Kovacs.qxd

Összeállítás az ESUR 2006-os ajánlásai alapján Kovács Balázs, Karlinger Kinga, Molnár Andrea Ágnes,Balázs György, Bérczi Viktor A jódtartalmú kontrasztanyagok beadásának kedése), amely az intravascularis kontrasztanyag potenciális veszélyeit minden radiológus beadását követô három napon belül megjelenik, ésismeri. Az újabb kontrasztanyagok kifejlesz- nincs egyéb ismert ok, amely a károsodást magya- tésével a mellékhatások és a szövôdmények elô- fordulása számottevôen csökkent. Ennek ellenéreigen fontos, hogy minden radiológus naprakészen is-merje a legfrissebb tudnivalókat a kontrasztanyag- beadás kockázatairól. Az alábbiakban az EurópaiUrogenitalis Radiológiai Társaság (ESUR) Kont- A nefrotoxikus hatás kockázatát növeli az emelke- rasztanyag-biztonsági Bizottságának (European dett szérumkreatinin-szint (>100–120 µmol/l, mód- Society of Urogenital Radiology Safety Committee) szerenként változhat), fôleg ha diabeteses neph- 2006-ban megjelentetett ajánlásait tesszük közzé. A ropathiában másodlagosan alakul ki, dehidráció, teljes angol nyelvû szöveg az irodalmi hivatkozások- kongesztív cardiomyopathia, 70 évnél idôsebb élet- kal megtalálható a www.esur.org honlapon. kor, továbbá nefrotoxikus gyógyszer egyidejû alkal- Kiegészítésképpen a rekeszizom alatt végzett an- mazása (például nem szteroid gyulladásgátlók).
giográfiáknál kontrasztanyag-alternatívaként szóba Azoknál a betegeknél, akik a rizikócsoportba so- jövô, a vesefunkciót kímélô szén-dioxidról teszünk rolhatók, a következô szempontokra kell figyelni: említést, valamint összefoglaljuk a legfontosabb – Hidráljuk megfelelôen a beteget! Ez legalább tisztázandó körülményeket és az idevágó teendôket 100 ml folyadék adását jelenti óránként (per os vagy iv. a klinikai állapottól függôen), négy órával akontrasztanyag adása elôtt és 1–24 óráig a kont-rasztanyag adása után (melegebb környezetben – Használjunk alacsony ozmolaritású vagy A kontrasztanyag indukálta nefrotoxicitás a vese- – Függesszük fel a nefrotoxikus gyógyszerek adá- funkció károsodását jelenti (a szérumkreatinin több mint 25%-os vagy 44 µmol/l-rel történô emel- – Mérlegeljük az alternatív, jódtartalmú kont- DR. KOVÁCS BALÁZS, DR. KARLINGER KINGA: Semmelweis Egyetem, Radiológiai Klinika; Budapest DR. MOLNÁR ANDREA ÁGNES, DR. BALÁZS GYÖRGY, DR. BÉRCZI VIKTOR (levelezô szerzô): Semmelweis Egyetem, Ér- ésSzívsebészeti Klinika; 1122 Budapest, Városmajor u. 68. E-mail: berczi@hotmail.com K o v á c s B a l á z s : A k o n t r a s z t a n y a g o k h a s z n á l a t a rasztanyagot nem igénylô képalkotó technikák Organikus vesekárosodást okozók: aminoglyco- sidok, vancomycin, cisplatin, amphotericin.
– Ne adjunk magas ozmolaritású kontrasztanya- – Ne adjunk nagy dózist az alkalmazni kívánt kontrasztanyagból! (A tapasztalatok szerint maxi-mum 2 ml/ttkg ajánlatos.) Hemodializált betegeknél el kell kerülni az ozmoti- – Ne adjunk mannitolt és diuretikumokat (külö- kus és a folyadéktúltöltést. Ugyanakkor nem szük- nösen kacsdiuretikumot: furosemid, etakrinsav, séges a kontrasztanyag adását a dialízishez igazíta- bumetanid, muzolimin, piretamid, torsemid)! ni, és a kontrasztanyag eltávolításához sem szüksé- – Ne végezzünk rövid idôn belül ismételten jód- tartalmú kontrasztanyaggal vizsgálatot! Súlyosan károsodott vesefunkciójú betegek ese- tében ügyelni kell a megfelelô hidrációra (lásd fel-jebb), és kis dózisú, alacsony ozmolaritású kont- rasztanyagot kell használni. Külön hemodialízisnem szükséges a vizsgálat után. MR-vizsgálatok A vizsgálatot kérô klinikusnak rá kell kérdeznie a esetén kerülni kell a 0,3 mmol/ttkg-ot meghaladó, betegeknél a következô betegségekre és beavatko- gadolíniumalapú kontrasztanyag használatát. zásokra: vesebetegség, vesemûtét, proteinuria, dia- Peritonealisan dializált betegeknél a csökkent ve- betes mellitus, magas vérnyomás, köszvény, nefro- sefunkció kímélése miatt figyelemmel kell lenni a toxikus gyógyszerek szedése. A válaszokat és a be- nefrotoxicitásra vonatkozó fentebbi ajánlásokra, de tegségekre vonatkozó kórtörténetet a klinikusnak hidráció elôtt fel kell mérni a beteg aktuális folya- fel kell tüntetnie a vizsgálatkérô lapon, illetve ha dék-háztartásának állapotát. Külön hemodialízis van, a hat hónapnál nem régebbi szérumkreatinin- nem szükséges a vizsgálat után. MR-vizsgálatok leletet is rá kell vezetni a lapra.
esetén a gadolíniumalapú kontrasztanyag dózisa Elektív vizsgálat esetén meg kell gyôzôdni, hogy a nem haladhatja meg a 0,3 mmol/ttkg-ot.
fent említett betegségek és/vagy magasabb szé-rumkreatinin-szint fennáll-e a betegnél, illetve, hogykapott-e korábban intraarterialis kontrasztanyagot.
A szérumkreatinint a vizsgálatot megelôzô hét na- pon belül kontrollálni kell. Ha magas, akkor ezt avizsgálatot kérô klinikusnak egy nappal a beavatko- Minden biguanidszármazékot szedô cukorbetegnél zás elôtt közölnie kell a radiológiai osztállyal, hogy ellenôrizni kell a szérumkreatinin-szintet a vizsgá- ott a szükséges elôkészületeket (a röntgenvizsgálat- lat elôtt. A kontrasztanyagok közül az alacsony nál alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris kont- ozmolaritásúakat ajánlott használni. rasztanyag alkalmazása, a kontrasztanyag-mennyi- Elektív vizsgálat során – ha a szérumkreatinin- ség korlátozása, megfelelô hidrálás folytatása, amíg a szint nem emelkedett – a metformin szedését elég a beteg a vizsgálatra vár) megtehessék.
vizsgálatkor abbahagyni, utána pedig 48 óra múltán Akut vizsgálat esetén a szérumkreatinin-szint adható vissza, ha a szérumkreatinin-szint változat- ellenôrzése elhagyható, ám ha a meghatározásához lanul normális. Ha a vesefunkció károsodott, a met- szükséges idô nem veszélyezteti a beteget, akkor formin szedését fel kell függeszteni 48 órával a kont- elvégzése ajánlott. Azoknak a betegeknek az eseté- rasztanyag adása elôtt. Vizsgálat után 48 órával ad- ben, akiknél magas szérumkreatinin-szintet talál- ható újra, ha a vesefunkció és a szérumkreatinin- tak, elôször mérlegelni kell más, jódtartalmú kont- szint változatlan a kiindulási állapothoz képest.
rasztanyagot nem igénylô képalkotók használatá- Akut vizsgálatnál, ha a szérumkreatinin-szint nak lehetôségét. Továbbá 24 órára abba kell hagyat- nem emelkedett, akkor az elektív vizsgálatnál leír- ni a nefrotoxikus gyógyszerek szedését, és meg kell tak irányadóak. Károsodott vesefunkció vagy a gyôzôdni a beteg megfelelô hidrálásáról. A vizsgá- sürgôsség miatt nem ismert állapot esetén mérle- lat során alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris gelni kell a kockázatokat és az elônyöket. Ha kont- rasztanyag adása szükséges, a következô szempon- Funkcionális vesekárosító gyógyszerek: ACE- – A metformin adását le kell állítani.
M A G Y A R R A D I O L Ó G I A 2 0 0 7 ; 8 1 ( 1 – 2 ) : 5 8 – 6 3 .
1. táblázat. A legfontosabb kérdések és teendôk kontrasztanyag adása elôtt Kórtörténetében szerepel-e a következôk bármelyike? Ha igen: a szérumkreatinin-szint kontrollálása.
Diabetes, proteinuria, vesebetegség, vesemûtét,hypertensio, köszvény, kongesztív cardiomyopathia,70 évnél idôsebb kor Diabetes esetén szed-e metformintartalmú szert? Ha igen: a metforminterápia felfüggesztése! Ennekidôtartama a szérumkreatinin-szinttôl függ. Ha normális:a vizsgálattól kezdve és utána 48 óráig. Ha emelkedett:a vizsgálat elôtt 48 órával és utána 48 óráig. A metforminvisszaadása elôtt a szérumkreatinin-szint kontrollja szükséges.
Nefrotoxikus gyógyszereket szed-e? (NSAID, Ha igen: a gyógyszerszedés felfüggesztése minimum Elôfordult-e korábban kontrasztanyag-allergia? Ha igen: a korábban mellékhatás(oka)t provokálókontrasztanyag mellôzése. Szteroidprevenció csak legalábbhat órával a vizsgálat elôtt adva hatásos.
Ha nem: a vizsgálat elôtt négy órával 100 ml/h, vizsgálatután 1–24 óráig 100 ml/h folyadék.
Ha igen: jódtartalmú kontrasztanyag adása csak kivételesesetben jöhet szóba. Ha adtunk, szülés után az újszülöttpajzsmirigyfunkcióját kontrollálni kell az elsô héten.
(Sugárvédelmi szabályok!) MR-vizsgálat eseténmangánalapú kontrasztanyag adása kontraindikált.
– Biztosítani kell a megfelelô hidrálást (legalább használtak gadolíniumot jódtartalmú kontraszt- 100 ml/óra folyadék per os vagy fiziológiás só iv.
anyag helyett, ha szignifikáns vesekárosodást talál- 1–24 óráig a kontrasztanyag adása után – meleg tak, ha korábban súlyos mellékhatás jelentkezett jódtartalmú kontrasztanyag adásakor, vagy ha a be- – Monitorozni kell a vesefunkciót (szérumkrea- teg radioaktívjód-kezelés elôtt állt. tinin-szint), a szérumlaktátszintet és -pH-t.
Az ESUR jelenlegi álláspontja szerint a nefro- – Figyelni kell a laktátacidózis tüneteire (hányin- toxicitás elkerülésére nem ajánlott gadolínium ger, hányás, somnolentia, letargia, epigastrialis fáj- használata, mivel vesefunkció-károsodás esetén dalom, szapora légzés, hasmenés, szomjúságérzés, nefrotoxikus hatása még nagyobb, mint a jódtar- étvágytalanság). Laktátacidózisra utaló laborérté- talmú kontrasztanyagoké ekvivalens sugárelnyelô kek: pH <7,25, szérumlaktát >5 mmol/l.
dózisban. Ugyanakkor a vesekárosító hatás elkerü- Magyarországon kapható metformintartalmú ké- léséhez ajánlott maximum 0,3 mmol/ttkg-os dózis szítmények: Adimet, Avandamet, Gluformin, Met- a legtöbb esetben nem ad kellô kontrasztot, azaz formin, Maformin, Meforal, Meglucon, Merckfor- Röntgenvizsgálatoknál a gadolínium használatát a Azoknál a betegeknél kell számítani nem vesét érintô jódos kontrasztanyagok helyett hivatalosan nem túlérzékenységi reakció fellépésére, akiknél korábban hagyták jóvá. Az eddig ismertetett esetekben akkor már elôfordult, illetve asthmában vagy kezelést K o v á c s B a l á z s : A k o n t r a s z t a n y a g o k h a s z n á l a t a igénylô allergiában szenvednek. A túlérzékenységi re- akció elkerülésére nem ionos kontrasztanyag haszná- - adrenalin im. 0,5 mg, szükség esetén ismétel- lata részesítendô elônyben. Ha mégis ionos kont- ni; gyermekeknél 0,01 mg/ttkg maximum 0,3 rasztanyagot kell használni, premedikációban aján- lott részesíteni a beteget. Nem ionos kontrasztanyag - folyadék iv. (fiziológiás só, Ringer-laktát), esetén a premedikáció hasznáról megoszlanak a véle- - H -blokkoló, például diphenhydramin 25–50 mények. Premedikációra kortikoszteroidot (30 mg prednisolon vagy 32 mg methylprednisolon per os, A kontrasztanyagoknak késôi mellékhatása (a 12 és két órával a vizsgálat elôtt) és H és H kontrasztanyag-beadást követô egy óra után, de egy antihisztaminokat (ennek hatékonyságáról megosz- héten belül) is elôfordulhat. Számos tünet jelentke- lanak a vélemények) adunk. Ha a kortikoszteroidokat zését leírták késôi reakcióként, valójában azonban nem adjuk legalább hat órával a kontrasztanyag adá- csak a bôr eruptiói tartoznak ide. Azoknál kell szá- sa elôtt, akkor a profilaxis hatástalan. mítani rá, akiknél korábban már elôfordult, vagy A vizsgálóhelyiségben ott kell lenniük a resus- interleukin-2-terápiában részesülnek. Profilaxis: 30 citatióhoz szükséges gyógyszereknek. A beteget a mg prednisolon vagy 32 mg methylprednisolon per kontrasztanyag adása után 20-30 percig meg kell fi- os 12 és két órával a vizsgálatot megelôzôen (ha a gyelni. Ha nem intravascularis kontrasztanyag adá- kortikoszteroidokat nem adjuk legalább hat órával sánál felmerül az intravasatio lehetôsége, ugyan- a kontrasztanyagadás elôtt, akkor a profilaxis ha- ezeket az elôvigyázatossági lépéseket kell megten- tástalan); H - és H -antihisztaminok – ennek haté- konyságáról megoszlanak a vélemények. Profilaxis azoknak ajánlott, akiknél korábban súlyos formá- – Hányinger, hányás: Enyhe esetekben szuppor- ban jelentkezett késôi mellékhatás.
tív terápia, egyébként antiemetikumok.
– Urticaria: Enyhe esetben szupportív terápia, egyébként antihisztamin, súlyos esetben adrenalin - oxigén maszkon át (6–10 l/min),- β -agonista inhalátor, - adrenalin: normális vérnyomás esetén 0,1–0,3mg im., gyermeknél 0,01 mg/ttkg maximum A kontrasztanyag extravasatiója általában kisebb 0,3 mg; alacsony vérnyomás esetén 0,5 mg im., sérülésekkel jár, súlyosabb esetekben azonban a bôr ulceratióját, az érintett lágy rész necrosisát vagy kompartmentszindrómát okozhat (kompart- ment- vagy rekeszszindróma: idegek, erek, inak duzzadás miatti kompressziója az izmokat borító Különösen akkor fordulhat elô, ha injektort hasz- nálunk, és ha kisebb, distalisabb vénát szúrunk, - iv. folyadék gyors adása (fiziológiás só, Rin- vagy ha nagy dózist és magas ozmolaritású kont- rasztanyagot adunk. Kisebb sérüléseknél elegendô - ha ezek nem elegendôek: adrenalin 0,5 mg im., a terület jegelése, súlyosabb esetekben sebész be- - ha bradycardia is társul, akkor (adrenalint nem adunk) atropin 0,6–1,0 mg iv., ha szüksé-ges három-öt perc után ismételni, maximum3 mg-ig, gyerekeknél 0,02 mg/ttkg iv. (maxi- Jódos kontrasztanyag abszolút kontraindikációja a - légutak szabaddá tétele (leszívás, ha szüksé- manifeszt hyperthyreoidismus. Graves–Basedow- kórnál, multinodularis golyva és autonóm pajzsmi- - hypotensio esetén a beteg lábának megemelése, rigy esetén jódos kontrasztanyag adása után thy- M A G Y A R R A D I O L Ó G I A 2 0 0 7 ; 8 1 ( 1 – 2 ) : 5 8 – 6 3 .
reotoxicosis kialakulása lehetséges. E betegségek kell az adását terhességben és szoptatás alatt is.) fennállásakor iv. kolangiográfiás kontrasztanyag Károsodott vesefunkciójú terhes nônél a fent leír- nem adható. Profilaxis a magas kockázatú betegek- nél szükséges. Kontrasztanyag adása után endokri-nológusnak kell megfigyelnie a beteget.
Radioaktívjód-terápiánál a kezelés elôtti két hó- napban nem kaphat a beteg jódos kontrasztanya- A pajzsmirigy izotópos vizsgálatát legalább két A kontrasztanyagok más szerekkel egy fecskendô- hónapig kerülni kell jódos kontrasztanyag alkalma- ben nem keverhetôk. Vesekárosító gyógyszerek szedése esetén a fent leírtak szerint járunk el.
Hydralazin szedésekor kontrasztanyag adásakerülendô. A kontrasztanyag-beadást követô 24 órán belül ne végezzünk nem sürgôs vér- és vizelet-vizsgálatokat! (A beadott és vese által kiválasztott Pulmonalis hypertensio, asthma bronchiale vagy kontrasztanyag befolyásol bizonyos laboratóriumi kezdôdô szívelégtelenség fokozott kockázatot je- lent, alacsony ozmolaritású, kis dózisú kontraszt-anyag használandó.
Az ultrahangvizsgálatokhoz használt kontraszt-anyagok biztonságosak. A fellépô mellékhatások Ilyen tumorok lokalizációjához iv. kontrasztanyag ritkák és általában nem súlyosak, kezelés nélkül el- adása elôtt α- és β-adrenerg-receptor-blokádot kell múlnak. Beadásuk elôtt ellenôrizni kell, nem aller- létrehozni orálisan adható α- és β-receptor- giás-e a beteg valamelyik komponensre.
blokkolókkal, míg intraarterialis kontrasztanyagadásánál ezt további iv. phenoxybenzaminnal egé-szítjük ki a vizsgálatot kérô klinikus felügyeletével.
Jódos kontrasztanyag esetén a nem ionizáló hasz- nálandó. Incidentaloma karakterizálásához nemszükségesek speciális elôkészületek, jódos kont- Az extracelluláris MR-kontrasztanyagok biztonsá- rasztanyag alkalmazásakor ebben az esetben is nem gosak, mellékhatások ritkán fordulnak elô. A máj- specifikus MR-kontrasztanyagnál kontraindikációtjelent az ismert túlérzékenység, vas-oxidok eseténa vas- vagy dextránallergia, mangánalapú kont- rasztanyagnál a terhesség, a lactatio és a súlyos alkalmazása terhesség és szoptatás alatt májkárosodás. A vas-oxid típusú kontrasztanyagokóvatosan alkalmazhatók haemosiderosisban vagy Jódos kontrasztanyag terhesség alatt csak kivéte- haemochromatosisban szenvedô betegeknél, a les esetben alkalmazható. Szülés után az elsô hé- mangánalapú kontrasztanyagok májkárosodásban ten az újszülött pajzsmirigyfunkcióját kontrollálni és szívelégtelenségben szenvedôknél, a gadolí- kell. Szoptatás alatt alkalmazott jódos kontraszt- niumalapúak máj- és veseelégtelenségben.
anyag nem befolyásolja a csecsemô további táplá-lását. Gadolínium – ha MR-vizsgálat szükséges – adha- tó várandós nônek, és a szoptatás is folytatható.
(Megjegyzés: A gadolínium a köldökzsinóron keresz- Kontraindikációt a bélsérülés vagy annak gyanúja, tül a magzati vesébe kerül és utána visszatér a ke- illetve az ismert túlérzékenység jelent. Fokozott ringésbe, így a felezési ideje jelentôsen megnô.
óvatossággal adható extensiv colitis, bélstricturák Nincs egyértelmû adat ugyan a magzati vese káro- fennállása esetén. A vizsgálat komplikációja lehet sítására, de véleményünk szerint lehetôleg kerülni intravasatio, aspiráció és csökkent motilitás.
K o v á c s B a l á z s : A k o n t r a s z t a n y a g o k h a s z n á l a t a – ha a szén-dioxid használata kimutatott elô- nyökkel jár (TIPS, gastrointestinalis vérzések, aor- Mellékhatásaiként leírtak hasi fájdalmat, tenes- must, hányingert és paraesthesiát az alsó végtagon. Ezt a kérdést az ESUR ajánlásában nem tárgyalták.
Használata abszolút kontraindikált cerebralis A szén-dioxid alkalmazása rekeszizom alatt vég- vagy felsô végtagi angiográfiáknál, illetve bal-jobb zendô angiográfiákban felmerülhet bizonyos ese- intracardialis sönt esetén. Ugyanakkor kerülendô tekben, kihasználva, hogy a szén-dioxid nem aller- nitrogén-oxydullal történô altatáskor, mert a nitro- gizál, nem nefrotoxikus és nagyon olcsó: gén-oxid diffundálhat a szén-dioxid buborékokba, – ha a beteg kórtörténetében súlyos kontraszt- ezáltal a buborékok mérete megnô és kevésbé lesz- nek oldhatók a plazmában, így pedig elzárhatnak 1. Thomsen HS (ed.). Contrast Media: Safety issues and ESUR 3. Shaw DR, Kessel DO. The current status of the use of carbon guidelines. Heidelberg: Springer Verlag; 2006. dioxide in diagnostic and interventional angiographic proce- 2. European Society of Urogenital Radiology. Guidelines on dures. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:323-31. Contrast Media. Version 5.0. www.esur.org Az utóbbi idôben egyre nagyobb hangsúlyt tos, hogy ismerjük a beteg vesefunkciós értékeit, kaptak a szakirodalomban a kontrasztanya- azok normális volta esetén kevésbé kell tartanunk a gok. Ismét elôtérbe kerültek az általuk oko- kontrasztanyag beadásával járó kockázattól.
zott reakciók, szövôdmények, mind a hagyományos Jódos kontrasztanyag használatánál a közöltek jódtartalmú röntgendiagnosztikai készítmények- szerint még normális vesefunkció esetén is elôfor- nél, mind pedig a gadolíniumtartalmú MR-kont- dulhat vesekárosodás (nagy ozmolalitású, nagy rasztanyagoknál. Ez utóbbi viszonylag új megfigye- koncentrációjú kontrasztanyagok), így a vizsgálatot lés, mert eddig MR-kontrasztanyag okozta reakció- követô hidrálás szükségességérôl külön tájékoztat- ról, szövôdményrôl csekély számú közlemény je- Gadolíniumtartalmú anyagot, bármilyen kötés- A szerkesztôség felkérésére összeállítás készült a ben is vinnénk be, csak normális vesefunkció ese- kontrasztanyagokkal kapcsolatos tudnivalókról. Az tén adjunk, mivel a leírt szövôdményekrôl szóló itt olvasható három közleményt (58., 64., 68. ol- közlemények minden esetben oki tényezôként em- dal) azzal a céllal adjuk közre, hogy hangsúlyozzuk, lítik a súlyosan beszûkült vesefunkciót. Kisebb a radiológusnak a kontrasztanyagok beadása elôtt mértékben szûkült vesefunkció esetén figyelembe feltétlenül tájékozódnia kell a betegek állapotáról, kell venni a vizsgálat várható hasznát és az esetle- elôzô betegségeirôl, különösen a beszûkült vese- funkcióval járó kórképekrôl. Mindenképpen ajánla- dr. Lombay Béla
M A G Y A R R A D I O L Ó G I A 2 0 0 7 ; 8 1 ( 1 – 2 ) : 5 8 – 6 3 .

Source: http://www.socrad.hu/upload/radiologia/magazine/2007_01_58.pdf