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Lare-merkblatt empfehlungen zur sanierung von patienten mit mrsa-nachweis

LandesArbeitsgemeinschaft
Resistente Erreger
LARE BAYERN
Empfehlungen zur Sanierung von Patienten
mit MRSA-Nachweis

Die MRSA-Sanierung im Sinne einer Dekolonisierung von Körperstellen mit MRSA-Belastung ist grundsätzlich wünschenswert, für den betroffenen Patien­ten infektionspräventiv sinnvoll und wird von der LARE-Arbeitsgruppe nach­drücklich empfohlen: • zur Senkung der individuellen MRSA-Last des einzelnen Patienten • zur Senkung der allgemeinen MRSA-Last in der Bevölkerung und damit des Risikos der Übertragung von MRSA auf weitere Personen. Die Indikationsstellung zur Sanierungsbehandlung bleibt dabei aber immer ei­
ne ärztliche Einzelfall-Entscheidung
, welche die individuelle Situation des
betroffenen Patienten berücksichtigen muss.
Wen sanieren?
Dringende Indikation zur MRSA-Sanierung besteht aus Sicht der Arbeitsgruppe bei: • MRSA-Kolonisation von Patienten mit Risikofaktoren (z.B. noch nicht in­ fizierte Wunde, Immunsuppression durch Grunderkrankung oder medizi­nische Therapie) • MRSA-Kolonisation von Patienten vor einem elektiven operativen Eingriff (z.B. Thorax-, Herz-, Gefäß-Chirurgie, Einbringen von Implantaten oder Transplantaten) • MRSA-Kolonisation von Personen bei Ausbruchgeschehen im Kranken­ • MRSA-Kolonisation von Patienten mit erhöhtem Übertragungsrisiko für Kontakt-Personen (z.B. Dialyse, wiederholte Krankenhausaufenthalte, Non-Compliance) • ca-MRSA-Kolonisation (höhere klinische Virulenz durch PVL-Toxin) Welche sanierungshemmende Faktoren sind zu be­
rücksichtigen?

Auch bei den nachfolgend genannten sanierungshemmenden Faktoren kann der Versuch einer MRSA-Sanierung sinnvoll sein. Die Behandlung der Grund­erkrankung hat allerdings Vorrang und bestimmt die Entscheidung über die Durchführung und den optimalen Zeitpunkt einer MRSA-Sanierung: der Haut (z.B. Psoriasis, atopisches Ekzem) • Erkrankung an Prädilektionsstellen für MRSA (z.B. Sinusitis, chronische • liegende medizinische Devices (z.B. Katheter, Trachealkanüle, PEG- MRSA-Sanierung kann ggf. erst nach erfolgreicher Behandlung bzw. Besse­rung solcher Grunderkrankungen oder nach der Entfernung von Devices sinn­voll sein. Sanierungsmaßnahmen sollen ggf. auch begleitend zur systemischen Antibioti­ka-Therapie einer MRSA-Infektion durchgeführt werden. Nach einer systemi­schen Antibiotika-Therapie kann ein falsch-negativer MRSA-Befund bei mikro­biologischen Sanierungskontrollen entstehen. Wann sanieren?
Eine MRSA-Sanierung soll bei bestehender Indikation frühzeitig, auch bei be­reits kurz bevorstehender Entlassung aus einer stationären Krankenhausbe­handlung begonnen werden. Der weiterbehandelnde Arzt ist in geeigneter Form zu informieren, ggf. auch über die weiter empfohlenen Schritte. Es ist si­cherzustellen, dass eine (stationär) begonnene MRSA-Sanierung konsequent (auch ambulant) fortgesetzt und nach Abschluss auf ihren mikrobiologischen Erfolg überprüft und dokumentiert wird. Wie sanieren?
Initial Besiedelungsstatus der Prädilektionsstellen für MRSA-Nachweis überprü­fen: • Nasen-Vorhöfe und Rachen-Schleimhaut (oder Trachealsekret) Wunde, Device-Eintrittstelle (z.B. Tracheostoma, PEG-Insertion) Standardsanierung:
Es sind zumindest die Stellen zu sanieren, an denen MRSA nachgewiesen wurde. 1.bis 5. Tag:
3x täglich Mupirocin-Nasensalbe in beide Nasenvorhöfe Æ bei Mupirocin-Unverträglichkeit oder -Resistenz: alternativ Octenidin oder Polihexanid in Gelform anwenden. 3x täglich Dekontamination von Mundhöhle und Oropharynx: Gurgeln mit Schleimhaut-Antiseptikum (z.B. Octenidol, Polihexanid oder Chlorhexidin als Mundspüllösung) nach dem Zähneputzen bzw. Mundpflege mit Antiseptikum-getränktem Tupfer. Täglich (mindestens über 3 Tage) Ganzkörperwaschung inkl. der Haare mit einer antiseptischen Waschlösung mit nachgewiesener MRSA-Wirksamkeit (Fertigprodukte verschiedener Hersteller und Galenik) z.B. mit Wirkstoff Täglicher Wechsel von Bett- und Körperwäsche, Handtüchern und Waschlap­pen. 6. und 7. Tag:
Pause nach Abschluss dieser Sanierungsmaßnahmen. Sanierungskontrolle im Krankenhaus am 8., 9. und 10. Tag: mikrobiologische Kontrollabstriche von Nasen-Vorhöfen, Rachen, und der vorher nachweislich besiedelten Bereiche wie z.B. Wunde, Device-Eintrittsstelle. Sanierungskontrolle im ambulanten Bereich (Arztpraxis, Pflegeheim): es wird zunächst nur eine Serie von Kontrollabstrichen zeitnah nach Beendigung der Dekolonisierungsmaßnahmen empfohlen. Falls MRSA dabei nicht mehr nach­gewiesen wird, besteht ein „vorläufiger Sanierungserfolg“. Langzeitkontrollen werden empfohlen, z.B. 2. Kontrolle zwischen 3. und 6. Monat nach Dekoloni­sierung und abschließende 3. Kontrolle nach 12 Monaten. Insgesamt also ebenfalls 3 Kontrollen im ambulanten Bereich. Zusätzlich zur Standardsanierung wird eine Desinfektion der patientennahen Umgebung und der persönlichen Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel empfohlen. Zu denken ist dabei u.a. an Brille, Hörgerät (Angaben des Herstel­lers sind zu beachten), Zahnprothese, Kamm oder Haarbürste, Utensilien der Nagelpflege, Rasierapparat. Zahnbürste ist zu erneuern, ein Deoroller ist zu vermeiden. Einmalartikel können zur Umsetzung vorteilhaft sein. Händedesin­fektion des Patienten durchführen lassen. MRSA-Kits können diese Maßnahmen der Dekolonisierung und der Desinfekti­on der patientennahen Umgebung erleichtern. Æ maximal zwei Sanierungszyklen durchführen (evtl. Präparate-Wechsel er­wägen)! Einflussfaktoren bei zunächst erfolgloser Sanierung überprü­
fen:

• korrekte Durchführung der MRSA-Sanierung überdenken, bei Bedarf • Mupirocin-Empfindlichkeit des MRSA-Stammes des Patienten austesten analysieren und minimieren bzw. beseiti­ • bei ambulanter/häuslicher Sanierung Familienmitglieder und ggf. Haustie­ • begleitende desinfizierende Maßnahmen und Umgebungsdekontaminati­ Die Durchführung weiterer Sanierungszyklen nach frustranen Versuchen bleibt eine ärztliche Einzelfall-Entscheidung. Bei besonderer Indikation kann eine sys­temische Begleittherapie mit Antibiotika erwogen werden. Dazu sollte eine Beratung durch einen MRSA-Experten angestrebt werden. Literatur:
Robicsek A, Beaumont JL, Paule SM, Hacek DM, Thomson RB, Kaul KL, King P, Peterson LR. Universal Surveillance for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in 3 Affiliated Hospitals. Ann Intern 2008; Van de Griend P, Herwaldt LA, Alvis B, DeMartino M, Heilmann K, Doern G, Winokur P, DeSalvo Vonstein D, Diekema D. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Iowa, USA. Emerg Eveillard M, de Lassence A, Lancien E, Barnaud G, Ricard JD, Joly-Guillou ML. Evaluation of a strategy of screening multiple anatomical sites for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at admission to a teach­ing hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:181-184. Climo MW, Sepkowitz KA, Zuccotti G, Fraser VJ, Warren DK, Perl TM, Speck K, Jernigan JA, Robles JR, Wong ES. The effect of daily bathing with chlorhexidine on the acquisition of methicillin-resistant Staphylo­coccus aureus, vancomycin-resistant Enterococcus, and healthcare-associated bloodstream infections: results of a quasi-experimental multicenter trial. Crit Care Med 2009; 37:1858-1865. Batra R, Cooper BS, Whiteley C, Patel AK, Wyncoll D, Edgeworth JD. Efficacy and limitation of a chlorhexi­dine-based decolonization strategy in preventing transmission of methicillin-resistant Staphylococcus Miller MA, Dascal A, Portnoy J, Mendelson J. Development of mupirocin resistance among methicillin­resistant Staphylococcus aureus after widespread use of nasal mupirocin ointment. Infect Control Hosp Simor AE, Phillips E, McGeer A, Konvalinka A, Loeb M, Devlin HR, Kiss A. Randomized controlled trial of chlorhexidine gluconate for washing, intranasal mupirocin, and rifampin and doxycycline versus no treat­ment for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Clin Infect Dis 2007; Harbarth S, Masuet-Aumatell C, Schrenzel J. Evaluation of rapid screening and pre-emptive contact isola­tion for detecting and controlling methicillin-resistent Staphylococcus aureus in critical care: an interven­tional cohort study. Crit Care 2006; 10:R25. Mertz D, Frei R, Jaussi B. Throat swabs are necessary to reliaby detact carriers of Staphylococcus aureus.

Source: http://www.lgl.bayern.de/downloads/gesundheit/hygiene/doc/lare_merkblatt_sanierung_patienten.pdf

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