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CAPITULO 10
INFECCIONES ENDOGENAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR:
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Alicia Farinati
I. Introducci ón
Las infecciones por Candida spp. han adquirido en los últimos a ños una importancia relevante, particularmente por el advenimiento del S í ndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y el aumento de pacientes con estados de inmunodepresió n (ej.:pacientes oncol ógicos, tratamiento prolongado con corticoides, uso de La Candidiasis vulvovaginal (CVV) ha sido reconocida desde siempre como una
patolog í a com ún del tracto genital inferior, particularmente en la mujer en edad reproductiva. Sin embargo, algunos autores han observado un incremento de hasta un 70%, A pesar de que es una patolog í a frecuente en la consulta tocoginecol ógica, a ún quedan Cuadro 1. CVV Interrogantes
a. Distinguir entre colonizaci ón e infecci ón (CVV) b. ¿La presencia de hifas y pseudohifas son siempre indicadores de enfermedad? c. Por el contrario, ¿la presencia de blastosporos unicamente, nunca indica CVV y por d. Un cultivo positivo para Candida spp.en pacientes asintom áticas, ¿es indicador de e. ¿Existen factores espec í ficos que condicionan la recurrencia? f. ¿Qu é actitud debe tomarse con la pareja de una mujer infectada o colonizada? La CVV determina la existencia de 3 subpoblaciones de mujeres:
1.Aquellas que nunca desarrollar án s í ntomas de vulvovaginitis en toda su vida (a pesar de estar colonizadas durante meses o a ños) 2. Aquellas que tienen episodios aislados 3. Aquellas con CVV recurrente (>3-4 episodios en el a ño) II. Epidemiolog í a
Se estima que un 75%de todas las mujeres tendrá n en algún momento de su vida un
episodio de CVV, y un 40-50% un segundo episodio.
En EEUU, los casos anuales de CVV superan los 13 millones de mujeres y ocasiona 10 millones de consulta, en el mismo lapso.
La prevalencia de la colonizaci ón vaginal asintom ática se estima entre un 10 a 55% en
mujeres adultas sanas, pero la mayor í a de los investigadores estiman la misma en el orden del 15-20%.
Existen per í odos en la vida de la mujer, generalmente relacionados a cambios hormonales, en los cuales la CVV aumenta notoriamente: perimenarca y embarazo. Por el contrario su ocurrencia es rara en la premenarca y en la posmenopausia.
Los estudios biomoleculares han establecidos que los individuos sinto y asintom áticos, estan colonizados por un n úmero limitado de cepas Candida albicans. Segú n estos estudios pareciera existir, algú n tipo de cepas con mayor habilidad que otras para producir CVV, debido a ciertas caracter í sticas de virulencia.
Cuadro 2. Epidemiologí a
° Se estima que el 75% de las mujeres tendr án por lo menos un episodio de CVV en
toda su vida, y un 40 a 50% de las mismas un segundo.
° Su aislamiento es raro en la premenarca y en la postmenopausia (Dependencia
hormonal).
° El 5% de las mujeres que presentaron un episodio de CVV, desarrollar án CVV
recurrente.
° Se estima que la prevalencia de CVV recurrente es menor al 5% de las mujeres en
edad reproductiva.
III. Microbiolog í a
Candida albicans es un organismo comensal dimó rfico del tracto intestinal y genital.
Puede aislarse Candida spp. en hasta un 20-25% de mujeres asintom áticas.
El el 85 a 90 % de las CVV se deben a C. albicans, el resto es debido a:
C. glabrata, C. cruzei, C tropicalis y C. subtropicalis.
Es importante que en algunas situaciones, identificar las especies de Candida spp, sobre todo en aquellos casos que se registren fracasos terap éuticos tanto en candidiasis o candidosis espor ádica como en la recurrente. As í por ejemplo C. cruzei es resistente frente a algunos de los azoles utilizados, mientras que son aislados los registros de resistencia en C. albicans y menos a ún, la aparició n de la misma, intratratamiento.
Candida spp se encuentra en los humanos en dos fases fenot í picas:
1.Blastosporo o levadura: es el responsable de la transmisi ón y colonizació n
2.Forma germinativa (hifas y pseudohifas): constituye la forma invasiva y usualmente se
identifica en la enfermedad sist émica.
Parece haber un delicado equilibrio entre Candida spp, y los microorganismos que habitualmente forman parte de la flora c érvicovaginal y otros mecanismos de defensa del Los factores de virulencia identificados en Candida spp. son: la adherencia (las cepas
virulentas se adhieren mejor al epitelio vaginal a trav és de fimbrias), la producci ón de
enzimas (proteasas y fosfolipasas) y la capacidad de germinaci ón (estimulada por las
IV. Patog énesis
Se ha observado que las mujeres con cl í nica evidente de CVV puede asociase con un
exudado vaginal caracter í stico de infecci ón mic ótica y un gran n úmero de
organismos presentes en los estudios microbioló gicos. Otras en cambio pueden tener
m í nimos s í ntomas y gran desarrollo de Candida spp.; por último estan aquellas que
presentan un cuadro clí n ico con gran sintomatolog í a, sin flujo y escasa
recuperaci ón del agente.
Esta variedad de espectros microbiol ógicos y cl í nicos sugieren que podr í an existir m ás de un mecanismo en la patog énesis de la infecci ón espor ádica y recurrente.
De acuerdo al origen del episodio de CVV, se puede clasificar en:
Cuadro. Clasificaci ón
_______________________________________________________
Clasificaci ón
_______________________________________________________
1.Fuentes de infecci ón
Candida spp. coloniza primariamente la vagina a trav és de la zona perineal, a partir del reservorio intestinal, no parece ocurrir lo mismo en los casos de recurrencias.
Existen actualmente 2 teor í as que explican la fuente de Candida spp. en la CVVR Reinfecci ón: la CVVR se debe a una reinfecci ón del reservorio intestinal o por
A.1 Reservorio intestinal:
Aunque el intestino es la fuente inicial de infecci ón, existen controversias a si el mismo es la fuente, en mujeres con CVV recurrente.
Varios autores encontraron altos porcentajes de colonizaci ón rectal de Candida spp. en mujeres con CVV recurrente; adem ás de la misma especie.
Sin embargo en ensayos controlados utilizando Nistatina (oral), si bi én los autores demostraron que el f ármaco redujo la portaci ón intestinal, pero fallaron en prevenir los A.2 Transmisi ón sexual:
La colonizaci ón peneana es de un 20% de los varones parejas de mujeres con CVV La mayoria son asintomát icos, m ás frecuente en los sujetos sin circuncisi ón y la colonizaci ón es generalmente en el surco balanoprepucial.
Ningún ensayo controlado ya demostrado que el tratamiento del var ón, pueda
prevenir la recurrencia en la mujer. Hay informes que demuestran la transmisi ón de
Candida spp. a trav és de relaciones anogenital y orogenital.
A.3 Reca í da Vaginal
Luego de un clearence incompleto del microorganismo al finalizar el episodio de CVV, un peque ño n úmero de Candida spp. persiste indefinidamente.
Luego del tratamiento (sist émico o local), un 20-25% de las mujeres con CVV, tienen positivo el cultivo dentro de los 30 d í as.
En m ás de 2/3 de los casos las cepas son id énticas antes y despu és del tratamiento.
Esta última teor í a es la m ás aceptada y ser í a responsable de la CVV recurrente.
La reca í da vaginal puede deberse a alteraciones en el microorganismo o por alteraciones en el hu ésped; as í por ejemplo Candida spp. puede convertirse en m ás virulenta (ej.: puede cambiar su fenotipo y adquirir mayor adherencia) o en forma alternativa el hu ésped hacerse m ás suceptible por cambios en el ecosistema vaginal (ej.: THR).
2. Factores predisponentes
En la mayoria de los casos puede identificarse un factor precipitante que determine el pasaje de portadora asintom ática a CVV. Son factores predisponentes:
a.embarazo
b.anticonceptivos hormonales
c.diabetes
d.uso de antimicrobianos
e.inmunosupresi ón: corticoterapia, VIH, etc.
f.otros factores: vestimenta (jeans, ropa interior nylon,
a. Embarazo
Aumenta el porcentaje de colonizaci ón vaginal (30-40%) y episodios de CVV.
Su aparici ón es mayor en el tercer trimestre.
Hoy no se acepta que el mecanismo de asociaci ón sea por los niveles hormonales y la mayor producci ón de gluc ógeno del epitelio vaginal.
Se acepta actualmente que los estr ógenos incrementan la adherencia de Candida spp. al
epitelio vaginal, como así tambi én su virulencia.
Debido a lo anterior es que los í ndices de curació n en el embarazo son m ás bajos.
b. Anticonceptivos hormonales
El mecanismo de asociaci ón es el mismo que en el embarazo, es decir un incremento en
la adherencia y virulencia.
No se observ ó un incremento de CVV con la utilizaci ón de anticonceptivos con bajo c. Diabetes
La colonizaci ón con Candida es m ás frecuente en mujeres diab éticas.
Aunque s ólo las pacientes con DBT descompensadas, suelen tener CVV.
En mujeres en edad reproductiva con CVV no se justificar í a realizar la prueba de tolerancia a la glucosa, ni a ún en los casos de recurrencia.
La restricci ón de hidratos de carbono de la dieta, no tiene lugar en el manejo de la CVV.
d. Antimicrobianos
La utilizaci ón de antimicrobianos de amplio espectro (tetraciclinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, etc), incrementan la colonizaci ón vaginal de Candida spp. y de CVV.
Su mecanismo ser í a el de eliminar la flora protectiva, que normalmente previene la
germinaci ón de Candida spp. y su invasi ón superficial.
Los Lactobacillus spp. inhiben el desarrollo de Candida spp. a trav és de la
interferencia bacteriana (competici ón por nutrientes, interferencia en el receptor de la
c élula epitelial, producció n de bacteriocinas) Los AM tambi én tienen un efecto directo en inducir el creciemiento de Candida spp.
3.Inmunidad
a. Inmunidad humoral:
Las pacientes con deficiencias importantes de inmunoglobulinas, no son suceptibles a Tanto la IgA como la IgG son las inmunoglobulinas predominantes en los lavados vaginales. Se postula que las mismas alcanzan la luz vaginal por difusi ón o por un mecanismo de transporte Fc dependiente.
Sin embargo, el papel protectivo de los Ac locales (IgA), es desconocido en esta infecci ón.
Las mujeres con CVV recurrente, tienen t í tulos normales de Anticuerpos.
Actualmente se le da importancia a las IgAs (cumpliendo un rol protectivo frente a Candida spp) y a la IgE (facitando la liberaci ón de histamina por los Mastocitos).
b.Inmunidad celular:
Candida spp. es un t í pico pat ógeno oportunista; esto se evidencia en los pacientes Pr ácticamente todas las mujeres adultas con CVV recurrente tienen dermo- reacciones de hipersensibilidad retardada normales, a m últiples agentes, incluyendo Candida.
Se ha postulado la posibilidad que una subpoblació n de linfocitos o factores s éricos induzcan la supresi ón de los linfocitos del tracto genital o c élulas efectoras.
Queda a ún por dilucidar si la CVVR puede ser una indicadora de SIDA, tal como lo son otras infecciones debidas a Candida spp. (ej.: esofagitis).
c. Sistema fagocitario:
Aunque los PMN y Monocitos juegan un rol importante en limitar la infecció n candidi ásica sist émica, é stas c élulas fagocitarias est án caracter í sticamente ausentes en el fluido durante la CVV, parecen no tener influencia en la colonizaci ón superficial de la 4.Inmunopatog énesis de la CVVR.
Como ya mencion ó anteriormente, existen factores del agente que contribuyen a la a.Contribuci ón del microorganismo:
Esta ampliamente reconocido que la formaci ón de hifas, incrementa la adherencia e invasi ón tisular con elaboraci ón de enzimas proteol í ticas (con capacidad para hidrolizar Igs.). Tambi én se demostr ó que la producci ón de estas enzimas es mayor en las mujeres con CVV, que en las portadoras asintom áticas.
De Bernardis y col., recientemente han observado que se produc í an cambios en los Ags.
de superficie del blastosporo en su pasaje a hifa, evadiendo la respuesta inmune.
b.Contribuci ón del Hué sped:
b.1Mecanismo no inmunol ógico:
A trav és de la flora vaginal, que limita el crecimiento de Candida a trav és de: compeci ón por nutrientes, adherencia a receptores, producci ón de bacteriocinas que inhiben su desarrollo. Sin embargo la mayor í a de las mujeres experimentan un nuevo episodio en ausencia de ingesta de antimicrobianos, por lo que en estos casos la flora bacteriana no Otro mecanismo no inmunol ógico es el que ejercen las hormonas sexuales, principalmente los estr ógenos, que aumentar í an la afinidad de la c élula epitelial por Candida spp.
Tambi én se ha postulado que los blastosporos poseen receptores citoplasmá ticos para b.2 Mecanismo inmunol ógico:
Este mecanismo fue recientemente descripto por J. Sobel y P.Fidel (Inmunopatog énesis
de la CVVR). Resumimos brevemente la misma:
La colonizaci ón asintom ática por Candida spp., esta mantenida por una respuesta del
hu ésped tipo Th1, en la que intervienen citoquinas (IL-2,IL-12), interfer ón (IFN-g)
liberados por linfocitos T circulantes, macr ófagos y PMN de la mucosa vaginal. Tambi én participan IgA anti-Candida. Mediante esta respuesta, los blastosporos son inhibidos y se imposibilita el pasaje a la forma germinativa.
Cuando se produce un incremento en el n úmero de C. albicans por factores
end ógenos o ex ógenos (ej.:AM, hormonas), surge una respuesta inmune tipo Th2. La
misma se caracteriza por liberaci ón de citoquinas (IL-4, IL-5. IL-10), junto con la liberaci ón de IgE anti-Candida que se unen a los mastocitos de la mucosa vaginal, liberaci ón de Histamina y PgE2. La primera induce cambios inflamatorios en la mucosa vulvovaginal y es responsable en gran parte del cuadro cl í nico de la CVV, mientras que la PgE2 junto a las interleuquinas, facilita el pasaje de blastosporo a la forma germinativa.
Cuadro. Inmunopatogé nesis
__________________________________________________________________
Tipode respuesta
Intervienen
Favorece
______________________________________________________________________ V. Cl í nica
Tiene un espectro muy variado. Desde los casos asinto y pausi sintom áticos a los casos agudos y severos de CVV espor ádica o recurrente.
______________________________________________________________
S í ntomas
______________________________________________________________
Muchas veces se observa el incremento de los s í ntomas y signos en el premenstruo, por lo que es conveniente reiterar los cultivos en este perí o do, cuando el inicial resulte negativo.
VI. Diagn óstico
Las caracter í sticas macrosc ópicas tipicas no siempre estan presentes, por el contrario muchos casos diagnosticados como candidosis, unicamente por las caracterí s ticas de la secreci ón, corresponde corresponde a la existencia de flora habitual u otra patolog í a.
En general se suele sobrediagnosticar m ás que subdiagnosticar infecci ón por Candida spp. cuando se emplean só lo criterios cl í nicos.
Generalmente el pH es inferior a 4.5 y el test de aminas es negativo. La microscop í a
suele aportar los datos mas valiosos para el diagn óstico en mas de la mitad de los
Recordemos que la respuesta inflamatoria es impredecible en esta patolog í a.
Cultivos: aunque pueden ser innecesarios si se visualiza blastosporos, pseudomicelio o
hifas en el fresco, es imprescindible en los casos de microscop í a negativa y sospecha cl í nica de CVV o bien cuando hay que recurrir a la determinaci ón de la especie.
La citolog í a cervical es poco confiable para el diagn óstico, siendo positivo s ólo en un Para el diagn óstico es importante la correlaci ón entre los hallazgos clí n icos,
microsc ópicos y culturales. (un cultivo positivo no necesariamente indica que Candida es
VII. Tratamiento
La CVV no complicadas (formas cl í nicas leves a moderadas, no recurrentes, en hu ésped no inmunocomprometido y especies de Candida sensibles), responden habitualmente a todos los azoles a ún aquellos que se aplican durante corto tiempo e inclusive en esquemas monodosis. Por el contrario las CVV complicadas (ej. formas cl í nicas severas, recurrencia, inmunosupresi ón y especies resistentes como Candida glabrata), requiere terapias de larga duraci ón ya sea t ópicos u orales.
Elecci ón del tratamiento, tener en cuenta:
Preferencia de la paciente (sist émico o local) Compliance de la paciente (esquema monodosis o esquema convencional) Tratamientos disponibles:
F órmula
Posologia
Tratamiento local
a. Ventajas:
-Se disponen de formulaciones con concentraciones elevadas para tratamientos cortos.
-Alivio precoz de los s í ntomas en candidosis severa -Se pueden administrar durante el embarazo (excluido el primer trimestre) y la lactancia -Menor riesgo de aparició n de efectos adversos b. Desventajas:
-El excipiente de algunos preparados puede exacerbar la sintomatolog í a -Dificultad para su correcta aplicaci ón Tratamiento sist émico
a. Ventajas:
-La biodisponibilidad por la v í a oral, permite una adecuada llegada del f ármaco a la (niveles s éricos mas o menos constante) -Facilidad posol ógica (esquemas monodosis) que asegura el cumplimiento terap éutico -Preferencia de las mujeres por esta v í a b. Desventajas:
Los tratamientos sist émicos como los locales disponibles, tienen una eficacia cl í nica
y micol ógica similar.
Los derivados poli énicos suelen ser menos efectivos que los az ólicos.
Los tratamientos alternativos, como el violeta de genciana al 2% que por ser viejos no
dejan de ser eficaces para el pronto alivio de los sí n tomas, son de bajo costo y est án El empleo de corticoides puede ser útil en las formas severas. Los antihistam í nicos quedan todav í a en consideraci ón y su uso podr í a considerarse en CVVR, al igual que los Durante el embarazo es recomendable utilizar derivados az ólicos para uso tó pico local por VIII. Candidiasis Vulvovaginal Recurrente
-Identificar causas predisponentes: solicitar serolog í a HIV -No realizar tratamiento de pareja (s ólo en individuos sintom áticos) Hasta la fecha no hay un consenso universal para el tratamiento de la CVVR.
Se recomienda tratar el epidodio agudo durante el tiempo adecuado, seg ún el esquema seleccionado, si bien es preferible tiempos m ás prolongados. Esto debe ser seguido inmediatamente por un ré gimen de mantenimiento no menor a 6 meses.
Ketoconazol
100 mg x d í a
Fluconazol
150 mg x semana
150 mg x mes (a la mitad del ciclo )
IX. Biblograf í a Sugerida
1-Sobel J D. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J 2-Sobel J D; Brooker D ; Stein G E y cols. Single oral dose fluconazole compared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole vaginitis study group. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172 (4Pt 1): 1263-1268.
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J Am Acad. Dermatol. 1994; 31(3Pt2 ) S10-13.
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Source: http://tercertermino.com.ar/colpo/campus2006/lecturas/capitulo10.pdf