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PROGRAMA DE SALUD ORAL BASADO EN LA ESCUELA Y LANZAMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD
Como parte de la iniciativa “Niños Sanos, Mente Sana”, el Departamento de Salud Pública de Chicago y el PROGRAMA DE SALUD ORAL BASADO EN LA ESCUELA de las Escuelas Públicas de Chicago (el “PROGRAMA”), dentistas licenciados vendrán a la escuela de su hijo(a) en un futuro próximo para proveer EXÁMENES DENTALES, LIMPIEZAS DENTALES, TRATAMIENTO GELATINOSO DE FLORURO y aplicar SELLADORES DENTALES (CUANDO SEA NECESARIO), sin COSTO alguno para los estudiantes ni familiares, en la escuela. Los selladores dentales, además de cepillarse y usar hilo dental regularmente, protegen la dentadura de CARIES. Los selladores son capas plásticas delgadas que se ponen sobre la superficie de las muelas traseras para SELLARLAS y evitar la acumulación de alimentos y microbios. Los selladores se aplican en dientes que no parecen tener caries y no duelen. Los SERVICIOS DEL PROGRAMA no INCLUYEN ARREGLO DE CARIES (drilling) ni INYECCIONES.
Con respecto a la participación de su hijo(a) en el PROGRAMA, y evidenciado con su firma, usted libera de cargos y reclamos a la CIUDAD DE CHI- CAGO, sus departamentos, incluyendo al Departamento de Salud Pública, y a sus empleados, los oficiales, los voluntarios, los agentes y los represent- antes, y a LA JUNTA DE EDUCACION DE LA CIUDAD DE CHICAGO, sus miembros, los fideicomisarios, los agentes, los oficiales, los contratistas, los voluntarios y los empleados de cualquier obligación que surgir de usted o su hijo(a), por o cualquier y todas las pérdida, las lesiones, los daños a usted o a su niño(a), ambas: previstas o imprevistas, que resulten de la participación de su hijo(a) en el PROGRAMA si o las pérdidas, lesiones, los daños, o las re- sponsabilidades no dichos dé lugar en entero o a parte de la negligencia de la CIUDAD DE CHICAGO, de sus departamentos, incluyendo el departamento de la salud pública, de los empleados, de los oficiales, de los contratistas, de los voluntarios, de los agentes, o de los representantes, o de la negligencia DEL TABLERO DE LA EDUCACIÓN DE LA CIUDAD DE CHICAGO, de sus miembros, de los administradores, de los empleados, de los oficiales, de los contratistas, de los voluntarios, de los agentes, o de los representantes.
Como es evidenciado por su firma abajo, usted reconoce que un facultativo licenciado que proporcionara cuidado médico o dental, tratamiento, diag- nóstico o consejo sin cargos monetarios por parte del Departamento de Salud Pública de la Cuidad de Chicago no es responsable de los daños civiles que resulten de sus actos u omisiones por proporcionar el cuidado médico o dental, tratamiento, diagnóstico o consejo bajo el PROGRAMA excepto por actos premeditados de conducta malintencionada. Para autorizar a proveedores dentales y al Departamento de Salud Pública de Chicago a compartir información relacionada con los Servicios dentales del PROGRAMA provistos a su hijo(a) con la escuela de su hijo(a) y con la Oficina de Servicios Especializado de las Escuelas Públicas de Chicago, ) y la Oficina de healthcare y Servicio Familia del estado de Illinois., por favor, complete y firme el Formulario de Autorización que aparece detrás de esta forma. Esta forma firmada del consentimiento es válida la fecha que es firmada por el padre o el guarda del niño(a) hasta de agosto el 31 de 2011.
Si usted quiere que su hijo(a) participe, por favor, complete la información que se le solicita y desvuélvala a la escuela de su hijo(a).
Blanco Negro Isleño Asiático/Pacífico De Alaska Nativo/Indio American ¿Ha tenido su hijo(a) alguna de las enfermedades siguientes?: (Circulo para cada condición.) Fiebre Reumática o Enfermedad Reumática Cardiaca ¿Toma su niño alguna medicina? (Si Sí, por favor explique) ¿Tiene su niño alguna alergia? (Si Sí, por favor explique) ¿Otras condiciones médicas? (Si Sí, por favor explique) MEDICAID/ ALL KIDS: ¿Participa su hijo(a) en alguno de los siguientes programas? (Por favor, circulo).
¿Almuerzo gratuito o precio reducido? ¿Sí o No?
Proporcione por favor la información de Medicaid / All Kids: Como el padre o el guarda del niño(a) o custadio legal arriba nombrado, consiento para que mi niño participe en el PROGRAMA ORAL de la SALUD de SCHOOL-BASED, que incluye examen dental, limpieza dental, tratamiento gelatinoso de fluoruro, así como la aplicación de sellador dental si fuese nec- esario y exámenes de la garantía de calidad.Yo autorizo al proveedor dental a que utilice el Medicaid o el All Kids de este niño(a) o custadio legal para procesode facturación solamente. Entiendo que si no puedo firmar esta forma del consentimiento y lanzamiento dentales de la responsabilidad,
mi niño(a) no recibiré ningunos servicios bajo este programa.
Firma de padre, encargado o tutor legal: Por favor completa y firma la Forma De Authorizacion en el otro lado Programa de Salud Oral Basado en la Escuela
Formulario de Autorización
Para el Uso y Develación de Información Privada de Salud
Al firmar esta Forma de la Autorización, yo entiendo que estoy dando mi autorización al proveedor dental y la Departamento de Salud Pública de la Ciu- dad de Chicago de utilizar y/o revelar la información protegida o privada (IP) de la salud,de mi niño(a), como esta descrito en más detalle abajo, a la(s) persona (personas) organización (organizaciones) siguiente(s): La escuela de mi niño(a) y la Oficina de Servicios Especializados de las Escuelas Públicas de Chicago (CPS) y la Oficina de healthcare y Servicio Familia Autorizo específicamente el uso y revelación de la IP siguiente: La información relaciona con el PROGRAMA los servicios dentales provistos a mi hijo.
Esta forma firmada del consentimiento es válida la fecha que es firmada por el padre o el guarda del niño(a) hasta de agosto el 31 de 2011.
To puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando notificación escrita a la Ciudad de Chicago, la escuela mi niño y a la Oficina de Ser- vicios Especializados de las Escuelas Públicas de Chicago como especificado abajo. Sin embargo, entiendo que tal revocación no tendrá ningún efecto en la información ya utilizado o revelada por la Ciudad de Chicago antes que la Ciudad recibiera la nota escrita de revocación.
Entiendo que existe la posibilidad de que la información revelada por medio de esta autorización puede ser sujeta a ser revelada nuevamente por el recipi- ente y ya no estará protegida por el Acta de Portabilidad y Responsabilidad y de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act).
Esta Autorización es voluntaria y puedo negarme a firmar esta forma de la Autorización Entiendo que ni el proveedor dental ni el Departamento de Salud de la Ciudad de Chicago puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción, ni la elegibilidad para beneficios si firmo esta autorización, a menos que el tratamiento sea relacionado con investigación.
Entiendo que tengo el derecho de ser provisto de una copia firmada de esta formulario de autorización.
La firma del padre, encargado o tutor legal El nombre impreso del padre, encargado o tutor legal Por favor completa y firma la Forma De Consentimiento en el otro lado HIPAA Authorization – Spanish. Final .doc (rev.06.30.10)

Source: http://www.sherwood.cps.k12.il.us/pdf/dental_consent_Spanish2012011.pdf