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Faculté de Médecine de Marseille Rétention aiguë d'urine (216)
• Diagnostiquer une rétention aiguë d’urine. • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. La rétention aiguë d'urine c'est l'impossibilité brutale et totale d'uriner. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique. 2. Diagnostic L'interrogatoire et l'examen clinique des patients suspects de rétention aiguë d'urine sont initialement restreints aux éléments nécessaires à l'affirmation du diagnostic et à la prise en charge thérapeutique immédiate (recherche d'indication préférentielle ou de contre-indication à l'une ou l'autre des techniques de drainage des urines). Il faut soulager rapidement ces patients car ils souffrent énormément. La recherche précise d'une étiologie, par une anamnèse poussée et un examen approfondi, est entreprise après le drainage des urines. Sauf cas particuliers, le diagnostic est facile car il est le plus souvent donné par le patient lui-
même.
La rétention aiguë, c'est un besoin d'uriner douloureux et impossible à satisfaire.
Les signes débutent rapidement, la douleur sus-pubienne domine le tableau, en quelques
heures, elle devient intolérable et s'accompagne d'une agitation anxieuse. C'est le célèbre
"pisser ou mourir".
La douleur connaît des paroxysmes liés à la survenue de contractions vésicales involontaires :
ce sont les spasmes vésicaux.
Ces spasmes ou les efforts de poussée du patient sont parfois accompagnés de l'émission de
quelques gouttes d'urine, qui ne parviennent pas à soulager l'envie douloureuse.
Il objective un globe vésical aigu qui se manifeste: • à l'inspection par une voussure sus pubienne, • à la palpation par une masse rénitente, douloureuse, arrondie et convexe vers le haut, remontant parfois jusqu'à l'ombilic, (chez le patient conscient la palpation augmente l'envie d'uriner), • à la percussion par une matité sus pubienne arrondie et convexe vers le haut refoulant le tympanisme des anses digestives en haut et latéralement. La prise de la température est indispensable car la rétention aiguë fébrile de l'homme est une indication de drainage vésical par voie sus-pubienne. SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille L'inspection du méat et la palpation de l'urètre antérieur permettent de suspecter une sténose urétrale. Les touchers pelviens sont inutiles au diagnostic de rétention aiguë. De plus, la plénitude vésicale gène l'examen prostatique chez l'homme et la palpation des organes pelviens chez la femme. Les touchers pelviens seront donc réalisés après le drainage vésical. Ils sont en règle inutiles, le diagnostic de rétention aiguë d'urine est clinique. En cas de doute, en particulier chez le patient obèse, inconscient ou le petit enfant, une échographie vésicale par voie sus-pubienne confirmera le diagnostic. • Les signes fonctionnels sont absents chez le patient inconscient, dans les suites d'une rachianesthésie ou d'une anesthésie péridurale (la sensibilité vésicale est transitoirement abolie) et chez le traumatisé médullaire complet (la sensibilité vésicale est définitivement abolie). • Chez le patient inconscient, en particulier s'il est traumatisé du bassin et/ou du rachis, le globe vésical doit être recherché systématiquement, la douleur à la palpation est alors absente. • Dans les suites d'une rachi-anesthésie ou d'une anesthésie péridurale (chirurgie du membre inférieur, obstétrique.), la rétention aiguë d'urine, indolore, est une complication fréquente. La reprise des mictions spontanées doit être surveillée : en son absence, un globe vésical doit être systématiquement recherché par l'examen clinique. • Chez le traumatisé médullaire récent (phase de choc spinal : paralysie sous-lésionnelle flasque), la rétention aiguë d'urine est inaugurale, quasi constante et indolore; elle doit être recherchée systématiquement par l'interrogatoire et l'examen clinique. • Chez le traumatisé du bassin, l'absence de mictions spontanées fait suspecter un traumatisme de l'urètre. Les douleurs de la rétention peuvent être atypiques, compte tenu des fréquents traumatismes associés, de la douleur liée à la fracture elle-même et à l'hématome pelvien. Les explorations diagnostiques sont urgentes (opacification rétrograde). Le sondage est à proscrire : risque d'aggraver les lésions. • Chez le petit enfant ou le nouveau-né, les pleurs sont bien peu spécifiques… L’interrogatoire des parents cherche la dernière émission d’urine (couches sèches ?), l’examen cherche une voussure sus-pubienne. L’échographie abdominale permet d’affirmer le diagnostic. Le diagnostic de rétention aiguë sera particulièrement recherché chez les nouveau-nés porteurs de spina bifida, ou lorsqu’une hydronéphrose bilatérale a été détectée à l’échographie pendant la grossesse (valve de l’urètre postérieur) L'anurie est l'absence de production d'urine par les reins. Le doute entre rétention d'urine et anurie est levé par : • l'interrogatoire où le besoin mictionnel est absent, • l'examen clinique qui n'objective pas de globe vésical et par l'échographie qui • la biologie qui objective une élévation constante de la créatinine généralement absente SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille Chez le patient conscient, la constatation d'un globe vésical indolore, parfois énorme (> 3 litres) signe la rétention chronique d'urine. La rétention chronique d'urine s'accompagne de fuites d'urine par regorgement (fausse incontinence). 3. Traitement La rétention aiguë d'urine est une urgence thérapeutique. Elle impose un drainage vésical par sondage urétral ou cathétérisme vésical sus-pubien. 3.1. Indications (choix de la technique de drainage) Indications préférentielles
Contre-indications
spontanés/anticoagulant/ antiagrégant plaquettaire Obésité Traumatisme urétral/du bassin de tumeur de vessie ++ Cicatrice médiane sous- ombilicale Pontage artériel extra-anatomique rétropubien • Avantages de la sonde : pose peu invasive, idéale chez la femme. • Inconvénient de la sonde : risque infectieux ++ chez l'homme (prostatite et diffusion à la voie séminale), risque de traumatisme urétral et de sténose à distance. • Avantages du cathétérisme vésical sus-pubien : risque infectieux limité, contrôle de la qualité de la reprise des mictions par épreuves de clampage et mesure directe du résidu post-mictionnel. • Inconvénient du cathétérisme vésical sus-pubien : risque traumatique lors de la pose. En présence de contre-indications aux deux techniques chez un même patient (ex : sténose de l'urètre et tumeur de vessie, sténose de l'urètre et anti-coagulation…), un avis spécialisé urologique est nécessaire et urgent. La pose d'un cathéter vésical sus-pubien en présence d'anticoagulation ou d'antiagrégants plaquettaires après échec de sondage est à proscrire : "pas de cathéter sus-pubien roulette russe". Une hématurie d'origine urétrale est contrôlable par un sondage en traction douce sans dépasser 4 à 6 heures. Par contre une hématurie d'origine vésicale chez un patient hypocoagulable menace le pronostic vital (caillotage vésical impossible, pas d'auto-tamponnement par les caillots vésicaux, d'où un saignement incontrôlable et une auto-aggravation des troubles de la crase sanguine) SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille On peut être contraint, en urgence, d'administrer un antagoniste d'action rapide (Vit K, protamine) si la cause du traitement anticoagulant le permet. On peut, sous contrôle scopique et opacification urétrale rétrograde, poser une fine sonde (CH 12) sur un fil guide. Enfin en cas d'obstacle infranchissable, sous anesthésie on peut réaliser en urgence une désobstruction urétrale et un sondage à l'aide d'un endoscope opérateur (usage de l'urétrotome). Connaître les différents types de sonde permet la pose d'un matériel adapté à la situation clinique. 3.2.1.1.1. Sonde urinaire simple :sonde souple, à ballonnet, simple courant, droite (Foley) ou béquillée (Tiemann) à préférer chez l'homme. C'est la sonde de première intention, son calibre se mesure en Charrière (CH). On débute à CH 16 ; en cas de difficulté, on essaie prudemment le calibre supérieur CH 18 ou 20 en cas d'échec car une sonde souple trop fine bute sur le moindre obstacle. Chez l'homme, la béquille permet de passer facilement le coude de l'urètre bulbo-membranneux. Pour l’enfant, il existe un matériel adapté (CH10 à 14) : sonde plus courte sur le même modèle que l’adulte. 3.2.1.1.2. Sonde urinaire béquillée rigide simple courant. Plutôt réservée à des mains expérimentées, il s'agit d’une sonde rigide béquillée (risque de fausse route) passant plus facilement l'urètre bulbo-membranneux. En cas d'hématurie : sonde urinaire à double courant En cas d'hématurie macroscopique avec risque de caillots intra-vésicaux, il est souhaitable de pouvoir mettre en place un lavage continu de la vessie associé à d'énergiques lavages à la seringue. La sonde à double courant existe avec ou sans béquille et est constituée de 3 voies : SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille 1 pour le ballonnet, 1 pour l'entrée et 1 pour la sortie d'urine. Le diamètre global de la sonde (CH) est plus important. Manipulations réalisées de façon stérile (utilisation d'un champ et gants stériles, toilette avec solution antiseptique). Introduction du gel de Xylocaïne dans l'urètre, permettant l'anesthésie locale et la lubrification de l'urètre. Sonde introduite dans l'urètre avec le sac collecteur d'urine déjà connecté (sondage clos). Sonde enfoncée jusqu'à la garde chez l'homme sans forcer. Gonfler le ballonnet avec 10 à 20 cc d'eau stérile quand les urines apparaissent dans la tubulure. Le gonflage du ballonnet est indolore. S'il ne l'est pas, c'est que la sonde n'est pas en place et que le ballonnet est gonflé dans l'urètre. Le clampage de la sonde pendant 15 mn, tous les 400 cc pour éviter l'hémorragie "a vacuo" (hémorragie sous muqueuse liée à la distension aiguë de la paroi vésicale). On réalise systématiquement ECBU/BU sur les premières urines. Difficulté de sondage et/ou apparition d'une urètrorragie : suspecter une fausse route (création d'un trajet sous-muqueux borgne), suspendre le geste, demander de l'aide à un urologue et/ou poser un cathéter vésical sus-pubien. Pour éviter la fausse route, il est recommandé de ne jamais forcer s'il existe une résistance à la progression de la sonde. La fausse route, comme tout traumatisme de l'urètre, évolue vers une cicatrice sténosante. 3.2.2. Cathéter vésical sus-pubien Geste réalisé en condition stérile (champs, gants, solution antiseptique, rasage sus-pubien) Anesthésie locale par Xylocaïne® 1% (aiguille IM) Piqûre sur la ligne médiane, deux travers de doigt au-dessus du pubis, perpendiculairement à la paroi, injecter tous les plans jusqu'à pénétrer dans la vessie et obtenir un reflux d'urine (vérification de la réplétion vésicale). Chez l'obèse, l'usage d'un aiguille à PL peut-être utile et permet en outre d'apprécier la distance paroi vessie. Ponction avec le trocart dans lequel le cathéter est pré-introduit. L'axe de ponction doit être perpendiculaire à la paroi abdominale. Une ponction oblique vers le bas est à proscrire, c'est une fausse sécurité. Le trocart, dans ce cas, plonge derrière la symphyse pubienne et longe la face antérieure de la vessie, on risque d'aboutir à une ponction prostatique inefficace hémorragique et douloureuse. Une ponction oblique vers le haut expose à la plaie d'une anse digestive. Dès que le reflux d'urine est obtenu le cathéter est poussé au travers du trocart qui est retiré. Le cathéter est fixé à la paroi sans être coudé ni pincé. Comme pour le sondage, clampage tous les 400cc et ECBU/BU systématiques. SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille En cas de reflux de gaz et/ou de matières suspecter une plaie digestive. Retirer le cathéter sus pubien, laisser le malade à jeun, faire appel à des mains expérimentées pour poser un nouveau cathéter sous contrôle échographique éventuel, surveiller la survenue de signes péritonéaux qui conduiraient à une laparotomie pour suture digestive. Chez le traumatisé du bassin, la pose d'un cathéter sus-pubien est gênée par l'hématome pelvien qui refoule le vessie vers le haut. La pose d'un cathéter vésical sus-pubien sous contrôle échographique est recommandable. On suspectera un passage de pontage artériel extra-anatomique (fémoro-fémoral, axillo-fémoral ou axillo-bifémoral) en présence de cicatrices des triangles de Scarpa associées ou non à une incision sus claviculaire. Attention, le pont n'est pas toujours palpable sous la peau (pont croisé sous-aponévrotique (sujet gras par exemple)) : au moindre doute pose du cathéter échoguidée. 3.2.3.1. Syndrome de levée d'obstacle Il s'agit d'une hyper-diurèse néphrogènique qui peut conduire à une déshydratation sévère avec hypokaliémie. Il convient de rééquilibrer par voie intraveineuse les pertes hydroéléctrolytiques. Pour la sonde vésicale, nettoyage quotidien au Dakin et bourdonnet de protection pour limiter la contamination et éviter méatite et ulcération du gland. Pour le cathéter sus-pubien : pansement quotidien et surveillance du point de ponction et de la fixation du cathéter. Les poches collectrices vidangeables limitent les manipulations et le risque infectieux. Une sonde ou un cathéter sus pubien "à demeure" doivent être changés toutes les 4 semaines pour limiter les complications infectieuses. La colonisation bactérienne d'une sonde vésicale "à demeure" est inéluctable (proche de 100% au-delà de 10 jours). Le délai est un peu plus long pour un cathéter sus-pubien "à demeure". La présence de germes, non responsables de signes cliniques, en particulier de fièvre, doit être négligée et ne pas entraîner de traitement antibiotique. En dehors de cas très particuliers (valvulopathies cardiaques par exemple), il n'y a pas de place pour un traitement antibiotique ou antiseptique systématique ou prophylactique. 4. Bilan étiologique • Une vessie normale : compliante (se laisse remplir à basse pression) et contractile (chasse l'urine lors de la miction rôle de "moteur"). • Un système sphinctérien intègre : sphincter lisse involontaire, sphincter strié • Une filière cervico-urétrale libre de tout obstacle à l'écoulement de l'urine. SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille • Des centres nerveux autonomes et volontaires étagés de la moelle sacrée au cortex qui coordonnent l'activité vésico-sphinctérienne par des arcs réflexes complexes. L'atteinte d'un ou plusieurs de ces éléments compromet la vidange vésicale et peut aboutir à la rétention aiguë. • Qualité des mictions avant l'épisode (épisode brutal sans prodrome ou préexistence de signes fonctionnels urinaires, en particulier de dysurie). • ATCD urologiques HBP, ADK prostatique, polypes vésicaux, lithiase urinaire. • ATCD de chirurgie ou d'endoscopie urétrale, vésicale ou prostatique, de chirurgie • ATCD de traumatisme du bassin, du périnée (chute à califourchon, coup). • Prise médicamenteuse récente+++ (médications à effet anticholinergique, cf infra). • Examen des organes génitaux externes, verge et urètre : inspection du méat chez l'homme et la femme âgée en particulier; palper urétral, usage de l'explorateur à boule à la recherche d'une sténose de l'urètre antérieur. • Examen neurologique du périnée et des membres inférieurs (en particulier lors de rétention aiguë de l'enfant, de la femme ou de l'homme jeune). On explore en particulier les réflexes des métamères sacrés S2 S3 S4 par la recherche du réflexe clitorido-anal ou bulbo-anal (pincement du clitoris ou du gland entraînant une contraction anale), des réflexes anaux à l'étirement et à la piqûre. La sensibilité est également explorée : S2 face post cuisse, verge, bourse, vagin; S3 fesse; S4 pourtour anal; S5 triangle postéro-anal. Biologie rénale, bilan de coagulation et NFS en cas d'hématurie, ECBU. Il est préférable de retarder le dosage du PSA chez l'homme car il est transitoirement augmenté par l'épisode de rétention (1/2 vie du PSA : environ 3jours) Abdomen sans préparation; échographie rénale, vésicale et pelvienne, couplée chez l'homme à une échographie endorectale, chez la femme à une échographie endovaginale. 4.4.1. Les obstacles sur la filière cervico prostatique • Adénome prostatique +++ (homme > 45 ans) • Maladie du col (sclérose du col vésical, majoritairement masculin, tous âges) • Sténoses de l'urètre +++ (Homme jeune, femme ménopausée) SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille • Hématurie avec caillotage vésical (l'origine du saignement peut être prostatique, vésicale, urétérale, pyélique, rénale…) • Cancer de la prostate (localement très évolué pour entraîner des signes obstructifs) • Tumeur de l'urètre (très rare, homme ou femme) • Calculs de l'urètre (rare, complique une sténose de l'urètre, une urétroplastie, un stent urétral) ou il s'agit d'un calcul du haut appareil coincé dans une sténose de l'urètre. • Calcul vésical enclavé dans le col ou l'urètre (chez l'adulte complique une uropathie obstructive sous-cervicale, chez l'enfant très fréquent dans les pays en voie de développement lié à la malnutrition et à l'infection chronique) • Valves de l'urètre postérieur (++ nouveau-né, enfant, garçon) • Corps étranger intra-urétral (enfant) • Tumeur pelvienne refoulant ou envahissant le col vésical et ou l'urètre (col de l'utérus, endomètre, ovaire, rectum, chez l'enfant sarcome botrioïde). • Plicature urétrale dans un grand prolapsus vésical (cystocèle C3). • Vessie acontractile : syndrome de la queue de cheval, neuropathie périphérique, dénervation vésicale post-chirurgie pelvienne élargie • Dyssynergie vésico-sphinctérienne suite à des lésions médullaires sous- protubérentielles quelles que soient leurs causes (traumatiques, vasculaires, tumorales, malformatives, dégénératives, SEP.) • Rétention "réflexe" d'étiologie incertaine 4.4.3. Les causes médicamenteuses Certaines spécialités pharmaceutiques peuvent être responsables à elles seules d'une rétention aiguë ou décompensent un équilibre mictionnel précaire pré-existant (HBP, sténose de l'urètre.). 4.4.3.1. Les anticholinergiques +++ La contraction du muscle vésical, le détrusor, est le moteur de la miction. Elle est sous commande du système parasympathique dont le neuromédiateur est l'acétylcholine. De nombreuses spécialités pharmaceutiques ont des effets anticholinergiques directs ou secondaires qui diminuent la capacité de contraction du détrusor. • Collyre mydriatique : atropine (Atropine®), cyclopentolate (Skiacol®), topicamide • Anticholinergique utilisés en urologie pour traiter l'instabilité vésicale : oxybutinine (Ditropan®, Driptane®, toltérodine Détrusitol®, trospium Céris® • Neuroleptiques en particulier les phénothiazines : Haldol®, Clopixol®, Largactil®… • Antidépresseurs tricycliques imipraminiques (première génération) • Certains antiparkinsoniens : bipéridène (Akineton®), trihexephénidyle (Artane®), • Antalgiques d'usage courant : néfopam (Acupan®), tiemonium (Viscéralgine®). SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES Faculté de Médecine de Marseille • Bronchodilatateurs bétamimétiques à action secondaire anticholinergique: Atrovent®, Tergistat® ou associé à un anticholinergique: Bronchodual®, Combivent® • Antihistaminiques utilisés comme antitussifs (Hexpneumine®, Toplexil®, Rhinathiol®,…), comme sédatifs (hydroxyzine :Atarax®, Théralène®), comme anti-allergiques (Polaramine®) , Allergefon®) ou encore dans la prévention du mal des transports (Drammamine®, Mercalm® Nautamine®, Scopoderm®) Ils diminuent également la contractilité vésicale, particulièrement au cours des rachi-anesthésies et des anesthésies péridurales, mais également à forte dose par voie orale sous-cutanée ou intraveineuse 4.4.3.3. Les sympathomimétiques+++ phénylpropanolamine, pseudoéphédrine, phenyléphrine, éphédrine agissent en stimulant les récepteurs alpha du col vésical et de l'urètre prostatique. Souvent utilisés pour leurs effets vaso-constricteurs (anti-rhinorrhée par exemple), ils peuvent en particulier décompenser un obstacle prostatique et conduire à la rétention aiguë. Diminuent l'activité du détrusor Salbutamol®, Bricanyl® 4.4.3.5. Les inhibiteurs calciques Entraînent une relaxation du détrusor. SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE - URGENCES

Source: http://medidacte.timone.univ-mrs.fr/webcours/Comite-etudes/ItemsENC/sitelocal/disciplines/niveaudiscipline/niveaumodule/Item216/leconimprim.pdf