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Sildenafil en hipertensión arterial pulmonar Rev Am Med Resp 2008; 8: 141-144
Correspondencia
Sildenafil en hipertensión arterial
pulmonar
Autores Pablo Curbelo1, Enrique Meerovich2
1Prof Adjunto Instituto de Neumología. Facultad de Medicina. Universidad de la República.
2Prof Agregado Instituto de Neumología. Facultad de Medicina. Universidad de la República.
Resumen. Los estudios que determinaron la aprobación de sildenafil para el trata-
miento de la hipertensión arterial pulmonar han evaluado su efecto en el corto plazo (12 semanas). Pocos trabajos han mostrado los efectos de sildenafil en el mediano y largo plazo. El presente estudio describe la evolución de un grupo de pacientes tratados con sildenafil por un plazo medio de 39 semanas.
Palabras clave > hipertensión pulmonar, sildenafil, tratamiento
Abstract. Sildenafil therapy for pulmonary arterial hypertension
The use of sildenafil for pulmonary arterial hypertension treatment was aproved on the basis of short course time studies (12 weeks). Few studies have showed medium or long time benefits with this drug. The present paper presents the results of a medium course treatment with sildenafil in a group of patients.
Keywords: pulmonary hypertension, sildenafil, treatment
Introducción
El presente trabajo muestra la experiencia te- rapéutica con sildenafil en un grupo de pacientes La hipertensión arterial pulmonar (HAP) incluye con hipertensión arterial pulmonar.
un grupo de afecciones de mal pronóstico y alta mortalidad. La sobrevida con la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) luego del diag- Objetivos
nóstico es en promedio de 2,8 años1.
La evolución de la hipertensión pulmonar de Describir la evolución de pacientes con HAP tra- otras etiologías es variable, pero implica general- tados en forma prolongada con sildenafil oral.
Recientemente se ha aprobado el uso de un Materiales y métodos
inhibidor de la fosfodiesterasa 5, el citrato desildenafil, para el tratamiento de pacientes con Se realizó un estudio retrospectivo analítico de pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de El arsenal terapéutico actual incluye el uso de HAP, en tratamiento con sildenafil. El período otros fármacos como prostaciclinas con distintas vías analizado incluye desde el inicio del tratamiento de administración y antagonistas de receptores de hasta el último control en tratamiento en la endotelina 1. Estos últimos fármacos son costo- monoterapia con sildenafil y previo a que el pa- sos y no exentos de efectos colaterales. En nuestro ciente se haga refractario al mismo.
medio se encuentran disponibles, además de sil- Se incluyeron 6 pacientes con HAP reclutados
denafil, una prostaciclina inhalatoria, el iloprost, que en forma consecutiva desde enero de 2005 a enero se administra en nebulizaciones (6-9/día).
de 2007, en un centro terciario de la ciudad de Montevideo. Todos ellos eran de sexo femenino, edad promedio 32 años (10-73), 3 con hipertensiónarterial pulmonar idiopática (HAPI), 2 con HAP Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 8 Nº 4 - Diciembre 2008
asociada a enfermedad del tejido conectivo y 1 con Se registraron efectos adversos vinculados a sildenafil (trastornos visuales, mareos, hipotensión Todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante excepto una paciente de 10 años El análisis estadístico se hizo con test pareado (contraindicado por la alta frecuencia de eventos de wilcoxon para las variables DR en 6 minutos y traumáticos a esa edad) y también recibieron diu- réticos. Los pacientes con enfermedad del tejidoconectivo recibieron corticoides asociados a Resultados
ciclofosfamida i/v en un caso y a azatioprina en el La clase funcional, PSP ecocardiográfica, toleran- Se valoraron la clase funcional de disnea según cia al ejercicio en el test de marcha en 6 minutos y NYHA, los valores de presión sistólica arterial tiempo de tratamiento con sildenafil se muestran pulmonar (PsAP) estimada por ecodoppler cardía- co y la distancia recorrida (DR) en 6 minutos al La clase funcional al momento del reclutamiento diagnóstico y post tratamiento. Todos los pacien- mostró tres pacientes en disnea clase funcional II tes contaron con diagnóstico ecocardiográfico de de la New York Heart Association (NYHA) y tres HP realizado en dos oportunidades por técnicos en clase III. La clase funcional de disnea mejoró independientes, así como con test de marcha en 6 en 4 pacientes luego del tratamiento y no cambio minutos al momento del inicio del tratamiento y en los restantes (mejoría de dos niveles en la clase en el momento del presente análisis.
Se realizó estudio hemodinámico y test de Los valores de PsAP por ecodoppler cardíaco vasorreactividad pulmonar en 4/6 pacientes.
mostraron mejoría en todos los casos.
La dosis de sildenafil fue de 75 mg v/o día divi- La presión sistólica pulmonar (PsAP) prome- dida en tres dosis. Se eligió dicha dosis por no con- dio estimada por ecodoppler cardíaco fue de 97.2 tar con tabletas de 20 mg en nuestro medio. El (DS =31.1) y 65.7 (DS 25.5) al diagnóstico y luego tiempo medio de tratamiento con sildenafil fue de del tratamiento respectivamente, mejoría estadísticamente significativa (p=0.028).
Se definió refractariedad al tratamiento con El cateterismo cardíaco derecho se realizó al sildenafil por el deterioro de la clase funcional y la diagnóstico en 4 pacientes; en 3 pacientes con disminución de la tolerancia al ejercicio en la dis- HAPI mostró una presión media de la arteria pulmonar (PmAP) de 79/60/ 52 mmHg respectiva- Tabla 1. Distribución de pacientes según hallazgos clínicos, clase funcional, PSP, tolerancia al ejercicio, y tratamiento con sildenafil.
*Pacientes que en la evolución se hacen refractarios a sildenafil. Se comienza terapia combinada (sildenafil+ iloprost)Artritis reumatoidea (AR) Lupus eritematoso sistémico(LES) Sildenafil en hipertensión arterial pulmonar mente (todos con test de vasorreactividad pulmo- cundaria a enfermedad tromboembólica no qui- nar (TVRP) con iloprost inhalado negativo). La hemodinamia en la paciente con HAP asociada a Una limitante de nuestro estudio es que no to- Eisenmenger mostró una PmAP de 57 mmHg y dos los pacientes tuvieron confirmación diagnós- El ecodoppler transesofágico, si bien continúa (DS=61.8) y 466 m (DS= 62) al diagnóstico y siendo el método de screnning de elección, tiene luego del tratamiento respectivamente (+ 50 m), limitaciones en el diagnóstico. En varios estudios mejoría estadísticamente significativa (p= se ha reportado la discordancia de los hallazgos del ecodoppler con los valores hemodinámicos, En la evolución, dos de tres pacientes con HAPI sobretodo en pacientes con valores de PSP < 50 o en clase III al diagnóstico se hicieron refractarios > 100 mmHg. En casos de HP leve se ha consta- a la monoterapia con sildenafil luego de 40 y 50 tado sobreestimación de la PSP por el ecodoppler.
semanas de tratamiento respectivamente y conti- Por otro lado en pacientes con severo compromiso nuaron con terapia combinada de sildenafil e del ventrículo derecho se ha constatado subesti- mación de la PSP por ecodoppler8, 9, 10.
Los efectos adversos fueron leves y transitorios e incluyeron visión borrosa en 1 caso e hipotensión hipertensión pulmonar leve (PSP< 50).
Nuestro trabajo analiza la respuesta a sildenafil de pacientes con hipertensión arterial pulmonar Discusión
(HAPI, asociada a enfermedad del tejido conectivo y asociada a Eisenmenger. La clase funcional de El efecto vasodilatador del óxido nítrico depende disnea según NYHA mejoró en 4/6 pacientes y se de la acción del GMPc sobre el músculo liso vascular. El óxido nítrico activa la guanilato ciclasa La DR mejoró en forma significativa, en pro- que aumenta la producción de GMPc. El GMPc medio + 50 m. (p= 0. 028) (gráfico 1).
produce vasodilatación de acción corta, dada su En nuestro estudio los 2 de 3 pacientes en cla- rápida degradación por la fosfodiesterasa.
se III inicial, respondieron transitoriamente y se Sildenafil es un inhibidor específico de la fosfo- hicieron refractarios a monoterapia con sildenafil diesterasa 5, que promueve vasodilatación arterial en la evolución. El estudio SUPER que dio lugar a pulmonar a través del aumento del GMPc. Su uso la aprobación por la FDA de Sildenafil para el tra- ha sido aprobado recientemente para el tratamien- tamiento de la HAP, incluyó pacientes en su ma- to de la hipertensión arterial pulmonar. Su apro- bación fue dada luego de los resultados del estu- La respuesta al sildenafil en la HAPI ha sido dio randomizado, doble ciego, controlado con comprobada en varios estudios. En nuestro estu- placebo SUPER 12. En este estudio se incluyeron dio los 3 pacientes con HAPI mejoraron la clase 278 pacientes con HPI asociada a conectivopatía oasociada a cardiopatía con shunt sistémico pulmonar, la gran mayoría en clase II-III, que reci- bieron placebo o sildenafil (20, 40 u 80 mg) v/o tres veces por día durante 12 semanas. Todas las dosis lograron mejoría significativa de la DR en 6 minu- tos, mejoraron la PmAP medida por hemodinamia y la clase funcional de disnea. La dosis de sildenafil diaria aprobada por la Food and Drug Adminis- tration (FDA) es de 20 mg cada 8 hs.
Si bien el efecto beneficioso de sildenafil fue demostrado en pacientes con HP del grupo I de la clasificación propuesta por la OMS, su uso se haextendido a otros grupos y/o etiologías de HP2,4,5,6.
Gráfico 1. Distribución según distancia recorrida (mts) en 6 minu-
Recientemente se ha reportado el uso en HP se- tos pre y post tratamiento con sildenafil (p= 0.028).
Revista Argentina de Medicina Respiratoria Vol 8 Nº 4 - Diciembre 2008
funcional de la NYHA, los valores de PSP y la DR Esto permitiría ajustar la indicación de silde- en 6 minutos. La paciente con Eisenmenger man- nafil según la clase funcional de los pacientes.
tuvo la clase funcional y mostró mejoría no signi- ficativa de la PSP y de la DR en 6 minutos. Los 2 Referencias
pacientes con HAP asociada a enfermedad del te- jido conectivo mejoraron la DR en 6 minutos.
1. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients En el caso de HAP asociada a enfermedad del with primary pulmonary hypertension: results from a tejido conectivo, la evolución con el tratamiento national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115: podría ser explicada en parte por la respuesta al 2. Galiè N, Ghofrani H A, Torbicki A, et al. Sildenafil Citrate uso de inmunosupresores como ha sido reportado Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension, N Engl J en casos aislados8.En nuestro estudio los 2 pacien- tes con HAP asociada a enfermedad del tejido 3. Galie N, Manes A, Farahani KV, et al. Pulmonary arterial conectivo recibieron inicialmente ciclofosfamida o hypertension asociates to connective tissue diseases. Lupus2005; 14: 713-7.
azatioprina asociados a corticoides. La ciclofos- 4. Badesch D, Burguess G, Parpia T, et al. Sildenafil improves famida se utilizó en forma concomitante a exercse ability and hemodynamics in patients with sildenafil por corto tiempo (media de 8 semanas), pulmonary artery hypertension associated with connective por lo que relativizamos su efecto terapéutico so- tissue disease. ACR/ARP Annual Scientific Meeting,November 2005, San Diego CA, Abstract 693.
5. Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, et al. Sildenafil treatment for portopulmonary hypertension. Eur Respir J Conclusiones
6. Derchi G, Forni GL. Therapeutic approaches to pulmonary El tratamiento con Sildenafil mostró efecto bene- hypertension in hemoglobinopathies: efficacy and safetyof sildenafil in the treatment of severe pulmonary ficioso en los pacientes con HAP en clase funcio- hypertension in patients with hemoglobinopathy. Ann N nal II-III de la NYHA. La PSP y la tolerancia al ejercicio valorada con la DR en 6 minutos mostra- 7. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, et al. Sildenafil por ron mejoría significativa luego de un tiempo me- long-term treatment of nonoperable chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care dio de tratamiento de 39 semanas. El efecto bene- ficioso fue transitorio en dos pacientes en clase 8. Naeije R, Torbicki A. More on the noninvasive diagnosis of funcional III al inicio del tratamiento.
pulmonary hypertension: Doppler echocardiography La respuesta a sildenafil ha sido evaluada ge- revisited. Eur Respir J 1995; 8: 1445-9.
9. Penning S, Robinson KD, Major CA, et al. A comparison of neralmente en estudios conducidos a corto plazo echocardiography and pulmonary artery catheterization (12 semanas en su mayoría). Nuestro trabajo con for evaluation of pulmonary artery pressures in pregnant un tiempo promedio de tratamiento más prolon- patients with suspected pulmonary hypertension. Am J gado muestra refractariedad en la evolución en 10. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, et al. Echocardio- pacientes en clase funcional III, lo que habría que graphic assessment of pulmonary Hypertenson in patients corroborar con mayor número de pacientes.
with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med Queda abierto el interrogante acerca de si la refractariedad al tratamiento se vincula significa- 11. Sanchez O, Sitbon O, Jaïs X, Simonneau G, Humbert G.
Immunosuppressive therapy in connective tissue diseases tivamente a la clase funcional al momento del ini- – associated pulmonary arterial hypertension. Chest 2006;

Source: http://www.ramr.org.ar/archivos/numero/ano_8_4_dic_2008/mere4_1.pdf

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