St-vincenz.de
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
LEITFADEN ZUM UMGANG MIT
METHICILLIN-RESISTENTEN S. AUREUS (MRSA)
Grundsätzlich gilt:
• MRSA sind per se nicht virulenter als andere Staphylokokkus aureus
• Hauptreservoir ist der Nasen-Rachen Raum
• MRSA werden v.a. über die Hände übertragen
• Händedesinfektion schützt vor Übertragung und nasaler Besiedelung
Wird bei einem Patienten MRSA isoliert, müssen sofort folgende Maßnahmen
eingeleitet werden:
• Isolierung im Einzelzimmer oder Kohortenisolierung, Pflegepersonal, das diese
Patienten betreut, soweit möglich reduzieren (je eine Person pro Schicht). Aber: Patienten nicht noch zusätzlich “sozial” isolieren
• Aufklärung von Patienten und Angehörigen
(wichtig:
Händedesinfektion
genaue Anleitung durch das Pflegepersonal) s.
"Informationsmerkblatt für Patienten und Angehörige".
• Besucher benötigen keine routinemäßigen Schutzkittel; Händedesinfektion ist
ausreichend
vor und
nach Patientenkontakt und
vor Verlassen des Zimmers
bzw. der Kohorte
• Pflegeutensilien (u.a. Blutdruckmeßgerät, Stethoskop, Stauschlauch, Fieber-
thermometer) patientenbezogen einsetzen, im Zimmer belassen oder zwischen Patienten gründlich wischdesinfizieren (z.B. 70% Alkohol)
• Krankenblatt und Ambulanzkarte kennzeichnen und andere Kliniken oder
Pflegeheime informieren (z.B. bei Verlegung)
• Um das Ausmaß der Kolonisierung mit MRSA zu bestimmen, müssen Abstriche
des Nasenraumes, des Rachens (bei Prothesenträgern), des Perineums (alternativ inguinal), von allen Wunden und Hautveränderungen veranlaßt, sowie bei liegendem Dauerkatheter (BDK) eine Urinprobe abgenommen werden.
• Bei
nasaler Besiedlung Dekolonisierung mit
Mupirocin-Nasensalbe (3 x
täglich für 5 Tage); Kontrollen s. Therapie (S.7)
• Als unterstützende Maßnahme wird bei gutem Zustand der Haut eine tägliche
Körperwaschung und zweimal wöchentlich eine Haarwäsche empfohlen: Betaisodona® - Wasch-Antiseptikum (nicht auf Wunden anwenden) oder Octenisept® -Lösung 50% (1:1 mit Aqua dest. verdünnt); 2 Minuten einwirken lassen. Bei Anwendung von Octenisept® anschließend Patient wie üblich waschen; diesem Wasser kann Flüssigseife und Pflegemittel zugesetzt werden. Die Haare danach mit normalem Shampoo nochmals waschen.
• Zur Unterstützung der Dekolonisation wird in dieser Zeit ein Wechsel von
Patienten- und Bettwäsche mindestens alle 2 Tage empfohlen.
15-11- 04
Seite 1 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
• Wöchentlich sollen Abstriche von Nasenraum und Perineum durchgeführt
werden; bei negativem Befund Kontrolle im Abstand von 24h, bis nacheinander 3 negative befunde vorliegen, dann Aufhebung der Isoliermaßnahmen.
• Abstriche (s.o.) sollen weiterhin wöchentlich bis zur Entlassung aus der Klinik
durchgeführt werden, da eine erneute Besiedlung möglich ist.
Spezielle Maßnahmen
Die folgenden Maßnahmen müssen bei jedem mit MRSA kolonisierten bzw.
infiziertem Patienten sofort veranslaßt werden, um Übertragungen auf andere
Patienten oder Personal zu verhindern.
Einzelzimmer oder Kohortenisolierung
• Tür geschlossen halten. Der Patient soll das Zimmer möglichst nicht
verlassen. Medizinisch indizierte Transporte können selbstverständlich durchgeführt werden (s. Transporte).
• Bei ausschließlicher Wundbesiedelung kann der Patient das Zimmer
verlassen (Händedesinfektion
vor Verlassen des Zimmers), wenn
gewährleistet ist, daß der Verband immer trocken ist (evtl. vorher VW). Die
anderen Isolierungsmaßnahmen wie z.B. Einzelzimmer, Händedesinfektion
oder Handschuhe und Kittelpflege müssen beibehalten werden
.
Händedesinfektion (mindestens 30 Sekunden)
• Die üblichen Regeln für die Händedesinfektion müssen äußerst sorgfältig
befolgt werden, d.h. nach Tätigkeiten, die mit einem Kontaminationsrisiko verbunden sind, z.B. auch nach dem Bettenmachen und der Körperpflege des Patienten.
• Grundsätzlich nach Benutzung von Einmalhandschuhen
• Grundsätzlich vor Verlassen des Patientenzimmers, auch wenn man keinen
direkten Patientenkontakt hatte, z.B. nach Visite, Essen verteilen, Lüften usw.
• Es muß darauf geachtet werden, daß eine Verbreitung des Stammes von
der kolonisierten oder infizierten Körperstelle in andere, insbesondere
infektionsgefährdete Regionen (z.B. von einer infizierten Wunde ins
Trachealsekret) vermieden wird, d.h.
nach jeder Manipulation an der
kolonisierten oder infizierten Körperstelle ist eine
gründliche
Händedesinfektion notwendig, bevor weitere Tätigkeiten am Patienten
vorgenommen werden
15-11- 04
Seite 2 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
Einmalhandschuhe
• Nach Kontakt mit infizierten bzw. kolonisierten Körperstellen und deren
Sekreten, Handschuhe ausziehen, Hände desinfizieren, auch wenn noch andere Pflegetätigkeiten oder Untersuchungen am selben Patienten stattfinden.
• Immer bei
Verbandswechsel, beim
endotrachealen Absaugen, bei der
Mundpflege, bei Manipulation am
Blasenkatheter.
• Beim Waschen (Ganzkörperpflege) und z.B. Bettenmachen,
• Handschuhe sofort ausziehen nach Verlassen des Bettplatzbereiches (z.B.
Richten von Medikamenten, Infusionen usw.) und anschließende
Händedesinfektion
Schürzen und Schutzkittel
• Langärmliger Schutzkittel bei allen üblichen pflegerischen Tätigkeiten,
insbesondere beim bettenmachen, Umlagern, während der Physiotherapie, beim Röntgen, invasiver Diagnostik im Bett
• Flüssigkeitsdichte Einmalschürzen zusätzlich verwenden, wenn das Risiko
• Schutzkittel und Einmalschürzen mehrfach verwenden, patientennah
aufhängen. Bei Einmalschürzen die Außenseite markieren, beim Aufhängen der Schutzkittel Außenseite nach innen wenden.
• Grundsätzlich Schutzkittel nach Kontamination wechseln, ansonsten auf
Allgemeinstationen 1x täglich, auf Intensivstationen 3x täglich, d.h zu jeder Schicht.
Mund-/Nasenschutz (chirurgische Maske)
Eine chirurgische Maske soll getragen werden in Situationen, in denen mit einer
starken Belastung der Luft mit aufgewirbelten Staphylokokken zu rechnen ist, wie
z.B.:
• Beim Verbandswechsel bei einer ausgedehnten Wundinfektion
• Beim Bettenmachen wenn Haut und Perineum besiedelt sind
• Beim endotrachealen Absaugen (s. Hygienestandard Absaugen).
Vorzugsweise sollte jedoch bei diesen Patienten ein geschlossenes Absaugsystem verwendet werden.
In anderen Situationen ist das Tragen von Masken nicht gerechtfertigt, weil die nasale Besiedlung des Personals vor allem über die Hände erfolgt, d.h. systematische Händedesinfektion schützt vor nasaler Besiedlung
15-11- 04
Seite 3 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
Pflegeutensilien
• Keine große Vorratshaltung aller Materialien, Pflegewagen, Pflegeschrank
• Nach Entlassung oder Aufhebung der Isolierung angebrochene
Verpackungen und alle Materialien, die in Patientennähe waren, nicht weiterverwenden (Handschuhe, Tupfer usw.) sondern verwerfen.
• Soweit möglich können Pflegeutensilien mit 70%igem Alkohol
wischdesinfiziert und danach weiter verwendet werden
• Bei Verlegung (während MRSA-Nachweis) innerhalb des Krankenhauses
können die Pflegeutensilien in einer dicht verschlossenen Plastiktüte mitgegeben werden
Bei Unklarheiten, Rücksprache mit der Krankenhaushygiene
Transport im Krankenhaus
•
Nur bei klarer medizinischer Indikation. Information an die Abteilung, in
die der Patient transportiert werden soll, zusätzlich noch die Anforderungsscheine deutlich kennzeichnen
• Diagnostische Maßnahmen möglichst ans Ende des Programmes legen
oder im Patientenzimmer durchführen, wie z.B. Röntgen, EKG, Punktionen,
Endoskopie, Sonographie usw., mit anschließender Flächendesinfektion
der Geräte; die in Kontakt mit dem Patienten kamen.
Nach Beendigung
Händedesinfektion
Transport
• Bei Wundinfektion evtl. zuvor Verbandswechsel (Verband muß immer
• Vor Verlassen des Zimmers die Hände des Patienten desinfizieren
• Bei nasaler Besiedlung soll der Patient beim Transport eine chirurgische
• Bettlägerige Patienten, wenn möglich, auf eine Transportliege umlagern.
Wenn dies nicht möglich ist, Transport im Bett, jedoch vorher Bettwäschewechsel und Wischdesinfektion des Bettgestells.
• Informieren des Transportpersonals; gründliche Händedesinfektion
vor
• Beim Transport selbst werden i.d.R. weder Schutzkittel noch Handschuhe
• Transportpersonal soll zum Umlagern aber Schutzkittel anziehen
(anschließend im Patientenzimmer lassen). Ggf. frischen Schutzkittel in die
Diagnostik bzw. OP-Saal mitnehmen und danach auch dort im Wäschesack
entsorgen.
Händedesinfektion vor Verlassen des Patientenzimmers und
nach Umlagern am Transportziel.
• Abschließende Flächenwischdesinfektion von Transportliege oder Rollstuhl
Instrumente/Geräte Aufbereitung
• Übliche Aufbereitung ist ausreichend, s. Reinigungs- und Desinfektionsplan
15-11- 04
Seite 4 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
• Es muß darauf geachtet werden Umgebungskontamination zu vermeiden
Essgeschirr
• Übliche Aufbereitung (Tablettsystem); das Essenstablett sollte gleich in den
Containerwagen gestellt werden. Ist dies nicht möglich, verbleibt das Tablett im Patientenzimmer, bis der Containerwagen wieder zur Verfügung steht.
Wäsche- und Abfallentsorgung
• Bettwäschewechsel 2 mal wöchentlich sowie bei Bedarf (möglichst vor-
sichtig, ohne starkes Aufschütteln. Möglichkeit der Verteilung von evtl. besiedelten Hautschuppen).
• Während der Anwendung von Mupirucin-Nasensalbe Bettwäsche und
Patientenwäsche alle 2 Tage wechseln.
• Wäscheabwurf im Zimmer (patientennah), übliche Waschverfahren (keine
• Sämtlicher Müll (z.B. auch Verbandsmaterial) zum Hausmüll (sog. B-Müll).
• Nach Abtransport der geschlossenen Säcke, sofortige
Händedesinfektion
Flächendesinfektion
• Grundsätzlich: sofortige gezielte Desinfektion bei Kontamination der
• Übliche Flächendesinfektionsverfahren mit den üblichen Mitteln und
Konzentrationen (s. Reinigungs- und Desinfektionsplan)
• Laufende Wischdesinfektion der patientennahen Flächen auf
Allgemein-
station 1x täglich, auf
Intensivstation 3x täglich
• Information des Reinigungspersonals (s. Anleitung)
Schlußdesinfektion
• Erfolgt nach Entlassung des Patienten
oder nach Aufhebung der Isolierung;
(s. Isolierungsprotokoll, Absprache mit der Krankenhaushygiene)
• Bettendienst: beim Abrüsten der Betten langärmligen Schutzkittel anziehen
• Nach der Bettendesinfektion (im Zimmer, nicht auf dem Flur) erfolgt die
Wischdesinfektion aller horizontalen Flächen, auch des Fußbodens mit üblichen Konzentrationen, (keine Desinfektion der Wände und Decken)
• Bei massiver Besiedlung und langer Verweildauer des Patienten können
u.U. die Vorhänge zur Wäscherei gegeben werden
• Bettdecke und Kopfkissen in die normale, nicht infektiöse Wäsche geben.
15-11- 04
Seite 5 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
Spezielle Maßnahmen bei Mitpatienten
Screening von Mitpatienten
• Bei Mitpatienten soll im Regelfall je ein Nasen- und Perinealabstrich
durchgeführt werden. Ebenso werden alle Wunden und Hautläsionen abgestrichen. Bei Prothesenträgern: zusätzlich ein Rachenabstrich. Im Zweifelsfall immer Absprache mit der Krankenhaushygiene.
• Wenn Mitpatienten nasal und/oder im Rachen besiedelt sind, mit Mupirocin
Zusätzliche maßnahmen bei Häufung von MRSA-Fällen
(Screening bei Epidemien oder drohenden Epidemien)
Eine Screening-Untersuchung von Personal und allen anderen Patienten der Station
ist als Option zu verstehen und sollte ausschließlich dann durchgeführt werden,
wenn die oben dargestellten Maßnahmen nicht ausreichen, um Übertragungen von
MRSA auf andere Patienten zu verhindern.
S. Merkblatt "Outbreakmanagement"
Folgende Gründe können gegen ein Routine-Screening von Personal und allen
anderen Patienten der Station angeführt werden:
• Der zeitliche-, personelle- und Kosten-Aufwand ist im Vergleich zum Nutzen
viel zu hoch (wenn überhaupt, dann i.d.R. nur kurzzeitige Kolonisierung mit MRSA).
• Findet man bei den Screening-Untersuchungen einen MRSA-Träger beim
Personal, bedeutet dies nicht, daß dieser Mitarbeiter für eine nosokomiale Übertragung verantwortlich zu machen ist. Vielmehr müssten erst von allen Abstrichmaterialien
werden, um sicher sein zu können, daß es sich um identische Stämme handelt. Selbst bei Identität ist damit immer noch nicht geklärt, ob die Besiedelung des Patienten vom Personal ausging, oder ob vielleicht der Mitarbeiter mit einem MRSA-Stamm, ausgehend vom Patienten besiedelt worden ist.
Bakteriologie
• MRSA-Stämme sollten, zumindest in Ausbruchssituationen, aufgehoben
werden, damit gegebenenfalls eine molekularbiologische Typisierung durchgeführt werden kann.
Richtlinien für die Therapie
•
Eine Besiedlung bzw. Kolonisierung mit MRSA kann nicht mit
systemischen Antibiotika therapiert werden. Hier ist ausschließlich die
Anwendung von
Mupirocin-Salbe (3 x täglich für 5 Tage) und
15-11- 04
Seite 6 von 7
Krankenhaushygiene
Empfehlungen
METHICILLIN-RESISTENTE S. aureus MRSA
Leitfaden im Umgang
gegebenenfalls eine gleichzeitige dekontamination von Haut und Haaren mit antiseptischer Seife/Lösung sinnvoll.
Mit bakteriologischen Kontrollen kann am 3. Tag nach Beendigung der Eradikationstherapie mit Mupirocin-Nasensalbe begonnen werden (s. Isolierungsprotokoll). Bei Therapie-Versagern oder bei Mupirocin-Resistenz evtl. Octenisept-Nasensalbe (Rücksprache mit der Krankenhaushyiene)
• Nur bei
Infektionen, nicht bei Kolonisation mit MRSA soll systemisch
• Es stehen in erster Linie nur Glykopeptid-Antibiotika, also
Vancomycin
bzw.
Teicoplanin zur Verfügung, auch wenn im Antibiogramm eine in-vitro-
Sensibilität anderer Antibiotika (z. B. Chinolone, Cotrimoxazol, Clinda-
mycin) angegeben wird. Diese Staphylokokken-Antibiotika sind in-vivo nicht
ausreichend bzw. nicht sicher wirksam.
• Dosierung von
Vancomycin: 2 x 1 g/Tag i.v. langsam über 60 min.
• Dosierung von
Teicoplanin: 1 x 400 mg/Tag i.v.; bei schweren Infektionen:
3 x 800 mg/i.v. im Abstand von je 12 Stunden, dann 1x6mg/kg/Tag
• Dauer der Therapie wie bei anderen Infektionen, in der Regel bis 3 Tage
• Als Reserveantibiotika stehen Quinopristin/Dalfopristin (Synercid®) und
Linezolid (Zyvoxid®) im Einzelfall zur Verfügung.
15-11- 04
Seite 7 von 7
Source: http://www.st-vincenz.de/downloads/broschueren/hygiene/mrsa_leitfaden.pdf
The following is an edited transcription of the talk given by B.K.S Iyengar on the occasion of his 83rd Birthday at the Ramamani Iyengar Yoga Institute in Puné. I have tried not to change Guruji's words for obvious reasons, but it is also not a word for word transcription and some sentences have been edited for clarity. The document has also been submitted to Guruji for his own comments and a
PHARMACOLOGICAL ACTION Doxycycline is a bacteriostatic antibiotic that acts by interfering with the bacterial protein synthesis of sensitive species. Doxycycline is a semi-synthetic tetracycline derived from oxytetracycline. It acts on the subunit 30 S of the bacterial ribosome, to which is bound reversibly, blocking the union between aminoacyl-tRNA(transfer RNA) to the mRNA-ribosome complex, prev