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Ethische entscheidungsfindung bei dementen patienten
To PEG or not to PEG1 Ethische Entscheidungsfindung bei dementen Patienten Workshop am 34. Aroser Ärztekongress, 1.4.2011 mit Roland Kunz. Moderation und Zusammenfassung Fiona Fröhlich Egli Anhand von Fallbeispielen stiegen die Workshop-Teilnehmenden in die Thematik ein: Antibiotika geben oder nicht bei febrilem pulmonalem Infekt? Patienten mit Frakturen zwecks Operation immer hospitalisieren? Antikoagulation ja oder nein nach Rückverlegung aus dem Spital bei noch mangelhafter Mobilisation? PEG-Sonde verordnen zwecks Vermeidung einer Aspiration oder zur Verbesserung des Ernährungszustandes?
Gesetzliche und ethische Bestimmungen Zunächst gilt es die Rahmenbedingungen von Gesetz und ethischen Richtlinien zu berücksichtigen: Patientinnen und Patienten haben das Recht auf Selbstbestimmung. Das heisst, dass sie über Möglichkeiten und Grenzen der (kurativen) Therapie offen informiert werden, aber auch über alternative Möglichkeiten (z.B. palliative Behandlung) respektive über die Auswirkungen des Verzichts auf eine bestimmte therapeutische Intervention. Voraussetzung für die Einwilligung in eine medizinische Behandlung ist die Urteilsfähigkeit, und zwar jeweils bezogen auf die konkrete Situation. Dies setzt die Erkenntnisfähigkeit der zu behandelnden Person voraus (sie kann die Realität wahrnehmen und sich Urteil und Wille bilden), aber auch ihre Fähigkeit, ihrem Willen entsprechend zu handeln. Eine leicht demente Person kann z.B. durchaus noch in der Lage sein, selber zu entscheiden, ob sie eine Spitaleinweisung wünscht oder lieber am Ort bleibt unter maximaler Schmerztherapie. Es gibt keine schematischen Lösungen, und wenn die Urteilsfähigkeit angezweifelt werden muss, wird es schwierig. Ab 2013 wird in der Schweiz das neue Erwachsenenschutzrecht wirksam, welches an erste Stelle den Patientenwillen setzt, und falls dieser nicht eruierbar ist und keine Patientenverfügung vorliegt, genau festlegt, in welcher verwandtschaftlichen Reihenfolge die Angehörigen – unabhängig von ihrer realen Beziehung zum Patienten - konsultiert werden müssen vor einer therapeutischen Handlung. Patientenverfügungen werden dann noch wichtiger werden als jetzt, und auf die Hausärzte kommt die Aufgabe zu, mit ihren Patienten darauf zu achten, dass deren Verfügungen aktuell und auf die jeweilige sich anbahnende Erkrankung abgestimmt sind. Wie entscheiden? In Notfallsituationen mit einem hohen Grad an Selbst- und Fremdgefährdung ist die Notwendigkeit von Zwangsmassnahmen kaum bestritten, aber gerade im Bereich der Geriatrie und Langzeitpflege fehlt oft der Notfallcharakter und es geht mehr um Aspekte von Sicherheit oder Gesundheitsschädigung (Einsperren bei Weglaufgefahr? Bewegungseinschränkung bei Sturzgefahr? Spitaleinweisung zur Operation einer Schenkelhalsfraktur, auch wenn Patient nicht will?) Hier ist es oft nicht eindeutig, ob das Prinzip „Gutes tun“ die Einschränkung der Persönlichkeitsrechte und Freiheit tatsächlich aufwiegt. Juristisch wird die Hausärztin nicht belangt, wenn sie die ärztliche Notwendigkeit im Einzelfall überzeugend dartun kann. Aber diese ärztliche Notwendigkeit ist keine absolute Tatsache, sondern abhängig von den persönlichen Gefühlen und Werten der Ärztin. Hilfreiche Indikatoren für den mutmasslichen Willen einer dementen Person sind eine früher ausgestellte Patientenverfügung und die aktuelle Lebensqualität: Isst und trinkt die Person? Zeigt sie Freude beim Besuch ihrer Angehörigen oder bei Tätigkeiten auf der
Abteilung? Leidet sie unter Schmerzen oder an ihren Behinderungen? Bei allen Entscheidungen muss das Verhältnis von Belastung (Stress, Angst, Risiken, fremde Umgebung) zu möglichem Nutzen einer medizinischen Massnahme sorgfältig abgewogen werden (auf englisch: burden and benefit). (hier ev. als Illustration Folie Nr 35 aus dem Vortrag von R. Kunz einfügen, wenn das technisch geht)Ein operativer Eingriff z.B. führt fast immer zu einer mindestens 2 Monate dauernden kognitiven Verschlechterung. Sodann war es für die WS-Teilnehmenden wichtig zu erfahren, wie relativ die Evidenz für viele Behandlungen ist, die wir seit unserer Spitalzeit unhinterfragt anwenden: PEG-Sonde ja oder nein? Magen- und PEG-Sonden werden gewöhnlich verordnet, um den Ernährungszustand zu verbessern, Decubitus und Aspiration zu vermeiden und damit die Lebenserwartung und Lebensqualität positiv zu beeinflussen. Grosse Studien haben aber für keinen dieser Parameter irgend eine Besserung gezeigt, lediglich die Behandlungskosten sanken, weil es weniger personalintensiv ist, einen Beutel mit Sondenkost an- und wieder abzuhängen, als die Patientin in eine optimale Sitzposition zu bringen und ihr dann mit viel Geduld ein paar Häppchen oder Schlucke zu verabreichen. Wenige Bissen in geeigneter Form mit Zuwendung sind für die Patienten wichtiger als Kalorien und Nährstoffe. Essen bringt sozialen Kontakt, Sinnesreize und Gelegenheit für die Angehörigen, ihrem Patienten etwas zuliebe zu tun. Die Frage einer eventuellen späteren Sondenernährung wird mit Vorteil rechtzeitig im Krankheitsverlauf mit Patienten und Angehörigen besprochen. Antibiotika ja oder nein? Die Gefahr, dass sich aus einer unbehandelten Blasenentzündung eine Urosepsis entwickelt, ist sehr gering. Hingegen kann eine Antibiotikabehandlung helfen, den durch einen Harnwegsinfekt reduzierten Allgemeinzustand oder ein Delir wieder zu bessern. Der Effekt einer Antibiotikatherapie bei Pneumonie nimmt mit zunehmendem Schweregrad der Demenz ab – bei schwerer Demenz ist die Überlebenszeit mit und ohne Antibiotika gleich. Für die Kurzzeit-Mortalität sind die Prädiktoren Atemfrequenz, Flüssigkeitsaufnahme und Abhängigkeit beim Essen aussagekräftig. Antikoagulation ja oder nein bei noch reduzierter Bewegungsfähigkeit? Bei Patienten, welche rollstuhlmobil nach einer Operation aus dem Spital in die Langzeitpflege rückverlegt werden, kann die im Spital begonnene Liqueminisierung in der Regel ohne Nachteil für die Patienten abgesetzt werden – tiefe Venenthrombosen in dieser Situation sind selten. Andrerseits kann eine gut indizierte Antikoagulation auch bei Patienten mit gehäuften Stürzen weitergeführt werden – dieses Risiko wird ärztlicherseits eher überschätzt. Aspirin Cardio macht sehr selten Probleme, deshalb im Zweifelsfall eher weiter geben. Schmerzbehandlung, wenn nötig, dann genügend intensiv Im Laufe des Workshops kamen wir zwangsläufig auch auf die Schmerzbehandlung zu sprechen. Tramadol hat ein ungünstiges Nebenwirkungs-/Wirkungsverhältnis: es tritt sehr häufig Nausea auf bei ungenügender Schmerzkontrolle. Roland Kunz macht bei untergewichtigen alten Menschen schlechte Erfahrungen mit Opiatpflastern, da sich kein adäquates Schmerzmitteldepot in der Subcutis bilden kann. Rectal verabreichte Opiate machen nur bei leerer Ampulle Sinn, da sie sonst im Stuhl stecken bleiben und unsicher resorbiert werden. Morphintropfen gehen häufig gut, v.a. wenn prophylaktisch gegen Nausea an den ersten fünf Tagen 3 x 3 Tr. Haldol gegeben werden. Bei opiatnaiven alten Menschen
beginnt er mit 3 Tropfen Morphinlösung 2%, dann alle 4 h 1-2 Tr. mehr pro Dosis, mit rascher Auftitrierung an den folgenden Tagen. Nach dem Erreichen einer guten Schmerzlinderung wird auf das Retardpräparat MST umgestellt. Alternativ vor allem bei einer begleitenden Niereninsuffizienz kommt Oxycontin in Frage (mit Oxynorm Tropfen i.R. gegen Durchbruchschmerzen), oder Hydromorphon Tropfen (Streuli) und Palladon als dazu passendes Retardpräparat. Die Kapselform ist günstig, weil ohne Nachteil bezüglich Retardierung die Kapsel geöffnet und der Inhalt mit Saft oder Joghurt gegeben werden kann. An einer Demenz stirbt man nicht, sondern an ihren Komplikationen. Deshalb lautet eine der wichtigsten Entscheidungsfragen in der Behandlung dementer Menschen: welche Komplikationen lassen wir zu? Und das möglichst im abgesprochenen und dokumentierten Einverständnis von Patientin, Angehörigen, Pflegeteam und Arzt.
EXPLAINING PROTEIN EXPRESSION AND REFOLDING: A step-by-step guide This guide is intended to explain the basic steps and procedures involved in the expression, refolding and purification of recombinant proteins. For more detailed information about designing protein refolding protocols and the selection of suitable buffers components and conditions, you should see the following resources
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HI- PERACTIVIDAD (T.D.A.H.) Un trastorno del comportamiento precursor de otros Javier San Sebastián Cabasés Proyecto Esperi. Fundación Internacional O´Belén Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Ramón y Cajal Universidad de Alcalá. Madrid Introducción El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad