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Pré-éclampsie et HTA gravidique

A) Définitions :

Attention : adapter la taille du brassard à la morphologie de la patiente
(éventuellement prescription d’un brassard adapté)
HTA gravidique :

¼ Hypertension artérielle (PAS > 140 mm Hg et/ou PAD > 90 mm Hg) isolée
- après 20 SA
- sans protéinurie, sans antécédents

Pré-éclampsie :
¼ HTA gravidique + protéinurie > à 300 mg / j (2 croix)
¼ ou HTA de novo associée à l’un des signes suivants :

• œdèmes d’apparition brutale ou rapidement aggravés
• uricémie > à 350 µmol / l
• augmentation des ASAT au-delà des normes du laboratoire
• plaquettes < à 150.000/mm3
• retard de croissance intra utérin (RCIU)

3) Pré-éclampsie sévère : critères maternels ou fœtaux

¼ Hypertension grave (PAS > à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg), ou HTA
avec au moins des signes suivants :
• douleurs épigastriques, nausées, vomissements
• céphalées persistantes, hyper réflectivité ostéo-tendineuse, troubles visuels.
• protéinurie > à 3,5 g / j
• créatininémie > à 100 µmol / L
• oligurie avec diurèse < 20 ml / H
• hémolyse
• ASAT > à trois fois la norme du laboratoire
) HELLP syndrome
• thrombopénie < à 100.000/mm3.
¼ Retard de croissance intra-utérin
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. B) Prise en charge de la pré-éclampsie

= caractère particulièrement imprévisible de l’évolution et la rapidité potentielle
¼ prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation.

1) Evaluer la gravité de la pré-éclampsie :
¤ au niveau maternel (cf chapitre A )
¤ au niveau fœtal :

¼ monitorage du rythme cardiaque / lecture informatisée si disponible
¼ bilan échographique :

ƒ recherche d'un RCIU ? (modéré : < 10°p, sévère : < 3° p)
ƒ examens Doppler fœtaux
ƒ index de liquide amniotique (cf index de Phelan, anomalies de liquide)
a) HTA gravidique simple


¼ Surveillance ambulatoire maternelle et fœtale jusqu’à 37 SA :

¼ Par sage femme (PMI ou SF libérale)
¼ 2 fois par semaine : Prise TA, poids, oedèmes, ERCF
¼ avec supervision régulière par le gynécologue obstétricien

¼ Surveillance biologique maternelle
¼ 1 fois par semaine
¼ protéinurie, NFS, ASAT, uricémie, créatininémie

¼ Bilan échographique fœtal
¼ Débuter la maturation fœtale
Pas de traitement de l’HTA
Ne pas instaurer de traitement par aspirine après 16 SA

Repos à domicile, arrêt de travail, mise en place d’une aide familiale
Après 37 SA : déclenchement si RCIU ou évolution de la dysgravidie, en fonction des
conditions obstétricales.

Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. b) Formes modérées de pré éclampsie

¼ Hospitalisation
¼ Surveillance maternelle et fœtale jusqu’à 37 SA :
¼ Surveillance biologique maternelle : idem a), 2 fois par semaine
¼ Rechercher éventuellement Ac antinucléaires, anticardiolipides
¼ Surveillance journalière :
¼ Monitorage de la tension artérielle par dynamap
¼ Poids, diurèse
¼ ERCF, VCT
¼ Surveillance échographique fœtale une fois par semaine
NB : - Le bénéfice des agents hypotenseurs
dans les formes modérées de PE n’a pas été validé.
- Le risque d’hypotension artérielle iatrogène,
avec accroissement de l’ischémie placentaire, doit être pris en compte

Lieu de naissance : - après 37 SA : accouchement dans la structure qui suit la patiente

- en cas d’apparition d’un RCIU < 10° percentile ou d’une cassure
de la courbe de poids : confrontation obstétrico-pédiatrique,
décision de transfert en milieu adapté
- en cas d’aggravation maternelle avant 37 SA : cf c)

c) Formes graves
1) En cas de menace vitale pour la mère ou l’enfant (HRP, éclampsie) :
= naissance dans l’établissement qui suit la patiente, quel que soit son niveau.
¼ puis éventuel transfert néo-natal vers établissement de niveau II ou III
en fonction du terme et de l'importance du retard de croissance
¼ transfert de la mère si son état le nécessite
2) Sinon: transfert in utero
En cas de prééclamsie sévère, HELLP syndrome, syndrome néphrotique,
RCIU < 10° percentile, et signes de souffrance fœtale chronique
¼ transfert en milieu adapté, après confrontation obstétrico-pédiatrique
• Avant transfert :

• Remplissage vasculaire 300 à 500 ml Ringer - Lactate
• Traitement de l’HTA si nécessaire pour une PAM de 105 à 120 mm Hg
(cf. plus loin)
• Traitement des complications si nécessaire (éclampsie…) (voir plus loin)
• Modalités du transfert :
- Etat hémodynamique stabilisé
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. - DLG, O2 nasal, abord périphérique fiable
- Surveillance pouls, TA, SaO2
2) Traitement de la pré-éclampsie sévère
dans le cadre d’une confrontation anesthésiste/obstétricien
a) Traitement maternel :
• arrêter l’aspirine
si utilisation en cours en prévention
n’a pas d’intérêt curatif, gêne en cas de nécessité d’anesthésie périmédullaire
• Traitement anti hypertenseur :
• En première intention : utilisation de Nicardipine ( Loxen*)
( titration par bolus de 0.5 mg IV jusqu’à une pression artérielle moyenne
(PAM) inférieure à 140 mm Hg puis perfusion continue 1 à 6 mg/h ).
Suivi par dynamap jusqu’à équilibre

• En cas d’échec ou si effets secondaires (céphalées, tachycardie) gênants :
ajouter Labétalol ( Trandate* ) (10 à 20 mg/h)

• Objectif = PAM de 105 à 120 mm Hg
• Ne pas tolérer de PAM < 100 mm Hg

• Remplissage
• Remplissage vasculaire (500 mL de cristalloïde en 30 min) si oligurie
• Albumine à 4% si hypoprotidémie.
• Risque d’œdème pulmonaire
(surcharge volémique et dysfonction ventriculaire), surtout en post-partum.

• Monitorage
• Mesure semi-continue de la pression artérielle (dynamap), scope et oxymétrie de pouls
au moment de l’évaluation et de la mise en route du traitement, de la stabilisation de
l’état maternel en attendant la maturation fœtale.

• Dans certains cas (très sévère et rares) : monitorage lourd
( OAP, HTA ou oligurie résistants au traitement, SDRA, cardiopathie préexistante ou associée)
• Echocardiographie
• Ou cathétérisme artériel pulmonaire
• Pour évaluer la fonction cardiaque et adapter le traitement
• En réanimation ou salle de réveil, le temps de préparer l’extraction

• Prolongation de la surveillance et l’adaptation en post-partum (risque d’OAP)
Possibilité alors d’utiliser des diurétiques
b) Traitement fœtal :

Extraction après confrontation obstétrico pédiatrique : cf chap 3
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. 3) Naissance (formes sévères)
a- Décision d’arrêt de grossesse

• Après 34 SA : extraction
• Avant 34 SA :
• Essayer de se donner les 48 heures permettant la maturation fœtale
• Tout en surveillant intensivement le bien être fœtal ( 2 à 3 monitoring / jour)
• Utiliser si nécessaire un protocole accéléré

• Transférer dans une maternité de niveau adapté
• Poursuite de la surveillance rigoureuse et décision d’extraction
en fonction de - l’aggravation de l’état maternel ou fœtal,
- de l’âge gestationnel,
- de l’hypotrophie
b. mode d’accouchement

• Césarienne en cas de :

• Complications ou instabilité maternelle :
- hémorragie, détresse respiratoire nécessitant l’intubation et la ventilation - éclampsie, signes neurologiques, hématome sous capsulaire du foie • Signes de souffrance fœtale chronique et prématurité < 32 SA
• Souffrance fœtale aiguë

• Voie basse : rare : patiente multipare, pas de RCIU, après 34 SA
c. Anesthésie pour la Césarienne
• Evaluation clinique et biologique la plus proche possible de l’acte anesthésique
.
• Stabiliser la pression artérielle maternelle en évitant les à-coups tensionnels
.
• Privilégier
(rachianesthésie possible)

• En cas de prise d’aspirine, évaluer le rapport bénéfice/risque,
si possible en présence de l’ensemble de l’équipe concernée.
¼ dans le doute, privilégier le principe de précaution.
• Si anesthésie générale indispensable : attention à
difficulté potentielle d’intubation trachéale
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. • la poussée hypertensive à l’intubation et à l’extubation
(prévenue par antihypertenseurs ou morphiniques IV). d. Evolution ultérieure

• Surveillance attentive des 48 premières heures
(risque d’OAP, éclampsie, HELLP syndrome)

• Contre-indication absolue de la bromocriptine
dans les cas d’HTA gravidique sévère et de prééclamsie

Utiliser Vasobral*, 1 pipette x 3 / jour

• Nécessité d’une prévention de la thrombose veineuse, ( Tt préventif, risque fort)
après évaluation de l’hémostase post-partum, pendant au moins 4 à 6 semaines

• La poursuite ou non du traitement antihypertenseur en fonction de l’évolution clinique :
ré adresser la patiente à son médecin traitant
• Risque de récidive : - inférieur à 10 % pour l’ensemble des patientes,
- augmenté si prééclamsie sévère d’apparition précoce

• Bilan rénal complet (ionogramme, urée, créatininémie, clairance de la créatinine,
protéinurie des 24 heures, recherche hématies et leucocytes, dopplers rénaux),
= recherche d’un étiologie d’hypertension

• et bilan de thrombophilie à 3 mois. RDV pris avant le départ de la patiente

• Pour les grossesses ultérieures : efficacité préventive de l’aspirine
(100 à 150 mg/j)
- le traitement est débuté très précocement (< 10 SA si possible)
- à arrêter à 34 SA
et / ou HBPM en cas de thrombophilie
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. 4) traitement des complications
a) Eclampsie
• Convulsions ou troubles de la conscience survenant
chez une patiente atteinte de prééclampsie sans autre cause neurologique.

• 30 % des cas dans le post-partum
1) Signes prédictifs :
- céphalées, troubles visuels,
- douleurs épigastriques
- réflexes ostéotendineux vifs.
2) Traitement de la crise :
• Diazépam (Valium*) 10 mg ou Clonazépam (Rivotril*) 1 mg
ou MgSO4 1 à 2 g en intraveineux et oxygènothérapie
• Canule de Guedel ou
• Séquence d’induction rapide et ventilation artificielle
- en cas de troubles respiratoires (effet des benzodiazépines ou du magnésium),
- ou si nécessité d’un traitement anti-comitial plus agressif
(benzodiazépines en administration continue)

3) Prévention des récidives
¼ Si HTA : utilisation de la Nicardipine qui contribue à lever le vasospasme cérébral
¼ Sulfate de Magnésium :
- 4 à 6 g en 20 à 30 minutes puis 1 à 2 g / h (en fonction du poids)
- de manière à normaliser les ROT
¼ Surveillance : fréquence respiratoire, diurèse, ROT
¼ Antidote : Gluconate de Calcium prêt à l’emploi

¼ En cas d’association MgSO4 / Nicardipine
= risque de dépression neuromusculaire grave, surveillance accrue
4) Effets néonataux :
¼ Risque de dépression respiratoire, puis de syndrome de sevrage,
¼ en cas d’administration de benzodiazépines à la mère :
= surveillance néonatale et contre indication temporaire de l’allaitement
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR. b) HELLP syndrome ( 30% en post-partum)
= Hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie
Risque de rupture sous capsulaire du foie

¼ échographie systématique pour rechercher un ou des hématomes
hépatiques

CAT : ¼ après 32 SA : interruption de grossesse

par césarienne ou par voie basse, selon conditions obstétricales
¼ avant 32 SA :
• corticothérapie à visée maternelle et fœtale
• surveillance attentive
• césarienne avant décompensation ou souffrance fœtale
Corticothérapie dans tous les cas
= 12 mg à J1 J2 et 4 mg à J3 et J4, pour traitement de la thrombopénie
utiliser la dexaméthasone (plus efficace) après l’interruption de la grossesse
et la betamethasone avant l’extraction
c) Hématome rétro- placentaire ( cf protocole spécifique p 36- 37)
= 3 à 5% des pré éclampsies sévères = le plus souvent imprévisible
d) Troubles de l’hémostase
• Modifications de l’hémostase très rapides, parfois d’une heure à l’autre
¼ bilans biologiques répétés

= Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) chronique :
micro thromboses vasculaires
- retentissement fœtal (RCIU mort fœtale in utero)
- et/ou maternel (insuffisance rénale, HELLP syndrome, éclampsie)
- marqueurs : PDF > 20 mg/L, D-Dimères > 1200 ng /mL.

= CIVD aiguë hémorragique : peut compliquer l’HRP, le HELLP, l’éclampsie
et certaines CIVD chroniques à l’occasion d’une hémorragie.

Marqueurs : effondrement
- de l’activité des facteurs de coagulation (20 à 80 %)
- du fibrinogène (< 1g/L), des plaquettes (< 50 000 éléments par mm3)
- de l’antithrombine (< 70%),
apparition de complexes solubles, de produits de dégradation du fibrinogène et de D-Dimères
• Traitement : évacuation utérine et traitement substitutif
dans les formes avec manifestations hémorragiques cliniquement menaçantes.
Afin que vous puissiez accéder aux recommandations obstétricales régionales, l'équipe de la rédaction du site a mis en ligne celles-ci sous la responsabilité de leurs auteurs en ce qui concerne leur mise en forme. Celle-ci reste à faire par le réseau périnatal "Naître en LR" selon la charte graphique retenue pour les recommandations du LR.

Source: http://www.perinat-france.org/upload/professionnelle/referentiels/LR/obstetrique/08.pdf