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Fo22_01_08_italienisch

Regionales Blutspendezentrum Aarau erstel t: 27.11.12/AH
Formular FO22_01_08L freigegeben: 03.12.12/MB
Questionario medico e consenso informato
Konserven-
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(da compilare solo al momento del a donazione) Ha letto il foglio informativo per i donatori di sangue e ritiene di essere idoneo a donare il suo sangue. La ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità al e domande che seguono segnando con una croce la casel a corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quel a dei pazienti che riceveranno il suo sangue. Voglia infine confermare con la sua firma che ha preso conoscenza del foglio informativo per i donatori di sangue e che acconsente oggi a donare il suo sangue. No VistoSTS
Ha già donato sangue? Se sì quando l’ultima volta? Dove? Nel e ultime 72 ore ha subito un trattamento dentario o di igiene dentaria? Nel corso del e ultime 4 settimane ha ricevuto del e cure mediche o ha avuto febbre oltre 38° C? a) Nel corso del e ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci - anche senza prescrizione medica - (ad es. pastiglie, iniezioni, supposte)? Se sì, quali? b) Nel corso del e ultime 4 settimane ha fatto uso di medicinali contro l’iperplasia prostatica (ad es. finasteride,Proscar®),contro l’acne (ad es.Roaccutan®) o contro la caduta di capel i(ad es Propeia®)?
c) Nel corso degli ultimi 6 mesi ha fatto uso di Avodart®, Duodart ® contro l’iperplasia prostatica? d) Nel corso degli ultimi 12 mesi fatto uso di Neotigason® (psoriasis)? a) E stato sottoposto ad una immunoterapia (cel ule o siero di origine umana o animale)? b) Nel corso del e ultime 12 mesi è stato(a) sottoposto(a) vaccinazioni? Quali? Quando? Soffre o ha sofferto in passato di una del a malattie o dei sintomi seguenti? a) Malattie cardiache/circolatorie o polmonari? Ad es. ipertensione infarto disturbi respiratori ictus cerebrale perditi di coscienza raffreddore da fieno asma al ergia ai farmaci c) Altre malattie? diabete malattie del sangue del a coagulazione disturbi vascolari disturbi renali malattie neurologiche epilessia cancro Nel corso degli ultimi 12 mesi o dopo la sua ultima donazione di sangue ha a) Ha ricevuto un trapianto d`organo o di tessuto umano o animale? b) Ha subito un intervento chirurgico al cervel o o al midol o spinale? c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni del a crescita prima del 1.1.1986? d) Lei/ un membro del a sua famiglia è o è stato affetto dal a malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega, segnalarlo anche se esiste solo il dubbio. e) Ha soggiornato tra il 1.1.1980 ed il 31.12.1996 per una durata totale di 6 mesi o più, nel Regno Unito (Inghilterra, Gal es, Scozia, Irlanda del Nord, Isola di Man, Isole Normanne, Gibilterra e isole f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il 1.1. 1980? Ha viaggiato fuori dal a Svizzera nel corso degli ultimi 6 mesi? a) Se si, dove? ________________________ Da quando è ritornato? _______________ b)Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno? si no a) E nato(a) in un paese extraeuropeo, è cresciuto(a) li o vi ha vissuto per un periodo superiore ai 6 mesi? Se si, in quale paese? Se si, da quando vive in Europa? b) Sua madre è nata in un paese extraeuropeo, è cresciuta li o vi ha vissuto per un periodo superiore a) Ha sofferto in passato di una del e seguenti malattie? Tubercolosi Borreliosi Brucel osi Febbre Q Infezione ossea Toxoplasmosi Babesiosi Malaria Malattia di Chagas Leismaniosi. Tifo Se sì, quando? b) Nel corso del e ultime 4 settimane è stato punto(a) da una zecca o è stato(a) in contatto con una persona che soffre di una malattia infettiva? Se si, precisare: Nel corso degli ultimi 4 mesi ha subito: un tatuaggio un trattamento tramite agopuntura una depilazioni con aghi un maquil age permanente un contatto con sangue straniero (ferita on una puntura d`ago, spruzzi di sangue nelgli occhi, nel a bocca o un'altra parte del corpo? Se si, quando? a) Ha in passato sofferto di un ittero(epatite) o di un test positivo per l`epatite? b) Qualcuno del a sua famiglia, o del a sua cerchia di amici, oppure il (la) suo(a) partner sessuale abituale ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultime 12 mesi? Si è esposto ad una del e situazioni a rischio seguenti? a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 4 mesi o rapporti sessuali con numerosi partner nel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no) b) Nel corso degli ultimi 5 anni, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui popolazione è fortemente colpita dal ’epidemia di SIDA (AIDS) c) Rapporti sessuali tra uomini a partire dal 1977 d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977 e) Iniezione di droghe attualmente o in passato f) Test positivo per la SIDA (AIDS), la sifilide o le epatiti B e C Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei(del e) partner esposti(e) a una del e situazioni a rischio menzionate al punto 16 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dal ’epidemia di SIDA (AIDS)? Concerne unicamente le donne
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È già stata incinta? Se si, data del ’ultima gravidanza? Ha ricevuto del e iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del 01.01.1986? Med. Fragebogen und Einverständniserklärung – Blutspende SRK Schweiz / Version 08 – Gültig ab. 01.01.2013 Seite 1 von 2 Formulario di consenso informato da completare firmare da parte del(la) donatore(trice) di sangue:
• Acconsento con la presente a donare il mio sangue. • Confermo con la mia firma di aver letto e compreso tutte le informazioni del foglio informativo per donatori di sangue e che mi sono state fornite tutte le spiegazioni necessarie. • Confermo che i miei dati personali sono corretti e di aver risposto in tutta coscienza al questionario. • So che il sangue che io dono viene sottoposto a dei test biologici che possono comportare, se necessario, del e tec- niche genetiche e che un campione del mio sangue sarà conservato per eventuali control i secondo la legge sui pro- dotti terapeutici. Accetto di essere informato sui risultati in caso di anomalia. • Sono a conoscenza che alcuni componenti del a mia donazione possono essere utilizzati per la fabbricazione di far- • Acconsento che la mia donazione o alcuni suoi componenti siano utilizzati per la ricerca medica dopo anonimizza- • Sono consapevole che queste informazioni sottostanno al segreto medico e che tutti i dati sono utilizzati esclusiva- mente da parte del Servizio Trasfusionale del a CRS (STS CRS) e da parte dei Servizi Trasfusionali Regionali CRS • In caso di dubbio, ho la possibilità di escludere la mia donazione. Nome : __________________________ Cognome: _______________________ Data di nascita: ____________ Data: __________________________ Firma:_____________________________________________________
Da completarsi da parte del SRTS CRS:
Osservazioni Domanda _____: __________________________________________________________________ Domanda _____: __________________________________________________________________ Domanda _____: __________________________________________________________________ Questionario control ato : Data : ___________ Visto STS ____________ No Motivo:_______________________________________ Date : ___________ Visto STS : ___________ Med. Fragebogen und Einverständniserklärung – Blutspende SRK Schweiz / Version 08 – Gültig ab. 01.01.2013 Seite 2 von 2

Source: http://www.blutspende-aarau.ch/content/FO22_01_08_italienisch.pdf

Curriculum vitae

CURRICULUM VITAE Birth Date: Citizenship: Current Position: Chief Professor, Department of Anatomy (Division of Cell biology), School of Medicine, Iwate Medical University (Morioka, Japan) Education: Doctor of Medicine, Asahikawa Medical College Bachelor of Medicine, Iwate Medical University Employment: Chief Professor, Department of Anatomy (Division of Cell biology),

Herr

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bei Ihnen wurde die Indikation für eine Herzkatheteruntersuchung gestellt. In diesem Schreiben haben wir für Sie wichtige Informationen über diese Untersuchung zusammengestellt. Bei der Herzkatheteruntersuchung wird mit Hilfe von Kontrastmittel und Röntgen eine Aufnahme der Herzkranzgefäße erzeugt, evtl. die linke Herzkammer dargest

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