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Retosigmoidoscopia
CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento particular o(a) paciente________________________________________ou seu responsável,Sr.(a)_______________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à) médico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM-_________ sob o nº_______para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado “RETOSIGMOIDOSCOPIA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou
outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido
profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o
referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59º do Código de Ética Médica e no art. 9º
da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o
tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o
diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora
autorizado, especialmente as que se seguem:
DEFINIÇÃO: é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico de doenças do reto e sigmóide
(parte final do intestino grosso). É realizado, introduzindo-se endoscópio (aparelho) através do
ânus, após preparo adequado (lavagem-enemas) do reto e sigmóide.
COMPLICAÇÕES:
1. Sangramento anal, principalmente quando se realizam pequenos procedimentos (biópsias
e/ou polipectomias).
2. Perfuração intestinal (raro).
3. Infecções.
4. Dor local.
5. Dificuldade respiratória em função da sedação.
CBHPM – 4.02.01.17-1
CID-
K50.0/K50.1/K50.8/K50.9/K51.0/K51.1/K51.2/K51.3/K51.4/K51.5/K51.8/K51.9/K52.0/K52.1/K52.2
/K52.8/K52.9/K55/K55.0/K55.1/K55.2/K55.8/K55.9/K56/K56.0/K56.1/K56.2/K56.3K56.4/K56.5/
K56.6K56.7/K57/K57.0/K57.1/K57.2/K57.3/K57.4/K57.5/K57.8/K57.9/K58/K58.0/K58.9/K59/K59.0
/K59.1/K59.2/K59.3/K59.4/K59.8/K59.9/K60/K60.0/K60.1/K60.2/K60.3/K60.4/K60.5/K61/K61.0/K6
1.1/K61.2/K61.3/K61.4/K62/K62.0/K62.1/K62.2/K62.3/K62.4/K62.5/K62.6/K62.7/K62.8/K62.9
PREPARO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME:
No dia anterior – não comer frutas, verduras e carne durante todo o dia. Tomar líquido em
abundância (de preferência 1 copo de hora em hora) pode ser água, chá, sucos artificiais,
refrigerantes de limão, café (sem leite). Opções de dieta: café da manhã – torrada ou bolacha
salgada com margarina ou mel. Almoço: arroz com molho e caldo de feijão ou macarrão.
Sobremesa: gelatina à vontade. Lanche da tarde: suco artificial de limão, chá com torradas e
bolacha salgada. Jantar: caldo de sopa sem verdura e carne ou chá com torrada ou bolacha
salgada. Às 22:00 hs tomar 4 comprimidos de dulcolax. APÓS PERMANECER EM JEJUM ATÉ
A REALIZAÇÃO DO EXAME. PERMITIDO TOMAR ÁGUA ATÉ 2 HORAS ANTES DO EXAME.
No dia do exame – seis horas antes do exame marcado fazer o seguinte preparo: 500 ml de soro
manitol 20%, 1 frasco de luftal (dimeticona), 500 ml de suco de limão artificial ou natural coado.
TOMAR 1 COPO DE 10 EM 10 MINUTOS DE MANEIRA QUE TERMINE EM 1 HORA.
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura,
e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as
condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde
já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu
julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos
alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e
acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E
COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Barretos (São Paulo) __________ de_______________ de______________. ____________________ ______________________________ ______________________ Assinatura do(a) paciente Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente Assinatura do(a) médico(a) RG __________________ RG nº_________________________ CRM:_________________ Nome________________ Nome _________________________ Nome_________________ Código de Ética Médica – Art. 59º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal. Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.

Source: http://www.unimedbarretos.com.br/v2/Consentimento_Informado/Aparelho_Digestivo_e_Cirurgia_Geral/Retosigmoidoscopia.pdf