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Nous vous prions de bien vouloir remplir ce QUESTIONNAIRE
Quand partez-vous ? :Pour combien de temps résiderez-vous à l'étranger ? : Que type de voyage allez-vous faire (biffez les mentions inutiles) : Hébergement (biffez les mentions inutiles) : hôtel - conditions primitives - dans famille - Autres : ….
Allez-vous faire des activités spéciales (biffez les mentions inutiles) : plongée sous- marine – trekking - hautes montagnes – autres : ….
Avez-vous déjà voyagé dans le passé dans les pays tropicaux ? :Avez-vous l'intention de voyager fréquemment dans ces pays ? : Quand avez-vous eu votre dernière vaccination contre (entourez la réponse) : la fièvre jaune : jamais – moins de 10 ans – plus de 10 ans
le tétanos : jamais – moins de 10 ans – plus de 10 ans
la polio : jamais – dans l'enfance – un rappel a été fait après vos 15 ans
hépatite A : jamais – 1 – 2 – (3) injection(s)
hépatite B : jamais – 1 – 2 – 3 – (4) injection(s)
la fièvre typhoïde : jamais – moins de 3 ans – plus de 3 ans
méningocoques : jamais – moins de 3 ans – plus de 3 ans
rougeole : jamais – 1 – 2 injection(s)
avez-vous eu la jaunisse (hépatite A) : oui – non
Etes-vous allergique : oui – non (allergie = urticaire généralisée, gonflement de la bouche ou de la gorge, problèmes respiratoires).
(continuez au verso)
Etes-vous enceinte ? :
ou envisagez-vous une grossesse dans les 3 mois après le voyage ? : Prenez-vous des médicaments ? : (si oui merci de préciser le nom du médicament)
des tranquilisants ou des somnifères ? : contre le psoriasis, l'eczéma ou le rhumatisme ? : de la cortisone ? Ou d'autres médicaments immuno-suppressifs ? : Avez-vous une maladie chronique ? :
souffrez-vous de dépression, de crises d'angoisse ou d'autres problèmes psychologiques graves ? : VACCINATIONS EN DATE DU :
O Fièvre jaune …. n° lot ….
O Tétanos-Diphtérie : J0 - J30 - J360
O Polio …. Rappel ….
O Tétanos-Diphtérie-Polio (Revaxis®) ….
O Fièvre typhoïde ….
O Hépatite A : J0 - J6m ….
O Hépatite B : J0 - J30 - J6m
O Hépatite A + B : J0 - J30 - J6m
O Méningite ACWY (Menveo® ou Nimenrix®) : ….
O Encéphalite japonaise (Ixiaro®) : J0 - J30
O Encéphalite à tique : J0 - J30 - J9-12 m
O Rage : J0 – J7 – J28 (validité 1 an) + J 12m (validité 3 ans)
O Rougeole-Rubéole-Oreillons (Priorix®) : ….
O Boostrix simple : ….
O Boostrix polio : …..
Remarques :
Vérifiez l'immunité et vaccinez si nécessaire pour : ….
Le patient ayant perdu son carnet de vaccination FJ a reçu un duplicata de celui-ci
Autre(s) : ….
PROPHYLAXIE MALARIA :
O Malarone (Atovaquone - Proguanil) : co/j, débuter 1 j avant le départ, arrêter 7 j
après le retour
O R/poche Malarone : co/j en une prise pendant 3 j en cas de crise de malaria
O Lariam : co/sem. Débuter …. sem avant le départ et terminer 4 semaines
O Doxycycline 100 mg 1 co/j 1 j avant le départ jusqu'à 28 j après le retour
O Nivaquine
co/semaine en une prise, début 7 j avant le départ et AUTRES TRAITEMENTS PRESCRITS :

Source: http://www.chrn.be/sites/default/files/documents/pdf/questionnaire_medecine_du_voyage.pdf