‘medische noodzaak is een holle kreet’ — pw | pharmaceutisch weekblad

‘Medische noodzaak is een holle kreet’
Onduidelijkheid door interpretaties zorgverzekeraars
Het begrip ‘medische noodzaak’ zorgt voor onduidelijkheid in
apotheken, wat leidt tot vervelende discussies aan de balie tussen
apotheekmedewerkers en patiënten. Bovendien vinden apothekers
het onterecht dat zij de financiële gevolgen van die onduidelijkheid
dragen. “Het verschil tussen Nexium 40 mg en esomeprazol 40 mg
is € 294 op jaarbasis.”
De ergernissen over hetpreferentiebeleid zijngroot. Er zijn problemenmet de levering vanpreferentegeneesmiddelen en metde administratievebelasting. Ook hetbegrip ‘medischenoodzaak’ blijkt voorveel onduidelijkheid tezorgen. Dat leidt tot patiënten die geen genoegen nemen met het preferente geneesmiddel en bijhuisarts en apotheker blijven aandringen op de aantekening ‘medischenoodzaak’.
Ook stelen apothekers dat zij door een contract met een laagsteprijsgarantieof door een Idea-overeenkomst – het zogenaamde pakjesmodel – tenonrechte de financiële gevolgen dragen voor medische noodzaak omdat zijeen duurder geneesmiddel moeten afleveren.
“Medische noodzaak is een hole kreet”, stelt apotheker Richard Schepmanvan de Lombok Apotheek in Utrecht. “Nergens is omschreven aan wat voor criteria medische noodzaak precies moet voldoen.” Schepman is van mening dat het begrip medische noodzaak niet goed wordttoegepast. “Patiënten met een afkeer voor een roze tablet zouden ookmoeten kunnen rekenen op medische noodzaak. Want heeft een patiënt geenvertrouwen in het geneesmiddel, dan houdt het op.” Verder vindt hij datapothekers niet de financiële gevolgen moeten dragen. “Ik wil vanzorgverzekeraars weten wat de beleving van de patiënt hen waard is.” Apotheker Paul Jansen van Apotheek Beethoven in Rotterdam vindt hetongewenst dat een apotheker zich om financiële redenen zou moeten mengenin de toetsing van de door de arts opgevoerde medische noodzaak. “Het nietaccepteren van een door de arts toegekende medische noodzaak veroorzaaktaan de balie direct een conflict met de patiënt, die niet begrijpt waarom deapotheker tegen de mening van de arts ingaat.” Hulpstof
Situaties die kunnen leiden tot medische noodzaak zijn: een patiënt isovergevoelig voor een bepaalde hulpstof die niet in het specialité zit, maar welin het generieke product. Of een bepaalde hulpstof veroorzaakt een watsnelere of juist tragere opname van het geneesmiddel in het lichaam.
In de praktijk blijken er echter nog veel meer redenen te zijn waarom een arts‘medische noodzaak’ op een recept schrijft. Achmea noemt in een memo overmedische noodzaak de volgende voorbeelden: een arts geeft een medischenoodzaak aan op verzoek van de patiënt zonder medische reden. Of een artsschrijft ‘omdat ik generieke middelen niet vertrouw’, of ‘omdat de patiënt hetop dit middel goed doet en waarom zou je dan veranderen’ of ‘omdat de artsfinanciële afspraken heeft met de fabrikant van het specialité’. Ook meldenartsen soms dat medische noodzaak nodig is omdat de patiënt vertelt dat hetgenerieke middel minder goed werkt, terwijl het exact dezelfde samenstelingheeft als het merkmiddel.
Medische noodzaak biedt de mogelijkheid een ander geneesmiddel te leverenals het aangewezen middel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is.
Een omschrijving die nauwelijks houvast biedt, met als gevolg datzorgverzekeraars hun eigen interpretaties hanteren.
Navraag bij vier grote zorgverzekeraars en twee regionale zorgverzekeraarsleverde weinig concrete informatie op over de criteria die zij hanteren voor hetbegrip medische noodzaak. Voor de meeste zorgverzekeraars is sprake vanmedische noodzaak als de voorschrijvend arts deze mededeling op het receptschrijft. Achmea voegt daaraan toe dat de apotheker medische noodzaakaccepteert op verklaring van de arts, tenzij hij weet of vermoedt dat er geensprake kan zijn van medische noodzaak. In dat geval moet de apotheker devoorschrijvend arts om toelichting vragen. Kan de arts die niet geven, dan zal de apotheek een generiek middel moeten afleveren.
Toetsbaar
Menzis gaat een stap verder. De vermelding medische noodzaak op eenrecept is ‘onvoldoende om een niet-preferent geneesmiddel op kosten vanMenzis te kunnen declareren’. De zorgverzekeraar eist dat de voorschrijver bijelke aantekening voor medische noodzaak een korte medische toelichtingschrijft met de reden voor de afwijking van het aangewezen geneesmiddel.
Bovendien stelt Menzis dat afwijken van het preferente middel aleen mogelijkis ‘als de verzekerde dit middel heeft geprobeerd en de behandelaar verderebehandeling onverantwoord vindt’. Een uitzondering maakt Menzis voor hetgeval de behandelaar op voorhand kan weten dat het product een hulpstofbevat waarvoor de patiënt een aangetoonde alergie heeft.
Maar is de huisarts wel in staat om die medische noodzaak aan te tonen? Watis er de oorzaak van als een patiënt niet goed reageert op een switch naar eengeneriek middel? Apotheker Richard Schepman: “Dat een patiënt niet goedreageert op een hulpstof is niet toetsbaar. En een term als ‘overgevoeligheid’is niet te objectiveren.” Financiële gevolgen
Apothekers vinden dat zij ten onrechte de financiële gevolgen dragen van demedische noodzaak doordat zij een duurder geneesmiddel moeten afleveren.
“Het prijsverschil bij de keuze voor een duurder middel hoort niet te wordenafgewenteld op de apotheker. Ter ilustratie: het prijsverschil tussen Nexium40 mg en het generieke esomeprazol 40 mg bedraagt op jaarbasis € 294”,aldus Jansen. Hij pleit voor de invoering van een machtigingensysteem, waarbijde zorgverzekeraar samen met arts en patiënt beslist of de medischenoodzaak ter zake is.
Apotheker Schepman wil de discussie aangaan met zorgverzekeraars diealeen de pakjesprijs of de laagste prijs vergoeden. “Zij moeten accepteren dater patiënten zijn voor wie het vertrouwen in een merkgeneesmiddel cruciaal is.
Ik zorg voor therapietrouw, maar word daar als apotheker voor gestraft.” Een ander probleem voor veel apothekers is dat het aantal verstrekkingen metmedische noodzaak meetelt in de prescriptie-indicatoren. Dat terwijl zij vansommige zorgverzekeraars maximaal 10% mogen afwijken van de preferentemiddelen.
'Bij hoge uitzondering’
In het Besluit Zorgverzekeringen staat medische noodzaak beschreven onderartikel 2.8 lid 4: ‘Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriëleregeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door dezorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch nietverantwoord is.’ De toenmalige minister van VWS Hans Hoogervorst heeft in 2005 benadruktdat de uitzondering ‘medische noodzaak’ aleen is geschreven voor hogeuitzonderingen. Verder stelde hij dat elke verzekerde moet kunnen rekenen opeen geneesmiddelenpakket dat dezelfde therapeutische breedte dekt.
U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moetvoldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd metgast@pw.nl dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wijplaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.

Source: http://kassa.vara.nl/fileadmin/user_upload/attachments/Artikel_Pharmaceutisch_Weekblad_over_medische_noodzaak.pdf