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Gastroinf.es2

El cólico del lactante
El cólico del lactante
B. Ferrer Lorente, M.B. Ferrer Lorente*, J. Dalmau Serra**
Centro de Atención Primaria de Alaquás. *Centro de Atención Primaria de Mislata.
**Sección de Nutrición. Hospital Infantil «La Fe». Valencia The interruption of breast-feeding is notjustifiable in these cases. Rather the at-tempt should be made to place the mother El cólico del lactante se diagnostica en el on a diet free of food allergens (cow’s milk 15-40% de los niños en los primeros cuatro meses de vida independientemente del tipode lactancia. En la práctica se define como (Acta Pediatr Esp 2000; 58: 297-302) episodios de llanto intenso e inconsolablede predominio vespertino y que se acompa-ña de otros síntomas sugestivos de «dolor» Introducción
Nutrición
espontáneamente alrededor de los 3-4 me-ses. La etiología es probablemente multifac- El cólico del lactante (CL) es un problema infantil
torial (problemas de relación familiar, alte- frecuente en la consulta del pediatra. La raciones de la función gastrointestinal e prevalencia de este trastorno varía entre el intolerancia/alergia a la proteína de la leche 15-40% de los niños en los primeros cuatro de vaca), pero la causa exacta es todavía meses de vida, independientemente del tipo desconocida. A pesar de la evolución espon- de lactancia (materna o fórmula)1-10. Esta táneamente favorable, la mayoría de los pa- amplia variación se debe probablemente a dres necesita apoyo del pediatra. El trata- los distintos criterios empleados para su miento consiste básicamente en tranquilizar diagnóstico. Así, cuando se aplican criterios a los padres y proporcionarles unas pautas rigurosos como los de Wessel2, la prevalen- de manejo. En niños con cólicos severos puede ensayarse una fórmula de alto grado Los criterios más comúnmente utilizados de hidrólisis y si existe mejoría, mantenerla son los de Wessel2 y los de Carey11. Wessel durante 3-4 meses. No está justificada la define el CL como episodios de llanto inten- interrupción de la lactancia materna y en so y vigoroso al menos 3 horas al día, 3 días estos casos puede intentarse una dieta ma- a la semana durante al menos tres semanas terna libre de alergenos alimentarios (proteí- en un bebé sano y bien alimentado. Otros autores modifican estos criterios disminu-yendo el tiempo de llanto necesario para eldiagnóstico12-14, ya que es difícil que los pa-dres y el pediatra resistan un llanto de estas características sin intervenir. Barr y cols.
simplifican el concepto y lo definen como un Infant colic is diagnosed in 15% to 40% of niño sano cuyo llanto es percibido como exce- children during the first four months of life Para poder definir el llanto como excesi- bottle-fed. This colic is characterized by vo, primero hay que establecer cuántas ho- intense inconsolable crying, predominantly in the evenings, often accompanied by other niño. Distintos autores consideran normales symptoms suggestive of abdominal pain. It tends to resolve spontaneously around the horas 45 minutos10, 16-21. Estas cifras siempre age of 3 to 4 months. The etiology is proba- están por debajo de la media de horas de bly multifactorial (family relationship pro- llanto de los lactantes con CL10, 19, 20.
blems, alterations in the gastrointestinal En la práctica el CL se diagnostica por la function and intolerance/allergy to the pro- presencia de crisis de llanto inconsolable e tein in cow’s milk), though the exact cau- ses are still unknown. Despite the sponta- de flexión de piernas sobre el abdomen y pediatrician, consisting basically of reassu- ring them and providing them with certain niños menores de tres meses por lo demás guidelines. When the colic is very severe, a sanos10, 22, 23. Los síntomas comienzan tras la formula that ensures high-grade hydrolysis toma y suelen empeorar a lo largo del día.
can be applied and maintained for a 3 to 4- Aunque el CL es de predominio vespertino, month period if it produces an improvement.
existe gran variabilidad a lo largo del día y de un día a otro20, 22, 24. Generalmente aparece nen y cols. sobre la microflora intestinal del en las primeras 2-4 semanas de vida y per- niño con CL severos, que tiene algunos as- siste hasta el 3-4 mes23. El cuadro tiende a pectos distintos de la de los niños sin cóli- la resolución espontánea a partir de esta edad, sin consecuencias a largo plazo, aun- existencia de una vesícula biliar hipocontrác- til en relación posiblemente con una disfun- niños tienen con mayor frecuencia trastor- ción en la secreción de colecistoquinina36.
nos del sueño25 y problemas de conducta a los síntomas con los «gases». Las fuentesde este gas son el aire deglutido y la fermen-tación colónica. No existe evidencia de que Etiología
el aire deglutido provoque CL y es probableque sea consecuencia y no causa del mismo1, La etiología del cólico del lactante es multi- 37, 38. La fermentación de los hidratos de factorial y a pesar del gran número de traba- carbono produce gas. Moore y cols. y Miller jos que existen al respecto, su causa exacta se desconoce todavía. Se han propuesto múl- excreción aumentada de hidrógeno en niños tiples teorías que pueden agruparse y que con CL tras la ingestión de alimentos con probablemente estén relacionadas entre sí.
lactosa39, 40, pero no hay evidencias de que elllanto mejore con una fórmula con bajo con- Causas psicológicas
También se ha hecho referencia al reflujo trastorno de conducta por una relación pa- gastroesofágico como causa del cólico, un dre-hijo alterada sumado a un carácter difícil reflujo silencioso cuya única manifestación del niño11, 26, 27. Estos problemas de relación son el resultado de la mala interpretación de Estos datos sugieren que debe existir una las conductas de los niños y de las expecta- alteración de la función intestinal en los tivas incumplidas de los padres. Se ha rela- niños con CL, pero la naturaleza exacta de cionado también con factores socioeconó- micos, la edad y la paridad de la madre25. Nopuede afirmarse que el manejo de los padres Causas alérgicas
sea la causa del cólico, pero sí que es posi- De las posibles causas del CL es probable ble que contribuya a perpetuarlo. Cambios que la alergia/intolerancia a la proteína de la en las conductas paternas pueden reducir el leche de vaca (IPLV) sea la más ampliamen- llanto de los niños con este trastorno28-30.
te aceptada44. A principios de siglo, Shannonsugirió que la transmisión de antígenos Causas gastrointestinales
alimentarios a través de la leche materna En 1952 Jorup sugirió que en los niños con desencadenaba cólicos45. A lo largo de los CL existía un hiperperistaltismo intestinal31.
siguientes años, numerosos trabajos mostra- La clínica que acompaña al llanto inconsola- ron evidencias más o menos discutibles del ble es muy sugestiva de una afectación in- papel etiológico de la PLV. Jakobsson y cols.
testinal10, 22, 23, pero es complicado demostrar encontraron una mejoría en los niños con la existencia de una lesión, ya que éticamente CL al suprimir la PLV en las madres lactan- no es aceptable practicar una técnica invasi- tes46 y posteriormente el CL se relacionó con va para estudiar la mucosa del intestino del el contenido de IgG bovina en la leche ma- niño con cólico. Indirectamente, muchos autores han comunicado hallazgos relacio- nados con la posible inmadurez y/o altera- ción de la motilidad intestinal. Lothe y cols., etiológico importante en las formas modera- en distintos estudios, encontraron niveles de das y severas del CL. Al sustituir la leche de motilina basal altos tanto en niños alimenta- dos con fórmula como con lactancia materna, posteriormente por un hidrolizado de caseína incluso antes de que desarrollen el cólico32, encontraron que el 71% de los cólicos era 33. La motilina acelera el vaciado gástrico y provocado por la PLV y el 53% de estos niños aumenta la actividad motora del intestino no mejoraba o empeoraba con leche de soja y reduciendo el tiempo de tránsito. El incre- fórmula de PLV. Todos ellos mejoraron con el mento de motilina basal podría reflejar una hidrolizado49. Asimismo y de acuerdo con otros inmadurez intestinal, que explicaría asimis- trabajos50-52, demostraron que los niños con mo el aumento de la absorción intestinal de macromoléculas como la lactoalbúmina, que población normal IPLV y otras alergias ali- se ha encontrado en los niños con CL33. Tam- mentarias a la edad de un año. Aunque mu- bién se han detectado niveles altos de sero- chos autores objetaron deficiencias metodo- tonina34, pero su contribución al cólico y la lógicas22, 23, 53, 54, todos ellos coinciden en que ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 58, N.
causa por la que aumenta el nivel de esta la leche de soja no es una opción de trata- miento en el CL, dada la frecuencia con que Otros hallazgos relacionados con la afec- tación intestinal son los que aportan Letho- toleran la leche de soja19, 22, 23, 53-55.
Posteriormente24 y tras subsanar los posi- bles errores metodológicos, en un trabajo doble ciego reprodujeron los síntomas del Sobre el efecto analgésico de la glucosa y CL al administrar ß-lactoalbúmina a un gru- la sacarosa existen numerosos trabajos73-77.
po de niños a los que inicialmente habían La glucosa alivia el dolor por inducción de la tratado con un hidrolizado de caseína. Estos liberación de endorfinas73-74 y su efecto está niños mejoraron del CL (disminuye la media relacionado con la concentración de la solu- de horas de llanto) con el hidrolizado y em- ción75, 76. Markestad analiza el uso de la saca- peoraron significativamente respecto al pla- rosa en los niños con CL y encuentra que su cebo al administrarles cápsulas con ß-lactoal- efecto apaciguador es significativamente ma- búmina. Estos resultados coinciden con los yor (sacarosa 12% frente a placebo)78.
El empleo de «anisetes» está ampliamente un grupo de niños con lactancia materna56.
difundido en nuestro medio. Se utilizan infu- siones caseras o comerciales preparadas con trabajo interesante, a pesar del pequeño ta- semillas maduras de anís estrellado o verde.
maño de la muestra. Se trata de un estudio El principio activo (anetol) tiene propieda- de distribución aleatoria, doble ciego y de des carminativas y eupépticas79. En dosis secuencia cruzada que permite asegurar que altas y excesivas están descritos cuadros de la mejoría observada no es espontánea. De- irritabilidad, hipertonía y convulsiones en mostraron que los niños con cólico dismi- animales de experimentación80. También en nuyen las horas de llanto al tomar un hidro- lactantes se ha descrito un cuadro de irrita- lizado y que las aumentan al cambiar a una bilidad, llanto, movimientos oculares anor- fórmula adaptada. Hay que reseñar la posibi- males y cianosis relacionado con una exce- lidad del efecto placebo del cambio de fór- siva concentración y abuso en el consumo de la infusión de anís81. El uso de infusiones que contienen manzanilla, regaliz, hinojo y otros trabajos12, 57. Además, comprobaron melisa parece ser efectivo en el cólico del que existe gran variabilidad en las horas de cólico de un día a otro e incluso mejorandocon el hidrolizado, los niños pueden padecer Modificación de las conductas de los
En la literatura encontramos numerosos tra- con la PLV y atribuyen un alto porcentaje bajos sobre tratamientos basados en la mo- (11-12%) de los CL severos a la IPLV19, 23, 58.
dificación de las conductas y actitudes de Hill y cols. sugieren que algunos de estos los padres; sin embargo, los resultados son niños padecen una IPLV transitoria, que me- contradictorios y difíciles de comparar. Barr jora espontáneamente a las seis semanas de y cols. sugieren que «pasear» al niño con este trastorno no mejora el llanto83. Respon-der rápidamente al llanto, mantener al niñoen movimiento, el uso de chupetes y tranqui- Tratamiento
lizarlo suavemente, junto con una serie deconsejos e informaciones a los padres noparece proporcionar mejor resultado que A pesar de la evolución favorable del CL simplemente tranquilizar e informar a los espontáneamente, que desaparece o mejora padres29, 84, 85 formulando una plan de manejo individualizado86. Taubman demuestra la efec- mayoría de los padres necesita y solicita tividad de los consejos a los padres sobre el ayuda médica. Los enfoques terapéuticos manejo de los niños con CL, de forma que la varían según la causa a la que se atribuye el mejoría obtenida es similar a la que se con- cólico, pero no está nada claro cuál de ellos sigue al aplicar una dieta libre de PLV y, a pesar del reducido número de pacientes dela muestra, enfatiza la importancia de los Tratamientos farmacológicos
Se han ensayado diferentes anticolinérgicoscomo el clorhidrato de diciclomina (Ben- Modificaciones en la dieta
tylol®), que demuestra ser efectivo en el Eliminar la PLV de la dieta es efectivo tanto alivio de los síntomas55, 57, 61-63, aunque no en grupos seleccionados como en la pobla- parece ser superior a las modificaciones die- ción general de niños con CL55, aunque la téticas64. La presencia de efectos adversos mayoría de los estudios se basa en grupos como somnolencia, estreñimiento y dificul- de niños con cólicos moderados y severos22, tad respiratoria desaconseja su uso61, 62, 65-67.
24, 49, 56, 59. Utilizar un hidrolizado de caseína La dimeticona (Aeroplus®, Aerored®) es un mejora los síntomas del cólico22, 24, 49, 55, 56, 58, 59, agente tensioactivo que actúa sobre la for- 88 y únicamente está justificado su ensayo en mación de gas, no es tóxica y no se absor- be68. Ha sido utilizada ampliamente; sin em- bargo, aunque sí disminuye la flatulencia en frecuencia del CL es la misma14, 47, 56, 89. A adultos69, no ocurre lo mismo en niños con estas madres debe aconsejárseles una dieta libre de PLV y otros alergenos alimentarios, 8. Rautava P, Lethonen L, Helenius H, Sillanpää como el pescado o el huevo90, 91, aunque tam- M. Infantile colic: Child and family three years bién sobre esto hay opiniones contradicto- rias92, y técnicas correctas de amamanta- 9. Canivet C, Hagander B, Jakobsson I, Lanke J. Infantile colic-less common than previously es- timated? Acta Paediatr 1996; 85: 454-8.
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más problemas relacionados con la alimen- tación (comportamientos negativos, dolor 14. Clyne PS, Kulzcycky JrA. Human breast abdominal)95. Posiblemente estos niños ne- milk contains bovine IgG. Relationship to in- cesitan más tranquilidad y menos estímulos.
fant colic? Pediatrics 1991; 87: 439-44. En ocasiones, un tacto rectal y una dilata- 15. Barr RC, Rotman A, Yaremko J, Leduc D, ción suave del esfínter anal proporcionan un Francoeur TE. The crying of infants with colic: alivio espectacular de los síntomas y algu- A controlled emperical description. Pediatrics – En cólicos severos está justificado un 16. Brazelton TB. Crying in infancy. Pediatrics ensayo durante 2-3 semanas con una fórmu- la de alto grado de hidrólisis y si existe 17. Michelsson K, Rinne A, Paajanen S. Crying, mejoría, mantenerla hasta los tres o cuatro feeding and sleeping patterns in 1 to 12 month-old infants. Child Care Health Dev 1990; 16: 99- meses de vida. No hay motivos para seguir administrándola más allá de este tiempo.
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Forum oder Kanzel? Kirchliche Medien heute Literaturauswahl ( „ = besonders empfehlenswert/wichtig) Zur Einführung / Überblick / Allgemeines Evangelische Kirche in Deutschland (Hrsg.): Publizistischer Gesamtplan der Evangelischen Kirche in Eilers, Franz-Josef / Höller, Karl: Kirche und Publizistik. 13 Kommentare zur Pastoralinstruktion „Communio et Progressio“. Paderborn 1972.

Acto institucional nº 9 - integrado

ACTO INSTITUCIONAL Nº 9 - INTEGRADO Decreto Constitucional 09/979 El Poder Ejecutivo en uso de las facultades que le confiere la institucionalización del Principios Generales de la Seguridad Social CAPITULO UNICO Artículo 1º. La seguridad social consiste en el conjunto de prestaciones reguladas por la ley mediante las cuales se procura dar al individuo un grado suficiente de

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