Fo22_01_08_italienisch

Regionales Blutspendezentrum Aarau erstel t: 27.11.12/AH
Formular FO22_01_08L freigegeben: 03.12.12/MB
Questionario medico e consenso informato
Konserven-
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(da compilare solo al momento del a donazione) Ha letto il foglio informativo per i donatori di sangue e ritiene di essere idoneo a donare il suo sangue. La ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità al e domande che seguono segnando con una croce la casel a corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quel a dei pazienti che riceveranno il suo sangue. Voglia infine confermare con la sua firma che ha preso conoscenza del foglio informativo per i donatori di sangue e che acconsente oggi a donare il suo sangue. No VistoSTS
Ha già donato sangue? Se sì quando l’ultima volta? Dove? Nel e ultime 72 ore ha subito un trattamento dentario o di igiene dentaria? Nel corso del e ultime 4 settimane ha ricevuto del e cure mediche o ha avuto febbre oltre 38° C? a) Nel corso del e ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci - anche senza prescrizione medica - (ad es. pastiglie, iniezioni, supposte)? Se sì, quali? b) Nel corso del e ultime 4 settimane ha fatto uso di medicinali contro l’iperplasia prostatica (ad es. finasteride,Proscar®),contro l’acne (ad es.Roaccutan®) o contro la caduta di capel i(ad es Propeia®)?
c) Nel corso degli ultimi 6 mesi ha fatto uso di Avodart®, Duodart ® contro l’iperplasia prostatica? d) Nel corso degli ultimi 12 mesi fatto uso di Neotigason® (psoriasis)? a) E stato sottoposto ad una immunoterapia (cel ule o siero di origine umana o animale)? b) Nel corso del e ultime 12 mesi è stato(a) sottoposto(a) vaccinazioni? Quali? Quando? Soffre o ha sofferto in passato di una del a malattie o dei sintomi seguenti? a) Malattie cardiache/circolatorie o polmonari? Ad es. ipertensione infarto disturbi respiratori ictus cerebrale perditi di coscienza raffreddore da fieno asma al ergia ai farmaci c) Altre malattie? diabete malattie del sangue del a coagulazione disturbi vascolari disturbi renali malattie neurologiche epilessia cancro Nel corso degli ultimi 12 mesi o dopo la sua ultima donazione di sangue ha a) Ha ricevuto un trapianto d`organo o di tessuto umano o animale? b) Ha subito un intervento chirurgico al cervel o o al midol o spinale? c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni del a crescita prima del 1.1.1986? d) Lei/ un membro del a sua famiglia è o è stato affetto dal a malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega, segnalarlo anche se esiste solo il dubbio. e) Ha soggiornato tra il 1.1.1980 ed il 31.12.1996 per una durata totale di 6 mesi o più, nel Regno Unito (Inghilterra, Gal es, Scozia, Irlanda del Nord, Isola di Man, Isole Normanne, Gibilterra e isole f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il 1.1. 1980? Ha viaggiato fuori dal a Svizzera nel corso degli ultimi 6 mesi? a) Se si, dove? ________________________ Da quando è ritornato? _______________ b)Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno? si no a) E nato(a) in un paese extraeuropeo, è cresciuto(a) li o vi ha vissuto per un periodo superiore ai 6 mesi? Se si, in quale paese? Se si, da quando vive in Europa? b) Sua madre è nata in un paese extraeuropeo, è cresciuta li o vi ha vissuto per un periodo superiore a) Ha sofferto in passato di una del e seguenti malattie? Tubercolosi Borreliosi Brucel osi Febbre Q Infezione ossea Toxoplasmosi Babesiosi Malaria Malattia di Chagas Leismaniosi. Tifo Se sì, quando? b) Nel corso del e ultime 4 settimane è stato punto(a) da una zecca o è stato(a) in contatto con una persona che soffre di una malattia infettiva? Se si, precisare: Nel corso degli ultimi 4 mesi ha subito: un tatuaggio un trattamento tramite agopuntura una depilazioni con aghi un maquil age permanente un contatto con sangue straniero (ferita on una puntura d`ago, spruzzi di sangue nelgli occhi, nel a bocca o un'altra parte del corpo? Se si, quando? a) Ha in passato sofferto di un ittero(epatite) o di un test positivo per l`epatite? b) Qualcuno del a sua famiglia, o del a sua cerchia di amici, oppure il (la) suo(a) partner sessuale abituale ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultime 12 mesi? Si è esposto ad una del e situazioni a rischio seguenti? a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 4 mesi o rapporti sessuali con numerosi partner nel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no) b) Nel corso degli ultimi 5 anni, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui popolazione è fortemente colpita dal ’epidemia di SIDA (AIDS) c) Rapporti sessuali tra uomini a partire dal 1977 d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977 e) Iniezione di droghe attualmente o in passato f) Test positivo per la SIDA (AIDS), la sifilide o le epatiti B e C Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei(del e) partner esposti(e) a una del e situazioni a rischio menzionate al punto 16 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dal ’epidemia di SIDA (AIDS)? Concerne unicamente le donne
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È già stata incinta? Se si, data del ’ultima gravidanza? Ha ricevuto del e iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del 01.01.1986? Med. Fragebogen und Einverständniserklärung – Blutspende SRK Schweiz / Version 08 – Gültig ab. 01.01.2013 Seite 1 von 2 Formulario di consenso informato da completare firmare da parte del(la) donatore(trice) di sangue:
• Acconsento con la presente a donare il mio sangue. • Confermo con la mia firma di aver letto e compreso tutte le informazioni del foglio informativo per donatori di sangue e che mi sono state fornite tutte le spiegazioni necessarie. • Confermo che i miei dati personali sono corretti e di aver risposto in tutta coscienza al questionario. • So che il sangue che io dono viene sottoposto a dei test biologici che possono comportare, se necessario, del e tec- niche genetiche e che un campione del mio sangue sarà conservato per eventuali control i secondo la legge sui pro- dotti terapeutici. Accetto di essere informato sui risultati in caso di anomalia. • Sono a conoscenza che alcuni componenti del a mia donazione possono essere utilizzati per la fabbricazione di far- • Acconsento che la mia donazione o alcuni suoi componenti siano utilizzati per la ricerca medica dopo anonimizza- • Sono consapevole che queste informazioni sottostanno al segreto medico e che tutti i dati sono utilizzati esclusiva- mente da parte del Servizio Trasfusionale del a CRS (STS CRS) e da parte dei Servizi Trasfusionali Regionali CRS • In caso di dubbio, ho la possibilità di escludere la mia donazione. Nome : __________________________ Cognome: _______________________ Data di nascita: ____________ Data: __________________________ Firma:_____________________________________________________
Da completarsi da parte del SRTS CRS:
Osservazioni Domanda _____: __________________________________________________________________ Domanda _____: __________________________________________________________________ Domanda _____: __________________________________________________________________ Questionario control ato : Data : ___________ Visto STS ____________ No Motivo:_______________________________________ Date : ___________ Visto STS : ___________ Med. Fragebogen und Einverständniserklärung – Blutspende SRK Schweiz / Version 08 – Gültig ab. 01.01.2013 Seite 2 von 2

Source: http://www.blutspende-aarau.ch/content/FO22_01_08_italienisch.pdf