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Manejo técnico de los actings agresivos en programas
hospitalización parcial.
Ricardo Guinea. Médico. Psicoanalista. Miembro de la Sección de Madrid. Coordinador de Programas “Hospital de Día Madrid”. Jornadas de Psicoterapia Institucional de Sitges. 1998. La conducta técnica del equipo ante actos agresivos o violentos en el trabajo clínico de un programa de hospitalización parcial (PHP) –como, por ejemplo, un hospital de día-, es uno de los aspectos más difíciles de manejar en el curso de la actividad institucional. Se trata de actos contrarios a la normativa de la institución o a la consideración debida a las personas. Algunos ejemplos comunes: falta de cumplimiento a horarios, falta de colaboración en las actividades pactadas en el programa, agresiones verbales más o menos explícitas, transgresiones a las normas, consumo o tráfico de drogas en la institución, comportamientos saboteadores, agresiones físicas, etc. Nuestra institución está organizada según el estilo definido en los años 50 por Main, Jones, etc. como “comunidad terapéutica”. Trabaja con técnicas de intervención encuadrables en el espacio teórico que Lacan llamó “psicoanálisis aplicado”. Son técnicas que, al fiar su método en procedimientos basados en actos de discurso, delegan deliberadamente mucha responsabilidad en el paciente y conceden mucha mayor libertad a éste a la hora de expresarse y actuar. El problema es que entonces han afrontar el problema del efecto de actos como los descritos sobre el grupo institucional –pacientes y equipo técnico-. En principio, para el psicoanalista, estos actos, si aparecen el encuadre terapéutico institucional, tras una demanda de tratamiento, por su características de repetición, desplazamiento del destinatario y su potencial lectura simbólica, deben ser considerados como actings de tipo transferencial. La política institucional propone al sujeto una apuesta distinta a la de oponer respuestas estereotipadas, como la exclusión automática del PHP o la intervención puramente farmacológica. Se trata de la escucha analítica como intervención fundamental, con la esperanza de que este tipo de actos, que usualmente ya se producían habitualmente en la vida del paciente, no se reproduzcan en la institución, al crear un cauce simbólico de expresión de las tensiones subyacentes. Pero esta esperanza queda usualmente defraudada. Ello se comprende si se recuerda que la indicación de inclusión en PHP se orienta a pacientes con grandes dificultades para sostener el vínculo social, y ello incluye cierta cantidad de pacientes actuadores y problemáticos. Según nuestros estudios (1) los trastornos de conducta están entre los tres rasgos más prevalentes que encontramos en los pacientes con indicación de PHP. Su frecuencia se sitúa en tercer lugar (65%), tras la precariedad de vínculos sociales (el 98%) y la carencia de actividad social (el 90%). La realidad muestra que la oferta de escucha analítica no logra siempre evitar que ocurran. En realidad, su atemperamiento es uno de los objetivos del tratamiento, y ello, en el mejor de los casos, se hace esperar un tiempo. Consecuentemente, a pesar de la aspiración institucional –expresamente señalada a los pacientes- de que los acontecimientos aparezcan en los Simbólico y no el lo Real, es necesario, en la práctica, soportar un cierto grado de desorden hasta que los deseados efectos terapéuticos se hagan manifiestos. El problema es que, como describen Hassam et al. (2), en la medida en que se admite desde el Equipo cierta flexibilidad ante expresiones actuadas de goce, esperando la acción correctora de los distintos encuadres terapéuticos o del grupo comunitario, se desdibujan los roles del grupo, se reduce la sensación de contención, aumenta la angustia en los demás pacientes y crece la incomodidad por parte del equipo técnico de la institución. Es estas condiciones, la institución ha de afrontar el reto de una intervención doble: terapéutica y normativa. Así, ha de poder contener la aparición de actuaciones agresivas, tratar de situarlas en un espacio de tratamiento que pueda permitir su futura aparición en lo simbólico. A la vez ha proteger al grupo de pacientes de manera que sea posible un verdadero encuadre terapéutico colectivo y, eventualmente, hacer valer los límites que toda institución necesita para trabajar, excluyendo del grupo a los pacientes que los ponen en riesgo. Si, como creemos, para el Psicoanálisis, los actos agresivos en la Institución son concebibles como actings transferenciales, es decir como expresiones contingentes de “puesta en acto de la realidad inconsciente”, nos parece que la enunciación de estos actos es legible al menos de tres maneras (3): como evacuaciones de agresividad hacia objetos edípicos desplazada en figuras del grupo institucional; como actos de búsqueda inconsciente de castigo que alivie tensiones de culpabilidad inconsciente; o como contingencias de encuentro en lo Real de los límites que el sujeto no encuentra en su repertorio simbólico. Ello no significa que su legibilidad sea inmediatamente accesible al sujeto, tampoco que lo sea siempre. Pero sí que, si se mantiene la apuesta por la abordabilidad de estos casos, es necesario un repertorio de maniobras técnicas para afrontarlos. Esquemáticamente, nos parece que las posibilidades de intervención técnica se Como es sabido, la demanda a una institución tan solo excepcionalmente es una demanda analítica. Lo usual es que se trate de una demanda de tratamiento por parte de terceros (familia, instituciones de acogida). Es posible lograr un cierto grado de subjetivación de la demanda por parte del propio paciente a través de las entrevistas de admisión, sin la cual, consideramos formalmente contraindicada su inclusión en el PHP. Será pues importante trabajar las condiciones bajo las cuales el sujeto entiende que es admitido al programa, ya que delimitarán de manera explícita su ámbito de responsabilidad y nuestro margen de maniobra posterior. La experiencia sugiere que, contrariamente a lo que propone el nuevo Código Penal, no es viable que este tipo de enfoque sea válido como tratamiento sustitutivo de una sanción judicial. b) Disociación de encuadres terapéutico y normativo. Resulta ventajoso disociar el espacio de tratamiento (el encuentro con el analista) del normativo (reuniones con el “tutor”). La figura del “tutor” institucional, distinto del analista, con la misión de verificar el cumplimiento de las responsabilidades del paciente, es un rol técnico que permite mayor margen de maniobra al analista. Ello incorpora el problema de las transferencias múltiples y cruzadas en el seno de la institución, cuya complejidad no permite que sea tratado en esta breve reseña. c) La mayor parte de los actings o pasajes al acto son previsibles. A primera vista, lo relevante de los actings en un grupo es su grado de relevancia social. Cuanto más violentos o espectaculares –como una agresión física-, mayor suele ser la sensación de necesidad institucional de respuesta. De manera que, los actos de escasa relevancia –la negativa a atender una obligación pactada-, pueden ser tratados de manera más “benévola” y recibir escasa o nula respuesta institucional. Independientemente de la gravedad de su puesta en escena real, de un lado, para el Sujeto, lo que está en juego es la expresión de una determinada tensión imaginaria. Del otro, será su dimensión simbólica lo que podremos rescatar para su manejo técnico. En los actings, es la respuesta del Otro institucional lo que viene a completar el circuito de los significantes -reprimidos o forcluidos- como manifestación explícita de discurso del Otro. Estrictamente, serán su interpretación. De ahí que convenga hacer depender esta respuesta de la lectura de su dimensión simbólica, y no de su característica de “gravedad” o “relevancia” social. Así concebidas para su manejo técnico, desde la “tutoría”, intentaremos interpretar la gravedad subjetiva de cada actuación y haremos al sujeto la devolución apropiada. Creemos que se ahorrará así a la institución el desarrollo de procesos “en escalada”, en la que el sujeto incrementa en actos sucesivos la gravedad de su actuación en su búsqueda del límite de la Ley. En aquellos casos en que valoremos que la enunciación de los actos sea inaccesible al sujeto por razones estructurales -por ser necesario referirla al espacio de lo forcluido-, habrá que considerar hacer un uso adecuado de la medicación. d) Mantener la “tensión transferencial”. En el proceso técnico que describimos, se ponen en juego para el sujeto tensiones que se decidirán en términos económicos –en el sentido freudiano-. Todas las maniobras desde la tutoría –cumplimiento de sanciones, obligación de reparaciones, exclusiones temporales del PHP- son posibles mientras lo sea el mantenimiento de alguna expectativa de acceso por parte del sujeto a su contenido simbólico inconsciente tras las sucesivas repeticiones. e) Existencia de un marco normativo claro. Aunque es imposible concebir un contexto normativo que incluya todas las situaciones posibles, la existencia de un marco normativo explícito –escrito- y claro, resultará de utilidad a la hora de favorecer el uso del registro simbólico y la reducción de los fenómenos imaginarios. La diversidad de transferencias cruzadas que se pueden producir en el espacio institucional, y su naturaleza “silvestre” e inevitable, aconseja realizar frecuentes reuniones de equipo para intercambiar información y unificar criterios. Ello mejorará la sensación de contención en la institución y reducirá las escisiones transferenciales. Se encontrarán casos cuyo manejo será imposible desde un encuadre de PHP a pesar de todos los medios que se pongan en juego. La decisión de excluir de manera definitiva a un determinado paciente del programa debería ser tomada por el equipo, tras examinar la posibilidad de que la decisión constituya un acting contratransferencial del equipo o el desplazamiento de un conflicto en el seno del propio equipo hacia una figura típica del “chivo expiatorio”. Llegados a este punto, conviene tener presente que con la exclusión de un paciente del PHP no se termina su curso clínico. Llegados a ese punto, creemos que una buena actuación clínica debe prever en lo posible el curso futuro de los acontecimientos, y, especialmente en el caso de pacientes psicóticos, el alta técnica debería ir acompañada de un adecuado planteamiento de la situación a los familiares o cuidadores, y de información sobre otras posibilidades y centros de tratamiento. No se puede olvidar que, cuando es necesario usar para un paciente abordajes institucionales, ello significa condiciones clínicas distintas de las que el analista suele atender en su consulta. En un amplio margen de casos del tipo del que nos han ocupado, al examinar la historia del sujeto, encontramos circunstancias tan extraordinarias, que se puede plantear una duda sobre la verdadera capacidad del sujeto para la responsabilidad plena de asumir sus elecciones. En el caso de pacientes con historia de maltrato infantil, condiciones sociales o familiares extremas, o con evidentes discapacidades de tipo cromosómico, haría que hacer una relectura del concepto lacaniano de “insondable decisión del ser”, y sopesar como se reparte la responsabilidad –subjetiva y social- del cuidado y control de los sujetos. 1.- Guinea, R. et al.: “Programa evaluado terapéutico rehabilitador en hospital de día”. Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial. nº 6. Septiembre 1998. Madrid. 2.- Azim, H.: “Terapia de grupo en Hospital de día”. En Terapia de Grupo. Kaplan y Sadok, comp. 3.- Lacan, J.: “Usos del psicoanálisis en Criminología”. Escritos. Siglo XXI Ed. Madrid, 1971.  

Source: http://www.rguinea.info/Ricardo_Guinea/Publicaciones_files/Manejo%20te%CC%81cnico%20de%20los%20actings%20agresivos%20en%20programas%20hospitalizacio%CC%81n%20parcial.pdf