senioren würde z.B. bedeuten, dass jeder zweite Sturz zu einer frakturbedingten Krankenhauseinweisung führt. Vermutlich hat die telefonische Befragung im Rahmen der Telefoninterviews zu einer Kombination aus Selektionsverzerrung und Verzerrung durch Erinnerungsdefiziten (Recall Bias) geführt. Dies sollte unbedingt überprüft werden, um die nötigen Prioritäten setzen zu können. Weiterentwicklung der Ausbildung der Pfle ge
Eine mehrstündige Schulung der Mitarbeiter der Pflegedienste ist notwendig, die das Programm durchführen. Eine Grundlage für die Schulungsmaßnahmen kann das im Modellvorhaben entwickelte Curriculum sein (vgl. erster Jahresbericht). Es erscheint möglich die Durchführung anzupassen. Die Inhalte der Lehrveranstaltungen können vermutlich komprimiert werden, so dass die Zeit von fünf Tagen Fortbildung auf zwei bis drei Tage verkürzt werden kann. Dies setzt allerdings voraus, dass einige Inhalte in Eigenarbeit außerhalb der Präsenzzeit erarbeitet werden. Um das Angebot des Modellvorhabens möglichst vielen Pflegediensten in kurzer Zeit zugänglich zu machen, ist es sinnvoll, auch neue Wege der Fort- und Weiterbildung mit einzubeziehen (E-learning). WEITERE AKTIVITÄTEN (MEDIENRESONANZ, VORTRÄGE, KURSE)
Das Jahr 2004 war durch eine Vielzahl neuer Projekte und Initiativen im Bereich der Sturzprävention gekennzeichnet. Die Resonanz in Fernsehen, Radio und Printmedien Der erste Projektfilm wurde bei fünf Sendern des öffentlichen Fernsehens gezeigt. Der Film Das Projekt wurde auf mehreren nationalen und internationalen Tagungen vorgestellt (z.B. Tagung des europäischen Netzwerks zur Sturzprävention in Machester; World Injury Conference in Wien; Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie in Berlin; Europäischer Pflegekongress in Freiburg; Tagung der Europäischen Geriatrischen Vereinigung – EUGMS In verschiedenen Workshops wurden die gewonnenen Erkenntnisse an Pflegemitarbeiter, Physiotherapeuten, Ärzte, Sportlehrer und Betroffene weitervermittelt (u.a. in Zusammenarbeit mit: Ärztekammer Nordrhein, Ärztekammer Kärnten, Ev. Akademie Bad Boll, Bayrischer Physiotherapeuten Verband, AOK Baden-Württemberg, BKK Bosch). Zahlreiche Veröffentlichungen der Fach- und Laientreffen haben das Modell vorgestellt. Durch die öffentliche Präsentation des Expertenstandards Sturzprophylaxe wurde die Resonanz zum Thema und damit auch zu dem Modellvorhaben verstärkt. An der Erstellung des Expertenstandards war ein Projektmitarbeiter (Ulrich Rißmann) maßgeblich beteiligt. Webseite und Weiterbildungsmaterialien
Entsprechend der Antragsstellung wurde im Rahmen des Modells eine Webseite konzipiert und der Öffentlichkeit kostenlos zur Verfügung gestellt. Das Ziel dieser Seite ist es, Informationen zum Modell zeitnah und allgemeinverständlich einem breiten Publikum zu präsentieren (www.aktivinjedemalter.de). Im Jahr 2004 haben mehr als 3000 Personen dieses Angebot genutzt. Mehrere hundert Mal wurden die Projektberichte und die Weiterhin wurde ein Schulungskoffer zum Thema Sturzprävention entwickelt und leihweise zur Verfügung gestellt. Zielgruppen sind vor allem Multiplikatoren im Bereich der Pflege und Therapie (z.B. Schulen, QM Beauftragte). Die Inhalte umfassen Videos zum Projekt, ein Handbuch, Folien- bzw. CD Vorträge zum Thema sowie Materialien zum visualisieren der Interventionen (Hüftprotektoren, Trainingsmaterialien, Hilfsmittel). Der Koffer wird gegen eine Leihgebühr von 25,- € verliehen. Dies erfolgte während des Projektes mehr als 100 Mal. Im Rahmen des Modellvorhabens wurden Broschüren zum Thema Kraft- und Balancetraining sowie Ratschläge nach sturzbedingten Frakturen entwickelt. Diese wurden mit anderen Partnern gedruckt und kostenlos abgegeben. Beteiligung an europäischen Initiativen
Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE)
Die Mitarbeiter des Projekts haben sich am Aufbau eines europäischen Netzwerks zur Sturzprävention ProFaNE maßgeblich beteiligt. Dieses Netzwerk wird seit 2003 von der Europäischen Kommission gefördert. Die Förderung des thematischen Netzwerks beinhaltet definitionsgemäß den Austausch des Wissens und nicht die Durchführung wissenschaftlicher Studien und Modellvorhaben. Durch diesen Erfahrungsaustausch mit 25 Partnern in Europa ist es gelungen, eine Infrastruktur zu schaffen, das Wissen aus dem Modellvorhaben auch in andere Länder weiterzugeben. Besonders intensiv erfolgte dies mit Projektvorstellungen des Modells in Finnland (Turku), Polen (Krakau), England (Warwick), Italien (Florenz), Frankreich (Lyon) und Spanien (Barcelona). Dabei wurde das Programm in den genannten Städten / Ländern mit den beteiligten Partnern diskutiert. Die Struktur des Netzwerks ist in der Anlage beschrieben (Artikel im European Journal of Aging). Weitere Information sind über die Webseite www.profane.eu.org erhältlich. ProFaNE kann dazu beitragen, das Wissen des Modellvorhabens auch nach Projektende zu verbreiten und weiterzuentwickeln. Die Beteiligung der Öffentlichkeit und öffentlicher Institutionen ist ein erklärtes Ziel des Netzwerkes. Unterstützung technischer Entwicklungen
Die Entwicklung von technischen Hilfen war kein Kernbestandteil des vorgestellten Modellvorhabens. Dennoch haben sich fast zwangsläufig technische Fragen gestellt und damit Kontakte zu anderen Forschungs- bzw. Industriepartnern eingestellt. Dies kann an Notrufsysteme / Sturzsensoren
Es ist offenkundig, dass die bisherigen Notrufsysteme für Senioren verschiedene Mängel aufweisen. Beispielsweise wird ein Sturz, der mit Bewusstlosigkeit einhergeht nicht erkannt. In einer begleitenden Diplomarbeit haben wir daher mit der Fachhochschule für Medizintechnik in Ulm den Prototypen eines Sensors entwickelt, der dieses Problem lösen könnte. Zur Weiterentwicklung wurde erfolgreich ein Antrag gestellt, der ein marktreifes Produkt in den nächsten zwei Jahren entwickeln soll. Hüftprotektoren
Aus der mehrjährigen Erfahrung war uns deutlich, dass die bisher verfügbaren Protektoren weiterentwickelt werden können, um die Akzeptanz und Tragequote zu verbessern. Die im Projekt entwickelten Vorschläge wurden allen Herstellern zur Verfügung gestellt, die mit uns in Kontakt getreten sind. Die Projektmitarbeiter beteiligten sich auch an der Entwicklung eines unabhängigen Prüfverfahrens für Hüftprotektoren der Eidgenössischen Materialprüfanstalt in St. Gallen (EMPA), um eine bessere Sicherheit für Verbraucher zu HINWEISE ZUR STURZDEFINITION, DOKUMENTATION UND AUSWERTUNG
Im Modell wurde ein Sturz wie folgt definiert: „ohne Absicht auf den Boden oder eine andere Ebene zum Liegen oder zur Ruhe kommen.“ Teilnehmer wurden aufgefordert auch Stürze mit Bewusstseinsverlust oder andere medizinische Gründe als Sturz zu vermerken, falls sie zu der o.g. Lageveränderung führten. Den Teilnehmern wurde dies laienverständlich erläutert. Die Teilnehmer dokumentierten dies in dafür vorgesehene Kalenderblätter. Falls sie hierzu nicht alleine in der Lage waren, wurden sie von Angehörigen oder den Sozialstationen hierin Beim Abschlussbesuch wurden sie nochmals nach Sturzereignissen befragt. Kommentar: Die Dokumentation der Stürze bedurfte der ständigen Aufforderung. Nur bei etwa der Hälfte der Teilnehmer wurde dies ohne erneute Aufforderung selbständig Bei den anderen Teilnehmern war eine telefonische oder persönliche Aufforderung nötig.
FRAKTURZAHLEN MIT KRANKENHAUSEINWEISUNGEN IN ULM
Bei der Antragstellung wurde als Ziel formuliert, dass durch das Programm eine Reduktion der sturzbedingten Krankenhauseinweisungen in fünf Jahren im Stadtgebiet um 25% angestrebt wird. Hierzu wurden die umliegenden fünf Krankenhäuser gebeten, bei allen Personen > 65 Jahre sturzbedingte Frakturen zu erfassen. Die Zahlen werden weiter beobachtet. Für das Jahr 2004 waren die Angaben noch nicht Tabelle 9: Vergleich der Frakturhäufigkeiten 2002 und 2003 in Ulm
Frakturtyp
Hüftfraktur
Oberarmfraktur
Unterarmfraktur
Andere Frakturen
HINWEISE FÜR AMBULANTE PFLEGEDIENSTE ZUR UMSETZUNG DES
EXPERTENSTANDARDS STURZPROPHYLAXE

Im Jahr 2005 wurde der Nationale Expertenstandard Sturzprophylaxe (NESS) publiziert. Der Standard besagt, dass: „jeder Patient / Bewohner mit einem erhöhten Sturzrisiko . eine Sturzprophylaxe (erhält), die Stürze verhindert oder Sturzfolgen minimiert.“ Dies schließt alle Situationen, in denen Pflege praktiziert wird mit ein. Somit betrifft dies auch die ambulante Pflege. Im Folgenden sollen daher einige Hinweise geben werden wie der Expertenstandard für die spezielle Situation der ambulanten Pflege angewendet werden kann. Im NESS wird von der Pflege gefordert, dass diese die notwendigen und aktuellen Erkenntnisse über die wichtigsten Sturzrisikofaktoren besitzt und diese in den Pflegesituationen berücksichtigen kann. Die Beurteilung des Sturzrisikos hat zu Beginn des pflegerischen Auftrags zu erfolgen. Dies gilt für die ambulante Pflege auch dann, wenn sich der Handlungsauftrag nur auf Behandlungspflege wie z.B. das Anziehen von Anti- Die Verwendung eines bestimmten Assessmentintrumentes wird vom NESS (noch) nicht ausdrücklich empfohlen. Gleichwohl ist es erforderlich, die Risikoanalyse in der Pflegeplanung beziehungsweise im Stammblatt zu dokumentieren. Im NESS wird festgelegt, dass die Pflegefachkraft die relevanten Interventionen kennen sowie über die nötige Beratungskompetenz verfügen soll, um eine Umsetzung zu ermöglichen. Von dem Dienst wird erwartet, dass die Patienten den Zugang zu entsprechenden Interventionsangeboten erhalten. Dies ist für die Institutionen in der ambulanten Pflege schwerer umzusetzen, als für stationäre Pflegeeinrichtungen und Krankenhäuser. Ein ambulanter Pflegedienst sollte jedoch über das Wissen verfügen, ob und wo in der jeweiligen Umgebung zum Beispiel Kraft- und Gleichgewichtstrainingsgruppen stattfinden und wie der Kontakt hierzu herzustellen ist. Ebenso sollte Kontakt zu den regionalen Wohnberatungsstellen bestehen, um Kunden an diese weiterleiten zu können. Der zeitnah wichtigste Aspekt ist die Kompetenzerweiterung der Pflegefachkräfte der ambulanten Dienste. Die Hauptaufgabe der ambulanten Dienste liegt im Hinblick auf den Interventionsteil des NESS in der Fort- und Weiterbildung beziehungsweise in der Auswahl Die Pflegefachkräfte sollen laut NESS „zur systematischen Sturzerfassung und -analyse befähigt“ werden. Jeder Sturz soll dokumentiert werden. Die Analyse dient danach als Grundlage für die Überprüfung der Maßnahmenplanung hinsichtlich der Sturzprävention. Dies beinhaltet die Kontaktaufnahme mit anderen an der Versorgung des Patienten beteiligten Berufsgruppen (z.B. Hausarzt und Therapeut). Der NESS gibt, ähnlich wie die Expertenstandards Dekubitus oder Entlassmanagement, verbindliche Richtlinien für pflegerisches Handeln in Deutschland vor. Dies wurde im Falle des Dekubitusstandards auch von Gerichten bestätigt. Für ambulante Pflegedienste bedeutet dies eine große Herausforderung. Das gemeinsame Erarbeiten von Strategien in Zusammenarbeit mit den Angehörigen und anderen Beteiligten stellen Aufgaben dar, welche die ambulante Pflege aufgrund ihrer Struktur zukünftig leisten ZUSAMMENFASSUNG UND EMPFEHLUNGEN
Die Prävention bei älteren Menschen ist eine der größten Chancen und Herausforderungen zur Bewältigung der anstehenden Probleme in unserem Gesundheitswesen. Die Erfahrungen des Modellvorhabens zeigen, dass die Maßnahmen von den Betroffenen sehr wohl akzeptiert werden. Mit nunmehr weltweit 100 kontrollierten Studien liegt eine überzeugende Evidenz für die Interventionen vor. Es gilt jetzt in den nächsten fünf bis zehn Jahren überall in Deutschland zielgruppenorientiert und unter Berücksichtigung der Kosten qualitätsgesicherte Präventionsprogramme anzubieten. Die nötigen Qualitätsindikatoren hierfür sind bekannt. Sturzprävention (multimodale Intervention)
Die wichtigste Zielgruppe der Sturzprävention sind Frauen ab dem 75. Lebensjahr mit einem beginnenden Hilfsbedarf bei den Alltagsaktivitäten. Wahrscheinlich wird die Erfolgswahrscheinlichkeit ab dem 85. Lebensjahr wieder niedriger. Prävention von Mobilitätseinschränkungen (Training)
Bei der Abwendung von Mobilitätsverlusten ist die gleiche Personengruppe zu benennen. Beginnende Mobilitätseinschränkungen lassen sich im Rahmen des Assessments sicher Wohnanpassung und Hilfsmittel
Es gibt bislang keine evidenzbasierte Empfehlung für die Durchführung von Umgebungsan- passungen. Es besteht ein dringender Forschungsbedarf. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass es in Deutschland keine wissenschaftlich begründete Ergotherapie gibt und die ökologische Gerontologie grundlagenorientierte Forschung betrieben hat. Medikamente
Die überwiegende Zahl der Medikamentenverordnungen erfolgten nach Ansicht der Projektärzte fachgerecht. Allerdings wurde die leitliniengerechte Osteoporosetherapie bei weniger als 20% der Teilnehmer durchgeführt. In welchem Umfang zusätzliche augenärztliche Behandlungen oder eine Verbesserung der Brillenversorgung die Sturzhäufigkeit beeinflussen kann, wird derzeit in verschiedenen Studien überprüft (Robertson, Neuseeland; Helbostad, Norwegen; Harwood, UK). Hier Hüftprotektoren
Das Modellvorhaben zeigt, dass mehr als ein Viertel der Teilnehmer bereit waren Hüftprotektoren dauerhaft zu tragen. Dies zeigt einmal mehr die Bedeutung einer Die Protektoren sind technisch weiter entwicklungsfähig. Es ist dringend erforderlich, ein anerkanntes Prüfsiegel in Deutschland zu etablieren, um zu verhindern, dass ineffektive Weitere Forschungsfragen
Die staatlichen Zulassungsbehörden sollten darauf drängen, dass alle neu zugelassenen Medikamente nachweisen können, ob sie die Sturzhäufigkeit verändern und welche Auswirkungen die Substanzen auf die physische Leistungsfähigkeit älterer Menschen haben. Es ist immer noch nicht beantwortet, ob multimodale Sturzpräventionsprogramme auch sicher sturzbedingte Frakturen verhindern können. Dies ist eine Forschungsfrage, die nur in einer Untersuchung mit mehreren Tausend Teilnehmern beantwortet werden kann. Diese Untersuchung wird wahrscheinlich die Finanzierungsmöglichkeiten der meisten Länder überfordern. Ein Projekt dieser Größenordnung wird mehr als 10 Millionen € kosten. Daher wird es vermutlich nur möglich sein, das notwendige Projekt als multinationale Studie Nicht erreichte Zielgruppen
Die Untersuchung hat es nicht geschafft Demenzkranke im fortgeschrittenen Krankheitsstadium in ausreichender Zahl anzusprechen. Auch Blinde oder Menschen mit schweren Sehbeeinträchtigungen beteiligten sich nur vereinzelt. In anderen Projekten sollte versucht werden, die spezifischen Probleme dieser Personen zu untersuchen. VERANTWORTUNG DER PROJEKTMITARBEITER
Dr. Ulrich Lindemann hat das Bewegungsprogramm entwickelt und die motorischen Messungen sowie deren Auswertung geleitet. Dabei wurde er von Karin Rupp und Daniela Fiedler unterstützt, die ihre Diplomarbeiten im Projekt erfolgreich abgeschlossen haben. Ulrich Rißmann hat das Modell pflegewissenschaftlich entwickelt und in den drei Jahren organisatorisch betreut. Außerdem war er an den Assessments verantwortlich beteiligt. Barbara Eichner hat die medizinische Dokumentation entwickelt und durchgeführt. Sie hatte immer den Überblick. Dabei wurde sie zeitweise von Sylvia Sander unterstützt. Elisabeth Sturm hat unzählige Assessments durchgeführt. Sie hat viele Teilnehmer persönlich betreut. Über die Beratung der Hüftprotektoren weiß niemand mehr als Frau Dr. Christine Stahl, Christiane Künzlen-Honold und Holger Claus (cand. Med.) waren die immer zuverlässigen ärztlichen Begleiter des Projekts. Die statistische Planung der Studie erfolgte gemeinsam mit Priv. Doz. Dr. Martina Kron. Marion Hausner war als Projektleitungsassistentin unentbehrlich. (Fast ) nie hat sie die Kathrin Winter und Nicole Tramnitzke haben das Projekt bei der Organisation unterstützt. Beide haben uns im Rahmen des Freiwilligen Sozialen Jahres sehr geholfen. Dr. Clemens Becker war als Projektleiter für die inhaltliche Durchführung und organisatorische Planung des Modellvorhabens verantwortlich. Die medizinische Inhalte des Prof. Thorsten Nikolaus war als ärztlicher Direktor der Bethesda Geriatrischen Klinik und Mitglied der Fakultät der Universität Ulm organisatorisch verantwortlich. Hannes Becker war für die Entwicklung und Betreuung der Webseite verantwortlich. Anne Siegel drehte und produzierte die Videodokumentationen im Modellvorhaben. Annette Römer war die fröhliche Graphikerin, die uns im Projekt betreut hat. DANKSAGUNG
Folgende Mitarbeiter der Sozialstationen und Therapeuten beteiligten sich (oft auch in ihrer Bodo Bauder, Evelyne Bauer, Angelika Bais, Barbara Baitsch, Carola Boheim, Ursula Bohnacker, Elke Claus, Gabriele Elze, Barbara Fink, Roswitha Fischer, Martina Ganser, Elke Göggelmann, Maria Golan, Doris Groß, Annette Griesbeck, Christa Gutmann, Birgit Hagenmaier, Andrea Held, Marlena von Hof-Adamitzky, Andrea Jakob, Andreas Kern, Heinz Kloske, Carina Kraus-Jurecz, Renate Krebs, Elke Kreyer, Stefanie Kümmel, Melanie Kutschke – Frye, Anna Lind, Horst Mühlberger, Anita Natterer, Verena Sandner, Karola Schenk, Gudrun Schieder, Petra Schlossarek, Petra Sollner, Zarife Soytürk, Margit Anja Schiele war an den Schulungen als Ergotherapeutin beteiligt. Dr. Markus Gulich half uns bei der Formulierung der hausärztlichen Interventionen. Dr. Susan Kurrle (Sydney, Australien) hatte viele Anregungen zur Adhärenz von Prof. John Campbell (Otago, Neuseeland) und Dr. Klaus Hauer (Heidelberg) waren wichtige Begleiter bei der Entwicklung des Trainingprogramms. Prof. Chris Todd (Manchester, England) gab wichtige Hinweise bei der Planung der psychologischen Komponenten der Interventionen. Dr. Frank Oswald (Heidelberg) gab wichtige Hinweise bei der Planung der Doris Jasse, Dr. Johannes Warmbrunn, Johann Pleichinger und Luzia Erhardt-Beer hatten maßgeblichen Anteil an der Planung, politischen Beratung, Finanzierung und Umsetzung der Die folgenden Doktoranden und Diplomanden waren in begleiteten Projekten tätig: Dr. Jürgen Hinderer und Dr. Claudia Bäuerle. LITERATUR
Folgende Artikel wurden bei Planung und Durchführung der Untersuchung benutzt: American Geriatric Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention (2001) Guidelines for the prevention of falls in older people. J Am Geriat Soc 49:664-672 Asada T, Kariya T, Kinoshita T, Asaka A, Morikawa S, Yoshioka M, Kakuma T (1996) Predictors of fall-related injuries among community-dwelling elderly people with dementia. Age Ageing 25:22-28 Avorn J (1998) Depression in the elderly--falls and pitfalls. N Engl J Med 339:918-920 Baltes PB, Baltes MM (1990) Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. In: Baltes BP, Baltes MM Successful aging: Perspectives from the behavioural scienses. Cambridge University Press, Cambridge, 1-34 Bandura A (1982) Self-efficacy mechanism in human agency. Am Psych 37:122-147 Bandura A (1986) Social foundations of thought and action. A social cognitive theory. Prentice Hall, Englewood Cliffs Bandura A (1997) Self-efficacy: the exercise of control. WH Freeman & Company, New York Becker C, Conz A, Can H, Gebhard F, Muche R, Scheible D, Kinzl L, Nikolaus T (1999) Epidemiologie von proximalen Femurfrakturen Älterer. Geriat Forschung 9:127-130 Becker C, Kron M, Lindemann U, Kapfer E, Can H, Walter-Jung B, Nikolaus T (2003b) Effectiveness of a multifaceted intervention on falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 51:306-313 Becker C, Gebhard F, Fleischer S, Hack A, Kinzl L, Nikolaus T, Muche R (2003d) Prädiktion von Mortalität und sozio-funktionellen Einschränkungen nach proximalen Femurfrakturen. Unfallchirurg 106:32-38 Becker C, Loy S, Sander S, Nikolaus T, Rißmann U, Kron M (2005) An algorithmic approach to screen frail elderly at risk for accidental falls. Aging Clin Exp Res; zur Publikation angenommen, Publikation im Juni 2005 Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams J, Gayton D (1989) Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Canada 41:304-311 Berg K, Norman KE (1996) Functional assessment of balance and gait. Clin Geriatr Med12:705-723 Bergland A, Pettersen AM, Laake K (1998) Falls reported among elderly Norwegians living at home. Physiother Res Int 3:164-174 Bergland A, Pettersen AM, Laake K (2000) Functional status among elderly Norwegian fallers living at home. Physiother Res Int 5:33-45 Bergland A (2002) Falls suffered by the elderly living at home. Oslo, Norway, University of Oslo. Thesis for Doctor of Philosophy Bergland A, Jarnlo GB, Laake K (2003) Predictors of falls in the elderly by location. Aging Clin Exp Res.15:43-50 Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W (2003) Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 18:343-351 Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ (1988). Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing 17:365-372 Bloem BR, Grimbergen YA, Cramer M, Willemsen M, Zwinderman AH (2001) Prospective assessment of falls in Parkinson's disease. J Neurol. 248:950-958 Brown J, Vittinghoff E, Wyman J (2000) Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 48:721-725 Buchner DM, Cress ME, de Lateur BJ, Esselman PC, Margherita AJ, Price R, Wagner EH (1997) The effect of strength and endurance training on gait, balance, fall risk, and health services use in community-living older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 52:M218-224 Bundesärztekammer (2001) Injuries and their consequences - Prevention as a task for doctors. Education and training materials of the German Medical Association. Köln Bundesamt für Statistik (2003) Statistisches Jahrbuch 2003, Wiesbaden Cameron ID, Stafford B, Cumming RG, Birks C, Kurrle SE, Lockwood K, Quine S,
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Source: http://www.aktiv-in-jedem-alter.de/www2/downloads/pdf/Abschlussbericht-Stapf.pdf

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• 12-year-old male presents with an eight-– Started with right hip and leg pain eight – Developed subjective fevers 2 days into – Day after fever the right hip and leg pain • Seen by his primary care doctor same • Leg pain continued to increase, and by the fifth day, he had persistent daily fevers • Admitted to District Hospital on day 5– Given pain meds and unknown

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Vogelschwarm überfällt Bäckerei Die Bäckerei Lombardi wurde am Montag von einem Vogelschwarm in Beschlag genommen. Grund war die Taufe des heurigen Obervogelbrotes. Mäx Hasler Rebstein.- Viele Vögel fliegen um zu Überwintern in den Süden. Weil aber die Winter in unserer Region nicht mehr so hart sind, bleiben auffallend viele Vögel hier. Zu Beobachten ist das sehr gut im Ban

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