Afh_revue_172

S c i e n c e e t A
Par le Dr Jean-Charles Duclos-Vallée*, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, hôpital Paul-Brousse à Villejuif.
Chez les patients co-infectés VIH-VHC, l’infection par le VIH aggrave l’évolution de
l’hépatite C. La prise en charge de l’hépatite chronique C a considérablement
évolué depuis plusieurs années, en particulier grâce à l’utilisation de l’interféron
pégylé et de la ribavirine. Néanmoins, il s’agit d’une prise en charge volontiers longue
et difficile, qui ne peut être bien conduite que par une équipe pluridisciplinaire.
* Contact : Jean-Charles Duclos-Vallée, Département des maladies du foie, Centre hépato-biliaire et unité Inserm, hôpital Paul-Brousse, 94804 Villejuif. Epidémiologie
Tél. : 01 45 59 34 36. Fax : 01 45 59 38 57. E-mail : jean-charles.duclos-vallee@pbr.ap-hop-paris.fr La prévalence de l’infection virale C est plusimportante chez les malades infectés par le VIH(25 à 30 %) que dans la population générale l’hémorragie digestive, l’ascite, l’encéphalopa- (1 %). Elle est particulièrement élevée (environ thie hépatique et, enfin, l’insuffisance hépatique 80 %) chez les patients hémophiles infectés par sévère, qui peut être très rapide en cas de co- le VIH qui ont été exposés au risque transfu- infection VIH-VHC. L’infection par le VIH sionnel avant l’introduction des procédures expose aussi à la survenue plus précoce du cancer d’inactivation virale et le dépistage systémati- primitif du foie (ou carcinome hépatocellulaire). que des dons du sang. En outre, cette prévalence Rappelons que dans plusieurs enquêtes françai- est corrélée à la sévérité des troubles de la ses successives, et à partir de grandes cohortes coagulation : le nombre de transfusions ou d’in- de patients infectés par le VIH, la mortalité par jections de produits antihémophiliques implique atteinte hépatique est passée de 0,4 % à 14,4 % une plus forte exposition à l’infection par le Histoire naturelle
IPlace des méthodes non invasives
et de la biopsie pour évaluer
l’atteinte hépatique
L’impact de l’infection virale C
sur l’histoire naturelle du VIH
La quantification de la fibrose hépatique est très La plupart des études n’ont pas montré d’in- importante pour la prise en charge des malades fluence significative du VHC sur la progression atteints d’hépatite chronique C ; elle inter-
de l’infection par le VIH. Mais il a été suggéré vient dans les différentes recommandations que les patients co-infectés, notamment les thérapeutiques. Chez les patients infectés par le patients hémophiles touchés par le génotype 1b, VIH, il est fondamental, compte tenu de la pro- pouvaient subir une évolution plus sévère de gression plus rapide de la fibrose, d’instituer une surveillance régulière et rapprochée.
Si l’évaluation de la fibrose hépatique a été L’influence de l’infection VIH
jusqu’à présent fondée sur la biopsie hépatique, sur l’histoire naturelle
de nombreuses méthodes alternatives non le pourcentage d’hos-pitalisations est nette- de l’hépatite chronique C
invasives ont été développées pour quantifier L’infection par le VIH accélère l’évolution des notamment la fibrose et l’inflammation.
les patients co-infectés(31 %) que chez les lésions du foie, en particulier la progression de la Concernant la co-infection, ces méthodes non fibrose hépatique. Elle favorise l’apparition
invasives méritent des études complémentaires d’une cirrhose et de ses complications telles que
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La biopsie hépatique doit être pratiquée « au cas La bithérapie interféron-ribavirine
par cas » et réservée aux patients pour lesquels Concernant la co-infection VIH-VHC, trois l’efficacité du traitement peut être mise en essais principaux, dont un français3, montrent doute, notamment ceux qui sont infectés par le que l’association interféron pégylé-ribavirine génotype 1b. Elle peut aussi être proposée est nettement plus efficace que la bithérapie lorsqu’il existe d’autres comorbidités, telles interféron standard-ribavirine : le taux de qu’une consommation d’alcool importante, ou réponse virologique prolongée est de 27 à 40 % bien lorsqu’on soupçonne la trithérapie antiré- avec l’interféron pégylé, contre 12 à 19 % avec trovirale d’être toxique pour le foie.
De nombreux centres refusent d’effectuer une En cas d’infection par un génotype 1, le traite- biopsie hépatique chez les patients hémophiles ment est moins efficace. Là aussi, la supériorité en raison du risque hémorragique potentiel.
de la bithérapie interféron pégylé-ribavirine est Cependant, le risque d’apparition de complica- démontrée, avec un taux de réponse virologique tions est faible, voire nul, si la biopsie hépatique prolongée de 14 à 30 % (versus 5 à 7 % avec est pratiquée par voie transjugulaire2 et enca- l’interféron standard). La durée du traitement est drée par l’administration de facteurs de coagu- lation. Elle n’est pas recommandée lorsqu’il En revanche, à ce jour, les deux formes disponi- existe un anticoagulant circulant, ou inhibiteur.
bles d’interféron pégylé (Peg-2a ou Peg-2b) ontune efficacité équivalente (27 % de taux de Le traitement de l’hépatite aiguë C
réponse virologique prolongée dans les deuxcas).
L’hépatite aiguë C est diagnostiquée quand
Si l’association interféron pégylé-ribavirine l’inflammation est récente ; la phase aiguë entraîne environ un tiers de réponses virolo-
giques complètes, elle peut être responsable,
dans un tiers des cas, d’un arrêt du traitement, en raison de l’apparition d’effets secondaires. Il s’agit essentiellement d’anémie, de neutropénie, de fatigue importante et de syndromes dépres- sifs. Il est donc nécessaire d’encadrer la théra- peutique antivirale C d’un arsenal d’autres thérapeutiques, telles que les facteurs de crois- ment contre le VIH, ou trithérapie.
sance4 et les antidépresseurs, sous le contrôle d’une prise en charge multidisciplinaire. Comme chez les patients mono-infectés, les patients co-infectés VIH-VHC qui n’ont pas de réponse virologique précoce (après trois mois
peut entraîner une gêne respiratoire.
de traitement) ont une chance de réponse virolo- gique prolongée pratiquement nulle. Aussi, en (ponction biopsie hépatique) :cet examen anatomopathologique I Le traitement de
l’absence de réponse virologique précoce, il n’est l’hépatite chronique C
pas justifié de maintenir une bithérapie. consiste à prélever un fragment defoie, qui est mis en culture pendant Les interactions avec la trithérapie
un mois. Il permet d’évaluer le degré L’association d’interféron pégylé et de ribavirine n’a pas d’impact négatif sur le contrôle de l’in- fection par le VIH. Mais avec l’emploi des antirétroviraux, un risque élevé de toxicité mitochondriale, représentée par un taux impor- tant d’acide lactique dans le sang (acidose lacti- que), a été observé. Il est lié à l’interaction entre la ribavirine et la didanosine ou la stavudine, d’obtenir une réponse virologi-
deux molécules utilisées dans la trithérapie.
que prolongée chez environ
Celles-ci doivent être évitées avant le démarrage d’un traitement par interféron pégylé et ribavi-rine. En outre, la zidovudine (autre molécule 12 H é m o p h i l i e • D é c e m b r e 2 0 0 5
Les stades de la maladie
Quand l’inflammation est
Si l’inflammation dure
Processus de cicatrisation
Affection grave du foie entraînant
récente, on parle d’une
depuis plus de six mois,
du foie en réponse à une
des anomalies de fonctionnement.
hépatite aiguë. La phase
on parle d’hépatite
agression, du VHC par
L’évolution vers la cirrhose peut se
aiguë survient de quatre
chronique.
exemple. Le stade de
faire sur vingt à trente ans.
à douze semaines après la
fibrose est évalué par une
contamination.
échelle allant de 0 à 4
Cirrhose compensée : le foie continue
(F0 à F4). Au stade F4,
à assurer l’essentiel de ses fonctions.
Cirrhose décompensée : le foie
on parle de cirrhose.
n’assure plus du tout ses fonctions. Descomplications importantes apparaissent(hémorragie digestive, troubles neurolo-giques…) et nécessitent une prise encharge médicale d’urgence. utilisée dans la trithérapie) est elle aussi contre- réponse, il est possible de recourir à des traite- indiquée, du fait du risque accru d’anémie et de ments antifibrosants, dont l’efficacité est en cours d’évaluation. Il est fondamental, à ce stade, de rechercher une La surveillance et le suivi
hypertension portale par une endoscopie diges- La surveillance du traitement et le suivi doivent tive et d’instituer éventuellement un traitement être presque hebdomadaires lors du premier préventif par bêtabloquants. Le dépistage du mois de traitement, et, par la suite, mensuels.
carcinome hépatocellulaire doit être réalisé par Leur augmentationtémoigne d’une atteinte Cette surveillance est constituée d’un examen une échographie de qualité tous les six mois. Un clinique et de tests sanguins (numération for- suivi hépatologique clinique et rapproché, tous mule sanguine, transaminases5). Une quantifi- les trois mois, est impératif, afin de dépister et cation virale doit être pratiquée douze semaines de traiter précocement les complications repré- ou acide ribonucléique)dans le sang. Dans ce sentées par un ictère, une ascite et des œdèmes Chez certains patients, malgré une diminution dans le sang a beaucoupbaissé, mais le génome significative de la quantification virale, celle-ci reste positive qualitativement6. Dans ce cas, la réponse virologique soutenue doit être établie
par la pratique d’un test qualitatif vingt-quatre
semaines après la fin du traitement.
Les différentes réponses
Chez les patients hémophiles
au traitement antiviral
La conduite thérapeutique du traitement doitêtre guidée par les modalités de traitement pré- Réponse virologique précoce : la quantification virale (mesure
conisées chez les patients non hémophiles. du virus dans le sang) diminue de manière significative (de 2log10)après seulement trois mois de traitement. I Quand l’hépatite C
Non-réponse : la quantification virale reste stable sous
a évolué en fibrose
Devant une fibrose sans cirrhose (F1-F2), il est Réponse virologique complète : la recherche du VHC dans
important d’instituer un traitement antiviral, en le sang est négative sous traitement.
maintenant des posologies importantes d’inter- Réponse virologique prolongée : la recherche du VHC dans
féron pégylé et de ribavirine, notamment au le sang est négative six mois après l’arrêt du traitement. cours des trois premiers mois de traitement. Réponse virologique soutenue : la recherche du VHC
Pour une fibrose sévère, en particulier lors dans le sang est négative vingt-quatre mois après l’arrêt du d’une cirrhose compensée, il faut aussi mettre en place le traitement antiviral. En cas de non- H é m o p h i l i e • D é c e m b r e 2 0 0 5 S c i e n c e e t m é d e c i n e
I La place de la transplan- guré ce programme en 2000 avec l’appui de
tation hépatique
l’ANRS7, sont très encourageants. Toutefois,deux problèmes persistent après la greffe : d’une part, la récidive de l’infection virale C potentiel- lement sévère ; d’autre part, la toxicité mito- appelées génotypes (eux-mêmes divisés en sous-types : a, b…). chondriale des antirétroviraux sur le greffon. La récidive de l’infection virale C reste un problème essentiel et oblige à reprendre un traitement antiviral le plus tôt possible après la greffe. Enfin, il faut noter qu’en cas d’hémophilie, la transplantation hépatique apporte le bénéfice essentiel de corriger l’anomalie de coagulation8. coagulation sont principale-ment synthétisés par le foie. Ictère : coloration jaune de la peauet des muqueuses due à l’excès debilirubine dans le sang ; « jaunisse ».
Jean, hémophile et transplanté
Interféron : médicament antiviral.
Apparu en 2001, l’interféron Jean1, hémophile A atténué, vit en Bretagne. En 2002,
il a subi une transplantation du foie. Il a été pris en charge
par l’équipe médicale des CHU de Brest et de Rennes2.
une durée d’action et une efficacitéplus importantes que l’interféronstandard. Une injection hebdoma- En 1991, à l’âge de 30 ans, Jean apprend qu’il a été contaminé par le VIH et le VHC.
Quelques années plus tard, il entame une trithérapie pour lutter contre le VIH. A partir de 2000, l'hépatite C évolue de manière critique. A ce stade de la maladie, Jean ne peut pasrecevoir de traitement antiviral car celui-ci ne présente que de faibles chances de réponse ; il risquerait surtout d’être très mal toléré par le foie et d’aggraver la fonction hépatique. Début 2002, son état se dégrade brutalement ; ses jambes se couvrent d’œdèmes très dou- loureux. Jean atteint très vite un état de cirrhose virale décompensée. Il ne lui reste plus qu’une solution : la transplantation, avec tous les risques qu’elle comporte. Cette option lui est proposée au mois d’avril 2002. Jean, qui se sait condamné, accepte. Le 15 juillet, il est opéré au CHU de Pontchaillou à Rennes. A l’issue de l’intervention, Jean n’est pas au bout de ses peines ; il fait un rejet du greffon et contracte une infection noso-comiale pulmonaire. Un soulagement cependant : dès le lendemain de l’opération, les Après trois semaines passées dans le service de réanimation chirurgicale, Jean est sauvé. En Aujourd’hui, à 45 ans, après trois ans en arrêt maladie, Jean est reconnu invalide à 80 %.
infection bactérienne peut survenir.
S’il ne peut plus faire d’efforts, en raison d’une masse musculaire diminuée, il est tout à faitmobile et se sent beaucoup mieux qu’avant la greffe. La dépression qui l’avait accablé pendant des années, après sa contamination, a disparu. Se définissant comme un « rescapé heureux », il profite de chaque instant. Il ne prend qu’un seul antirejet par semaine, la de gélules à prendre tous les jours.
trithérapie faisant, en quelque sorte, office d’antirejet.
Et, comme tous ceux qui reçoivent un nouveau foie, il n’est plus hémophile. Un change- ment qui l’a fortement perturbé. Après s’être éloigné de l’Association française des hémo- philes, il est à nouveau adhérent. « L’hémophilie fait partie de mon identité », explique-t-il.
saire aux cellules. Les antirétrovirauxpeuvent atteindre leur fonction, en 2• Jean a été suivi par une équipe expérimentée : le Pr Nousbaum, hépatologue à Brest, le Pr Garré, infectiologue à Brest, le Dr Camus, infectiologue à Rennes, et le Pr Boudjema, chirurgien,qui a réalisé la transplantation. 14 H é m o p h i l i e • D é c e m b r e 2 0 0 5

Source: http://afh.asso.fr/IMG/pdf/dossier_medical_revue_172-2.pdf