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Fiche reflexe
Date: 20/02/2012
FICHE REFLEXE – n°2013-02-02-TB
Objet : Programme de Gestion Du Risque (GDR) – COPIL – Dernière réunion Janvier 2012 – 13/02/2013
Rédacteur : Thierry BECHU
Participants à la réunion :

-­‐ CSMF, FMF, CNPCMEHP, MG France, FEHAP, FHF, DSS, DGOS, CNAMTS. Problématique / Ordre du Jour :
-­‐ Feuille de route GDR 2013 -­‐ Lancement de la démarche « processus de soins Documents de référence : Deux projets de circulaires ARS (ci-joints) / Document sur pertinence des soins
Débats :
La réunion a consisté en une présentation orale des deux projets de circulaire ci-joints.

1°) Feuille de route GDR 2013

Continuité des programmes de GDR :

La démarche de GDR en 2013 reposera sur la reconduction générale des programmes mis en œuvre en 2012, à
l’exception du programme relatif à la PDSA qui fera l’objet d’actions dans un cadre différent de celui de la GDR.
Introduction d’un nouveau programme :

Un nouveau programme visant à améliorer la pertinence des actes et des séjours, et qui a déjà été expérimenté par
plusieurs ARS, est ajouté à la démarche GDR.
Prise en compte des économies générées par la GDR dans l’ONDAM :
Les économies générées par la GDR sont désormais prises en compte dans l’ONDAM :
220 M€ d’économies
directement ou indirectement issues de la mise en œuvre des programmes de GDR ont été intégrées à sa construction
pour 2013.

Focus sur l’IRC en 2013 :

-­‐ Poursuite de la mise en œuvre en région des plans d'actions IRC en cohérence avec les SROS PRS : Les
ARS veilleront à favoriser le renforcement de la greffe, l’augmentation des prises en charge de l’épuration
extra-rénale hors centre
et l’augmentation du taux de dialyse péritonéale pour les patients incidents ;
-­‐ Lancement par l’assurance maladie des visites DAM et/ou des échanges confraternels pour la prévention de
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Focus sur les transports sanitaires en 2013 :

-­‐ Poursuivre l'action de contractualisation avec les établissements de santé
Poursuivre les CACQOS en capitalisant sur les actions d'accompagnement menées en 2011 et 2012. -­‐ Poursuivre les expérimentations de nouveaux modes d'organisation des transports
-­‐ Mener des travaux parallèles sur la réglementation transport
Poursuivre les travaux du groupe de travail (Etat/CNAMTS/ARS) sur le partage du Répertoire National des Transporteurs (RNT) entre ARS et CPAM ;

Focus sur les prescriptions hospitalières en ville en 2013 :

-­‐ Poursuite de la contractualisation sur la base d’un accompagnement qui sera développé sur des thèmes
-­‐ La contractualisation avec les établissements de santé intégrera aussi des objectifs qualitatifs comme l’obligation de prescrire en DCI.
-­‐ Les ARS devront rappeler aux établissements la nécessité d’émettre des prescriptions comportant la double
identification du prescripteur (RPPS) et de l’établissement (FINESS)
-­‐ La CNAMTS mettra en place un suivi trimestriel de la montée en charge de l’utilisation du RPPS par les


Focus sur l’imagerie en 2013 :

-­‐ Poursuivre la mise en œuvre de la diversification du parc IRM régional via la procédure de renouvellement
-­‐ Réaliser l'accompagnement des Etablissement de Santé sur la base du guide du bon usage des examens
d'imagerie médicale déployé par la SFR ;
Focus sur la chirurgie ambulatoire en 2013 :

- Atteindre une cible de développement globale et par geste marqueur 2012-2013 ;
- Poursuivre la mise en œuvre de la MSAP ;
- Finaliser les plans d’actions relatif au développement de la chirurgie ambulatoire et mise en œuvre, notamment au
travers de la contractualisation avec les établissements de santé ;
- Le déploiement des actions régionales pourra s’appuyer sur les travaux de la HAS et de l’ANAP qui feront l’objet de
publications successives en 2013 dans le cadre du programme commun sur la chirurgie ambulatoire ;
- Lancer une réflexion sur les centres dédiés à la Chirurgie Ambulatoire ;
- Déployer des formations pour les professionnels de santé (action ANFH ciblant les professionnels et les équipes).


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Focus sur la gestion de la liste en sus en 2013 :

- Poursuivre le ciblage et le contrôle des établissements en vue de la conclusion des plans d'actions ;
- Donner davantage de latitude aux régions pour s’approprier les outils de régulation (en lien avec OMEDIT), choix de
traceurs, ciblage des ES ;
- Renforcer l’appui national aux régions sur la gestion des cas de mésusage.
- Publication d’un décret permettant d’harmoniser les calendriers régulation et CBU, pour une mise en œuvre
prévue en 2014
Focus sur La pertinence des soins en 2013 : démarche nationale nouvelle dans la GDR

Objectif : améliorer les pratiques professionnelles et l’efficience de la prise en charge
Pilotage national du sujet depuis 2011 : comité national réunissant les partenaires institutionnels, les fédérations,
les conférences, les représentants des syndicats de médecine libérale pour l’hospitalisation privée, les représentants
des usagers
Volonté nationale :
-­‐ de mettre à disposition des outils mobilisables par les ARS et les professionnels de santé pour améliorer la
pertinence des soins (données de taux de recours et autres indicateurs pour le diagnostic régional, guide pour l’amélioration de la pertinence des soins, programmes nationaux d’accompagnement, …) -­‐ d’assurer la convergence de plusieurs leviers nationaux autour de cette thématique : DPC, certification des

En pratique….
Objectif : mise en œuvre du programme d’amélioration de la pertinence des soins dans chaque région

-­‐ Traduction dans le programme GDR pour 2013 en objectif de progression du niveau de maturité de la démarche régionale (5 niveaux de maturité définis) : autoévaluation par l’ARS en début d’année + objectif de progression d’1 ou 2 niveaux selon la situation initiale • Périmètre GDR : pertinence des actes interventionnels et de chirurgie

-­‐ 32 activités identifiées par le niveau national (dont 21 sont inscrites au programme de travail de la HAS pour mise à disposition d’outils d’amélioration des pratiques) – cf. pièce jointe. -­‐ Plan d’actions à mettre en œuvre au niveau régional sur au moins 2 thématiques, dont au moins 1 portant sur des actions accompagnées par le national, sauf si celles-ci ne correspondent pas aux enjeux régionaux identifiés
• Actions accompagnées au niveau national = programme DGOS/HAS sur les césariennes programmées, test des
indicateurs de ciblage par la CNAMTS sur les appendicectomies, programme d’amélioration des pratiques HAS et
test des indicateurs de ciblage par la CNAMTS sur la prise en charge du syndrome du canal carpien


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2°) Lancement de la démarche « processus de soins
5 “processus de soins” concernés par cette démarche :
-­‐ cancer colorectal ; -­‐ arthroplastie du genou ; -­‐ chirurgie des hernies et traitement des varices ; -­‐ insuffisance cardiaque ;
3 catégories de leviers :

-­‐ les actions liées au levier « prix » (des médicaments, des actes, etc.) qui dépendent en grande partie du
-­‐ les actions relatives à l’« offre de soins » ;
-­‐ les actions liées à la production ou à l’actualisation de référentiels et de recommandations de bonnes
pratiques, qui s’inscrivent dans une perspective de moyen terme et qui relèvent en particulier de la HAS.
• Une démarche inspirée du rapport sur les « charges et produits pour l’année 2013 » (CNAMTS) qui vise à exploiter
des marges de manœuvre nouvelles afin d’améliorer la
qualité et l’accessibilité aux soins tout en optimisant
les ressources disponibles.

Une démarche porteuse d’une efficience accrue des dépenses: A horizon 2017, la CNAMTS estime que la mise
en œuvre de toutes les mesures associées aux cinq processus de soins pourrait générer une économie de 1,6Mds€.
Dans le détail des actions par processus :

-­‐ cancer colorectal :

Action n°1 : Améliorer l'organisation et l'efficacité du dépistage pour les assurées de 50 à 74 ans
Action n°2 : Encadrement du recours à la coloscopie
Action n°3 : Suivi du respect du seuil d'activité carcinologique (<30/an) : analyse des volumes d’activités actuelles
Action n°4 : Réduire la DMS : développement de programmes de réhabilitation améliorée
Action n°5 : Développer la chimiothérapie à domicile et/ou par voie orale
Action n°6 : Encadrer la consommation d'AVASTIN
Action n°7 : Réduire les disparités interrégionales dans l'accès aux thérapies ciblées (Cetuximab, Bevacizumab,
Panitumumab, Xeloda)
-­‐ arthroplastie du genou :

Action n°1 : Baisse du prix des prothèses
Action n°2 : Evaluer les différentes prothèses et réduire leur coût : inscription sous nom de marque et demande aux
fabricants de déclarer les prix de vente aux établissements
Action n°3 : Suivi de cohorte CNAM sur les différents types de prothèses pour appuyer le développement des
prothèses cimentées
Action n°4 : Evaluer les différentes prothèses et réduire leur coût : contrôle du respect de la loi de 2004 par les
établissements de santé
Action n°5 : Analyse des séjours en établissements de santé
Action n°6 : Généraliser le programme PRADO orthopédie en renforçant son contenu médical et adaptant la prise en
charge patient
Action n°7 : Faire évoluer les textes pour la prise en charge du patient à domicile (transport)
Action n°8 : Développer la MSAP SSR
Action n°9 : Etude de l'intégration des critères d'orientation de la HAS, en ambulatoire ou en SSR après arthroplastie
totale du genou, dans les logiciels d'orientation des patients
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-­‐ chirurgie des hernies et traitement des varices :

Action n°1 : Analyser les différences territoriales de taux de chirurgie ambulatoire
Action n°2 : Publication de rapports sur l'intérêt de la chirurgie ambulatoire avec partage d'expériences internationales
(ANAP/HAS)
Action n°3 : Développer la MSAP (étendre le champ et le nombre)
Action n°4 : Poursuite des incitations tarifaires
Action n°5 : Diffusion de la formation ANFH sur la chirurgie ambulatoire
Action n°6 : Etudier la pertinence de création de centres dédiés à la chirurgie ambulatoire
Action n°7 : Inscrire et tarifer les actes après évaluation pour développer la prise en charge en ville
Action n°8 : Etablir une fiche-repère sur la durée d'arrêt de travail pour les nouvelles techniques
-­‐ insuffisance cardiaque :

Action n°1 : Mettre en œuvre un programme d'accompagnement PRADO en sortie d'hospitalisation pour réduire la
mortalité
Action n°2 : Renforcer les recommandations et leur respect
Action n°3 : Baisse des prix et travail sur une nouvelle organisation pour les prix des génériques
-­‐ diabète :

Action n°1 : Généraliser Sophia et renforcer l'articulation avec le médecin traitant
Action n°2 : Renforcer le dépistage du pied diabétique
Action n°3 : Améliorer le dépistage précoce de l'insuffisance rénale
Action n°4 : Expérimenter et évaluer des modalités d'organisation différentes (Asalée : médecin et infirmière)
Action n°5 : Expérimenter des filières orthoptistes/ophtalmo pour le dépistage de la rétinopathie
Action n°6 : Tester sur un territoire un programme de prévention avec évaluation médico-économique
Action n°7: Publication des recommandations de la HAS
Action n°8 : Référentiels adaptés aux pers. âgées (anti HTA statines, insuline : définir des objectifs de pression
artérielle, lipidémie, glycémie, sensibilisation à la iatrogénie) ; sensibilisation des médecins
Action n°9 : Modification de la NGAP des infirmières pour inscrire un acte d'accompagnement à l'autonomie des
patients, action d'accompagnement auprès des médecins prescripteurs
Action n°10 : Expérimenter un programme d'équipement des généralistes en appareils
Action n°11 : Réduire les prix des génériques de statines
Action n°12 : Réduire les prix des gliptines
Et le rôle des « actions ARS » prévues en 2013 dans le cadre de la démarche « processus de soins » ?
Processus / Actions
1. Arthroplastie du genou

- Analyse des séjours hospitaliers / association à la méthode de ciblage des établissements pour les achats (loi de
2004) ;
- Déploiement des logiciels d’orientation des patients en région ;
- Mise en œuvre de l’action GDR MSAP-SSR.

2. Chirurgie des hernies et traitement des varices

- Analyse des différences territoriales des taux de chirurgie ambulatoire des hernies et varices ;
- Mise en œuvre des plans d’actions régionaux de chirurgie ambulatoire ;
- Poursuite de la MSAP.
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Date: 20/02/2012

3. Cancer colorectal

- Association à l’évolution de la stratégie de dépistage organisé ;
- Mise en place d’actions de suivi du respect des seuils existants en matière de chirurgie carcinologique digestive.

4. Insuffisance cardiaque

- Accompagnement par les ARS de l’expérimentation PRADO (communication et relais auprès des établissements en
lien avec le réseau de l’AM).

5. Diabète

- Action GDR ARS sur l’insuffisance rénale chronique terminale ;
- Promotion des expérimentations des filières orthoptistes/ophtalmo pour le dépistage de la rétinopathie ;
- Expérimentation sur un territoire d’une ARS d’un programme de prévention du diabète avec un cadrage national
prévoyant une évaluation médico-économique.
Synthèse / points à retenir du déroulé de la réunion :
-­‐ La réunion a consisté en une présentation orale des deux projets de circulaire ci-jointe. o Concernant la régulation des prescriptions hospitalières, la FHF a souligné qu’il ne faut pas que les établissements publics soient pénalisés par un développement parce que la ville n’assure pas son rôle ou est devenu inaccessible, o Concernant le processus d’évaluation de ces outils, une restitution est prévue les ARS. A notre demande FHP-MCO d’accès à ces évaluations, la réponse a été positive. o Volonté des tutelles de veiller à la coordination de la mise en œuvre de ces outils. A cette fin, cela commence par une co-signature des circulaires CNAMTS/DSS o Suite à notre réaction FHP-MCO en séance sur les centres dédiés de chirurgie, la réponse a été « cela existe à l’étranger » mais nos craintes « ont été entendu ». A suivre … Débats à venir sur ce sujet. Il n’y a pas que la cataracte qui est ciblée mais aussi les hernies et varices. o Suite à notre remarque FHP-MCO pour souligner que certains outils du programme renvoient plus à la décision médicale (liste en sus, transports,…), la réponse a été de nous garantir que les ARS seront sensibilisées et invitées à travailler avec les médecins (notamment conférences médicales) o Sur le sujet du « cancer colorectal » . remise en cause des campagnes de dépistage des coloscopies.
Prochaines étapes :

- Diffusion aux ARS de l’instruction feuille de route GDR 2013 - Diffusion aux ARS de l’instruction feuille de route 2013 « processus de soins » - En 2013 : évolution des programmes GDR et élaboration du nouveau contrat Etat/UNCAM - Pas de nouvelle réunion du COPIL programmée à ce jour Enjeux pour les établissements à court, moyen et long terme :

Développement du programme national de la Gestion des Risques : modification des modes de prise en charge des patients en établissement de santé. FHP  MCO  –  Tous  droits  réservés  

Source: http://fhpmco.precurseur.fr/dragon-media/11032013Fiche%20reflexe%20%20GDR%2010%20Priorites%20Nationales.pdf

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CAPITULO 10 INFECCIONES ENDOGENAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR: CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Alicia Farinati I. Introducci ón Las infecciones por Candida spp. han adquirido en los últimos a ños una importanciarelevante, particularmente por el advenimiento del S í ndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA) y el aumento de pacientes con estados de inmunodepresió n(ej.:pacientes onco

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