Anamnese_bogen_mit_zahlungsmodi_01201

Liebe Patientin, lieber Patient - herzlich Willkommen in unserer Praxis!

Wie Sie sicher bald feststellen werden, kommt es in unserer Praxis kaum zu längeren Wartezeiten – dies liegt vor allem
an unserem ausgefeilten Bestellsystem. Dieses kann aber nur funktionieren, wenn Sie vereinbarte Termine, die Sie nicht
einhalten können, spätestens 24 Stunden vorher absagen. Haben Sie bitte auch Verständnis dafür, dass Sie in unserer
Bestellpraxis unangemeldet, z.B. infolge akuter Schmerzen, u.U. mit längeren Wartezeiten rechnen müssen.
Um Ihren Aufenthalt so angenehm wie möglich gestalten zu können und damit wir uns so gut wie möglich auf Ihre
Bedürfnisse und Wünsche einstellen können, beantworten Sie bitte folgende Fragen möglichst vollständig. Alle
Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Wie kommen Sie in unsere Praxis:
 direkte Überweisung von meinem Zahnarzt: ___________________________________________________________
 Empfehlung von: ________________________________  sonstiges: _____________________________________
 Ihr Hausarzt: ____________________________________  Internet: ______________________________________
Familienname: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Zahn-Zusatzversicherung:  ja  nein Versicherter (nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname __________________________________________________
__________________________________________________ __________________________________________________ ______________________________ Vers.-Nr: ______________________________ Tel. Privat/Mobil: ______________________________ Zahn-Zusatzversicherung:  ja  nein Bitte nennen Sie uns den Grund Ihres Besuches
 Implantatberatung
Allgemeine medizinische Anamnese
Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung / Spitalaufenthalt?
 ja
Wenn ja, warum: _________________________________________________________ Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente?  ja Wenn ja, warum: _________________________________________________________
Kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
 Penicillin
 Medikamente: ________________________________________________________

Kreuzen Sie jene Krankheiten an, die auf Sie zutreffen
 Kurzzeitige Ohnmacht
 Osteoporose (FOSAMAX!)

Zahnärztliche Anamnese
Besteht eine Schwangerschaft?
Bekommen Sie derzeit eine Chemotherapie? Wenn ja, wo? _____________________________________________________________________________ Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen? Wir informieren Sie gerne ausführlich über die Möglichkeit der schonenden Zahnaufhellung. Haben Sie manchmal Beschwerden in den Kiefer- und Nasennebenhöhlen? Haben Sie manchmal Schmerzen im Kiefergelenk? Haben Sie manchmal ein Spannungsgefühl im Gesichtsbereich? Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- oder Schulterschmerzen? Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärztlicher Behandlung? Empfinden Sie das Aussehen Ihrer Zähne als Problem? Sind Sie ängstlich während der Zahnbehandlung? Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben angeführten Gesundheitsfragen. Mir ist Bewusst, dass ich Privatpatient bin und die Kosten nur teilweise durch die Krankenkasse ersetzt bekomme. __________________________________

Source: http://www.praxis-stolz.at/cms/images/stories/Download/Anamnese_BogenZahlungsmodi_012011.pdf