Zorgtrajectboh.be

Behandelingsprotocol voor chronische
nierinsufficiëntie in de 1ste lijn
Bijlage: dosisaanpassingen medicatie
Versie 2013
Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge – Oostende – Hout-
land waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en de huisartsen van de huisartsenkringen HABO,
Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.
1. Antibiotica, antimycotica, anti-protozoaire middelen, antiseptica, antifungale en antivirale medicatie
Antibioticum
normale dosis
dosis bij GFR 90-50
dosis bij GFR 50-10
dosis bij GFR < 10
Antibioticum
normale dosis
dosis bij GFR 90-50
dosis bij GFR 50-10
dosis bij GFR < 10
2. Anti-inflammatoire middelen en analgetica
Geneesmiddel
Advies of alternatief
NSAID’s. Indien toch noodzakelijk, dan alleen kortdurend geven met voorafgaande controle van de nierfunctie. Een week na de start van de medicatie opnieuw de nierfunctie contro- preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag tramadol met 3. Bloedsuikerverlagende middelen
Geneesmiddel
Advies of alternatief
Bij 30 – 50 ml/min.: startdosis verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < 30 ml/min.: contra- Geldt niet voor gliquidon. Bij < 50 ml/min. startdosis halveren en vermijden bij klaring < 4. Circulatoire tractus
Geneesmiddel
Advies of alternatief
Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosis.
Toxiciteit (misselijkheid, braken, visusversto- Bij 10 tot 50 ml/min. halveer de oplaaddosis. Initiële on- derhoudsdosis na opladen: 0.125 mg/dag. Pas de dosis aan op geleide van het klinische beeld en bloedspiegel.
Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min. max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min. max 80 Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel. Vermijden bij Bij < 30 ml/min. is monotherapie met thiazide Bij 30 tot 50 ml/min. pas dosis aan, start met 12.5 mg onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combi- hydrochloorthiazide 1 maal daags, zo nodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosis dan normaal 5. Middelen bij jicht
Geneesmiddel
Advies of alternatief
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen.
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen.
Verlaag de dagdosis tot maximaal 0.5 mg per dag.
6. Psychofarmaca
Geneesmiddel
Advies of alternatief
Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamatrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosis. Pas volgens vigerende richtlijnen dosis aan op geleide van spiegelbepaling.
7. Anti-epileptica met nauw spectrum
1. Gabapentine (= Neurontin)
Geneesmiddel Clcr ≥ 60 ml/min.
Clcr > 30-59 ml/min. Clcr > 15-29 ml/min. Clcr 15 ml/min.
Clcr < 15 ml/min.
Neurontin
Eindstadium nierfalen behandeld met hemodialyse: dosis voor een Clcr < 15 ml/min met supplement van 125 – 350 mg (te geven ná elke dialyse).
2. Pregabaline (= Lyrica)
Clcr (ml/min)
Totale pregabalin dagdosis (mg/dag) (afhankelijk van indicatie)
Dosis frequentie
o 25 mg/dag schema: één inname van 25 mg of 50 mg o 25-50 mg/dag schema: één inname van 50 mg of 75 mg o 50-75 mg/dag schema: één inname van 75 mg of 100 mg o 75 mg/dag schema: één inname van 100 mg of 150 mg Geneesmiddel
Advies of alternatief
9. Orale anticoagulantie

1. Rivaroxaban (= Xarelto)
DVT behandeling
Geneesmiddel
Clcr ≥ 50 ml/min.
Clcr > 30-49 ml/min.
Clcr < 30 ml/min.
Nonvalvulaire atriale fibrillatie
Geneesmiddel
Clcr > 50 ml/min.
Clcr 15-50 ml/min.
Clcr < 15 ml/min.
Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik.
Postoperatieve thromboprophylaxis
Geneesmiddel
Clcr > 50 ml/min.
Clcr 30-50 ml/min.
Clcr < 30 ml/min.
beschikbaar. Gebruik met omzichtigheid.
Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik.
2. Dabigatran (= Pradaxa)
Primaire preventie DVT
• 220 mg, 1 maal daags
• VKF:
- 220 mg twee maal daags bij personen ouder dan 80 jaar of verhoogde bloedingsneiging • Klaring 30 – 50 ml/min én gelijktijdige inname van ketoconazole: twee maal 75 mg per dag• Klaring < 30 ml/min: contra-indicatie Annabel Vermeire & Michelle Roels Zorgtrajectpromotoren Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland Prof. Dr. J. Sebrechtsstraat 18000 BruggeM 0488 87 94 85 (Annabel) M 0485 22 44 77 (Michelle) annabel@zorgtrajectboh.be michelle@zorgtrajectboh.be www.zorgtrajectboh.be

Source: http://www.zorgtrajectboh.be/sites/default/files/bijlages_artikel/medicatie.pdf