Ethische entscheidungsfindung bei dementen patienten

To PEG or not to PEG1
Ethische Entscheidungsfindung bei dementen Patienten
Workshop am 34. Aroser Ärztekongress, 1.4.2011 mit Roland Kunz.
Moderation und Zusammenfassung Fiona Fröhlich Egli

Anhand von Fallbeispielen stiegen die Workshop-Teilnehmenden in die Thematik ein:
Antibiotika geben oder nicht bei febrilem pulmonalem Infekt? Patienten mit Frakturen zwecks
Operation immer hospitalisieren? Antikoagulation ja oder nein nach Rückverlegung aus dem
Spital bei noch mangelhafter Mobilisation? PEG-Sonde verordnen zwecks Vermeidung einer
Aspiration oder zur Verbesserung des Ernährungszustandes?

Gesetzliche und ethische Bestimmungen
Zunächst gilt es die Rahmenbedingungen von Gesetz und ethischen Richtlinien zu
berücksichtigen: Patientinnen und Patienten haben das Recht auf Selbstbestimmung. Das
heisst, dass sie über Möglichkeiten und Grenzen der (kurativen) Therapie offen informiert
werden, aber auch über alternative Möglichkeiten (z.B. palliative Behandlung) respektive
über die Auswirkungen des Verzichts auf eine bestimmte therapeutische Intervention.
Voraussetzung für die Einwilligung in eine medizinische Behandlung ist die Urteilsfähigkeit,
und zwar jeweils bezogen auf die konkrete Situation. Dies setzt die Erkenntnisfähigkeit der zu
behandelnden Person voraus (sie kann die Realität wahrnehmen und sich Urteil und Wille
bilden), aber auch ihre Fähigkeit, ihrem Willen entsprechend zu handeln. Eine leicht demente
Person kann z.B. durchaus noch in der Lage sein, selber zu entscheiden, ob sie eine
Spitaleinweisung wünscht oder lieber am Ort bleibt unter maximaler Schmerztherapie. Es gibt
keine schematischen Lösungen, und wenn die Urteilsfähigkeit angezweifelt werden muss,
wird es schwierig.
Ab 2013 wird in der Schweiz das neue Erwachsenenschutzrecht wirksam, welches an erste
Stelle den Patientenwillen setzt, und falls dieser nicht eruierbar ist und keine
Patientenverfügung vorliegt, genau festlegt, in welcher verwandtschaftlichen Reihenfolge die
Angehörigen – unabhängig von ihrer realen Beziehung zum Patienten - konsultiert werden
müssen vor einer therapeutischen Handlung. Patientenverfügungen werden dann noch
wichtiger werden als jetzt, und auf die Hausärzte kommt die Aufgabe zu, mit ihren Patienten
darauf zu achten, dass deren Verfügungen aktuell und auf die jeweilige sich anbahnende
Erkrankung abgestimmt sind.
Wie entscheiden?
In Notfallsituationen mit einem hohen Grad an Selbst- und Fremdgefährdung ist die
Notwendigkeit von Zwangsmassnahmen kaum bestritten, aber gerade im Bereich der
Geriatrie und Langzeitpflege fehlt oft der Notfallcharakter und es geht mehr um Aspekte von
Sicherheit oder Gesundheitsschädigung (Einsperren bei Weglaufgefahr?
Bewegungseinschränkung bei Sturzgefahr? Spitaleinweisung zur Operation einer
Schenkelhalsfraktur, auch wenn Patient nicht will?) Hier ist es oft nicht eindeutig, ob das
Prinzip „Gutes tun“ die Einschränkung der Persönlichkeitsrechte und Freiheit tatsächlich
aufwiegt. Juristisch wird die Hausärztin nicht belangt, wenn sie die ärztliche Notwendigkeit
im Einzelfall überzeugend dartun kann. Aber diese ärztliche Notwendigkeit ist keine absolute
Tatsache, sondern abhängig von den persönlichen Gefühlen und Werten der Ärztin.
Hilfreiche Indikatoren für den mutmasslichen Willen einer dementen Person sind eine
früher ausgestellte Patientenverfügung und die aktuelle Lebensqualität: Isst und trinkt die
Person? Zeigt sie Freude beim Besuch ihrer Angehörigen oder bei Tätigkeiten auf der
Abteilung? Leidet sie unter Schmerzen oder an ihren Behinderungen? Bei allen
Entscheidungen muss das Verhältnis von Belastung (Stress, Angst, Risiken, fremde
Umgebung) zu möglichem Nutzen einer medizinischen Massnahme sorgfältig abgewogen
werden (auf englisch: burden and benefit). (hier ev. als Illustration Folie Nr 35 aus dem
Vortrag von R. Kunz einfügen, wenn das technisch geht)Ein operativer Eingriff z.B. führt
fast immer zu einer mindestens 2 Monate dauernden kognitiven Verschlechterung.
Sodann war es für die WS-Teilnehmenden wichtig zu erfahren, wie relativ die Evidenz für
viele Behandlungen ist, die wir seit unserer Spitalzeit unhinterfragt anwenden:
PEG-Sonde ja oder nein?
Magen- und PEG-Sonden werden gewöhnlich verordnet, um den Ernährungszustand zu
verbessern, Decubitus und Aspiration zu vermeiden und damit die Lebenserwartung und
Lebensqualität positiv zu beeinflussen. Grosse Studien haben aber für keinen dieser Parameter
irgend eine Besserung gezeigt, lediglich die Behandlungskosten sanken, weil es weniger
personalintensiv ist, einen Beutel mit Sondenkost an- und wieder abzuhängen, als die
Patientin in eine optimale Sitzposition zu bringen und ihr dann mit viel Geduld ein paar
Häppchen oder Schlucke zu verabreichen.
Wenige Bissen in geeigneter Form mit Zuwendung sind für die Patienten wichtiger als
Kalorien und Nährstoffe.
Essen bringt sozialen Kontakt, Sinnesreize und Gelegenheit für die Angehörigen, ihrem
Patienten etwas zuliebe zu tun. Die Frage einer eventuellen späteren Sondenernährung wird
mit Vorteil rechtzeitig im Krankheitsverlauf mit Patienten und Angehörigen besprochen.
Antibiotika ja oder nein?
Die Gefahr, dass sich aus einer unbehandelten Blasenentzündung eine Urosepsis entwickelt,
ist sehr gering. Hingegen kann eine Antibiotikabehandlung helfen, den durch einen
Harnwegsinfekt reduzierten Allgemeinzustand oder ein Delir wieder zu bessern. Der Effekt
einer Antibiotikatherapie bei Pneumonie nimmt mit zunehmendem Schweregrad der Demenz
ab – bei schwerer Demenz ist die Überlebenszeit mit und ohne Antibiotika gleich. Für die
Kurzzeit-Mortalität sind die Prädiktoren Atemfrequenz, Flüssigkeitsaufnahme und
Abhängigkeit beim Essen aussagekräftig.
Antikoagulation ja oder nein bei noch reduzierter Bewegungsfähigkeit?
Bei Patienten, welche rollstuhlmobil nach einer Operation aus dem Spital in die
Langzeitpflege rückverlegt werden, kann die im Spital begonnene Liqueminisierung in der
Regel ohne Nachteil für die Patienten abgesetzt werden – tiefe Venenthrombosen in dieser
Situation sind selten. Andrerseits kann eine gut indizierte Antikoagulation auch bei Patienten
mit gehäuften Stürzen weitergeführt werden – dieses Risiko wird ärztlicherseits eher
überschätzt. Aspirin Cardio macht sehr selten Probleme, deshalb im Zweifelsfall eher weiter
geben.
Schmerzbehandlung, wenn nötig, dann genügend intensiv
Im Laufe des Workshops kamen wir zwangsläufig auch auf die Schmerzbehandlung zu
sprechen. Tramadol hat ein ungünstiges Nebenwirkungs-/Wirkungsverhältnis: es tritt sehr
häufig Nausea auf bei ungenügender Schmerzkontrolle. Roland Kunz macht bei
untergewichtigen alten Menschen schlechte Erfahrungen mit Opiatpflastern, da sich kein
adäquates Schmerzmitteldepot in der Subcutis bilden kann. Rectal verabreichte Opiate
machen nur bei leerer Ampulle Sinn, da sie sonst im Stuhl stecken bleiben und unsicher
resorbiert werden. Morphintropfen gehen häufig gut, v.a. wenn prophylaktisch gegen Nausea
an den ersten fünf Tagen 3 x 3 Tr. Haldol gegeben werden. Bei opiatnaiven alten Menschen
beginnt er mit 3 Tropfen Morphinlösung 2%, dann alle 4 h 1-2 Tr. mehr pro Dosis, mit
rascher Auftitrierung an den folgenden Tagen. Nach dem Erreichen einer guten
Schmerzlinderung wird auf das Retardpräparat MST umgestellt. Alternativ vor allem bei
einer begleitenden Niereninsuffizienz kommt Oxycontin in Frage (mit Oxynorm Tropfen
i.R. gegen Durchbruchschmerzen), oder Hydromorphon Tropfen (Streuli) und Palladon
als dazu passendes Retardpräparat. Die Kapselform ist günstig, weil ohne Nachteil bezüglich
Retardierung die Kapsel geöffnet und der Inhalt mit Saft oder Joghurt gegeben werden kann.

An einer Demenz stirbt man nicht, sondern an ihren Komplikationen.
Deshalb lautet eine der wichtigsten Entscheidungsfragen in der Behandlung dementer
Menschen: welche Komplikationen lassen wir zu? Und das möglichst im abgesprochenen und
dokumentierten Einverständnis von Patientin, Angehörigen, Pflegeteam und Arzt.

Source: http://arosakongress.ch/fileadmin/downloads2011/WS_8___9_Ethische_Dilemmata.pdf