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NOTas FaRmaCOTeRapéUTICas
Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria
Servicio Madrileño de Salud - CoMunidAd de MAdrid
Disponible en Internet http://www.madrid.org UTIlIzaCIóN De meDICameNTOs
Vol. 15 Núm. 8
Año 2008
eN el aNCIaNO
CONClUsIONes:
Aproximadamente el 16% de la población en • Las enfermedades crónicas, comorbilidades y España tiene 65 o más años y la previsión es que deterioro físico y psíquico de los ancianos el porcentaje se incremente en los próximos años. junto con la polimedicación, hace que se Con el envejecimiento se producen cambios en el incremente el riesgo de interacciones, efectos organismo que pueden generar modificaciones en adversos, falta de adherencia y otros proble- la respuesta a los fármacos. Los principales son mas derivados del tratamiento farmacológi- fisiológicos (farmacocinéticos y farmacodinámi- cos), debidos al aumento de comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo.
• Antes de prescribir un fármaco para una Los factores anteriores determinan una mayor nueva patología resulta fundamental verificar susceptibilidad a sufrir consecuencias negativas que no se trata del efecto adverso de otro en la salud relacionadas con la medicación, princi- medicamento y considerar si hay opciones no palmente reacciones adversas, falta de adherencia al tratamiento, interacciones, caídas y fracturas.
Las medidas fundamentales para minimizar las • Es conveniente evitar la utilización de fárma- consecuencias negativas relacionadas con la medi- cos potencialmente inadecuados y de recien- te comercialización, simplificar el régimen – Revisión del tratamiento farmacológico. terapéutico, explicar el propósito del fármaco, – Evitar la prescripción en cascada.
cómo tomarlo y sus posibles efectos adversos – Evitar la utilización de medicamentos potencial- así como evaluar regularmente el cumpli- – Fomentar la adherencia al tratamiento.
• En la optimización de la farmacoterapia de los En este boletín se revisan los factores específicos de los ancianos se debe prestar especial atención a ancianos que pueden alterar las acciones de los fárma- la detección de dosis, pautas y duración de cos, las consecuencias negativas que pueden provocar tratamientos inadecuados, duplicidades de en su salud y las medidas a tomar para minimizarlas.
fármacos, interacciones relevantes, prescrip- Cómo citar este boletín: Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de
ciones en cascada y omisiones de fármacos Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Utilización de medi- camentos en el anciano. Notas Farmacoter. 2008; 15 (8):29-36 INTRODUCCION
Los ancianos consumen gran parte de los recursos sanitarios, incluidos los medicamentos. Según el últi- Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a mo informe del Consejo General de Colegios Oficiales diciembre de 2007, el 16,7% de la población españo-
de Farmacéuticos de 2007, el 72,7% del gasto en la tiene 65 o más años(1). Las proyecciones de
medicamentos del SNS recayó en la población pen- Naciones Unidas calculan que España será el tercer país más envejecido del mundo en 2050, con un 34,1% de mayores. De los casi 6 millones de habitan- La aparición de enfermedades crónicas asociadas al tes de la Comunidad de Madrid, el 14,2% tienen 65 o envejecimiento provoca la prescripción de terapias de larga duración y por lo tanto un aumento del número de fármacos consumidos. La media de
puede afirmarse que la relevancia clínica de los
medicamentos por paciente geriátrico es de 4 en
cambios farmacocinéticos debidos a la edad es
no institucionalizados y de 5 en institucionaliza-
menor que la causada por los procesos patológicos
o interacciones con otros fármacos coadministra-
La polimedicación junto con el deterioro físico y psí- quico de los ancianos, hace que se incremente el Los cambios farmacocinéticos deben tenerse en riesgo de interacciones, efectos adversos y otros pro- cuenta por los prescriptores al dosificar determina- blemas derivados del tratamiento farmacológico.
dos fármacos afectados, como por ejemplo las benzo-diazepinas.
Teniendo en cuenta las previsiones de incremento de esta población y que es más susceptible a padecer Debido a su gran relevancia, es preciso profundizar resultados negativos asociados a la medicación, se en las modificaciones que suceden a nivel renal. La
hace especialmente importante adecuar su farmaco- funcionalidad renal disminuye con la edad. En
terapia. Con ello buscaríamos el máximo beneficio y España, el estudio PREV-ICTUS utilizando la fórmula seguridad de los tratamientos optimizando la utiliza- MDRD en 6.799 ancianos no institucionalizados ni hospitalizados, encontró que el 25,9% de los pacien-
tes ≥ 60 años presentaban filtrado glomerular dismi-
nuido (< 60 ml/min/1,73m2), alcanzando el 46,5%
entre los mayores de 85 años(7). existió mayor preva-
FaCTORes QUe alTeRaN las aCCIONes
lencia de filtrado glomerular disminuido en pacien-
De lOs FÁRmaCOs eN el aNCIaNO
tes hipertensos, diabéticos y en mujeres.
Con el envejecimiento se producen cambios en el El deterioro de la función renal condiciona la elimi- organismo que pueden modificar la respuesta a los nación de numerosos fármacos lo que puede provo- fármacos. Los principales son fisiológicos (farmacoci- car su acumulación e intoxicaciones, sobre todo en néticos y farmacodinámicos), debidos al aumento de ancianos. Para evaluar la función renal, siempre que comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo. se trate de pacientes estables, se recomienda emplear
las fórmulas MDRD o la de Cockcroft-Gault. emplear
1. Cambios fisiológicos
como único parámetro la creatinina sérica está
desaconsejado por la disminución de la masa mus-
Modificaciones farmacocinéticas:
cular en los ancianos(8,9).
Afectan a la absorción, distribución, metabolismo y La tabla 2 muestra una selección de fármacos habi- excreción de los medicamentos (tabla 1). En general tualmente utilizados en atención primaria que Tabla 1. Principales cambios farmacocinéticos debidos a la edad que afectan a la medicación(5,6).
Posibles consecuencias
 la absorción de hierro, calcio y vitaminas  otenciación del efecto ulceroso de AINE  la biodisponibilidad de fenitoína y anticoagulantes orales por reducción de la unión a albúmina.
 la biodisponibilidad de antidepresivos, antipsicóticos y β-bloqueantes por incremento de la unión a − la concentración de α1-glucoproteína con enfer-  el metabolismo oxidativo y por tanto aumenta el efecto de alprazolam, dihidropiridinas, diltiazem, midazolam, triazolam, verapamilo, celecoxib, diazepam, fenitoína, − Preservación del metabolismo conjugativo warfarina, teofilina, desipramina, imipramina, fluracepam, trazodona, lidocaína y propranolol.
No  se altera el metabolismo de loracepam, oxacepam,  la eliminación de aminoglucósidos, cimetidina, digoxina, hipoglucemiantes orales, litio, procainamida.
Tabla 2. Fármacos habitualmente utilizados en Atención Primaria que requieren ajuste de dosis* en pacien-
tes con insuficiencia renal(11).
Medicamentos
Aminoglucósidos, ciprofloxacino, fluconazol, sulfametoxazol Si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min: ar diuréticos ahorradores de potasio (riesgo de hiperkalemia) ar diuréticos tiazídicos (falta de eficacia) Morfina, codeína, petidina (riesgo de acumulación de metabolitos tóxicos) Litio, gabapentina, sulpiride, levetiracetam, topiramato, vigabatrina Metformina, glibenclamida, glimepirida, insulina *Ajustar dosis según ficha técnica.
requieren ajuste de dosis en pacientes con insufi- La excreción renal de los fármacos se encuentra muy ciencia renal. Como regla general, la dosis de inicio reducida si existe deshidratación, insuficiencia car- de estos medicamentos en pacientes ancianos debe díaca congestiva, hipotensión, retención urinaria, ser reducida significativamente y aumentada según eficacia, tolerancia y niveles plasmáticos(10).
Además, como se mencionó anteriormente, el incre- Modificaciones farmacodinámicas:
mento del número de procesos patológicos y/o de factores de riesgo conlleva un aumento del número de fármacos prescritos, así como de los problemas Las alteraciones farmacodinámicas debidas a la edad están menos estudiadas y vienen definidas por:– Una disminución gradual de la capacidad de man- 3. deterioro funcional y cognitivo
– Cambios en los receptores específicos y en la res- Al envejecer se va perdiendo de forma progresiva la puesta del órgano diana, aunque la relevancia clíni- capacidad de realizar actividades básicas de la vida ca de muchos de estos cambios está aún por escla- diaria. Algunas de las causas son la disminución de la movilidad, deficiencias sensoriales, pérdidas de Tabla 3. resultado de los cambios farmacodinámi-
memoria, orientación y juicio, aparición de enferme-dades, etc. Estos factores condicionan el correcto cos en el efecto de los fármacos(6).
seguimiento de los tratamientos y habrá que tener- Fármaco
efecto farmacológico
los en cuenta cuando se dan instrucciones al pacien- te sobre el régimen terapéutico a seguir. CONseCUeNCIas NeGaTIVas eN la salUD
De lOs aNCIaNOs RelaCIONaDas CON la
meDICaCIóN
reacciones adversas a la medicación (rAM)
Al aumentar la edad y el número de fármacos con-
sumidos por los pacientes se incrementa la posibi-
lidad de padecer una rAM(12-16). Aunque existe gran
2. Alteraciones producidas por el aumento de
disparidad en los resultados de los estudios, entre el
comorbilidad
3-12% de los ingresos hospitalarios de los pacien-
tes ancianos son debidos a efectos adversos de la
La presencia de enfermedades cardiacas, renales o medicación(15-19).
hepáticas condiciona en gran medida el efecto de los medicamentos en el organismo principalmente a Las RAM más frecuentes son: cardiovasculares (hipo- nivel de su metabolismo y excreción.
tensión postural, desórdenes en el ritmo cardiaco o en la conducción), alteraciones hidroelectrolíticas, des, alimentos o fitoterapia. Las prevalencias de inte- insuficiencia renal, neurológicas (agitación, confu- racciones potenciales entre medicamentos halladas sión, mareos, síndromes extrapiramidales), digestivas en la bibligrafía son diversas y dependen de los crite- (diarrea, vómitos, estreñimiento), alteraciones en la rios y sistemática empleados para su detección(25-35).
glucemia, hemorragias y neutropenia(15,18).
Cuando se consideran las combinaciones de mayor
relevancia clínica varían entre el 4-10%(25-30).
Los principales fármacos implicados en las RAM son: En lo que sí que existe mayor consenso es en afirmar insulinas, antidiabéticos orales, diuréticos, digoxina, que se incrementan al aumentar la edad y el número anticoagulantes, antiagregantes, AINE, IECA, antago- de fármacos del tratamiento(25,27,29,31). nistas de los canales de calcio y psicofármacos(14, 17,20,21). En un estudio realizado en EEUU se encontró que el Las posibles interacciones existentes entre fármacos 47,5% de las visitas a Servicios de Urgencias debidas concretos pueden consultarse en sus fichas técnicas a RAM estaban causadas por antidiabéticos, anticoa- (https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecni- gulantes/antiagregantes o por fármacos con estrecho cas.do?metodo=detalleForm) o en las siguientes margen terapéutico aunque estaban prescritos sólo páginas web: http://www.drugdigest.org/DD/Home y Entre el 50-70% de los episodios adversos observados Las tablas 5 y 6 muestran algunas de las posibles interacciones medicamento-fitoterapia y medica-mento-enfermedad que pueden aparecer de forma Falta de adherencia al tratamiento
frecuente. La falsa sensación de inocuidad de la fito-terapia que percibe la población puede ser una barre- Aproximadamente la mitad de los pacientes ancia-
ra para que los pacientes informen sobre su consu- nos no realizan correctamente el tratamiento far-
macológico(22-24). La no adherencia a las indicaciones
de los profesionales sanitarios limita la eficacia de la
Caídas y fracturas
medicación lo que puede inducir a aumentos de dosis o cambios de tratamiento innecesarios y que pueden Las caídas de los ancianos representan un importan- conllevar riesgos para la salud del paciente. Los facto- te problema de salud pública. el 30% de los mayores
res que se han relacionado con la no adherencia en el de 65 años residentes en la comunidad se caen por
anciano son: el número de médicos prescriptores, la lo menos una vez al año(10,39-42) y aproximadamente el
polimedicación, la complejidad de la pauta posológi- 15% sufren por lo menos dos caídas(39,40). El riesgo es ca, la depresión y el deterioro cognitivo(22). Según los mayor en pacientes institucionalizados y al aumen- propios pacientes, las causas del incumplimiento tar su edad. Para los mayores de 80 años la probabili- terapéutico se muestran en la tabla 4.
dad de caerse en un año asciende al 50%(10,39,41).
Alrededor del 5-10% de los pacientes que se caen
Tabla 4. Causas de la falta de adherencia al trata-
sufren una fractura(10,39-41).
miento según los pacientes(24).
Se han descrito múltiples factores de riesgo de pre- sentar caídas: mayor edad, historia previa de caídas, • Sensación de que el médico no les conoce sexo femenino, debilidad en las extremidades, dete- − No conoce sus enfermedades crónicas rioro cognitivo, alteraciones visuales o del equilibrio, − No conoce la medicación que toma ni sus interacciones− No conoce sus alergias consumir mayor número de fármacos, etc(10, 39-41). Los
• Presencia de enfermedades asintomáticas fármacos que pueden incrementar la aparición de
caídas son benzodiazepinas, neurolépticos, antide-
presivos (tricíclicos e iSrS), antiepilépticos, hipo-
− Cree que son perjudiciales− Cree que la composición del fármaco no es natural tensores, antiarrítmicos y diuréticos(10,39,41).
− Cree que no se pueden tomar juntos− Cree que son fuertes− Cree que existe tolerancia con el tiempo meDIDas paRa mINImIzaR las CONse­
• Dudas que no pregunta al médico• Características del fármaco CUeN CIas NeGaTIVas RelaCIONaDas
CON la meDICaCIóN eN la salUD De lOs
− Miedo por la información del prospecto aNCIaNOs
interacciones medicamentosas
1. revisión del tratamiento farmacológico.
Las interacciones de los medicamentos pueden ser La polifarmacia, junto con el resto de factores trata- de varios tipos: con otros medicamentos, enfermeda- dos anteriormente, hacen que los pacientes ancianos Tabla 5. Posibles interacciones medicamentos – fitoterapia(36).
Hierba medicinal
Medicamento
Posible consecuencia
Inhibidores de la proteasa, ciclosporina, Inducción de la isoenzima CYP3A4 con disminución de teofilina, warfarina Letargia, incoherencia, síndrome serotoninérgico Tabla 6. Posibles interacciones medicamento – enfermedad(25,30,37,38).
enfermedad
Medicamentos
Posible consecuencia
Alteraciones de la conducción cardiaca β-bloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo, Amantadita, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, Metoclopramida, antipsicóticos clásicos, tacrina Alcohol, benzodiazepinas, β-bloqueantes, antihipertensivos centrales, corticosteroides β-bloqueantes, diltiazem, verapamilo, disopiramida Exacerbación de la insuficiencia cardiaca Aminoglucósidos, AINE, medios de radiocontraste Antihipertensivos, antipsicóticos, diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos presenten un riesgo aumentado de padecer resulta- dicas en las que se incorporen y/o ajusten las dosis
dos negativos asociados a su medicación. Sin embar- y pautas de los medicamentos necesarios y se sus-
go, no sería razonable eliminar medicamentos nece- pendan los medicamentos innecesarios o con una
sarios a pacientes con varios problemas de salud sólo relación beneficio-riesgo desfavorable. Para llevar-
por reducir su número. La cuidadosa selección de los lo a cabo no existe una herramienta de aplicación fármacos prescritos a cada paciente se convierte en universal ya que cada tratamiento debe adaptarse a una acción clave en la población geriátrica. Antes de las condiciones clínicas y sociales de cada paciente prescribir un nuevo fármaco es preciso considerar si hay opciones no farmacológicas. Dado que los proce-
sos patológicos varían con el tiempo, es necesaria la
En 2001 se publicó el proyecto ACOVE (Assessing reevaluación del tratamiento en revisiones perió-
Care of Vulnerable Elders) que exponía un conjunto de estándares de mínimos para garantizar la calidad de expertos, no tienen en cuenta el contexto clíni- de la atención a los ancianos enfermos, uno de ellos co global del paciente y además pierden aplicabili- dedicado a la medicación en el que definían varios dad al emplearse fuera de los países para los que se indicadores de calidad de prescripción(43). Uno de los formularon(47). Los más reconocidos internacional- cuales hace referencia a la revisión del tratamiento mente son los criterios de Beers(38) que establecen
dos listados, uno de medicamentos siempre inapro-piados y otro de inapropiados en determinadas 2. evitar la prescripción en cascada
situaciones clínicas (tabla 8). La prevalencia de pacientes con fármacos incluidos en los criterios de Un aspecto fundamental de la farmacoterapia consis- Beers varía entre el 12-40%, en función de las te en no confundir el efecto adverso de un medica- poblaciones evaluadas(48-50). En el estudio de mento con una nueva patología o atribuirlo al propio Gallagher se halló que el 16% de los 597 ingresos proceso de envejecimiento y prescribir para ello un consecutivos de pacientes de 65 años o mayores se nuevo fármaco, lo que se ha llamado prescripción en
debían a medicación inapropiada según los crite- cascada(44). La tabla 7 muestra algunos ejemplos.
Tabla 7. ejemplos de prescripción en cascada(10,44).
Fármaco causante
reacción adversa
Fármaco adicional innecesario
⇒ Síntomas extrapiramidales (parkinsonismo) ⇒ Levodopa AntipsicóticosInhibidores de acetilcolinesterasa Tabla 8. Selección de medicaciones potencialmente inadecuadas según criterios de Beers(38).
Gravedad alta
Gravedad baja
Anfetaminas (excepto metilfenidato) Digoxina (dosis > 0,125 mg/d excepto en independiente
del diagnóstico
Barbitúricos (excepto fenobarbital) BZD de vida media larga (clordiazepóxido, diazepam, quazepam, halazepam, clorazepato, AINE / AAS (dosis > 325mg) ⇔ Úlcera gastroduodenal α-Bloqueantes ⇔ Incontinencia de stress en función del
anticolinérgicos ⇔ Estreñimiento crónico diagnóstico
BZD de vida media larga ⇔ DepresiónBZD vida media corta o intermedia / ATC ⇔ Síncope o caídasMetoclopramida ⇔ Enf. Parkinson Abreviaturas: BZD: Benzodiazepinas, AINE: Antiinflamatorios no esteroideos, ATC: Antidepresivos tricíclicos, 3. evitar la utilización de medicamentos poten-
El estudio de Budnitz, a partir de registros informati- cialmente inapropiados en ancianos
zados de hospitales EEUU, analizó las RAM causantes de visitas al Servicio de Urgencias en pacientes de 65 Varios autores han definido listados de medica-
o más años(20). Concluyó que los fármacos incluidos mentos potencialmente inapropiados en ancia-
en los criterios de Beers estaban involucrados en el nos, aquellos en los que el riesgo de utilizarlos 3,6% de las visitas. También observó que tres medi- supera su beneficio o tienen alternativas igual de camentos de elevada utilidad terapéutica, insulina, eficaces y más seguras(38,45,46). Estos trabajos sirven digoxina y warfarina, lo estaban en el 33,3% de ellas, de guía general para evitar los fármacos incluidos si bien estos medicamentos no tienen otras posibles aunque presentan algunas limitaciones: la selec- alternativas y los eventos adversos se debían a dosi- ción de los medicamentos se realiza por un comité Aunque existen estudios que pueden generar dudas Para más información consultar el boletín Notas sobre la repercusión real de la aplicación de estos Farmacoterapéuticas nº 8 de 2006 sobre adherencia listados(51), para optimizar la seguridad de los ancia- nos tan importante es evitar los medicamentos potencialmente inapropiados como vigilar el manejo de otros fármacos que sí están justificados pero con ReCOmeNDaCIONes paRa la pRes CRIp­
los que pueden aparecer complicaciones adicionales CIóN De FÁRmaCOs eN aNCIaNOs
1. Establecer un diagnóstico preciso. Procurar no 4. evitar la infraprescripción
tratar reacciones adversas a medicamentos. Cada tratamiento debe tener un objetivo establecido.
Algunos trabajos han demostrado que la infrapres-
2. Considerar en primer lugar si hay opciones no cripción es otro problema frecuente que incluso
puede afectar a los pacientes polimedicados(10,52-54). 3. Realizar una historia farmacológica detallada. Algunos ejemplos son la no prescripción de: AAS en 4. Revisar periódicamente el tratamiento y consi- pacientes que han padecido un infarto de miocardio, derar la indicación y necesidad de cada fármaco.
anticoagulantes/ antiagregantes tras un ictus, laxan- 5. Conocer la farmacología de los medicamentos tes en pacientes tratados con mórficos o protectores que se prescriben: vía de eliminación, vida gástricos en pacientes con AINE y factores de riesgo media, unión a proteínas plasmáticas, potencial de interacciones, acción farmacológica y efectos adversos.
5. Fomentar la adherencia al tratamiento
6. Evitar la utilización de fármacos potencialmente A pesar de la gran diversidad de intervenciones reali- inadecuados (criterios de Beers) y de reciente zadas para mejorar la adherencia, no existe una evi- comercialización, pues su perfil de efectos adver- dencia clara sobre su efecto para favorecer el cumpli- sos en los ancianos suele ser poco conocido.
miento o los parámetros clínicos. De forma general, 7. Comenzar con dosis bajas del fármaco e ir incre- las estrategias que aparecen más frecuentemente mentando hasta conseguir el efecto terapéutico. descritas en la literatura científica son las siguien- Evitar los fármacos de vida media larga o que se 8. Simplificar el régimen terapéutico. Utilizar for- • Reducción de la complejidad del tratamiento: mas de dosificación adecuadas para el paciente.
reducción del número de dosis, utilización de orga- 9. Explicar el propósito del fármaco, cómo tomarlo nizadores de dispensación (envases con recordato- y sus posibles efectos adversos al anciano o sus cuidadores, proporcionar instrucciones claras por • Información/educación del paciente en relación escrito y asegurarse de que lo han entendido.
10. Sugerir el empleo de diarios, calendarios o cual- • Mejora de la comunicación médico-paciente.
quier otro medio que permita realizar un registro de las tomas de los diferentes fármacos prescri-tos.
La combinación de diferentes intervenciones es con- 11. Facilitar un listado actualizado con toda su medi- siderada por la mayor parte de los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. 12. Documentar el resultado de los nuevos fármacos En cualquier caso, la estrategia a seguir debe ser indi- prescritos para enfermedades crónicas con una vidualizada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cada paciente y su patología. Es impres- 13. Evaluar regularmente el cumplimiento terapéu- cindible considerar e implicar al paciente como parte tico. Asegurar el cumplimiento antes de introdu- activa en la selección de una u otra estrategia. No hay que olvidar que el paciente tiene voluntad pro- 14. Aconsejar la destrucción o donación de los medi- pia y es él quien decide tomar o no la medicación.
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sUspeNsIóN De COmeRCIalIzaCIóN De RImONabaNT
(Información adicional al nº 7 de Notas Farmacoterapéuticas “Fármacos para el tratamiento de la obesidad”)
El pasado 23 de octubre la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comunicó la suspensión cautelar de comercialización de rimo-
nabant (Acomplia®), debido a un balance riesgo-beneficio desfavorable. Una revisión de los últimos datos disponibles de eficacia y seguridad, confirmó
que duplica el riesgo de trastornos psiquiátricos, incluyendo casos de suicidio, y su efectividad es inferior a la esperada.
COmITé eDITORIal: Abad A, Almodóvar MªJ, Alonso MA, Álvarez J, Arroyo J, Aylón R, Izquierdo JM, Martínez
Miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Fármacos: H, Mateo C, Meseguer CM, Morera T, Saiz LC, Sevillano MªL, Siguín R.
eDITa: Servicio Madrileño de Salud. Gerencias de Atención Primaria, Áreas 1, 2, 3 y 7.
IssN: 1575­5487 – Depósito legal: m.16.281­1999
CORRespONDeNCIa: Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria, Área 1. C/ Hacienda de
Pavones 271, 2ª planta, 28030 Madrid. Tfno.: 91 301 64 11. farmac.gapm01@salud.madrid.org
DIspONIble eN: Internet (http://www.madrid.org; http://www.infodoctor.org/notas), en la Intranet del
Servicio Madrileño de Salud (http://intranet.salud.madrid.org) y de la Consejería de Sanidad y Consumo (http://
saluda.salud.madrid.org)

Source: http://farmavisa.wikispaces.com/file/view/MXS_EN%20EL%20ANCIANO.pdf/333453026/MXS_EN%20EL%20ANCIANO.pdf