(prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie)

Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm Prise en charge odontologique des pa ents sous Dental management of patients under steroid therapy A. Bennani *, K El Har **, W. El Wady***
*: Résident; ** : Professeur Assistant de l’Enseignement Supérieur ; ***: Professeur de l’Enseignement Supérieur Résumé :
Les corticoïdes sont des analogues de la cortisone naturellement sécrétée par les glandes surrénales. Ces corticoïdes
ont une activité hormonale sur les métabolismes, entraînent la mise au repos des surrénales et inhibent toutes les
phases de la réaction inflammatoire. La prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie courte ne
nécessite pas de précautions particulières. Cependant, les patients traités par une corticothérapie longue présentent
un risque infectieux et un risque de développer une crise surrénalienne aiguë. Dans cet article, nous nous intéressons
à la prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie longue.
Mots-clés: glucorticoïdes, insuffisance surrénalienne, dentisterie
Summary :
Corticosteroids are similar to cortisone naturally secreted by the adrenal glands. These steroids have hormonal
activity on the metabolism, leading to the resting adrenal and inhibit all phases of the inflammatory response. The
management of dental patients under short corticosteroid therapy does not require special precautions. However,
patients under long corticosteroid therapy may develop an infection or an acute adrenal crisis. In this article, we
focus on the dental management of patients under long steroid therapy.
Keywords: glucocorticoids, adrenal insufficiency, dentistry
Introduction :
Les corticoïdes sont des analogues de la cortisone naturellement sécrétée par les glandes surrénales. Ces corticoïdes ont une activité hormonale sur les métabolismes glucidique, protidique, lipidique, entraînent la mise au repos des surrénales par un mécanisme de freination hypothalamohypophysaire et inhibent toutes les phases de la réaction inflammatoire (vasculaire et cellulaire). A très fortes doses, les corticoïdes ont un effet lymphocytolytique permettant une inhibition de l’immunité à médiation cellulaire et, à un degré moindre, une diminution de la synthèse des anticorps humoraux [1].
La corticothérapie peut être courte ou longue. Généralement, les effets secondaires associés à la corticothérapie courte sont minimes et régressent généralement à l’arrêt du traitement. Cependant, l’utilisation prolongée des corticoïdes peut provoquer une ostéoporose, une insuffisance corticosurrénalienne, des pathologies digestives ulcéreuses, un glaucome, une hyperlipidémie.
Les différents types de corticoïdes synthétiques :
Les glucocorticoïdes sont classés selon leur action anti-inflammatoire en 3 groupes (Tableau I):
· Les glucocorticoïdes à action courte Les glucocorticoïdes à action intermédiaire Glucocorticoïdes
Potentiel
équivalent
Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm anti-inflammatoire
approximative (mg)
Action courte <12h
Action intermédiaire 12-36h
Action longue >36h
Tableau I: Les différents types de corticoïdes synthétiques [1]
Indications de la corticothérapie [1] :
Les corticoïdes sont indiqués pour le traitement de maladies inflammatoires (arthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de Bowel), de maladies immunologiques (lupus érythémateux systémique, érythème polymorphe, lichen érosif), de l’asthme, et comme traitement substitutif de l’insuffisance surrénalienne caractérisée par une production insuffisante des corticoïdes endogènes (maladie d’Addison). Ils sont également indiqués dans la prévention du rejet de greffe d’organe et des prothèses articulaires. En odontologie, les corticoïdes sont utilisés pour la réduction de la douleur, l’œdème et le trismus après une chirurgie buccale ou un traitement endodontique et pour le traitement des aphtoses et du lichen plan buccal.
Actions des corticoïdes :
Les corticoïdes ont une action anti-inflammatoire. Cependant, une corticothérapie à long terme a une action sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), sur le système immunitaire ainsi que des actions métaboliques.
· Action anti-inflammatoire [2]:
Les corticoïdes inhibent l’expression de nombreux éléments impliqués dans la réaction inflammatoire comme les cytokines, les enzymes, les récepteurs, l’adhésion des molécules (P=236). En stimulant la lipomoduline, les corticoïdes inhibent également l’activité des phospholipases C réduisant ainsi la production de l’acide arachidonique et, en conséquence, la synthèse des prostaglandines et celle des leucotriènes inhibant ainsi toutes les phases vasculaire et cellulaire de la réaction inflammatoire (Schéma 1).
Schéma 1 : Sites d’action des anti-inflammatoires [2].
· Action sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) [1,2] :
Les glandes surrénales sont des glandes endocrines, dont la medulla sécrète l’adrénaline et la noradrénaline et le cortex sécrète 3 classes d’hormones : les glucocorticoïdes (principalement le cortisol), les minéralocorticoïdes (principalement l’aldostérone) et les hormones sexuelles. La production de glucocorticoïdes est sous la dépendance d’ACTH (AdrenoCorticoTropic-Hormone) produite par l’hypophyse, elle-même sous le contrôle de CRH (Corticotropin-releasing hormone) produite par l’hypothalamus (Schéma 2). Le cortisol circulant, par un mécanisme de freination hypothalamohypophysaire, régule l’activité de l’ACTH et du CRH. Le pic du cortisol plasmatique est atteint le matin au réveil et son taux est faible l’après midi et le soir. Ceci est inversé chez les Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm personnes qui travaillent habituellement la nuit et dorent pendant la journée. La sécrétion normale de corticoïde durant 24 heures est de 20 mg approximativement. Le stress stimule l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et augmente la sécrétion de cortisol.
Schéma 2 : régulation de la sécrétion du cortisol par l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
L’administration exogène de corticoïdes augmente le taux plasmatique de stéroïde, inhibe la production d’ACTH qui, à son tour, inhibe la production de cortisol. La corticothérapie prolongée entraîne une insuffisance corticosurrénalienne qui persiste durant toute la phase de l’administration des corticoïdes.
Les signes et symptômes d’une insuffisance surrénalienne (IS) sont l’asthénie, l’amaigrissement, l’anorexie, l’hypotension artérielle et/ou l’hypotension orthostatique, des signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et des signes biologiques (hyponatrémie, hyperkaliémie, hyperglycémie).
La gravité de cette IS est en fonction du dosage, du moment et de la durée d’administration des corticoïdes. Une fois l’administration des corticoïdes est arrêtée, l’axe HHS reprend sa réponse normale avec sécrétion d’ACTH et du cortisol. Le temps nécessaire pour le retour à la réponse surrénalienne normale varie de quelques jours à plusieurs mois. Cependant, les études ont montré un retour à la stimulation de la fonction de l’axe HHS, 14 jours après l’arrêt du traitement, malgré l’utilisation de doses supra-physiologiques pendant une longue durée [1].
L’utilisation fréquente à des doses élevées de corticoïdes topiques et inhalés peut entraîner également une insuffisance corticosurrénalienne. Le traitement de l’asthme bronchique par bécolométhasone dipropionate ou par budésonide avec une posologie supérieure à 1000 - 1500 mg par jour entraîne une insuffisance La fonction surrénalienne peut être évaluée par le test de stimulation de l’axe HHS qui consiste à injecter une ACTH synthétique et à comparer la quantité de cortisol plasmatique avant et après l’injection. Une réponse au test inférieure à la normale indique une insuffisance corticosurrénalienne.
· Action sur le système immunitaire [1,3] :
Les glucocorticoïdes (GC) affectent quantitativement, et surtout qualitativement, le système immunitaire, aboutissant à un déficit de l’immunité cellulaire (monocytes-macrophages, polynucléaires, cytokines et lymphocytes T). L’immunité humorale étant peu touchée. Ces constatations rendent plausible l’existence d’une association entre une complication infectieuse et la corticothérapie.
Les études cliniques de Klein NC (2001) [4], Stuck AE (1989) [5] et Aucott JN (1994) [6] ont montré que lorsque la dose quotidienne de prednisone est inférieure à 10 mg par jour, il n’y a pas de complication infectieuse.
Cependant, lorsque les doses quotidiennes de prednisone sont supérieures à 20 mg par jour ou lorsque la dose cumulée de prednisone est supérieure à 700 mg, les auteurs ont noté une augmentation du risque infectieux [3]. Ces études montrent que la corticothérapie longue peut entraîner l’aggravation d’une infection existante ou l’activation d’une infection latente et une augmentation du risque infectieux. Ce risque est plus élevé chez les patients recevant de fortes doses de corticoïdes et chez les patients recevant, en plus, d’autres immunosuppresseurs.
· Actions métaboliques [2] :
L’action métabolique des corticoïdes se fait sur le métabolisme hydrominéral, glucidique et calcique.
Sur le métabolisme hydrominéral, l’action des corticoïdes se traduit par une rétention des ions de sodium (Na+), élimination des ions de potassium (K+) (hypokaliémie) et une alcalose.
Sur le métabolisme glucidique, l’emploi des corticoïdes provoque une augmentation de la néoglycogenèse et donc de la glycémie. L’organisme réagit en augmentant la sécrétion de l’insuline qui augmente l’appétit et, surtout, mobilise les réserves lipidiques (effet sur le métabolisme des lipides) vers la face et le tronc provoquant ainsi une obésité facio-tronculaire (syndrome de Cushing).
Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm Sur le métabolisme calcique, l’emploi des corticoïdes diminue l’absorption duodénale des ions calcium (Ca2+) aboutissant ainsi à une hypocalcémie. Cette dernière est suivie par la stimulation des glandes parathyroïdes et de la libération de la parathormone (PTH). La PTH chélate le Ca2+ de l’os normalisant ainsi la calcémie mais au prix d’une résorption osseuse avec la survenue d’une ostéoporose chez l’adulte et d’un rachitisme chez l’enfant.
La prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie courte ne nécessite pas de précautions particulières. Cependant, les patients traités par une corticothérapie longue présentent un risque infectieux et un risque de développer une crise surrénalienne aiguë.
Traitement odontologique d’un patient sous corticothérapie prolongée [1]:
Les patients traités par corticothérapie prolongée peuvent être classés en 2 groupes (Tableau II):
· les patients présentant des antécédents de corticothérapie · les patients sous corticothérapie systémique Patients avec antécédents de prise
Patients en cours de traitement par les
systémique de corticoïdes
corticoïdes
b. Déterminer la dose et la durée de la corticothérapie et la raison de leur arrêt c. Déterminer le type, la dose et la durée de la c. Identifier les signes et les symptômes d’une d. Identifier les signes et les symptômes d’une d. Pour le diagnostic et les soins dentaires moins invasifs, le patient doit prendre la dose quotidienne normale, réaliser les soins dentaires le programmée avec une prise de corticoïdes matin juste après la prise de corticoïdes. Les dans les 2 dernières semaines précédant la mesures de réduction du stress doivent être chirurgie, consulter le médecin traitant appliquées avec contrôle peropératoire de la regardant le statut et la stabilité du patient e. Pour les chirurgies buccales, consulter le médecin traitant regardant le statut et la stabilité du patient (Test ACTH). Faire un supplément de stéroïdes.
chirurgie stressante est réalisée chez les Tableau II : Traitement dentaire chez un patient avec antécédents ou en cours de traitement par les
corticoïdes [1].
· Consultation médicale :
Le chirurgien dentiste doit demander l’avis du médecin traitant : ü en présence de signes ou de symptômes suggérant une insuffisance surrénalienne ou lorsque le traitement pour connaître précisément l'état de santé du patient et la nature du traitement (prescriptions et posologies); pour définir selon les soins envisagés, les éventuelles modifications du traitement en cours ; Dans l’histoire médicale du patient sous corticothérapie, il faut chercher certains agents infectieux comme la tuberculose, l’histoplasmose ou l’HIV (Human Immunodeficiency Virus) qui peuvent attaquer les glandes surrénaliennes et augmenter ainsi le risque d’IS.
Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm · Précautions à l'égard du stress
Le stress entraîne un retentissement sur les besoins en corticoïdes et doit être réduit au maximum dans toute affection endocrinienne. Les soins dentaires, chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne, doivent être de courte durée, programmés de préférence le matin. La sédation consciente par inhalation de protoxyde d’azote et d’oxygène et une prémédication sédative à base de benzodiazépine s’avère nécessaire [1].
· Précautions à l'égard du risque infectieux
En raison des effets immunosuppresseurs des corticoïdes et donc de la susceptibilité du patient à l'infection une prophylaxie anti-infectieuse peut être nécessaire. Cependant, les modalités de prescription ne sont pas actuellement · Précautions dans le cadre de la prescription :
Les corticoïdes présentent des interactions médicamenteuses avec l’aspirine et les analgésiques non narcotiques, la phénytoïne, les diurétiques, les contraceptifs oraux et les barbituriques [1] (Tableau III).
Corticostéroïdes
Aspirine
Analgésiques
narcotiques
Phénytoïne (antiépileptique)
Diurétiques (ttt hypertension
Contraceptifs oraux
Barbituriques
Tableau III : Interactions médicamenteuses des corticoïdes avec les médicaments prescrits en odontologie
· Précautions à l'égard du traitement dentaire sous anesthésie locale [1] :
Les patients devant subir des interventions dentaires non invasives ont généralement un taux de cortisol suffisant
à condition de prendre la dose normale de stéroïdes dans les 2 heures précédant l’intervention.
Cependant, les patients devant subir des chirurgies buccales et parodontales sous anesthésie locale comme
l’extraction des dents incluses, ostéotomie, résection osseuse, nécessitent une prescription corticoïde complémentaire parce qu’ils ne peuvent pas faire face au stress associé aux soins chirurgicaux. La prescription complémentaire de corticoïdes préventive de l’insuffisance corticosurrénalienne avant une chirurgie buccale est de 25mg d’hydrocortisone approximativement par jour équivalent à 6mg de prednisone [1]. Par exemple, chez un patient asthmatique traité par 5mg quotidienne de prednisone, nécessite une prescription complémentaire de 6mg de prednisone avant une chirurgie buccale. La chirurgie doit être programmée le matin lorsque le taux de cortisol est élevé et sa durée ne doit pas dépasser une heure pour minimiser le risque de crise surrénalienne associée au Prise en charge odontologique des patients sous corticothérapie file:///D:/wjd last/V6_N2/article_bennani.htm stress chirurgical. Les inhibiteurs de production de corticoïdes comme le kétoconazole et l’aminoglutéthimide (traitement de la maladie de Cushing et le cancer métastatique du sein) doivent être arrêtés au moins 24h avant la chirurgie avec le consentement du médecin traitant.
· Complications : Crise surrénalienne aiguë [1]
Les patients ayant une fonction surrénalienne faible et devant subir une chirurgie stressante présentent un risque de crise surrénalienne. En plus, l’arrêt des corticoïdes avant la chirurgie augmente ce risque. Les manifestations de la crise surrénalienne sont celles de l'insuffisance surrénalienne : fièvre, vomissements, douleurs abdominales, troubles La crise surrénalienne aiguë est une urgence vitale qui nécessite un traitement immédiat par injection IV de 100 mg d’hydrocortisone et remplacement des fluides et des électrolytes. Elle ne doit pas être confondue avec le malaise Conclusion :
Le traitement odontologique des patients traités par une corticothérapie longue présente un risque infectieux et un risque de développer une crise surrénalienne aiguë. Le risque infectieux est lié à l’immunosuppression induite par les corticoïdes et peut nécessiter une antibioprophylaxie. Le risque de crise surrénalienne aiguë est secondaire à l’insuffisance surrénalienne ou à l’arrêt des corticoïdes avant les interventions. Ce risque peut être prévenu par la réalisation des interventions dentaires non invasives dans les 2 heures suivant la prise des corticoïdes. Cependant, les interventions de chirurgie buccale stressantes peuvent nécessiter en plus de la prise corticoïde quotidienne la prescription d’un supplément de corticoïdes pour faire face au stress per- et postopératoire.
Références:
1. Little JW, Falace DA , Miller CS , Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient.7th Ed. St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier, 2008: 236-46.
2. Timour Q. Anti-inflammatoires : avantages et inconvénients des anti-inflammatoires non stéroïdiens
versus corticoïdes. EMC, Médecine buccale, 28-195-P-10, 2008.
3. Dussauze H, Bourgault I, Doleris LM, Prinseau J, Baglin A, Hanslik T. Systemic corticosteroid treatment and risk of infectious diseases. Rev Med Interne 2007;28(12):841-51.
4. Klein NC, Go CH, Cunha BA. Infections associated with steroid use. Infect Dis Clin North Am 5. Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 1989;11(6):954–63.
6. Aucott JN. Glucocorticoids and infection. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23(3):655–70.

Source: http://www.fmdrabat.ac.ma/wjd/V6_N2/article_bennani.pdf