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Destacável Científico | HDSInForma nº 25 | Bimestral | Dezembro 2008
Tratamento Farmacológico da Obesidade
Drª Ana Maria Coquim Campolargo*
*Interna do Ano Comum 2008, trabalho realizado no âmbito Directora do Serviço de Medicina III: Dr.ª Margarida Cabrita abdominal reflectida numa diminuição do perímetro Obesidade e síndroma metabólico
abdominal e da gordura visceral, um controlo dometabolismo glicémico mais eficaz, que se reflecte Apesar das várias instituições, como a nos níveis de glicose em jejum e na sensibilidade Organização Mundial de Saúde (OMS) ou a à insulina, uma melhoria da dislipidémia, Federação Internacional da Diabetes, terem cada demonstrada pelos níveis de colesterol HDL e uma a sua definição própria de síndroma triglicerídeos e uma redução da pressão arterial.
metabólico, é consensual que este seja composto por 4 componentes fundamentais: disfunção do da realização de 30-60 minutos de exercício de metabolismo da glicose (estados pré-diabéticos intensidade moderada na maioria dos dias da como alterações da glicose em jejum e intolerância semana e à redução da ingestão calórica de à glicose), dislipidémia (hipertrigliceridémia e baixos aproximadamente 500 Kcal. A eficácia do exercício níveis de colesterol HDL), hipertensão arterial físico e da restrição calórica é inequívoca no tratamento do síndroma metabólico. Contudo, devemos ter consciência que a promoção destas depende da definição adoptada, estimando-se mudanças de estilo de vida é muito difícil na contudo que atinja, nos EUA, cerca de ¼ da população, sendo particularmente prevalente emidades mais avançadas.
Obesidade e seu tratamento
aumenta o risco de doença cardiovascular, diabetes tipo 2 (DM-2) e mortalidade, são pela OMS, um componente essencial do síndroma necessárias medidas para prevenir e tratar esta metabólico. Actualmente, segundo algumas patologia. Assim, as organizações de saúde instituições, a sua presença é considerada até indispensável para o seu diagnóstico.
base da terapêutica, a implementação de Ao longo dos anos, vários métodos foram alterações no estilo de vida, dando particular usados para definir obesidade (razão cinta-anca, importância ao exercício e restrição calórica.
perímetro abdominal) mas actualmente o índice de vida incluindo exercício físico regular e restrição frequentemente usado. Segundo a OMS, excesso calórica levam a uma melhoria da obesidade de peso é definido por um IMC e” 25 kg/m2 e obesidade por um IMC e” 30 kg/m2. Todavia, osriscos do excesso de gordura corporal para a Tratamento Farmacológico da Obesidade
saúde aumentam a partir dos 20 a 22 kg/m2.
O “National Institute for Health and Clinical apenas um problema estético. De facto, é uma condição que tem consequências graves na saúde associada às mudanças de estilo de vida em (patologia cardiovascular, DM-2, HTA, dislipidémia, situações específicas: obesos e indivíduos com excesso de peso com IMC >27 e com pelo menos uma comorbilidade associada. Os fármacos comorbilidades, uma causa importantes de morte.
actualmente disponíveis no mercado europeu são Por outro lado, a obesidade é uma patologia que o orlistat, a sibutramina e o rimonabant; apenas diminui consideravelmente a qualidade de vida dos os dois primeiros estão disponíveis no mercado doentes e que aumenta significativamente os português. O Rimonabant já foi aprovado pela custos dos cuidados de saúde. Todos estes União Europeia em 2008 e deverá estar disponível factores reforçam a necessidade de prevenção e tratamento eficazes desta condição.
Como já foi referido, as mudanças no estilo de vida são a base do processo terapêutico, sendo obesidade, como a atomoxetina, agonistas dos receptores da serotonina subtipo-selectivos, bloqueadores do neuropeptídeo Y, leptina e Orlistat
Inibidor da lipase Redução ponderal: 2,9%. Fezes oleosas/gordurosas;Urgênciagástrica e Redução da PAS, da PAD, Urgência fecal; do colesterol LDL e da glicose “Spotting” oleoso (15-30%); em jejum em diabéticos Incontinência fecal (7%); Sibutramina Inibidor seletivo da Redução ponderal: 4,6%. Insónias;
recaptação da Acção incerta sobre os Náuseas;
serotonina
Rimonabant Ligando CB-1 Redução ponderal: 5-10%. Depressão e outros efeitos
selectivo Aumenta a sensibilidade psiquiátricos;
(Cannabis sativa).
esteatose e melhora a Tonturas; dislipidémia. Diarreia; Insónias.
Quadro 1 – Fármacos actualmente disponíveis para o tratamento da obesidade.
implementação destas medidas. A terapêutica agonistas dos receptores da leptina; alguns deles farmacológica pode ser uma alternativa em casos já usados para o tratamento de outras patologias.
específicos embora as armas terapêuticas de quedispomos hoje em dia são ainda limitadas. Nos Orlistat
casos em que as medidas já referidas não sãosuficientes, a cirurgia bariátrica pode ser proposta.
1998. É um derivado parcialmente hidratado de medidas disponíveis devemos ter em conta que lipestatina endógena produzida pelo Streptomyces uma perda de peso de 5-10% é suficiente para toxytricini. É um inibidor da lipase gástrica e uma redução significativa do risco de doença pancreática que reduz em 30% a absorção de gorduras da dieta. Tem uma absorção sistémica reduzida e sofre um metabolismo de primeira disritmias. Assim sendo, não está recomendado passagem, apresentando uma biodisponibilidade em doentes com HTA não controlada, taquicardia de 1%. De facto, a maioria do fármaco é ou doença cardiovascular previamente conhecida.
O tratamento concomitante com inibidores da Com o Orlistat, verifica-se uma redução monoamina-oxidase e fármacos serotoninérgicos ponderal de 2,9%. Leva ainda a uma redução de 1,8 e 1,6mmHg da pressão arterial sistólica e dadiastólica, respectivamente. Também o colesterol Rimonabant
LDL é reduzido em 0,27 mmol/l e a glicose emjejum em indivíduos diabéticos, diminui 0,8 mmol potente, retirado da planta Cannabis sativa, cujos Os efeitos adversos mais significativos do efeitos como modificadores do humor são bem Orlistat são gastrointestinais, sobretudo quando conhecidos. É metabolizado no fígado e excretado a dieta é rica em gordura. Assim, temos fezes oleosas/gordurosas, urgência fecal e “spotting” oleoso em 15-30% dos doentes e incontinência registada foi de cerca de 5-10%. Graças às suas fecal em 7%. Os efeitos secundários sistémicos acções no hipotálamo, tronco cerebral, centros deste fármaco são muito reduzidos, dada a sua mesolímbicos e nervo vago, estimula a anorexia, potencia sinais de saciedade e diminui a motivação para a ingestão de alimentos “apelativos”, outros fármacos, observa-se uma redução da provocando uma redução ponderal. Ao aumentar absorção da amiodarona e da ciclosporina e uma o consumo de glicose pelo musculo e impedindo potenciação do efeito da varfarina.
a lipogénese de novo no fígado, aumenta asensibilidade à insulina, reduz a esteatose e Sibutramina
melhora a dislipidémia. É geralmente bem toleradotendo como efeitos secundários mais comuns as náuseas, as tonturas, a diarreia e as insónias.
como antidepressivo, tendo sido aprovada pela Tem igualmente efeitos psiquiátricos cujo mais União Europeia como terapêutica anti-obesidade frequente é a depressão. É de notar que estas em 1999. A sua acção mais importante é a de reacções adversas levam à interrupção da terapêutica em 13-16% dos doentes (6-7% por termogénese, sendo esta acção no entanto considerada pouco relevante na redução ponderal.
Este fármaco sofre um extenso efeito de 1ª Europeia em 2006 mas não é recomendada a passagem a nível hepático pelo citocromo P450, activando assim dois metabolitos mais potentes possibilidade de alterações neurológicas e do que o composto inicial. A maior parte do psiquiátricas, relacionadas com aumento na taxa fármaco e dos seus metabolitos são excretados Que fármaco e quando?
registada foi de 4,6%. Em estudos a longo prazoa Sibutramina mostrou ter pouca ou nenhuma acção na concentração de colesterol LDL e no no tratamento da obesidade, a fase seguinte controlo glicémico. Tem uma acção incerta sobre consiste em escolher o fármaco adequado à os valores de triglicerídeos e colesterol HDL. Os situação do doente e a altura ideal para o introduzir.
efeitos secundários da Sibutramina são insónias, Antes da terapêutica farmacológica deve ser náuseas, boca seca e obstipação. Foi também tentado o tratamento recorrendo às medidas associada a um aumento da pressão arterial e gerais anteriormente mencionadas, para as quais da frequência cardíaca, o que leva a preocupações a motivação do doente é essencial. Uma vez que estas medidas se tornam frequentemente insuficientes pode recorrer-se às terapêuticas farmacológica e cirúrgica. A terapêutica tratamento e as possíveis consequências de um farmacológica quando iniciada precocemente pode prevenir muitas das consequências da obesidade Uma vez escolhido o fármaco, é essencial já referidas. A terapêutica cirúrgica está apenas a escolha do momento certo para iniciar a indicada num número limitado de doentes, sendo a terapêutica farmacológica mais abrangente.
A maioria das “guidelines” existentes define algumas situações em que a terapêutica isoladamente eficaz no tratamento da obesidade.
farmacológica da obesidade parece estar indicada.
Assim, é essencial a associação de mudanças Deste modo, devemos considerar: 1) As situações permanentes no estilo de vida à farmacoterapia.
em que houve falha das medidas errados é importante desmistificar tanto a patologia como em conta algumas características. Em primeiro lugar temos que estabelecer os objectivos da Depois de iniciar a farmacoterapia, coloca- terapêutica. Geralmente obtemos uma perda se a questão da sua duração. Não existem ainda ponderal de 5-10% do peso inicial, com qualquer estudos que permitam dar uma resposta concreta a este ponto. Para já a duração aconselhada é adequadamente associada a mudanças do estilo de 1 a 2 anos. Contudo, verifica-se numa grande de vida (10-20% de doentes não respondem à terapêutica, situação que se pode verificar 4-8 ponderal após a interrupção do tratamento, assim como uma perda dos benefícios relacionados com A perda ponderal não é o único objectivo as consequências da obesidade. Levanta-se por da terapêutica farmacológica na obesidade. De isso a questão dos benefícios eventuais de um acompanhar-se de outros efeitos benéficos para prolongamento do tratamento para além dos 2 a saúde dos indivíduos, como o controlo glicémico anos deverá ser feito com consentimento do (Orlistat e Rimonabant), a redução do colesterol doente e exige um seguimento rigoroso. Porém, LDL e triglicerídeos e aumento do colesterol HDL a interrupção demasiado precoce da terapêutica deve evitar-se, sendo aconselhado um período fármacos disponíveis é eficaz na redução da HTA.
de 6 meses antes de considerar a terapêutica devemos ter em conta igualmente os efeitos mais prevalente e o seu tratamento é um dos maiores desafios do futuro. Reforça-se uma vez mais a importância das mudanças no estilo de satisfação e adesão do doente são essenciais vida na prevenção e controlo desta doença, para a obtenção de resultados satisfatórios. Isto apesar das outras hipóteses terapêuticas é ainda mais importante na obesidade dado que disponíveis. A farmacoterapia na obesidade é, de uma parte crucial do tratamento se baseia em facto uma área de investigação activa e prolífera mudanças no estilo de vida, associadas à toma cuja evolução trará sem dúvida desenvolvimentos regular da medicação. A adaptação do tratamento significativos no tratamento desta patologia.
ao estilo de vida do indivíduo pode ser a chavede um sucesso terapêutico.
Referências Bibliográficas:
especiais que incluem as mulheres grávidas ou Peter M. Janiszewski, Travis J. Saunders, Robert Ross. Themed review: Lifestyle Treatment of the fármacos anti-obesidade estão contra-indicados Metabolic Syndrome. Am J Lifestyle Med. 2008; 2(2):99- e as crianças, adolescentes ou idosos, em que o Royce P. Vincent, Carel W. le Roux, MSc, Charles P.
seu uso deve ser extremamente cuidadoso.
Veja. New Agents in Development for the Management of Obesity. Int J Clin Pract 61(12): 2103-2112, 2007 só para o paciente mas também para o sistema M. Lean. A. Mullan. Obesity: Which Drug and When?

Source: http://www.hds.min-saude.pt/NR/rdonlyres/069D9731-43F1-455D-B82D-CA65AF82C3D7/14299/Destacavel_Cientifico_N25.pdf