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Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im Freistaat
Sachsen
- Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm MRSA -
Stand: März 2008

Epidemiologie
Staphylococcus aureus ist ein unbewegliches, grampositives, koagulase-positi-ves, kokkenförmiges Bakterium aus der Familie der Micrococcaceae. Innerhalb der Gattung Staphylococcus sind über 30 Spezies und Subspezies be-kannt. Die für die Humanmedizin wichtigste Spezies ist S. aureus. Er kommt sowohl als harmloser Besiedler als auch als Krankheitserreger (invasive Infek-tionen, Toxikosen, Mischformen) vor. MRSA steht für Methicillin-resistente S. aureus (synonym wird der Begriff ORSA für Oxacillin-resistente S. aureus verwendet). Man unterscheidet die haMRSA-Stämme (hospital-acquired MRSA), die sich seit den 70er Jahren im Krankenhausbereich als Problemkeim bei Risikopatienten ausbreiten, von caMRSA-Stämmen (community-acquired MRSA), die meist im ambulanten Bereich erworben werden und auch bei Menschen ohne Risikofaktoren zu bedrohlichen Erkrankungen führen können. Resistenz MRSA sind resistent gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cepha-losporine, Carbapeneme). Sie verfügen über das mecA-Gen, das für ein verän-dertes Penicillin-Bindeprotein PBP2a mit einer stark verminderten Affinität zu Beta-Laktam-Antibiotika kodiert. Dieses mecA-Gen liegt auf einer Staphylo-kokken-Genkassette (SCCmec), auf der weitere Resistenzgene codiert sein kön-nen. haMRSA tragen i.d.R. die größere SCCmec I, II oder III mit zusätzlichen Resistenzgenen gegen z.B. Chinolone, Makrolide, Lincosamide, Aminogly-koside und Tetracycline. Deshalb handelt es sich bei haMRSA oft um multi-resistente Stämme. caMRSA tragen meist die kleinere SCCmec IV. Sie verfügen neben der Methi-cillinresistenz i.d.R. nur über eine weitere Resistenz, in Mitteleuropa am häu-figsten gegen Fusidinsäure. Virulenz S. aureus besitzt eine Vielzahl von Toxinen und Enzymen, die für die Pathoge-nese/Virulenz verantwortlich sind: Hyaluronidase, Lipase, DNAse ermöglichen die lokale Ausbreitung im Gewebe. Plasmakoagulase schützt die Erreger durch Bildung eines Fibrinwalls vor Phagozytose. Protein A bindet Antikörper am Fc-Teil. Hämolysine und Leukozidine schädigen bestimmte Wirtszellmembranen durch Porenbildung. Darüber hinaus können manche Stämme Exfoliatine (Epidermolyse), das Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1 (TSST-1) oder Enterotoxine (Lebensmittelintoxikation) bilden. Charakteristisch für caMRSA-Stämme ist die Bildung von Panton-Valentine-Leukozidin (PVL), einem porenbildenden Zellgift, das vermutlich maßgeblich zu ihrer Virulenz beiträgt. Infektionen: 4-10 Tage. Eine endogene Infektion kann jedoch auch Monate nach der initialen Besiedlung auftreten. Intoxikationen: 2-6 Stunden Menschen, die Keimträger sind (erkrankt oder klinisch gesund), selten Haustiere (Pferde, Hunde, Katzen, Schweine) Schmierinfektion. Endogene (von der patienteneigenen Flora ausgehende) und exogene (Hände des medizinischen Personals, Kontaktpersonen) Infektionen sind möglich. Nach vorangegangener Besiedlung oder Infektion mit MRSA entsteht keine haMRSA: Weltweit in medizinischen Einrichtungen, v.a. bei Patienten mit Risikofaktoren. Hochprävalenzländer sind z.B. USA und Japan mit einem MRSA-Anteil an al-len S.-aureus-Isolaten aus Krankenhäusern von >50% sowie Portugal, Italien, Frankreich, England mit >30%. Niedrigprävalenzländer sind z.B. die Nieder-lande, Norwegen und Finnland mit <3% MRSA-Anteil. In Deutschland liegt die Prävalenz bei >20%. caMRSA: Weltweit, auch bei jungen, gesunden Menschen. Im Jahr 2006 waren in Deutschland 2,7% der am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Staphylokok-ken typisierten MRSA-Isolate caMRSA (2005: 1,52%), in den USA deutlich höhere Prozentzahlen. haMRSA:
Alle Arten von Infektionen, v.a. Haut- und Wundinfektionen, Endokarditis,
Pneumonie, Sepsis
caMRSA:
V.a. multiple, rezidivierende und oft familiär gehäuft auftretende Abszesse, tief-
gehende Haut- und Weichteilinfektionen, nekrotisierende Fasciitis, nekrotisie-
rende Pneumonie
3 Labordiagnostik
• Bei Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese • Bei Aufnahme oder Verlegung aus Einrichtungen oder Ländern mit hoher • Bei Nachweis genotypisch gleicher MRSA-Stämme bei >2 Patienten in räumlichem oder zeitlichem Zusammenhang: alle Patienten der Behand-lungseinheit und medizinisches Personal • Das Krankenhaus kann weitere Screening-Indikationen festlegen (z.B. Pati- enten mit offenen/chronischen Wunden oder Katheter-, Sonden- oder Tracheostomata-Träger) • Multiple, rezidivierende oder familiär gehäuft auftretende Abszesse • Tiefgehende Haut- und Weichteilinfektionen • Nekrotisierende Fasciitis oder nekrotisierende Pneumonie • Kontaktpersonen von caMRSA-Patienten Nachweis des Erregers (Anzucht/Direktnachweis mittels Polymerase-Ketten- Reaktion (PCR)) und Nachweis der Oxacillin-Resistenz, bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) mittels PCR • Anzucht auf bluthaltigen Nährmedien - Screening auf Nähragar mit • Abgrenzung von koagulase-negativen Staphylokokken (z.B. mittels Test auf • Phänotypischer Nachweis der Oxacillin-Resistenz mittels Mikrobouillon- verdünnungstest/Grenzkonzentrationstest. Keine alleinige Resistenztestung mit Agardiffusionstest, da häufig in vitro Heteroresistenzphänotyp vorliegt. • Nachweis des PBP2a mit monoklonalen Antikörpern (Latexagglutination) • Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR möglich • Empfindlichkeitsprüfung gegenüber weiteren Antibiotika • Bei V.a. caMRSA Überprüfung der Fusidinsäure-Empfindlichkeit • Direktnachweis von MRSA aus Originalmaterial (z.B. Nasenabstrich) • Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR aus Kulturmaterial • bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) aus Sicherung des epidemiologischen Zusammenhangs mehrerer Isolate z.B. mittels Pulsfeld-Gel-Elektrophorese (PFGE), Multilokus-Sequenz-Typisierung (MLST) bzw. Sequenzierung Durchführung im Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken (siehe unter www.rki.de) Therapie
haMRSA:
Kombination aus Glykopeptid und Rifampicin oder – in Abhängigkeit vom Re-
sistenzmuster – Fosfomycin, Clindamycin, Aminoglykoside, Chinolone oder
Cotrimoxazol
Reserveantibiotika sind Linezolid und Quinupristin/Dalfopristin.
caMRSA:
Kombination aus Cotrimoxazol und Rifampicin oder Clindamycin und Rifam-
picin
Reserveantibiotikum ist Linezolid.
Auch kleinere Solitärfurunkel sollen bei caMRSA systemisch antibiotisch be-
handelt werden.
5 Sanierung
haMRSA: Im Krankenhaus soll eine Sanierung von MRSA-Trägern durchgeführt werden. In Alten- und Pflegeheimen und im ambulanten Bereich wird eine Sanierung in Abhängigkeit vom Risikopotential empfohlen. caMRSA: Eine Kolonisation soll sowohl in medizinischen Einrichtungen als auch im ambulanten Bereich immer saniert werden. Zur Dekolonisierung von haMRSA und caMRSA: Dauer der Sanierungsmaßnahmen: 5 Tage • Nasenvorhöfe: 3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe 3 x tgl. Gurgeln mit 0,1%-iger Chlorhexidinlösung oder Octenidinlösung 3 x tgl. Octenidin, bei kleineren Läsionen (<3 cm2) auch Mupirocinsalbe • andere Körperstellen: 1 x tgl. Ganzkörperwaschung einschließlich der Haare • Flächendesinfektion der Dusche/Wanne nach jeder Benutzung • Zur Verhinderung der Rekolonisierung während der Sanierung: täglicher Wechsel von Bettwäsche, Kleidung und den Körperpflegeutensilien (Waschlappen, Handtücher). Persönliche Gegenstände (z.B. Rasierer) sind nach Anwendung zu desinfizieren bzw. auszutauschen. Verzicht auf Deo-Roller. Zur Aufhebung der Isolierung bei haMRSA: Negative Abstriche an drei aufeinanderfolgenden Tagen, frühestens drei Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen. Auch im ambulanten Bereich (bei haMRSA und caMRSA) soll der Sanierungs-erfolg durch drei negative Abstriche bestätigt werden. Im Fall eines Misser-folgs muss erneut entschieden werden, ob eine Wiederholung der Sanierungs-maßnahmen im Einzelfall sinnvoll ist. Insbesondere bei Patienten mit chronischen Wunden gelingt eine Sanierung oft nicht nachhaltig. Antiepidemische
Maßnahmen
Beim Auftreten von zwei oder mehr Infektionen mit epidemiologischem Zu- sammenhang in medizinischen Einrichtungen ist das zuständige Gesundheits-amt zu verständigen. Bei Besiedelung oder Infektion mit haMRSA bzw. caMRSA in stationären medizinischen Gesundheitseinrichtungen: • Isolierung oder Kohortenisolierung von Patienten • Strikte Händehygiene des medizinischen Personals • Anlegen eines patientenbezogenen Schutzkittels bei Betreten des Zimmers • Tragen von Einmalhandschuhen und Mund-Nasen-Schutz bei der Pflege • Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen und potentiell • Verwendung patientenbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä. • Information von Patienten und Angehörigen in Alten- und Pflegeheimen: • Strikte Händehygiene des medizinischen Personals • Tragen eines bewohnerbezogenen Schutzkittels, von Einmalhandschuhen und ggf. Mund-Nasen-Schutz bei der Pflege am Bewohner • Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller bewohnernahen und potentiell • Verwendung bewohnerbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä. • Evtl. Isolierung oder Kohortenisolierung besiedelter und infizierter Bewoh- • Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. jedoch keine Ein- schränkung sozialer Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten, die durch offene Wunden oder chronische Hauter-krankungen besonders infektionsgefährdet sind. • Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemein- • Wäsche bei mindestens 60°C waschen • Verbandswechsel mit no-touch-Technik • Information von Bewohnern und Angehörigen im ambulanten Bereich: • Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemein- • Wäsche bei mindestens 60°C waschen • Verbandswechsel mit no-touch-Technik • Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. keine Ein- schränkung sozialer Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten, die durch offene Wunden oder chronische Hauterkrankungen besonders infektionsgefährdet sind. • Die Einbestellung MRSA-positiver Patienten in die Arztpraxis sollte im Sinne einer funktionellen Trennung am Ende der Sprechzeiten erfolgen, an-schließend ist eine gründliche Flächendesinfektion durchzuführen. Alle mit- bzw. nachbehandelnden medizinischen Einrichtungen sowie der Krankentransport müssen über das MRSA-Trägertum eines Patienten vorab informiert werden. Bei Häufung im Krankenhaus Screening auf haMRSA bei Patienten und Per-sonal der betroffenen Station. Bei Trägertum Sanierungsversuch. caMRSA: Bei allen nahen Kontaktpersonen sollten Abstriche aus den Nasenvorhöfen entnommen werden. Träger sollen saniert werden. MRSA-Träger unter dem medizinischen Personal sollten bis zur nach- gewiesenen Sanierung (drei negative Abstriche an aufeinanderfolgenden Tagen drei Tage nach Abschluss der Sanierung) keine Patienten behandeln und

Quellen:

1. Quellen: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (1999). Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 12: 954-958 2. Robert Koch-Institut (2007). Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA; RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte 3. Robert Koch-Institut (2005). cMRSA: Heteroresistenzphänotyp erfordert besondere Aufmerksamkeit. 4. Robert Koch-Institut (2007). Fachtagung der AG Nosokomiale Infektionen am RKI zur Intensivierung der Umsetzung von Präventionsstrategien bei MRSA. Epidemiologisches Bulletin 5: 31-38 AG Infektionsschutz des Landesverbandes Sachsen der

Source: http://www.lv-oegd-sachsen.de/downloads/herdbekaempfungsprogrammmrsa17708.pdf