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Revisão da Literatura
Evidências de eficácia da terapia cognitiva Evidences from the efficacy of the cognitive behavior therapy on schizophrenia ElizA MARtHA dE PAivA bARREto1 , Hélio Elkis2 1 Psiquiatra, mestre em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP). Fellow em terapia cognitiva e comportamental pelo Departamento de Psiquiatria do Massachusetts General Hospital (EUA). 2 Professor-associado livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). Pós-doutorado pela Case Western Reserve University, EUA. Membro do International Psychopharmacology Algorithm Project (www.ipap.org). Resumo
Contexto: A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das técnicas psicoterápicas de melhor eficácia
utilizada no tratamento das psicoses. Objetivo: Os autores apresentarão os principais estudos clínicos, revisões sistemá-
ticas e meta-análises nas quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do espectro psicótico e também as principais técnicas utilizadas nestes estudos. Método: Revisão da literatura por meio de pesquisa
no PubMed e Cochrane de estudos randomizados controlados e meta-análises. Resultados e Conclusões: Os estudos
randomizados controlados e as meta-análises mostram que a TCC é eficaz na melhora de certos sintomas da esquizofrenia e pode representar uma alternativa terapêutica adjuvante para os casos refratários a antipsicóticos.
Barreto, E.M.P.; Elkis, H. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 204-207, 2007
Palavras-chave: Terapia cognitiva comportamental, esquizofrenia, psicose.
Abstract
Background: Cognitive behavior therapy (CBT) is one of the most efficacious psychotherapic techniques employed
for the treatment of psychoses. Objective: The authors review the evidence from the main clinical trials, systematic
reviews and meta-analyses where CBT was applied in the treatment of schizophrenia as well as other disorders of the psychotic spectrum. The main techniques utilized in the trials are also described. Method: PubMed and Cochrane
search of randomized controlled trials and meta-analyses. Results and Conclusions: The randomized controlled
trials and meta-analyses show that CBT is efficacious for certain symptoms of schizophrenia and may represent an add-on therapy for patients who are refractory to antipsychotics.
Barreto, E.M.P.; Elkis, H. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 204-207, 2007
Key-words: Cognitive behavior therapy, schizophrenia, psychosis.
Introdução
quisas demonstraram que a efetividade das medicações pode ser melhorada com intervenções psicossociais, Por muitos anos, a principal forma de tratamento para como terapias familiares (Mari e streiner, 1994) ou te- pacientes severamente comprometidos por doenças rapia cognitiva e comportamental (TCC), auxiliando na mentais, como a esquizofrenia, estava relacionada ao redução dos índices de recaídas, na diminuição quanto uso de medicação antipsicótica. Mais recentemente, pes- à severidade das alucinações e delírios e contribuin- Endereço para correspondência: Eliza Martha de Paiva Barreto. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Rua Ovídio Pires de Campos, 785 – 05403-010 – São Paulo, SP. E-mail: elbarretto@uol.com.br.
Barreto, E.M.P; Elkis, H. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 204-207, 2007 do também com o funcionamento global do paciente descreveram a técnica de “normalização”, a qual será abordada em detalhes no presente artigo, pois, segundo A TCC para psicoses é destinada a pacientes refratá- Beck, “o fato de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia rios, ou seja, para aqueles que, apesar do uso de antipsi- apresentarem crenças irracionais não significa que eles cóticos, verifica-se a persistência de sintomas suficientes para causarem prejuízos significativos nas esferas social, Assim, diferentemente da psicopatologia tradicional, familiar e profissional. Apesar do avanço farmacológico que vê o delírio como uma crença irredutível, a TCC ocorrido nas últimas décadas, ainda constitui um grande propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual desafio obter a remissão completa desses pacientes.
permita que o paciente, utilizando áreas intactas do seu Liberman et al. (1991) relataram que 14% dos pacien- psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua tes não respondem adequadamente às drogas antipsi- crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse cóticas no primeiro episódio e esta taxa sobe para 25% pensamento disfuncional em sua vida.
Contudo, os primeiros ensaios clínicos especifica- O primeiro relato do uso de TCC em psicoses data mente para psicoses, com uma metodologia mais apura- de 1952, quando Beck publicou um artigo sobre psi- da, começaram a surgir no final da década de 1990, e os coterapia em um caso de esquizofrenia crônica com resultados encorajadores têm motivado novos estudos. persistência de sintomas delirantes (Beck, 1952). Ins- Apresentamos uma revisão desses ensaios clínicos na pirados por esse autor, Kingdon e Turkington (1991) Tabela 1. Revisão dos principais estudos clínicos de aplicação de TCC no tratamento da esquizofrenia.
Autor-Ano
Diagnósticos
Técnicas
Follow
Avaliação
Resultados
controlado
controle
empregadas
up
sessões
BF = Befriending (Favorecimento); RC = Routine Care (Cuidado de Rotina); TAU = Treatment as Usual (Tratamento-padrão); SC = Supportive Conselling (Aconselhamento); SP = Supportive Psychotherapy (Terapia de Apoio); m = multicêntrico; * Conduzido por enfermeiras psiquiátricas; PS = Problem Solving (Resolução de Problemas); WP = Waiting Period (Lista de Espera); ATY = Recreation Therapy and Informal Suport (Terapia Recreacional); CT = Cognitive Therapy (Terapia Cognitiva Comportamental); R = Randomização; CSE = Coping Strategy Enhacement (Técnica de Reforço de Estratégias). Barreto, E.M.P; Elkis, H. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 204-207, 2007 Duas revisões sistemáticas, Dickerson et al. (1999) e • Sexta parte: estabelecimento de novas pers- Rector e Beck (2001), encontraram resultados favoráveis pectivas para os problemas individuais e auto- à TCC. O primeiro autor identificou 20 estudos clínicos regulação dos sintomas psicóticos.
de TCC para esquizofrenia desde 1990. Esses artigos deveriam descrever claramente o método de psicoterapia Técnica do reforço das estratégias de
cognitiva e comportamental empregado. Concluiu-se que a enfrentamento (Tarrier et al., 1990)
TCC foi mais útil para pacientes que apresentam sintomas claramente definidos e identificam esses sintomas como Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações tendo uma interferência significativa em suas vidas. e delírios ocorrem em um contexto social e subjetivo e A TCC reduziu a convicção e, conseqüentemente, a estes sintomas assumem significado somente se forem angústia relacionada às crenças delirantes. No entanto, acompanhados por uma reação emocional. Tarrier et al. os resultados sobre sintomas negativos e sobre o fun- propõem que se resgate o modo já utilizado pelo paciente cionamento social foram pouco promissores. Rector para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes meca- e Beck avaliaram sete estudos randomizados e todos nismos. Eles abordam a maneira como os componentes demonstraram melhora significativa nos grupos TCC, emocionais desencadeados pelo meio e/ou pelos sinto- tanto para sintomas positivos quanto negativos.
mas interagem. As reações emocionais podem, então, ser Cormac et al. (2002) apresentaram numa meta-análi- manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, se as evidências de redução sintomática, principalmente experimentos comportamentais e testes de realidade. de sintomas positivos, no tratamento em curto prazo. No entanto, ainda não há evidências do poder da TCC quanto à redução das taxas de recaída ou do tempo de Conclusão
internação, bem como quanto à sustentação da melhora O crescente interesse da TCC para o tratamento da esquizofrenia baseia-se em evidências sustentadas por resultados encorajadores de ensaios clínicos, revisões Principais técnicas de TCC para esquizofrenia
sistemáticas e meta-análises. A consistência destas evi- dências tornou a TCC aceita como parte integrante do Três técnicas têm sido as mais descritas nos ensaios tratamento para a esquizofrenia resistente à medicação clínicos realizados até o presente momento: Técnica de no Reino Unido (Turkington et al., 2006). No Brasil, Normalização (Kingdon e Turkington, 1991), Técnica em ensaio clínico controlado preliminar, a TCC versus do Reforço das Estratégias de Enfrentamento (Tarrier, placebo (befriending) mostrou benefícios em pacientes 1987) e Técnica dos Módulos (Fowler et al., 1995).
resistentes a clozapina (Barretto et al., 2006). Normalização (Kingdon e Turkington, 1991)
Referências
O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o Barretto, E.; Avrichir, B.; Camargo, M.G.; Napolitano, I.C.; Reis, A.S.; Nery, F.G. que mantém o fenômeno psicótico. Esta técnica propõe et al. - Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida partial response to clozapine. Schizophr Res 81(Suppl. S): 101, 2006.
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Beck, A. - Successful outpatient psychoterapy of a chronic schizophrenic desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo with a delusion based on a borrowed guilt-A 50 year retrospective. melhor o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, A casebook of cognitive therapy for phychosis. A. Morrison. East o manejo dos sintomas pode ser facilitado.
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• Segunda parte: uso de estratégias comportamen- Drury, B.M.; Ccchrane, R.; Macmillan, F. - Cognitive Therapy and Recovery tais para manejar sintomas, reações emocionais from Acute Psychosis: a Controlled Trial. British Journal of Psychiatry • Terceira parte: discutir novas perspectivas sobre Durham, R.C.; Gythrie M. et al. - Tayside-Fife clinical trial of cognitive-beha- vioural therapy for medication-resistant psychotic symptoms. Results a natureza das experiências psicóticas vividas to 3-month follow-uBr. J Psychiatry 182: 303-311, 2003.
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• Quinta parte: avaliação de pressuposições disfun- Fowler, D.; Morley, S. The cognitive behavioral treatment of hallucinations cionais a respeito de si próprio e dos outros; and delusions. Behav Psychotherapy 17: 267-282, 1989.
Barreto, E.M.P; Elkis, H. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 204-207, 2007 Haddock, G.; Tarrier, N.; Spaulding, W.; Yusupoff, L.; Kinney, C.; MC Carthy, E. Tarrier, N.; Harwood, S.; Yusupoff, L. et al. - Coping Strategy enhancement Individual cognitive behavior therapy in the treatment of hal ucinations (CSE): A method of treating residual schizophrenia symptoms. Beha- and delusions: a review. Clin Psychol Rev 18: 821-838, 1988.
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Chronique d'un dernier voyage Comme toute maman, ma mère aurait préféré voir rester son fils près d'elle. Mais elle respectait trop la liberté et les choix duCap' que pour le retenir. Les visiteurs du bord de Thoè lui ramenait de temps en temps mes carnets de voyage. Ils étaient untrait d'union entre nous. Par journal interposé, elle partageait un peu le voyage. Les informations ci-

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