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Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

J.A. Barberàa, G. Peces-Barbab, A.G.N. Agustíc, J.L. Izquierdod, E. Monsóe, T. Montemayorf y J.L. Viejog Servei de Neumologia. aHospital Clínic. Barcelona. bFundación Jiménez Díaz. Madrid. cHospital Son Dureta. Palma de Mallorca. dHospital General. Guadalajara. eHospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. fHospital Virgen del Rocío. Sevilla. gHospital General Yagüe. Burgos.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Presentación
ción inflamatoria frente al humo del tabaco. El consu-mo de tabaco produce cambios inflamatorios pulmona- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) res en todos los fumadores, aunque sólo en una parte de es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico ellos tiene lugar una respuesta anómala que condiciona de todas las enfermedades respiratorias. Consciente de el desarrollo de alteraciones anatómicas en la vía aérea esta importancia, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado recomenda- Se recomienda emplear el término EPOC en vez de ciones específicas para su diagnóstico y tratamiento, la los de bronquitis crónica o de enfisema porque define primera de ellas en 19921 y la segunda en 19962. Desde mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los la publicación de esta última normativa ha habido un fumadores. La bronquitis crónica se define clínicamen- renovado interés en el estudio de la EPOC y se han pro- te por la presencia de tos y expectoración durante más ducido novedades importantes en su tratamiento. Asi- de 3 meses al año y durante más de 2 años consecuti- mismo, en estos últimos años se han publicado guías vos, que no son debidas a otras causas conocidas. El en- clínicas por parte de sociedades científicas internacio- fisema pulmonar se define en términos anatomopatoló- nales (European Respiratory Society, American Thora- gicos por el agrandamiento permanente de los espacios cic Society3,4) y se ha puesto en marcha la Global Obs- aéreos distales a los bronquiolos terminales, con des- tructive Lung Disease Initiative, auspiciada por la trucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta5.
Organización Mundial de la Salud y los Institutos Na- El asma bronquial, enfermedad que cursa con obs- cionales de Salud de Estados Unidos, cuyo objetivo es trucción reversible al flujo aéreo que puede corregirse armonizar la atención clínica de estos pacientes en los totalmente, y en la que se producen mayores variacio- distintos países. Por estos motivos, la SEPAR ha consi- nes en los flujos aéreos, queda específicamente diferen- derado de interés actualizar las recomendaciones para el ciada conceptual y terminológicamente de la EPOC, diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. La presente aunque la separación con algunos casos de asma cróni- actualización va dirigida a los profesionales de la salud ca con obstrucción al flujo aéreo no reversible puede que tratan a pacientes con EPOC, y tiene por objetivo ser difícil. Asimismo, el término EPOC no debe emple- servir de instrumento práctico para proporcionar a los arse para definir procesos que cursan con disminución pacientes una atención actualizada y adecuada, basada del flujo aéreo, pero que tienen una causa específica, en las mejores evidencias científicas disponibles.
como es el caso de la obstrucción de la vía aérea supe-rior, la fibrosis quística, las bronquiectasias o la bron- Concepto y definiciones
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruc- ción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminu- ción del volumen espiratorio forzado en el primer se- La reducción del flujo aéreo es la alteración funcio- gundo [FEV ] y de la relación FEV /capacidad vital nal dominante en la EPOC, por lo que las mediciones forzada [FVC]) causada, principalmente, por una reac- espirométricas constituyen la herramienta principal paraestablecer el diagnóstico de la enfermedad, evaluar lagravedad y seguir el curso evolutivo. El valor FEV , ex- presado como porcentaje del valor de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del Servei de Neumologia. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
flujo aéreo6. La medición del FEV ofrece las siguientes Correo electrónico: barbera@medicina.ub.es.
ventajas: fácil realización, alta reproducibilidad y buena Recibido: 15-1-01; aceptado para su publicación: 23-1-01.
correlación con el pronóstico de la enfermedad. Dado (Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316) que la EPOC cubre un amplio espectro de formas clíni- ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 cas, se propone la siguiente graduación de la gravedad El pronóstico de la enfermedad está relacionado con de la enfermedad sobre la base del valor del FEV , con- la edad, el índice de masa corporal, la función pulmonar siderado como porcentaje del valor de referencia: y la presencia de cor pulmonale o de otras enfermeda-des asociadas. La mortalidad tras un ingreso hospitala- – EPOC leve: FEV entre el 60 y el 80% del valor de rio por exacerbación grave es muy elevada16.
– EPOC moderada: FEV entre el 40 y el 59% del Anatomía patológica y patogenia
– EPOC grave: FEV < 40% del valor de referencia.
En la EPOC se produce un proceso inflamatorio cró- Los límites aquí propuestos son arbitrarios y tienen un nico que afecta a las vía aéreas y el parénquima pulmo- carácter empírico, dado que no existen evidencias que nar. En los bronquios se observan hiperplasia de glán- los apoyen, aunque se corresponden con los establecidos dulas mucosas y aumento de células caliciformes, con por otras sociedades7. La presente división tiene por ob- zonas de metaplasia escamosa y anomalías ciliares. En jetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas de las vías aéreas periféricas, el lugar donde se produce la tratamiento y el empleo de los recursos sanitarios.
obstrucción al flujo aéreo17, existe estrechamiento de la La definición de EPOC y su graduación sobre la base luz por fibrosis, hipertrofia del músculo liso, impacta- exclusivamente de criterios espirométricos tienen impor- ción mucosa y metaplasia de células caliciformes18. El tantes limitaciones, dado que la reducción del flujo aéreo infiltrado inflamatorio en la EPOC está constituido es crónica y poco reversible con el tratamiento. Por este principalmente por linfocitos T citotóxicos (CD8+), y motivo, se considera de interés que en la caracterización afecta a las vías aéreas principales y las de pequeño ca- de la enfermedad también se tomen en consideración las libre, los septos alveolares y las arterias musculares19-22.
alteraciones del intercambio gaseoso, la percepción de La inflamación de la vía aérea en el asma bronquial es los síntomas, la capacidad de ejercicio y la presencia de distinta de la de la EPOC, dado que está constituida por alteraciones nutricionales. Es posible que en el futuro se infiltrado eosinofílico y aumento de linfocitos T CD4+23.
utilice una clasificación multidominio de la EPOC que Asimismo, en el asma no existe afección del parénqui- tenga en cuenta estas distintas facetas8,9.
ma pulmonar. Los mediadores inflamatorios tambiéndifieren entre el asma y la EPOC. En el asma, ademásde otros factores quimiotácticos de eosinófilos, son ci- Epidemiología
tocinas importantes la interleucina-4 (IL-4), mediadora A pesar de que la EPOC puede prevenirse mediante de la respuesta alérgica, y la interleucina-5 (IL-5), me- el abandono del consumo del tabaco, su prevalencia en diadora en la inflamación eosinofílica24. Por el contra- muchos países va en aumento y se acompaña de un ele- rio, en la EPOC tienen importancia la presencia del fac- vado impacto sanitario. El estudio epidemiológico de la tor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina-8 EPOC en España (IBERPOC) ha demostrado que en (IL-8) y el leucotrieno B 25,26, citocinas que participan nuestro medio la prevalencia de obstrucción crónica al flujo aéreo en la población general es del 9,1%, en eda- La lesión principal del parénquima pulmonar en la des comprendidas entre los 40 y los 70 años10, con una EPOC es el enfisema, definido por la existencia de relación varón/mujer de 4:1. En nuestro país existe un agrandamiento permanente y destructivo de los espa- sensible infradiagnóstico de la EPOC, ya que sólo el cios aéreos distales en ausencia de fibrosis evidente5.
22% de los pacientes identificados en el estudio IBER- Estudios recientes demuestran que en el enfisema tam- POC había sido diagnosticados previamente11.
bién puede existir un proceso de remodelado del tejido, La prevalencia de la EPOC está directamente ligada con incremento neto del colágeno intersticial27,28. En la a la del tabaquismo. En la actualidad son fumadores el EPOC se identifican dos tipos principales de enfisema: 33,7% de los españoles mayores de 16 años12. Esta tasa el centroacinar y el panacinar, que se diferencian por el se ha mantenido estable en los últimos años, aunque se lugar predominante de lesión. En el enfisema centro- aprecia un incremento del hábito tabáquico en las muje- acinar, la forma más habitual en los fumadores, la des- res, principalmente en edades comprendidas entre los trucción se produce alrededor de los bronquiolos respi- 16 y los 25 años. Por ello es de esperar que la prevalen- ratorios. En el enfisema panacinar, la destrucción cia de la EPOC no disminuya a medio plazo, aunque sí afecta uniformemente a todo el acino. Este tipo de enfi- se producirá un cambio en la presentación por sexos, in- sema es característico del déficit homozigoto de alfa-1- crementándose la prevalencia en la mujer12.
antitripsina, aunque también se presenta en fuma- En España la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad, con una tasa global de 33 por 100.000 habi- En la EPOC se producen asimismo cambios estructu- tantes, que se eleva a 176 por 100.000 habitantes en los rales en los vasos pulmonares, que consisten en el en- sujetos mayores de 75 años13. La EPOC es causante del grosamiento de la capa íntima de las arterias musculares 35% de las consultas externas en neumología y supone y en la muscularización de las arteriolas. Estas lesiones unas 39.000 hospitalizaciones al año14. Junto con los pueden observarse en las fases iniciales de la enferme- trastornos cerebrovasculares, es el proceso no quirúrgi- dad30 y se asocian a disfunción endotelial31,32.
co cuya atención hospitalaria genera mayor coste15.
El humo del tabaco es la principal causa patogénica Globalmente, los gastos derivados de la EPOC equiva- de la EPOC en nuestro medio. Merece señalarse, sin len al 0,2% del producto interior bruto14.
embargo, que en regiones en vías de desarrollo la expo- J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR sición a productos de combustión en ambientes cerra- dos también se ha asociado a EPOC33. El humo de taba- Escala de disnea*
co tiene la capacidad de producir estrés oxidativo, de al- terar el balance proteasas-antiproteasas y de activar la 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
respuesta inflamatoria, principalmente la de polimorfo- 1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco nucleares y macrófagos. Todos estos fenómenos, tradi- cionalmente implicados en la patogenia de la EPOC, es- 2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad tán presentes en el fumador con y sin obstrucción al respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano flujo aéreo, por lo que el desarrollo de la enfermedad depende de la coexistencia de otros factores de suscep- 3. Tener que parar a descansar al andar unos 100 m tibilidad individual (presumiblemente genéticos) que o a los pocos minutos de andar en llano.
hacen que la enfermedad sólo se produzca en algunos 4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece fumadores. Estudios clásicos indican que el porcentaje con actividades como vestirse o desvestirse.
de fumadores que desarrollan EPOC oscila entre el 20 y *Modificada del British Medical Research Council38.
el 25%34, aunque este porcentaje se cuestiona actual-mente y se considera que puede ser superior.
fases más avanzadas de la enfermedad, se desarrolla deforma progresiva y puede llegar a limitar las activida- Evaluación
des de la vida cotidiana. Se recomienda, pues, su valo- ración a lo largo de la enfermedad. Existen varios ins-trumentos de medida y valoración de la disnea36,37. Por Habitualmente, el paciente con EPOC es o ha sido su sencillez y facilidad de registro se recomienda el fumador de una cantidad importante de tabaco durante empleo de la escala propuesta por el Medical Research un período de tiempo prolongado, y refiere el inicio de síntomas alrededor de los 45 a 50 años.
En los pacientes con EPOC leve puede haber pocos La evaluación de todos los pacientes debe incluir la síntomas e incluso no existir. En ocasiones la historia de historia de tabaquismo indicando el número de cigarri- tos matutina, las infecciones respiratorias recurrentes o llos, el tiempo durante el que se ha fumado y una estima- la disnea en los esfuerzos moderados pueden alertar ción de la cantidad total de tabaco consumido empleando acerca de la existencia de la enfermedad. La explora- ción funcional sistemática, sobre todo en fumadores opersonas con exposición laboral, puede identificar la enfermedad en sus primeras fases. Los pacientes conEPOC grave sí suelen presentar síntomas: tos y produc- n.o de años fumando × n.o de cigarrillos fumados al día ción de esputo, disnea con el ejercicio moderado o con las actividades laborales y empeoramiento agudo de los donde 1 paquete-año = 1 paquete de 20 cigarrillos fu- síntomas asociado a una exacerbación. Los pacientes con EPOC grave suelen presentar disnea progresiva- La tos y la expectoración, preferentemente matutinas, mente invalidante, complicaciones asociadas (edema y la disnea progresiva son los síntomas más frecuentes periférico, cor pulmonale) y episodios de exacerbación en la EPOC. También son comunes las infecciones res- aguda, con o sin insuficiencia respiratoria.
piratorias recurrentes con aumento de síntomas, habi- Los signos de la exploración física son poco expresi- tualmente durante el invierno. Esta sintomatología, sin vos en la enfermedad leve-moderada. En la EPOC gra- embargo, es inespecífica y puede ocurrir en otras enfer- ve la espiración alargada (superior a 5 s) y la presencia de sibilancias son signos inespecíficos de obstrucción La tos crónica, que con frecuencia es productiva y bronquial, aunque el grado de obstrucción al flujo aéreo de predominio matutino, está presente en la mayoría de no puede predecirse por los signos o los síntomas39. En los pacientes y domina en ocasiones el cuadro clínico, la EPOC grave existen signos más llamativos y persis- a pesar de que no guarda relación con el déficit funcio- tentes: insuflación crónica del tórax, presencia de ron- nal. Las características del esputo pueden ser de utili- cus en la espiración forzada, disminución del murmullo dad clínica: cuando aumenta el volumen o la purulen- vesicular, pérdida progresiva de peso, cianosis central, cia puede significar exacerbación; un volumen de temblor y somnolencia en relación con la hipercapnia esputo superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de en las exacerbaciones, edema periférico, ingurgitación bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a yugular y signos de sobrecarga ventricular derecha, descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma aunque estos últimos pueden estar modificados o en- mascarados por la hiperinsuflación.
La disnea (conciencia de respiración difícil o des- Recientemente se ha comprobado que el estado nutri- proporcionada a la actividad desarrollada) constituye el cional está asociado a la supervivencia de los pacientes síntoma principal de la EPOC, aunque puede ser perci- con EPOC. Por tanto, se recomienda su valoración pe- bida de forma desigual por pacientes diferentes con el riódica empleando el índice de masa corporal (IMC = mismo grado de limitación del flujo aéreo, especial- peso [kg] / altura [m2]). Un valor de IMC inferior a 25 mente en los de mayor edad35. La disnea aparece en las kg/m2 se ha asociado a mayor mortalidad40.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 Exploración funcional respiratoriaGasometría arterial. Imprescindible en el diagnós- tico y valoración inicial de la gravedad de la insuficien- La exploración de la función pulmonar en la EPOC cia respiratoria que puede acompañar a la EPOC. No permite: a) establecer el diagnóstico de la enfermedad; está indicada en todos los pacientes con EPOC, pero sí b) cuantificar su gravedad; c) monitorizar la evolución en aquellos con enfermedad moderada o grave y en la de la función pulmonar y su respuesta terapéutica, y d) indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
valorar la gravedad de los episodios de agudización ysu respuesta terapéutica.
Existen numerosas pruebas de función pulmonar que Exámenes con relevancia clínica media pueden utilizarse en pacientes con EPOC. Sin embargo, – Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de desde un punto de vista clínico no todas ellas propor- carbono (DLCO). Es el parámetro funcional que mejor cionan información relevante. A continuación se co- se correlaciona con la gravedad del enfisema pulmonar, mentan las más usuales, agrupadas en función de la re- aunque puede ser normal en casos de enfisema leve. Su levancia de la información que proporcionan (tabla II): medición está indicada en los pacientes con enfermedadmoderada o grave, cuando clínicamente se sospeche en- Exámenes con relevancia clínica alta fisema y en la valoración preoperatoria de candidatos aresección pulmonar.
Espirometría forzada. Imprescindible para estable- – Volúmenes pulmonares estáticos. Su medición per- cer el diagnóstico y en la valoración de la gravedad de la mite: a) descartar un componente restrictivo en pacien- enfermedad. El parámetro que mejor refleja el grado de tes con disminución de la FVC, y b) valorar el grado de obstrucción es el FEV . Se considera que existe obstruc- hiperinsuflación y de atrapamiento aéreo. La medición ción al flujo aéreo cuando el FEV es inferior al 80% del resulta útil en la valoración de pacientes con enferme- valor de referencia y la relación FEV /FVC, inferior al dad moderada o grave, y cuando se sospeche enfisema.
70%. En las fases iniciales de la enfermedad puede exis- En casos de obstrucción al flujo aéreo muy severa, la tir reducción leve del flujo aéreo con FEV dentro de los medición de los volúmenes pulmonares estáticos me- valores de referencia, reflejándose la obstrucción en la diante pletismografía tiene limitaciones. La medición disminución de la relación FEV /FVC. Por el contrario, de la capacidad inspiratoria es de fácil ejecución y tiene en las fases avanzadas puede disminuir la FVC por atra- utilidad en la valoración y el seguimiento del grado de pamiento aéreo, por lo que la relación FEV /FVC no es un buen índice de gravedad ni resulta útil para el segui- – Pruebas de esfuerzo. Existen múltiples modalida- miento. En los pacientes con enfermedad moderada o des de pruebas de esfuerzo44. Oscilan desde métodos grave, se recomienda la repetición de la espirometría simples (test de marcha de los 6 o 12 min; test de lanza- forzada con una periodicidad anual, a fin de evaluar el dera) hasta métodos más complejos (bicicleta ergomé- ritmo de pérdida de la función pulmonar34. Este último trica)44. En general, la información que proporcionan es aspecto tiene importancia para establecer el pronóstico útil en la valoración funcional de la EPOC y, en particu- de la enfermedad y plantear alternativas terapéuticas di- lar, en aspectos específicos como: a) la valoración pre- ferentes (farmacológicas y/o quirúrgicas)41,42.
operatoria del riesgo quirúrgico en la resección pulmo- – Prueba broncodilatadora. Imprescindible en la va- nar44; b) la evaluación del efecto de diversas modalidades loración inicial del paciente. Forma parte del diagnósti- terapéuticas, farmacológicas, físicas (rehabilitación, nutri- co de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción ción)45 o quirúrgicas46, y c) en la valoración de la capaci- al flujo aéreo). Una prueba broncodilatadora muy signi- ficativa, o en la que el FEV se normalice, cuestiona el – Oximetría nocturna/polisomnografía. Los pacien- diagnóstico de EPOC y sugiere asma bronquial.
tes con EPOC presentan frecuentes alteraciones respira-torias durante el sueño47,48. Sin embargo, su estudio sólo está indicado cuando se sospeche clínicamente la co- Exploración funcional respiratoria
existencia de síndrome de apneas del sueño. Esta sospe- cha se basará en la presencia de somnolencia diurna ex- cesiva y roncopatía, obesidad, poliglobulia y/o signos de cor pulmonale en pacientes con obstrucción al flujo aéreo de moderada intensidad, o bien la instauración de cefaleas matutinas al iniciar oxigenoterapia domiciliaria Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)Volúmenes pulmonares estáticos continua47,48. En el resto de las situaciones, el estudio específico de los episodios de desaturación arterial du- rante el sueño no está indicado, dado que su presencia y gravedad pueden predecirse con fiabilidad a partir de la gasometría arterial diurna49. Asimismo, dichos estudios no aportan información de valor pronóstico, ya que su Pruebas de broncoprovocaciónExámenes de pequeñas vías aéreas tratamiento con oxigenoterapia administrada sólo du- rante la noche no parece mejorar la supervivencia50.
Función muscular respiratoria. Indicado si se sos- Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia pecha clínicamente disfunción muscular respiratoria o J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR la disnea es desproporcionadamente elevada en relación es moderado55. En la TCAR se han identificado patro- nes que permiten indicar el predominio de enfisema pa- nacinar o centroacinar. Asimismo, la TC permite eva- Exámenes con relevancia clínica baja luar la presencia de bullas y su tamaño. Sin embargo, ya pesar de su buena correlación con las pruebas de fun- – Medición de flujo pico. Útil sólo si se pretende ción pulmonar56, no es una exploración que deba llevar- medir de forma repetida para descartar asma bronquial.
se a cabo de forma sistemática. Solamente está indicada – Pruebas de broncoprovocación. Desde un punto su realización en el estudio prequirúrgico de resección de vista clínico, no están indicadas en los pacientes con de bullas, de cirugía de reducción de volumen o de tras- plante pulmonar, y para el diagnóstico de procesos con- – Exámenes de pequeñas vías aéreas (flujos mesoes- comitantes (bronquiectasias y neoplasia).
piratorios, lavado de nitrógeno). Escasa relevancia en lavaloración clínica de la EPOC.
Estudio de distensibilidad (compliance) pulmonar. Medida de la calidad de vida relacionada con la salud En el enfisema pulmonar la distensibilidad está aumen- En la EPOC existen importantes discordancias entre tada y la presión de retracción elástica disminuida.
la sintomatología y la función pulmonar. Asimismo, las Estas alteraciones guardan buena correlación con la medidas terapéuticas suelen producir escasa variación gravedad histológica del enfisema. A pesar de ello, su de los parámetros funcionales, a pesar de que pueden medición no está indicada en la valoración habitual de dar lugar a mejoría sintomática. Por este motivo tiene los pacientes con EPOC y se reserva para la evaluación interés el estudio de la calidad de vida relacionada con de algunos candidatos a cirugía de reducción de volu- la salud (CVRS) en los pacientes con EPOC. La cuanti- ficación del impacto de la enfermedad en la CVRS pue- – Estudio hemodinámico pulmonar. Indicado si se de efectuarse a través de cuestionarios. Existen cuestio- sospecha la coexistencia de patología vascular pulmo- narios diseñados específicamente para valorar el estado de salud en los pacientes con EPOC57,58, disponibles en – Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercap- versión castellana59,60. La utilidad de estos cuestionarios nia. Mediciones indicadas en aquellos casos (excepcio- en los trabajos de investigación es innegable, y la infor- nales) en los que se desee descartar alteración de cen- mación que proporcionan tiene impacto en la práctica tros respiratorios (p. ej., tumores cerebrales, accidente clínica. Sin embargo, su utilidad en la actividad habitual es limitada, dado que están diseñados para evaluar po-blaciones, no individuos, y su cumplimentación es com-pleja61.
Radiografía de tórax. La valoración inicial de un paciente con EPOC debe incluir la realización de unaradiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y – Electrocardiograma (ECG). El ECG aporta infor- lateral. Pueden observarse signos de hiperinsuflación mación acerca de la posible presencia de enfermedad is- pulmonar, con descenso y horizontalización de ambos quémica cardíaca, pero es poco sensible para valorar la diafragmas, y aumento del espacio aéreo retrosternal, hipertrofia ventricular derecha, debido a la modifica- así como atenuación vascular y radiotransparencia, que ción que establece la hiperinsuflación existente.
indican la presencia de enfisema. Pueden detectarse – Hemograma. Útil para la detección de anemia o de también bullas o zonas radiolucentes que ponen de ma- poliglobulia. La corrección de anemia de otra etiología nifiesto alteraciones focales. Estudios que correlacionan la estructura pulmonar y las radiografías de tórax de- – Proteinograma. Útil en la detección del déficit de muestran que el diagnóstico de enfisema es consistente cuando la enfermedad es grave, no se diagnostica cuan- – Alfa-1-antitripsina. En los pacientes jóvenes con do es leve, y la concordancia se aproxima a la mitad de enfisema se determinará la concentración plasmática y los casos cuando el enfisema es moderado51,52. En los el fenotipo de la alfa-1-antitripsina a fin de descartar un casos avanzados de EPOC, la insuflación es más evi- dente y pueden encontrarse signos de hipertensión arte- – Esputo. En la EPOC el cultivo sistemático del es- rial pulmonar53. La radiografía de tórax debe realizarse puto no purulento es ineficaz. En los pacientes con es- también en los episodios de exacerbación a fin de con- puto purulento persistente, o bien durante los episodios firmar o descartar complicaciones como neumonía o de exacerbación, puede ser de interés su cultivo para la neumotórax. No es necesario repetir radiografías de tó- detección de la flora bacteriana colonizante.
rax de forma sistemática, pero sí si aparecen nuevossíntomas, dada la alta incidencia de carcinoma bronco- Recomendaciones para la valoración inicial Tomografía computarizada. La tomografía compu- tarizada (TC), sobre todo la de alta resolución (TCAR), En la tabla III se resumen las exploraciones comple- ha demostrado mayor sensibilidad que la radiografía de mentarias imprescindibles en la evaluación inicial y el tórax en la detección de enfisema, incluso cuando éste seguimiento de los pacientes con EPOC. El seguimiento ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 Tratamiento del paciente estable
Supresión del tabaco. Constituye la intervención Atención primaria
preventiva y terapéutica más importante en el paciente ya diagnosticado, además de ser la principal medida pre-ventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad62 (ta-bla V, fig. 2). Incluso si este abandono se produce en edades avanzadas, o cuando ya existe deterioro funcio-nal grave, es posible mejorar la supervivencia respecto a los pacientes que continúan fumando. La primera medi-da para lograr el abandono del tabaco consiste en infor-mar al paciente sobre sus efectos nocivos en el curso Neumología
evolutivo del proceso. La SEPAR ha realizado reciente-mente recomendaciones específicas para el tratamientodel tabaquismo63. En pacientes sensibilizados y motiva- dos para dejar de fumar, pero con un grado moderado oalto de dependencia nicotínica, es aconsejable introducir Fig. 1. Atención clínica coordinada de los pacientes con EPOC entre los
la terapia sustitutiva con nicotina, ya sea con chicles, niveles de atención primaria y especializada, en función de la gravedad de
parches o aerosoles nasales64. La asociación de dos vías la enfermedad.
de administración puede proporcionar mejores resulta-dos65. El uso de un antidepresivo (bupropión) mejora losresultados obtenidos exclusivamente con terapia sustitu- clínico de los pacientes con EPOC de grado leve puede tiva de nicotina66,67. Este fármaco no se encuentra dispo- efectuarse correctamente en los niveles de atención pri- nible en nuestro país desde fecha reciente. Otros fárma- maria (fig. 1). En otras circunstancias, los pacientes se cos como la clonidina están limitados por su elevada beneficiarán de la ayuda proporcionada por un especia- incidencia de efectos secundarios68. El uso de ansiolíti- lista en neumología, a fin de excluir otras patologías,tratar las complicaciones, reforzar el cese del hábito ta- báquico, optimizar el tratamiento o decidir la indicación Exámenes complementarios en la evaluación inicial
de tratamientos más complejos en la enfermedad y el seguimiento clínico
grave7. Las recomendaciones para efectuar consulta con el neumólogo quedan reflejadas en la tabla IV.
Espirometría forzadaPrueba broncodilatadoraRadiografía posteroanterior y lateral de tóraxSi enfermedad moderada o grave:– Gasometría arterial Seguimiento del paciente clínicamente estable Espirometría forzada. Periodicidad anual. El FEV1, medido posbroncodilatador, es el mejor parámetro para evaluar Gasometría arterial, control periódico si es anormal en la evaluación inicial, o si se producen cambios clínicos Recomendaciones para consultar al especialista
en neumología
Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos Indicación de oxigenoterapia continua domiciliariaPrescripción de rehabilitaciónPacientes con enfisemaEnfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit Presencia de bullasValoración de la incapacidad laboral Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad Fig. 2. Resumen de los principales componentes del plan de tratamiento
progresivo de la EPOC. CRVP: cirugía de reducción de volumen pulmo-
nar; FEV : volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR cos no ha demostrado ser eficaz en dicho tratamiento69.
Tampoco existen evidencias científicas que aconsejen Tratamiento del paciente con EPOC estable
el uso de otras medidas como la acupuntura o la Abandono del consumo de tabaco. Inclusión en programa – Vacuna antigripal. Se recomienda la administra- ción anual de vacuna antigripal dado que condiciona una disminución de la morbilidad durante los períodos – Vacuna antineumocócica. Las evidencias disponi- Agonista-β de acción corta inhalado a demanda.
bles actualmente no permiten recomendar el uso gene- ralizado de la vacuna antineumocócica72. En casos se- 1º. Anticolinérgico inhalado o agonista-β de acción leccionados podría ser de interés su administración al reducir la posibilidad de bacteriemia.
2º. Asociación de ambos3º. Añadir teofilina. Retirar si no se comprueba su efectividad – Otras vacunas. La evidencia científica que existe 4º. Considerar glucocorticoides inhalados sobre el uso de inmunomoduladores o de vacunas mi- crobianas polivalentes es muy limitada, por lo que no se 1º. Si no existe mejoría sintomática con los broncodilatadores anteriores, añadir glucocorticoides inhalados 2º. Ensayo terapéutico con glucocorticoides orales. Si existe mejoría, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados ocontinuar con dosis bajas de glucocorticoides orales.
3º. Considerar la inclusión en programa de rehabilitación.
4º. Evaluar la posible indicación de oxigenoterapia La mayor parte de los pacientes con EPOC mejora 5º. Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo, con broncodilatadores, aunque dicha mejoría no siem- considerar la posibilidad de cirugía de reducción de volumen pulmonar pre se correlaciona con cambios espirométricos signifi- 6º. En pacientes menores de 65 años, considerar la posible cativos. Puede haber respuestas clínicamente relevantes en pacientes con prueba broncodilatadora negativa74,75.
Por este motivo es necesario valorar el alivio sintomáti-co que el fármaco produce en el paciente, no sólo el macos con mayor selectividad β (salbutamol y terbuta- grado de reversibilidad de la obstrucción. Esta valora- lina) por vía inhalatoria. En pacientes que requieren el ción deberá hacerse de forma individualizada con una uso regular de broncodilatadores, el empleo de prepara- prueba terapéutica en la que se analicen los cambios en dos que asocian bromuro de ipratropio y salbutamol tie- el FEV , en los síntomas y en la tolerancia al esfuerzo.
ne mayor efecto que el de ambos de forma aislada77.
El fármaco broncodilatador de primera línea deberá ser En la actualidad también se dispone de agonistas β2 un anticolinérgico o un agonista β , administrado por de acción prolongada (salmeterol y formoterol), cuyo vía inhalatoria (tabla V, fig. 2). Estos fármacos, aunque efecto tiene una duración de unas 12 h. En pacientes constituyen el tratamiento más importante de la EPOC, con EPOC la administración de salmeterol mejora la no modifican la historia natural de la enfermedad62.
disnea y la calidad de vida, aunque no parece incremen- – Anticolinérgicos. El único anticolinérgico por vía tar la intolerancia al esfuerzo ni reducir el número de inhalatoria comercializado en España es el bromuro exacerbaciones. A pesar de que la evidencia científica de ipratropio. La dosis recomendada habitualmente es de sobre este tipo de fármacos es limitada78,79, estudios re- 0,04 mg (dos inhalaciones de aerosol o una cápsula cientes indican una mayor eficacia de salmeterol res- de polvo micronizado) cada 6 a 8 h. Esta dosis puede pecto del bromuro de ipratropio cuando se usa en mo- incrementarse si es preciso hasta 0,12 mg cada 6 h, sin noterapia80, aunque su coste es superior. La vida media ningún efecto secundario relevante. Ensayos clínicos prolongada de los agonistas β de acción prolongada recientes han demostrado buenos resultados con antico- puede mejorar el cumplimiento por parte del paciente, linérgicos de acción prolongada (bromuro de tiotro- por lo que se considera indicado su empleo en pacientes pio)76, aunque en el momento de redactar esta Guía Clí- con síntomas persistentes, ya sea en monoterapia o aso- nica no son comercializados en España y todavía existe ciados a bromuro de ipratropio (fig. 2).
poca información que avale su eficacia en el tratamien- – Metilxantinas. El empleo de metilxantinas (teofili- na y aminofilina) en el tratamiento de la EPOC es con- – Agonistas β . Por su rapidez de acción (15-20 min), trovertido81-83. Los principales argumentos en contra de los agonistas β de acción corta administrados por vía su uso se basan en que son broncodilatadores débiles y inhalatoria constituyen el tratamiento de elección en si- que el riesgo de efectos secundarios es elevado. Las tuaciones agudas, por lo que se recomienda su empleo a metilxantinas poseen efectos colaterales (mejoría de la demanda en pacientes con EPOC estable cuando, de disnea y de la tolerancia al esfuerzo, probable acción forma circunstancial, exista deterioro sintomático. Esta antiinflamatoria) que pueden dar lugar a respuestas clí- pauta tiene el riesgo potencial de favorecer el abuso por nicas favorables, aunque actualmente no se conoce la parte del paciente, por lo que es conveniente establecer importancia real de estos efectos en el control clínico un límite en el caso de que se requiera un número ele- del paciente84-87. Por su toxicidad y menor eficacia que vado de inhalaciones. Se recomienda el empleo de fár- los agonistas β de acción prolongada88, las metilxanti- ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 nas deben incorporarse al tratamiento del paciente con Sin embargo, también se han descrito evoluciones muy EPOC sintomático como fármacos de segunda línea, desfavorables a pesar del tratamiento101. Las evidencias tras los anticolinérgicos y los agonistas β inhalados, científicas que apoyan la utilidad de este tratamiento to- siempre que con su introducción sea posible apreciar davía son insuficientes y su coste económico es muy una mejoría clínica significativa sin la aparición de elevado, por lo que no puede recomendarse su empleo efectos secundarios destacables (tabla V, fig. 2). Se re- generalizado en todos los pacientes.
comienda emplear dosis que proporcionen una concen-tración sanguínea entre 5 y 15 µg/ml. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y de las concentra- Las evidencias disponibles en la actualidad indican ciones pico en sangre, cuya monitorización deberá ha- que el empleo de estimulantes respiratorios es poco efi- cerse al menos una vez cada 6 a 12 meses, siempre que caz en el tratamiento del paciente con EPOC estable102, se cambie el tipo de preparado o cuando existan facto- por lo que no se recomienda su uso. Se ha descrito que res que puedan afectar a su metabolismo89.
el empleo de agentes con acción mucolítica y antioxi-dante puede dar lugar a un ligero descenso del número de episodios de exacerbación103,104. De todos modos, el En la EPOC existen alteraciones histológicas de ca- grado de evidencia disponible actualmente es limitado, rácter inflamatorio, lo que sugiere la utilidad potencial por lo que antes de recomendar su uso es necesario co- del empleo de glucocorticoides. Actualmente, se dispo- nocer los resultados de estudios controlados más am- ne de datos de grandes series controladas en las que se plios que confirmen su eficacia. No existen estudios ha evaluado la eficacia clínica de glucocorticoides inha- controlados que avalen el empleo de cromoglicato sódi- lados en la EPOC90-94. Los resultados de estos estudios co, neodrocomilo sódico, antileucotrienos u otros fár- indican que los glucocorticoides inhalados pueden tener macos con acción antiinflamatoria en el tratamiento de cierta utilidad en el tratamiento del paciente con EPOC la EPOC. Asimismo, en el momento de redactar esta grave, dado que disminuyen el número de exacerbacio- Guía Clínica tampoco existe suficiente información nes y mejoran los síntomas94,95, aunque son poco efica- para recomendar el uso de inhibidores de la fosfodieste- ces en la prevención del deterioro funcional92,93,95. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es unifor-me, y no existe ningún criterio absoluto que permita distinguir a aquellos pacientes que presentarán una res-puesta favorable. Según la información disponible se Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados en: ejercicio físico cotidiano, es beneficioso para el pacien-te con EPOC y debe recomendarse de forma generaliza- 1. Pacientes con respuesta favorable a una prueba te- da. Los programas de rehabilitación controlados han de- rapéutica con glucocorticoides orales o inhalados.
mostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea, 2. Pacientes con prueba broncodilatadora significa- y producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo de los pacientes y una mejoría en la calidad de vida. Este 3. Pacientes con EPOC grave que presenten exacer- tipo de tratamiento no parece modificar la superviven- baciones frecuentes en las que se requiera tratamiento cia, aunque existen datos que apuntan a una disminución con glucocorticoides orales o antibióticos.
del número de reagudizaciones y de ingresos hospitala- Las dosis de glucocorticoides inhalados recomenda- rios por insuficiencia respiratoria aguda. La SEPAR ha bles no están bien establecidas en la EPOC. En los estu- efectuado recomendaciones sobre rehabilitación respira- dios a largo plazo en los que se han demostrado efectos toria105, y existen revisiones al respecto106-108.
beneficiosos se ha utilizado budesonida, a dosis de 400 µg/12 h93, o fluticasona, a dosis de 500 µg/12 h94,95.
Aunque se ha descrito una mejoría en el deterioro del La rehabilitación respiratoria debería ofrecerse a to- FEV con el uso de glucocorticoides sistémicos, la ele- dos los pacientes que, a pesar de un tratamiento farma- vada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de cológico óptimo, sigan limitados por síntomas. Esta estudios controlados no hacen aconsejable su uso pro- situación suele darse en pacientes con enfermedad mo- longado en el paciente con enfermedad estable96.
derada-grave, aunque el FEV no es el criterio de selec- ción. Incluso se ha aconsejado que se ofrezca antes de Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina que presenten grados avanzados de disnea, pues los re- Estudios no controlados han puesto de manifiesto sultados podrían ser mejores109. La edad avanzada no es que el uso de alfa-1-antitripsina purificada puede ser de un inconveniente para la rehabilitación, dado que la tole- interés en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que rancia y los resultados son buenos. Los programas de re- cursan con enfisema pulmonar y títulos de alfa-1-anti- habilitación deberían constituir un paso previo a las al- tripsina séricos bajos97. Existen registros nacionales e ternativas quirúrgicas de tratamiento. Existe un consenso internacionales dirigidos a evaluar la eficacia clínica del bastante extendido, aunque sin evidencias firmes, de tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina98. Del aconsejar programas de rehabilitación antes y después análisis de algunos de ellos se desprende que el trata- de la cirugía de reducción de volumen pulmonar o del miento sustitutivo posee un efecto beneficioso leve99,100.
trasplante pulmonar. También pueden tener interés en J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR casos de cirugía de resección por carcinoma broncopul- monar, u otros tipos de cirugía de riesgo, aunque la du- Los efectos positivos de la rehabilitación se van per- ración posiblemente debería ser menor.
diendo con el tiempo si el paciente no continúa ejerci- En nuestro medio son escasos los servicios neumoló- tándose. Los programas suelen iniciarse en el hospital gicos que disponen de este tipo de programas, por lo en régimen ambulatorio, con una periodicidad de 3 a 4 que la posibilidad de ofrecer programas de rehabilita- sesiones por semana y una duración de 8 a 12 semanas.
ción a los pacientes con EPOC es reducida.
Estos programas suelen ser seguidos de programas do-miciliarios de mantenimiento, de distinta complejidad y control, algunos sencillos y de bajo coste. Iniciativas En los programas de rehabilitación se distinguen va- domiciliarias desde el principio pero con control y so- porte también han demostrado su utilidad123,124. Asimis- 1. Entrenamiento muscular (tabla VI): mo es factible volver a repetir un programa controlado – Entrenamiento a resistencia. El componente más al cabo del tiempo si fuese preciso.
validado es el entrenamiento muscular a resistencia queincluya ejercicio de extremidades inferiores108,110,111.
Puede tener interés añadir entrenamiento de extremida-des superiores, aunque la evidencia es menor.
Los programas de soporte domiciliario, dependientes – Entrenamiento a fuerza. En la EPOC avanzada exis- de servicios de neumología, pueden tratar eficazmente te pérdida de la fuerza muscular de las extremidades que hasta un 73% de los episodios de exacerbación con una se correlaciona con los síntomas y la disminución de la evaluación especializada y un soporte domiciliario de capacidad de esfuerzo112,113, y está motivada por la atro- enfermería125. En nuestro país dichos programas son es- fia muscular que produce el desacondicionamiento casos, y sus costes y rentabilidad no han sido conve- físico114. Los programas de rehabilitación basados en el nientemente evaluados, por lo que sólo se dispone de entrenamiento a fuerza de las extremidades parecen ser datos de otros países126. Una mayor coordinación entre una opción válida en estos pacientes, con buenos resul- las unidades de hospitalización y los servicios de aten- tados y tolerancia, aunque su uso está menos extendido ción primaria es totalmente necesaria, aunque la infra- que el de los programas más clásicos a resistencia115-117.
estructura de estos últimos para proporcionar asistencia Queda por demostrar que los programas de carácter mix- domiciliaria es hoy claramente insuficiente.
to aporten ventajas clínicas mayores116,117.
Entrenamiento de los músculos respiratorios. No existen evidencias suficientes acerca de la eficacia delas técnicas de respiración diafragmática o con labios En las fases avanzadas de la enfermedad, la oxigeno- fruncidos para recomendarlas118. Algunos estudios indi- terapia continua domiciliaria (OCD) ha demostrado ser can que el tratamiento de los músculos inspiratorios beneficiosa al reducir la policitemia secundaria y mejo- puede ser útil si se realiza con cierta intensidad y se rar tanto la hipertensión pulmonar como las condiciones controla el patrón respiratorio119-121.
neuropsicológicas de los pacientes. Estudios controla- 2. Otros componentes. Los programas de rehabilita- dos ya clásicos127,128 demostraron, además, un aumento ción suelen incluir componentes de educación que pue- de la supervivencia de los pacientes cuando el oxígeno den facilitar el cumplimiento del tratamiento. El estado se aplicaba durante el mayor tiempo posible en estas si- nutricional puede influir en el pronóstico de la EPOC40, tuaciones. La SEPAR ha efectuado recomendaciones aunque el impacto del tratamiento nutricional sobre la específicas de la OCD, actualizadas recientemente129, en evolución de esta enfermedad no se conoce suficiente- las cuales se describen detalladamente las fuentes de su- ministro y las pautas de administración.
Entrenamiento muscular
Programa
Técnicas
Requisitos
A una intensidad suficiente de su capacidad máxima (evaluada por consumo de O , frecuencia cardíaca Duración: 30-45 min/día, tres veces por semana Duración: 30 min/día, tres veces por semana Movimientos con soporte (ergómetro de brazos) Ejercicio con pesas o aparatos gimnásticos Cargas elevada (aproximadamente 80% máximo Control del patrón respiratorio. Intensidad Todos los programas deben de ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 mía. Dada la elevada morbimortalidad asociada a losmismos, su indicación se establecerá en pacientes con En la EPOC está indicada la OCD cuando la PaO es enfermedad grave, que no hayan demostrado mejoría menor de 55 mmHg, o bien cuando oscila entre 55 y 60 con el tratamiento convencional, pero que posean po- mmHg y existen indicios de repercusión orgánica de la tencial de rehabilitación tras el procedimiento.
hipoxemia (cor pulmonale crónico, poliglobulia con he-matócrito > 50%, trastornos del ritmo cardíaco o reper-cusión sobre las funciones intelectuales).
La indicación de OCD debe establecerse cuando el La EPOC es la indicación más frecuente de trasplan- paciente se encuentre en situación clínica estable (trans- te pulmonar (35% de los trasplantes realizados) y la que curridos más de tres meses tras la última agudización), presenta mejores índices de supervivencia tras el tras- aunque de forma provisional también puede establecer- plante132. El trasplante puede ser unipulmonar o bipul- se después de una fase de insuficiencia respiratoria agu- monar. La supervivencia media al año del trasplante es da, confirmándola posteriormente. Se debe exigir que el del 79%, y a los 3 años del 62%133. Existe controversia paciente no fume o, en caso contrario, incluirlo previa- sobre si en la EPOC el trasplante pulmonar aumenta mente en un programa de ayuda de deshabituación. Aun significativamente la supervivencia134, aunque sí está en los casos de indicaciones bien establecidas, el pro- demostrada una mejoría significativa en la función pul- blema del cumplimiento por parte del paciente es im- monar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo portante y mejora con programas de control específicos y la calidad de vida, especialmente tras el trasplante bi- En los pacientes que cumplan criterios de OCD y rea- Las indicaciones y contraindicaciones generales para licen una vida activa es aconsejable utilizar sistemas el trasplante pulmonar se han revisado recientemen- portátiles de oxígeno líquido que permitan el suministro te138,139. Se considerará la posible indicación de trasplan- durante el esfuerzo, a fin de facilitar el cumplimiento te pulmonar en la EPOC en las siguientes condicio- durante el mayor número de horas posible y permitir la 2. Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar – Oxigenoterapia durante el esfuerzo. No existen da- – FEV < 25% del valor de referencia (ausencia de tos suficientes que indiquen que el aporte de oxígeno sólo durante los esfuerzos en pacientes con PaO supe- – Insuficiencia respiratoria crónica que requiera oxi- rior a 60 mmHg mejore la supervivencia o la calidad de vida, por lo que no se recomienda su empleo.
– Hipercapnia (PaCO > 55 mmHg).
Oxigenoterapia nocturna. La administración de oxí- – Hipertensión pulmonar con evolución al cor pul- geno sólo durante la noche en pacientes con PaO diur- na superior a 60 mmHg, pero que presentan importantes 3. Ausencia de enfermedad concomitante grave.
desaturaciones nocturnas, no repercute significativa- 4. Potencial de rehabilitación.
mente sobre la supervivencia50,130, por lo que no se reco-mienda su empleo.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar Consideraciones especiales: viajes en avión La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) La PaO empeora durante los viajes en avión por la es un procedimiento quirúrgico dirigido a la mejoría sin- menor presión de las cabinas. La repercusión clínica de tomática en la EPOC mediante la resección de las áreas este fenómeno no se conoce. Sin embargo, en los pa- con mayor grado de destrucción parenquimatosa en pa- cientes en programa de OCD, especialmente durante los cientes con enfisema grave de distribución heterogénea.
viajes de larga duración, es conveniente proporcionar Este procedimiento se ha descrito recientemente140, por oxígeno durante el trayecto131. A tal efecto es preciso lo que debe considerarse una técnica en fase de desarro- comunicar con antelación dicha necesidad a la compa- llo, cuyo impacto real sobre la supervivencia todavía se ñía aérea para preverlo. La situación de EPOC inestable desconoce, así como sus indicaciones y contraindicacio- y la presencia de quistes o bullas contraindican el viaje nes específicas141. En el momento de redactar esta Guía en avión, pues estas condiciones empeoran con los Clínica está en curso en Estados Unidos un estudio mul- ticéntrico, prospectivo y aleatorizado dirigido a compa-rar la efectividad de la CRVP con la del tratamiento con-vencional142. En pacientes seleccionados, la CRVP Tratamientos quirúrgicos
mejora la obstrucción al flujo aéreo, disminuye el atra- Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de pamiento aéreo, incrementa la fuerza generada por el procedimientos quirúrgicos con los que es posible me- diafragma, aumenta la tolerancia al esfuerzo y mejora la jorar la función pulmonar y la calidad de vida. Estos calidad de vida42,143,144. El beneficio máximo se observa procedimientos incluyen el trasplante pulmonar, la ciru- en el primer año tras la cirugía; posteriormente, la mejo- gía de reducción de volumen pulmonar y la bullecto- ría lograda disminuye de forma progresiva145. Los mejo- J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR dencia radiológica de áreas de parénquima pulmonar Indicaciones para la cirugía de reducción
comprimido y con función pulmonar relativamente de volumen pulmonar
conservada148. En los pacientes con grandes bullas en pulmones con enfisema generalizado, su resección qui- rúrgica puede comportar graves complicaciones, por lo Disnea invalidante (grados 3-4 escala MRC) que es aconsejable considerar otras opciones terapéuti- Enfisema severo con áreas "diana" susceptibles de ser resecadas (documentado por TC de alta resolución y gammagrafía de perfusión pulmonar) FEV post-broncodilatador 20-40% ref.
Cirugía en los pacientes con EPOC DLCO 25-30% ref.
Severa hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo La EPOC es un factor de riesgo de presentar compli- caciones respiratorias tras la cirugía. El riesgo aumenta Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitación con la gravedad de la enfermedad y guarda relación con la localización de la intervención. El riesgo de compli- caciones puede estratificarse según la localización de la Hipertensión pulmonar severa (presión arteria pulmonar Destrucción muy extensa del parénquima pulmonar Medidas perioperatorias en los pacientes con EPOC
Abandono del hábito tabáquico durante 8 semanas Antes de cualquier cirugía electiva deben realizarse: Optimización del tratamiento broncodilatador. Tanda corta a) radiografía de tórax; b) espirometría forzada con Tratamiento antibiótico si existe infección bronquial prueba broncodilatadora, y c) gasometría arterial si el En cirugía torácica o de hemiabdomen superior, adiestrar FEV < 45% del valor de referencia. No existe un límite en maniobras de expansión pulmonar y de expulsión funcional definido para contraindicar la cirugía en una localización de bajo riesgo, aunque será necesario ex- Intentar limitar la duración de la cirugía a menos de 3 h tremar los cuidados perioperatorios en los pacientes con Efectuar una intervención menos invasiva, si es posible, obstrucción al flujo aéreo grave y/o insuficiencia respi- ratoria. Si la localización de la cirugía es de riesgo ele- Emplear anestesia locorregional o epidural, si es posible, vado (tórax o hemiabdomen superior), deberá reconsi- derarse su indicación si existe deterioro funcional grave, dado el mayor riesgo de mortalidad. Si ello no es Control en UCI de los pacientes de mayor riesgo posible, es aconsejable considerar la posibilidad de un abordaje quirúrgico menos invasivo (p. ej., cirugía lapa- roscópica) y que se efectúe una preparación adecuada a Maniobras de expansión pulmonar, espirómetro incentivo Evitar fármacos depresores del sistema nervioso central res resultados se han obtenido en pacientes con enfisema En la tabla VIII se resumen las medidas perioperato- grave de distribución heterogéna, que afecta preferente- rias que pueden contribuir a reducir el riesgo quirúrgico mente a los lóbulos superiores y que cuenta con áreas de en la EPOC. En los pacientes con importante alteración parénquima relativamente preservado146. En la tabla VII funcional (FEV < 35% del valor de referencia; PaO < se resumen los criterios más comúnmente aceptados 60 mmHg, o PaCO > 45 mmHg), se empleará anestesia para considerar la indicación de CRVP147. El riesgo de locorregional o epidural siempre que sea posible. Tras morbimortalidad tras la cirugía es muy elevado, por lo la intervención estará indicado el control en la unidad que es aconsejable que este procedimiento sea realizado de cuidados intensivos (UCI) de aquellos pacientes con por equipos experimentados, en centros con capacidad alteración funcional más grave, especialmente si la lo- para afrontar las múltiples complicaciones que aparecen calización de la intervención es de riesgo elevado.
En pacientes con neoplasia pulmonar la asociación Algunos pacientes con grandes bullas enfisematosas con EPOC es frecuente. La probabilidad de presentar pueden beneficiarse de su resección quirúrgica. La bu- complicaciones postoperatorias guarda relación con el llectomía puede considerarse en pacientes con bullas estado funcional del paciente y la cantidad de parénqui- que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evi- ma pulmonar funcionante resecado149. Por ello, la eva- ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 Evaluación
– Espirometría forzada, DLCO, gasometría arterial– Gammagrafía perfusión cuantificada– Cirugía prevista (neumonectomía, lobectomía) – Considerar otras alternativas (segmentectomía, resección en cuña) Fig. 3. Algoritmo para la
evaluación de los pacien-

tes con EPOC candidatos
a cirugía de resección pul-
monar. -ppo: previsto pos-
toperatorio; VO

sumo máximo de oxígeno;
DLCO: capacidad de difu-

sión del monóxido de car-
bono; % ref.: porcentaje
del valor de referencia.

luación preoperatoria de los pacientes con EPOC candi- (fig. 3), se considerará la posibilidad de realizar una re- datos a cirugía de resección pulmonar debe incluir un sección menor y se efectuará el control postoperatorio examen funcional respiratorio (espirometría forzada, en la UCI, procediéndose a la extubación cuando la si- DLCO y gasometría arterial) y una gammagrafía pulmo- tuación clínica sea estable, siguiendo el protocolo habi- nar de perfusión cuantificada (fig. 3)150. A partir de los tual de retirada de la ventilación mecánica en los pa- resultados de estos exámenes es posible estimar la fun- ción pulmonar prevista postoperatoria (–ppo) tanto parala neumonectomía149 como para la lobectomía151. Los Tratamiento de las exacerbaciones
parámetros derivados con mayor poder predictivo decomplicaciones postoperatorias son el FEV -ppo y la DLCO-ppo, expresados como porcentajes del valor dereferencia149,152. En los pacientes con función pulmonar Se considera exacerbación de la EPOC la aparición muy comprometida (FEV -ppo y/o DLCO-ppo < 25-30% de un deterioro en la situación clínica del paciente, que del valor de referencia), la posibilidad de presentar curse con aumento de la expectoración, esputo purulen- complicaciones postoperatorias potencialmente morta- to, aumento de la disnea, o cualquier combinación de les es muy elevada, por lo que se considerará su posible inoperabilidad (fig. 3). En estos casos es posible ofrecer En ausencia de datos previos sobre la función pulmo- resecciones menores (segmentectomía o resección en nar, se acepta un diagnóstico de exacerbación de la cuña) que, a pesar de un mayor riesgo de recidiva onco- EPOC cuando el paciente refiera clínica de disnea habi- lógica, ofrecen un menor índice de complicaciones153, o tual, encontrándose en situación de estabilidad clínica.
bien el abordaje mediante cirugía videoasistida154. En Este diagnóstico debe reconsiderarse transcurrido un mí- los pacientes con valores de FEV -ppo y DLCO-ppo in- nimo de 8 semanas, cuando el paciente haya estabilizado termedios es de interés la realización de una prueba de la enfermedad y se determine su función pulmonar basal.
esfuerzo incremental, con mediciones gasométricas enreposo y durante el esfuerzo máximo (fig. 3)149,152. Los pacientes con baja tolerancia al esfuerzo (VO 15 ml/kg/min)155, o en aquellos en los que la PaO dis- Entre un 50 y un 75% de las exacerbaciones de la minuye con el esfuerzo151,152, la incidencia de complica- EPOC son de causa infecciosa. En algo más de la mitad ciones potencialmente mortales es mayor, por lo que la de éstas el agente etiológico es bacteriano, principalmen- resección pulmonar entraña un alto riesgo.
te Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o En los pacientes con EPOC candidatos a resección Moraxella catarrhalis. El resto de agudizaciones infec- pulmonar se extremarán los cuidados perioperatorios ciosas es causado por virus, Chlamydia pneumoniae o, señalados en la tabla VIII. En aquellos de mayor riesgo excepcionalmente, por otros microorganismos156-158. En J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR el paciente con EPOC grave con una exacerbación que 0,6 mg de salbutamol o 0,5-1,0 mg de terbutalina, cada requiere ventilación asistida, la infección puede ser cau- 4-6 h), de manera que se consiga un máximo efecto sada por un bacilo gramnegativo156. En el 25 al 50% de broncodilatador163. En el caso de que estos fármacos ya los episodios de exacerbación no se demuestra una etio- sean utilizados por separado y a dosis elevadas, se opta- logía infecciosa. En estos casos el agente causal está mal rá por la combinación de ambos, ya que su efecto bron- definido, pero puede guardar relación con la exposición a codilatador es aditivo164. Los agonistas-β se usarán con contaminación atmosférica, polvo, vapores o cautela en los pacientes con antecedentes de cardiopa- tía. Durante la exacerbación el paciente no interrumpirálos otros fármacos que utilice habitualmente.
El paciente con EPOC leve-moderada será tratado La utilización de antibióticos será recomendable sólo ambulatoriamente como primera opción, considerándo- en las agudizaciones que se presenten con dos o más se el tratamiento hospitalario cuando se valoren otros criterios de exacerbación: aumento de la expectoración, diagnósticos o la evolución no sea favorable161,162. En purulencia del esputo y/o aumento de la disnea. Sólo en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse las exacerbaciones de estas características tiene utilidad un seguimiento a las 48-72 h de la primera consulta demostrada la terapia antibiótica165-167. Para la elección para: a) modificar la conducta terapéutica si la evolu- del antibiótico se considerarán los patrones de resisten- ción no es adecuada (introducción de antibióticos y/o cia bacteriana de la región. En nuestro país la existencia glucocorticoides en el tratamiento, o remisión de pa- de cepas resistentes hace aconsejable la utilización de ciente al hospital), y b) decidir el tratamiento de base amoxicilina con ácido clavulánico o de cefalosporinas cuando la evolución haya sido correcta (tabla IX).
de segunda generación158. En la EPOC grave la eleccióndel antibiótico debe realizarse considerando que es po- sible que la agudización esté causada por bacilos gram- Deberá optimizarse el tratamiento por vía inhalatoria.
negativos. Los nuevos macrólidos y las quinolonas tam- Para ello es aconsejable el empleo de broncodilatadores bién son apropiados, aunque su coste superior hace de acción rápida a dosis elevadas. Dependiendo del tra- recomendable su uso sólo en casos seleccionados.
tamiento habitual del paciente, se incrementará la dosisde bromuro de ipratropio (hasta 0,12 mg cada 4-6 h), o bien se introducirá un agonista-β de acción corta (0,4- En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utiliza- ción de corticoides para tratar las exacerbaciones, aun- que no se interrumpirá este tratamiento si el paciente re- Tratamiento de las exacerbaciones
cibía glucocorticoides inhalados en su tratamiento de base. Sin embargo, cuando la exacerbación se acompa- ñe de broncospasmo, o cuando en una visita de segui- Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria: miento no se haya detectado una evolución favorable, – Incrementar dosis anticolinérgico/introducir agonista-β2 es aconsejable asociar glucocorticoides orales al trata- – Combinar anticolinérgico + agonista-ß de acción corta Antibioticoterapia, si dos o más criterios de exacerbación Considerar la administración de glucocorticoides si el cuadro Los episodios de exacerbación en los pacientes con EPOC grave es aconsejable que sean tratados en un hospital (tablas IX y X). En ausencia de datos funciona- EPOC grave o EPOC leve-moderada sin mejoría en 48-72 h les previos, se utilizará el grado de disnea cuando el pa- Optimizar el tratamiento broncodilatador por via inhalatoria: ciente se encuentre clínicamente estable como criterio – Combinar anticolinérgico y agonista-ß de acción corta aproximativo de gravedad. Si existiera disnea de grado 2 o superior (tabla I), el paciente debe tratarse inicial- AntibioticoterapiaGlucocorticoides por via sistémicaConsiderar la administración de metilxantinas Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia – Broncodilatadores. En estos casos es preciso admi- Diuréticos, si el paciente presenta insuficiencia cardíaca nistrar dosis elevadas de broncodilatador, por lo que será necesario recurrir a soluciones del preparado ade- Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría cuadas para ser administradas con un nebulizador.
Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación Siempre se intentará alcanzar la dosis máxima óptima, con asociación de fármacos (2,5-10 mg de agonista-β + 0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada 4-6 h). En las – Disminución del nivel de conciencia o confusión exacerbaciones de pacientes con EPOC grave que no ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 Criterios de asistencia hospitalaria en las exacerbaciones
Serán ingresados en el hospital aquellos pacientes tratados en una unidad de urgencias que no presenten mejoría en las primeras 12 h, con persistencia del dete- rioro gasométrico y de clínica de disnea intensa.
– Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto)– Uso de músculos accesorios– Cor pulmonale descompensado El alta hospitalaria se considerará cuando se haya pro- – Fiebre (> 38,5 ºC)– Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio ducido una mejoría clínica que permita alcanzar una si- tuación próxima a la basal del paciente. Si esto no es po- – Disminución del nivel de consciencia o confusión sible, puede plantearse el alta siempre que haya – Mala evolución en una visita de seguimiento estabilidad clínica y gasométrica, y que el paciente sea capaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aun- – Necesidad de descartar otras enfermedades que persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. El trata- miento con glucocorticoides sistémicos se reducirá pro- gresivamente hasta suprimirlo tras el alta. Siempre será recomendable una visita médica a las 2 semanas siguien- tes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento161,171.
En caso de que el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al alta, la gasometría arterial deberá ser re- respondan al tratamiento broncodilatador inicial, puede visada cuando haya conseguido la situación de estabili- ser de interés la administración adicional de aminofilina dad, no antes de tres meses después del alta, para deter- intravenosa, con una dosis inicial de 2,5 a 5,0 mg/kg, minar si es candidato a oxigenoterapia domiciliaria administrada en 30 min, seguida de una perfusión conti- continua. La presencia de hipercapnia en el momento nua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. La dosis inicial no será admi- del alta hospitalaria también requerirá un control estre- nistrada cuando el paciente utilice teofilinas en su trata- cho, ya que ésta es una situación con elevado riesgo de miento habitual. La utilización de aminofilina requiere mortalidad en los meses inmediatos172,173.
la determinación de teofilinemias para asegurar la con-centración terapéutica del fármaco.
Antibióticos. Los episodios de exacerbación en pa- cientes con EPOC grave serán tratados preferiblemente con la combinación amoxicilina más ácido clavulánico La insuficiencia respiratoria se define de acuerdo con o con cefalosporinas de segunda generación. No obstan- la gasometría arterial como el valor de PaO inferior a te, el patrón de colonización bacteriana puede variar en 60 mmHg y/o el de PaCO igual o superior a 50 mmHg, función de la gravedad de la enfermedad, dado que en respirando el aire del ambiente (a nivel del mar). Los el paciente que requiere ventilación mecánica la agudi- mecanismos de estos trastornos gasométricos en la zación en una proporción significativa de casos está EPOC son complejos y se producen, fundamentalmen- causada por bacilos gramnegativos156. Por consiguiente, te, por el empeoramiento de las relaciones ventilación- en pacientes con EPOC grave con múltiples ingresos perfusión pulmonar174. El valor del pH arterial no define hospitalarios, o en aquellos que requieran ventilación la insuficiencia respiratoria, pero contribuye a tipificar- mecánica, debería considerarse el empleo de antibióti- la y es de gran valor clínico, ya que en pacientes con exacerbación de la EPOC: a) ayuda a distinguir la insu- – Glucocorticoides. En las exacerbaciones de la EPOC ficiencia respiratoria crónica de la aguda, en la que se que requieran ingreso hospitalario será aconsejable admi- requieren medidas terapéutica adicionales, y b) aporta nistrar glucocorticoides desde el inicio, a una dosis de datos sobre los que basar las decisiones terapéuticas.
0,4-0,6 mg/kg de metilprednisolona cada 6 h por vía sis- Merece destacarse que la hipercapnia per se no consti- témica, u otro glucocorticoide equivalente168-170. Este tra- tuye un problema clínico relevante en la situación agu- tamiento se mantendrá durante 3 o 4 días y se reducirá da, mientras que la hipoxemia y la acidosis, sí.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda – Otros tratamientos. En los pacientes con signos de (IRA) en las exacerbaciones de la EPOC se centra en insuficiencia cardíaca derecha puede plantearse el trata- dos aspectos fundamentales: a) mejorar la oxigenación arterial (y, presumiblemente, tisular), y b) evitar la aci- Dentro del estudio del paciente con una exacerbación dosis arterial (y, presumiblemente, celular).
de la EPOC en la unidad de urgencias hospitalaria seráaconsejable la realización de un hemograma, un ECG yuna radiografía de tórax, así como la determinación Medidas que mejoran la oxigenación arterial plasmática de urea, creatinina, iones y glucemia. Asimis- La oxigenación arterial sólo puede mejorarse si au- mo, es aconsejable la recogida de una muestra de esputo menta la concentración inspiratoria de oxígeno (F O ) para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
J.A. BARBERÀ ET AL.– GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR Administración de oxígeno (oxigenoterapia). El obje- Sin embargo, no existe evidencia firme que permita sus- tivo terapéutico de la oxigenoterapia en las agudizacio- nes de la EPOC es “ganar tiempo”, es decir mantener – Ventilación mecánica invasiva (VMI). La VMI re- una adecuada oxigenación tisular mientras el resto de quiere intubación orotraqueal, por lo que no está exenta medidas farmacológicas trata las causas y/o los sínto- de riesgos y complicaciones. El desarrollo actual de nue- mas de la enfermedad. Para ello, se aconseja utilizar la vas y mejores alternativas farmacológicas y, sobre todo, mínima F O necesaria para conseguir un valor de PaO la posibilidad de emplear soporte ventilatorio no invasivo superior a 60 mmHg (o SaO > 90%) sin que se produz- han reducido notablemente el empleo de VMI en estos ca una disminución importante (< 7,30) del valor del enfermos. Sin embargo, la VMI todavía constituye una pH arterial. En algunos casos de EPOC grave puede opción terapéutica válida en el tratamiento de pacientes considerarse como objetivo de la oxigenoterapia una con IRA grave que no responden a otras medidas.
PaO superior a 55 mmHg. En la práctica clínica suele – Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI). El SVNI ser suficiente una F O entre el 24 y el 28% (o 2-4 constituye una alternativa terapéutica relativamente l/min, si se utilizan “gafas” nasales). Existen dos formas nueva en el tratamiento de la IRA, desarrollada a partir tradicionales para la administración de oxígeno: las de- de la tecnología empleada en el tratamiento del síndro- nominadas “gafas” nasales y las mascarillas tipo ventu- me de apneas del sueño (CPAP o continuous positive ri. Con ambas suele conseguirse el aumento de la PaO airway pressure). El SVNI consiste en el empleo de una hasta las cifras indicadas anteriormente175. El control de mascarilla (nasal o facial), que sustituye al tubo endo- la F O con las “gafas” nasales es poco preciso, lo que traqueal, y un generador de presión, que contribuye a puede contribuir a la depresión de los centros respirato- mantener y mejorar la eficacia de la ventilación alveolar rios. No obstante, este fenómeno se ha descrito sólo si en pacientes con insuficiencia respiratoria. La posibili- se utiliza O al 100%176,177, y no existe evidencia de que dad de ajustar de forma independiente la presión inspi- suceda así con las F O bajas utilizadas en la práctica ratoria y espiratoria (BIPAP) facilita su tolerancia y, po- clínica habitual175. Las “gafas” nasales son más cómo- siblemente, mejore su eficacia con respecto a la CPAP.
das que las mascarillas, lo que facilita el cumplimiento En los últimos años se han publicado muchos estudios de la oxigenoterapia. Sin embargo, estudios recientes sobre el empleo de SVNI en las exacerbaciones de la indican que en la práctica la oxigenación arterial se EPOC. Sin embargo, sólo cuatro de ellos178-181 cumplen mantiene mejor a lo largo del tiempo con mascarillas los requisitos necesarios (prospectivos, aleatorizados y tipo venturi que con “gafas” nasales175. Por tanto, se re- controlados) para generar evidencia firme. A partir de comienda el empleo de mascarillas tipo venturi en el esta evidencia, se pueden efectuar las siguientes reco- mendaciones sobre el empleo de SVNI en pacientes con La administración de oxígeno deberá controlarse es- trechamente para comprobar que se logra el valor de 1. En UCI, el SVNI permite evitar un porcentaje sig- PaO indicado y no se produce un incremento indeseable nificativo de intubaciones orotraqueales en pacientes de PaCO o acidosis respiratoria. Por ello se recomienda graves179,180. Sin embargo, es importante resaltar, en pri- realizar una gasometría arterial de comprobación a los mer lugar, que esta recomendación no se refiere a todos 30-60 min de iniciar la oxigenoterapia y tras cada cam- los pacientes, sino sólo a los graves, es decir aquellos bio de F O . La oxigenoterapia se iniciará con una F O cuyo pH no haya mejorado (> 7,30) después de haber del 24%, que se incrementará progresivamente en caso efectuado el resto de medidas terapéuticas comentadas de ser preciso. Si la F O necesaria es superior al 40%, la anteriormente. En segundo lugar, esta recomendación PaCO aumenta más de 10 mmHg, el pH es inferior a hace referencia a un contexto de UCI. La eficacia del 7,25 o existe deterioro del estado de conciencia que SVNI está directamente relacionada con la experiencia comprometa el tratamiento, estará indicado el ingreso del personal que lo emplea, la atención directa al pa- del paciente en una unidad de cuidados intensivos.
ciente y la capacidad de monitorizar su efecto. Por tan-to, no se aconseja el empleo de SVNI si no se cumplenestas dos condiciones de aplicación. Por otra parte, el Medidas que evitan (o mejoran) la acidosis arterial SVNI facilita el proceso de retirada de la ventilación La acidosis arterial en la IRA se debe a la incapaci- mecánica (“destete” o weaning) en aquellos enfermos dad del aparato respiratorio para eliminar el CO produ- cido por el metabolismo celular. Por tanto, cualquier 2. En planta de hospitalización convencional. La evi- medida capaz de aumentar la ventilación alveolar, y con dencia disponible en nuestro medio indica que el SVNI ello la eliminación de CO , contribuirá a evitar la acido- no es superior al tratamiento farmacológico habitual sis y normalizar el equilibrio ácido-base. El aumento de cuando se emplea de forma sistemática en todos los pa- ventilación alveolar puede suponer, además, la mejoría cientes hospitalizados por IRA y EPOC181. Sin embar- de la oxigenación arterial (sin necesidad de aumentar la go, los resultados de un estudio multicéntrico reciente F O ). Con el objeto de aumentar la ventilación alveolar realizado en el Reino Unido indican que, en aquellos pacientes que no han respondido al tratamiento inicial, – Estimulantes ventilatorios farmacológicos. Tradi- el SVNI puede reducir la necesidad de ventilación me- cionalmente, los países anglosajones (fundamentalmen- cánica invasiva, así como la mortalidad durante el in- te el Reino Unido) han recomendado el empleo de esti- greso183. De acuerdo con esto, se considera que en pa- mulantes ventilatorios (doxapram, almitrina) en la IRA.
cientes concretos (obesos e hipercápnicos) que, por ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 37, NÚM. 6, 2001 razones clínicas (edad o comorbilidad) u operativas (no 15. Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospitales Insalud. Ma- disponibilidad de camas), no puedan ser atendidos en 16. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, Zimmerman JE, Knaus una UCI y no hayan respondido al tratamiento inicial, el WA. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensi- SVNI aplicado en planta de hospitalización puede ser ve care units with acute exacerbation of chronic obstructive pul- de utilidad clínica. Sería deseable disponer en nuestro monary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857.
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Schmerzmittel

MEDIKAMENTE - EINE ÜBERSICHT NICHTOPIOIDANALGETIKA Die Nichtopioidanalgetika bilden die unentbehrliche Basis für die entzündungshemmende Schmerzbekämpfung in der Therapie rheumatischer Erkrankungen. Der allen Präparaten gemeinsame Wirkungsmechanismus beruht auf einer Prostaglandinsynthese-Hemmung. Am häufigsten verwendet werden: Saure Analgetika (NSAID) Salicylsäure (Aspirin u.a.), Di

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