Mrsa information im niedergelassenen bereich_07 2013

Informationen zu MRSA für niedergelassene Ärzte
Stand: Juli 2013
1. Allgemeine Informationen zu MRSA
Eigenschaften von Staphylococcus aureus
Etwa 30 bis 40 % al er Menschen sind ständig oder vorübergehend mit Staphylococcus aureus
besiedelt, vorwiegend im Nasen- und Rachenraum. Diese Besiedlung hat zunächst keinen Krank-
heitswert, da S. aureus nur unter bestimmten Umständen (z. B. im Zusammenhang mit offenen
Wunden) Infektionen verursacht. Medizinisches Personal erkrankt trotz der höheren Besiedlungs-
rate nicht häufiger an S. aureus-Infektionen als andere Menschen. In der Regel geht eine S.
aureus-Infektion von der eigenen besiedelten Haut oder Schleimhaut des Betroffenen aus. Insbe-
sondere in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen wird jedoch ein Teil der S. aureus-Infektionen
von Patient zu Patient übertragen, vorwiegend über kontaminierte Hände des pflegerischen oder
ärztlichen Personals.
Eigenschaften von MRSA
Normalerweise sind S. aureus-Infektionen gut behandelbar. Seit ca. 1970 haben jedoch einige
Staphylokokken-Stämme Resistenzen gegen penicil inasefeste Penicil ine wie Oxacil in bzw.
Methicil in entwickelt. Diese Stämme werden Oxacil in- bzw. Methicil in-resistente Staphylococcus
aureus genannt (ORSA/MRSA). Bei ORSA und MRSA handelt es sich um denselben Erreger,
wobei sich inzwischen die Bezeichnung MRSA durchgesetzt hat.
Grundsätzlich werden zwei Varianten von MRSA unterschieden:
hMRSA (= haMRSA). Das „h“ bzw. „ha“ steht für hospital acquired (übersetzt: „im Krankenhaus
erworben”). hMRSA bildet kein Toxin PVL (Panton Valentin-Leukozidin) und hat eine ausgeprägte
Affinität zu Patienten mit Risikofaktoren wie höheres Alter, Diabetes mel itus und Krebserkrankun-
gen.
Übertragungsmöglichkeiten ergeben sich bei hMRSA vor al em im Zusammenhang mit invasiven
medizinischen Maßnahmen. Da hMRSA bislang weitaus häufiger vertreten ist als cMRSA wird im
nachfolgenden Text vorausgesetzt, dass es sich bei MRSA um hMRSA handelt.
cMRSA (= caMRSA). Das „c“ bzw. „ca“ steht für community acquired (übersetzt: „in der Gemein-
schaft erworben”). Diese MRSA-Variante verfügt über das Toxin PVL, tritt unabhängig von dispo-
nierten Personen und Krankenhausaufenthalten auf, hat eine ausgeprägte Tendenz zur epidemi-
schen Verbreitung und verursacht Haut- und Weichteilinfektionen sowie in einigen Fällen eine
schwere nekrotisierende Pneumonie.
Probleme mit MRSA
MRSA sind nicht pathogener als Antibiotika-empfindliche S. aureus-Stämme. Wenn Infektionen mit MRSA auftreten, können diese jedoch nicht mit Betalactam-Antibiotika behandelt werden, so dass lediglich Reserve-Antibiotika wie Linezolid, Synercid, Vancomycin und Teicoplanin für die Therapie zur Verfügung stehen. Folglich haben Patienten, die mit MRSA besiedelt oder infiziert sind, ein höheres Risiko, an einer Infektion mit S. aureus zu erkranken oder zu sterben. Als häufiger Erreger bedrohlicher nosokomialer Infektionen wie postoperative Wundinfektion, Harnwegsinfektion, katheterassozi erte Sepsis, beatmungsassozi erte Pneumonie stel t S. aureus in der Variante MRSA für Krankenhäuser, speziel Intensivstationen, eine immense Herausforderung dar. TLV, Abteilung Gesundheitsschutz, Tennstedter Str. 8/9, 99947 Bad Langensalza Internet: www.tlv-thueringen.de Kont@kt: abteilung3@tlv.thueringen.de Seite 1 von 6
Hinzu kommt, dass sich MRSA unter den besonderen Gegebenheiten eines Krankenhauses, vor al em über direkte und indirekte Kontakte, schnel ausbreiten kann und häufig zu Ausbrüchen führt, zumal auch eine symptomlose Besiedlung (Kolonisation) von Haut und Schleimhäuten von Patien-ten und Personal mit MRSA möglich ist. Verlegungsfähigkeit von MRSA-positiven Patienten
Um die Gefahr der Ausbreitung von MRSA zu minimieren sind in Krankenhäusern strenge Isolie-
rungs- und Behandlungsmaßnahmen nach Vorgaben des Robert Koch-Institutes (RKI) notwendig,
die für andere Einrichtungen einer entsprechenden Modifizierung bedürfen. Patienten, bei denen
keine Hinweise auf eine systemische Infektion mit MRSA vorliegen und die nicht aus anderen
Gründen im Krankenhaus behandelt werden müssen, sol en und können baldmöglichst aus dem
Krankenhaus entlassen werden und im häuslichen, ambulanten oder in anderen institutionalisier-
ten Lebensbereichen, wie Altenheime, Pflegeheime, Tageskliniken etc. weiter betreut werden.
Häufig sind Patienten mit MRSA an unterschiedlichen Körperregionen (Nase, Rachen,
Perianalbereich, Hautläsionen, chronische Wunden und Insertionsstel en) besiedelt (kolonisiert)
oder lokal begrenzt infiziert. Dies betrifft insbesondere Patienten, die wiederholt und über lange
Zeit Antibiotika erhalten haben.
2. Spezielle Informationen für niedergelassene Ärzte
Spezifische Sachverhalte außerhalb von Krankenhäusern
Die Lebensverhältnisse und Rahmenbedingungen innerhalb des privaten und ambulanten Lebens-
raumes sind mit denen in Krankenhäusern nicht vergleichbar. Dies betrifft auch die Infektionsrisi-
ken. Für gesunde Kontaktpersonen, also auch für das Praxispersonal, besteht kaum eine Erkran-
kungswahrscheinlichkeit, sofern keine ekzematösen Hauterkrankungen oder offene Wunden vor-
handen sind. Dennoch ist auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes eine Übertragung von
MRSA nicht auszuschließen. Dies betrifft vor al em Übertragungsmöglichkeiten bei der Erbringung
medizinisch-diagnostischer Maßnahmen. Deshalb sind bestimmte hygienische Vorkehrungen zu
treffen.
Diese beziehen sich auf Punkte wie:
Die Effektivität al er im Zusammenhang mit MRSA zu treffenden Maßnahmen ist ganz entschei-dend davon abhängig, dass innerhalb des Gesundheitssystems Wissen und Information über die Problematik MRSA bei al en mit dem Patienten in Kontakt stehenden Personen vorhanden ist und dass von al en die hygienische Disziplin im Umgang mit MRSA-positiven Patienten eingehalten wird. 3. Maßnahmen bei MRSA für niedergelassene Ärzte
3.1 Sicherung des Informationsflusses
Information des Personals
Das Personal und die behandelnden Ärzte müssen über MRSA und über die spezifische Sachlage
beim einzelnen betroffenen Patienten informiert sein. Nur eingewiesenes, informiertes Personal
sol MRSA-Träger betreuen bzw. behandeln.
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Informationen seitens des Krankenhauses
Dem behandelnden, niedergelassenen Arzt sind Patienten mit MRSA-Nachweis aus dem Kran-
kenhaus oder ähnlichen Einrichtungen als solche mitzuteilen. Es sol te vom Kliniker übermittelt
werden, ob es sich um eine MRSA-Infektion oder Kolonisation handelt und wie damit umgegangen
(Therapie, sofortige oder spätere Sanierungsbehandlung) werden sol .
Informationen an betroffene Patienten
Es ist sicherzustel en, dass der MRSA-positive Patient entsprechend informiert ist. Auch eventuel
notwendige Servicedienste und Betreuungspersonen (Angehörige, Wundmanager, Ernährungsbe-
rater, Physiotherapeuten, Fußpfleger etc.) sol en über MRSA, die aktuel e Sachlage und die zu
treffenden Hygienemaßnahmen informiert sein. Hervorzuheben ist der Sachverhalt, dass die akku-
rate Einhaltung der Händedesinfektion dazu beiträgt, dass MRSA in der Praxis nicht weiterge-
tragen wird.
Informationen an Krankenhäuser bei Einweisung
Wenn MRSA-positive Patienten/Pflegebedürftige in ein Krankenhaus oder in andere Einrichtungen
des Gesundheitswesens eingewiesen bzw. überwiesen werden, sind die behandelnden Ärzte bzw.
ist das betreffende Personal vom einweisenden Arzt bereits bei der Anmeldung zu informieren.
Details können bei der Aufnahme über einen MRSA-Überleitungsbogen mitgeteilt werden. Auch
bei der Einweisung von Mitbewohnern eines MRSA-Trägers ist dieses zu empfehlen.
Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Eine Meldung an das Gesundheitsamt gemäß § 6 Abs. 3 und § 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 5 IfSG ist
verpflichtend durch den behandelnden Arzt vorzunehmen, wenn bei zwei oder mehr MRSA-
Infektionen (im Unterschied zu Kolonisationen) ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich
ist oder vermutet wird. Ein solcher Sachverhalt kann z. B. im Rahmen der Altenheimbetreuung
auftreten. Seit dem 1.7.2009 ist gemäß § 7 IfSG auch der Nachweis von MRSA in Blutkulturen und
Liquor meldepflichtig. Diese Meldung ist durch das diagnostizierende Labor vorzunehmen (Labor-
meldepflicht).
3.2 Medizinische Versorgung von Patienten mit MRSA
Kontaktvermeidung
Die medizinische Versorgung von MRSA-positiven Personen sol so erfolgen, dass Kontakte mit
relevanter Übertragungswahrscheinlichkeit zu weiteren Patienten vermieden werden. Das Perso-
nal sol te bei Anmeldung von MRSA-besiedelten Patienten durch Information vom Patienten oder
aus der Patientendokumentation den Trägerstatus kennen. Somit sind die Maßnahmen der Perso-
nalhygiene sorgfältig umzusetzen (siehe 3.4). Der Praxisablauf wie Bestel zeiten und Behand-
lungspfade sol ten die Kontaktvermeidung von MRSA-besiedelten Patienten zu anderen vulnerab-
len Patienten entsprechend berücksichtigen.
Umgang mit Medizinprodukten
Sofern keine patienteneigenen Gegenstände verwendet werden, sind benutzte Medizinprodukte (z.
B. Blutdruckmessgeräte, EKG-Gerät) nach Gebrauch mit den üblichen Mitteln und Konzentratio-
nen zu desinfizieren. Obligatorisch desinfizierend bzw. sterilisierend aufzubereitende Medizinpro-
dukte (z. B. Lungenfunktionsgerät, Endoskope, Instrumente etc.) sind auf die übliche Weise zu
behandeln.
Flächendesinfektion
Die Desinfektion der Patientenumgebung und der kontaminierten Arbeitsflächen erfolgt mit einem
Flächendesinfektionsmittel (VAH gelistet) gemäß angegebener Konzentration und Einwirkzeit im
Wischverfahren.
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3.3 Therapie/Sanierung von Patienten mit MRSA
Situation nach einem Krankenhausaufenthalt
In der Regel werden nach der Krankenhausentlassung keine speziel en Therapiemaßnahmen bzgl.
MRSA-Besiedlungen nötig sein. Eine antibiotische Therapie ist bei MRSA im Fal e einer Infektion
(im Gegensatz zur Kolonisation) mit MRSA-wirksamen antibiotischen Substanzen indiziert. Eine im
Krankenhaus begonnene Therapie oder eine Sanierung mit Mupirocin-Nasensalbe und antisepti-
scher Waschung sol unter ärztlicher Kontrol e zu Ende geführt werden (inkl. der notwendigen
Kontrol abstriche).
Durchführung von Sanierungen
In Hinblick auf eine mögliche spätere Krankenhauseinweisung und ggf. auf die Verbreitungsgefahr
innerhalb von Gemeinschaftseinrichtungen wie Alten- oder Pflegeheime sol te eine MRSA-
Sanierung durchgeführt werden, sofern der betreffende Patient hierfür geeignet ist und Erfolgsaus-
sichten bestehen. Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, Aspirationsgefahr, besiedelten inva-
siven Zugängen oder chronischen Wunden ist eine Sanierung al gemein nicht erfolgversprechend.
Zur Durchführung einer Sanierung müssen ärztlicherseits die Mittel und die Durchführungsmodali-
täten festgelegt und mit dem durchführenden Personal bzw. dem Patienten und seinen Angehöri-
gen besprochen werden. Letztlich ist auch die Frage der Finanzierung abzuklären, da eine Kos-
tenerstattung regional unterschiedlich geltend gemacht werden kann. Al gemein empfohlen wird
ein 5-tägiger Sanierungszyklus mit Mupirocin-Nasensalbe, antiseptischen Mundspülungen und
Körper-, Haarwaschungen und ein täglicher Leib- und Bettwäschewechsel. Nach den Sanierungen
sol eine mind. 3-tägige Pause erfolgen. Von den zuvor MRSA-positiven Lokalitäten sol frühestens
3 Tage und spätestens 4 Wochen nach Abschluss der Behandlung eine Abstrichserie entnommen
werden.
Zur Sicherung des Sanierungserfolges sind weitere Abstrichserien ehemals positiver Lokalisatio-
nen sinnvol , die erste nach frühestens 3 Monaten und spätestens nach 6 Monaten eine zweite
Abstrichserie ist frühestens 11 Monate und spätestens 13 Monate nach Abschluss der Behand-
lung zu empfehlen. Zumindest sol te gesichert sein, dass nach sechs Monaten Kontrol abstriche
erfolgen. Wenn al e Ergebnisse dieser Kontrol abstriche negativ sind, gilt die sanierte Person vor-
läufig als MRSA-frei.
Bei positiven Kontrol abstrichen gilt die betreffende Person weiter als MRSA-Träger.
Eine dauerhafte Sanierung ist anzunehmen, wenn die Abstriche zur Kontrol e des Langzeiterfolges
ebenfal s negativ waren.
Dokumentation
Über die verwendeten Sanierungsmittel, die durchgeführten Maßnahmen und die Kontrol abstriche
ist eine entsprechende Dokumentation zu führen. Einen entsprechenden Dokumentationsbogen
und detail ierte Ausführungen zur konkreten Durchführung einer Sanierung finden Sie in unserem
Informationsblatt zur MRSA-Sanierung.
3.4 Maßnahmen der Personalhygiene
Beschränkungen
Mitarbeiter mit chronischen Hautveränderungen (Ekzeme, Psoriasis oder anderen Hautläsionen)
oder einer Immunsuppression (z. B. Diabetes mel itus) oder schwangere Arbeitnehmerinnen sol en
keine MRSA-positiven Patienten betreuen. Sol te sich ein Mitarbeiter als MRSA-Träger erweisen,
sol te er keine Tätigkeiten direkt am Patienten durchführen bis eine erfolgreiche Sanierungsbe-
handlung mit anschließender mikrobiologischer Kontrol untersuchung (3 negative Abstriche in Fol-
ge) abgeschlossen ist.
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Händehygiene
Al e Maßnahmen der Basishygiene, insbesondere der Händedesinfektion und das situationsge-
rechte Tragen von Schutzhandschuhen (keimarme Einmalhandschuhe), sind immer und beson-
ders im Fal von MRSA von al en Mitarbeitern konsequent einzuhalten. Eine hygienische Hände-
desinfektion mit einem VAH-gelisteten Händedesinfektionsmittel ist vor und nach medizinischen
Maßnahmen wie z. B. Verbandwechsel, Auskultation, Palpation etc. durchzuführen. Auch nach
möglicher Kontamination mit Körpersekreten, Ausscheidungen und nach dem Ausziehen von
Schutzhandschuhen sowie nach Verabschiedung des Patienten ist eine hygienische Händedesin-
fektion durchzuführen.
Verwendung persönlicher Schutzausrüstung
Schutzhandschuhe sind bei der Versorgung von Tracheostomata und Kathetern bzw. Sonden an-
zulegen. Sie werden danach sofort – vor weiteren Tätigkeiten – ausgezogen und entsorgt, an-
schließend ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Einmalhandschuhe und Ein-
malschürzen bzw. Schutzkittel sol en bei der unmittelbaren Wundbehandlung (einschließlich Ver-
bandswechsel) bzw. der Behandlung entzündeter Hautareale sowie bei engem Kontakt mit dem
Patienten (z. B. Umlagern) angelegt werden.
Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes dient der Verhinderung der Besiedlung des eigenen Na-
sen/Rachenraumes. Er sol te insbesondere bei der Behandlung nasal/oropharyngeal besiedelter
Patienten mit vermehrter Aerosolproduktion (z. B. bei respiratorischen Infekten, vermehrtem Hus-
ten, Tracheostoma, usw.) getragen werden. Sofern vom Patienten toleriert, sol te hier auch dieser
einen Mund-Nasenschutz tragen.
3.5 Maßnahmen der Umgebungshygiene
Die Desinfektion der kontaminierten Arbeitsflächen erfolgt mit einem Flächendesinfektionsmittel (VAH gelistet) gemäß der angegebenen Konzentration und Einwirkzeit im Wischverfahren. Konta-minierte Abfäl e (z. B. benutzte Wundverbände) werden wie üblich entsorgt. Eine Kontaminations-gefahr kann ausgeschlossen werden, indem zur Abfal entsorgung reißfeste Plastiksäcke verwen-det werden, die unmittelbar nach der Patientenbehandlung zugeknotet und dem Restmül zugege-ben werden. Kontaminierte Textilien sollen möglichst bei Temperaturen von 60°C oder höher ma-schinel aufbereitet werden. 3.6 Transport von Patienten mit MRSA
Information des Transportdienstes
Rettungs- und Krankentransportdienste sind darüber zu unterrichten, dass ein Infektions-Transport
stattfinden sol . Nähere Hinweise zur Gestaltung eines solchen Transportes enthält das TLLV-
Merkblatt zum Thema MRSA für Rettungs- und Krankentransportdienste. Es sol an dieser Stel e
darauf hingewiesen werden, dass die Verwendung von Schutzoveral s nicht notwendig und auch
unerwünscht ist.
Vorbereitende Maßnahmen
Der betreffende Patient sol te für den Transport nach Möglichkeit wie folgt vorbereitet sein:
Ggf. vorhandene Hautläsionen und Wunden sind frisch verbunden und abgedeckt. Bei Kolonisation bzw. Infektion der Atemwege trägt der Patient einen Mund-Nasenschutz. Trachealkanülenträger tragen einen HME-Filter. Unmittelbar vor dem Transport führt der Patient eine hygienische Händedesinfektion durch. Die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, Taxen etc. durch MRSA-positive Patienten ist ohne Einschränkungen oder Informationspflichten möglich. TLV, Abteilung Gesundheitsschutz, Tennstedter Str. 8/9, 99947 Bad Langensalza Internet: www.tlv-thueringen.de Kont@kt: abteilung3@tlv.thueringen.de Seite 5 von 6
4. Ansprechpartner in Thüringen zum MRSA/MRE-Netzwerk
Für Fachfragen sowie koordinierende Belange innerhalb Thüringens steht Ihnen das Thüringer Landesamt für Verbraucherschutz, Dezernat Infektionsepidemiologie Tel.: 0361 37 743 317 Fax: 0361 37 743 031 sowie für regionale Fragen Ihr zuständiges Gesundheitsamt zur Verfügung. Weiterführende Informationen finden Sie auf der Internetseite des TLV unter: http://www.thueringen.de/th7/tlv/gesundheitsschutz/infektionsschutz/krankenhaushygiene/mre/ Das Dokument wurde erstel t und für Thüringen angepasst auf Basis eines mit freundlicher Genehmigung vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt überlassenen Dokuments. TLV, Abteilung Gesundheitsschutz, Tennstedter Str. 8/9, 99947 Bad Langensalza Internet: www.tlv-thueringen.de Kont@kt: abteilung3@tlv.thueringen.de Seite 6 von 6

Source: http://www.thueringen.de/imperia/md/content/tllv/medizinaluntersuchung/mrenetzwerke/mrsa_information_im_niedergelassenen_bereich_07_2013.pdf