Vol.14, no.3.p65

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Manejo del Paciente Psicótico en el Servicio de Urgencias de un
Hospital General
Arturo Morlet-Barjau(1,2,3,6) Ernesto Ortiz-Maldonado(3,4,7) Manuel Moscoso-López(3,5)
morletbarjau@gmail.com
INTRODUCCIÓN
Las psicosis son situaciones clínicas prevalentes tanto en Los problemas psicóticos que se presentan en los hospitales los servicios de hospitalización como en urgencias. Es generales son condiciones clínicas frecuentes que afectan importante que los médicos estén familiarizados con los datos tanto a los pacientes como a los familiares y al entorno clínicos y el manejo farmacológico para evitar con ello hospitalario. En nuestro país, como en otros en vías de complicaciones posteriores. Aunque los problemas desarrollo, existe una especial tolerancia y resistencia para psicóticos son situaciones clínicas difíciles que muchos solicitar atención psiquiátrica cuando se presentan episodios médicos intentan evitar, es importante conocer los aspectos psicóticos en algún miembro de la familia o comunidad, aún generales y prácticos del abordaje de estos pacientes. Esta cuando otro especialista ha descartado otras causas revisión práctica de la literatura intenta proporcionar asociadas e intenta enviar al paciente para su evaluación.
lineamientos básicos para la identificación y tratamiento de Una de las situaciones desafortunadas por sus emergencia de los cuadros psicóticos que se presentan en consecuencias, y que anima a algunas familias a solicitar un servicio de urgencias de un Hospital General.
ayuda psiquiatrica, es la presencia de agitación o violencia.
Palabras claves: Psicosis, hospital general,
Lo escrito anteriormente justifica plenamente la importancia comorbilidades, servicio de urgencias, depresión.
de la educación a la población y personal relacionados conla salud, sobre la importancia de la evaluación temprana detodos aquellos pacientes que muestren evidencias de algún problema relacionado con la salud mental.
Existen pocos estudios que consideren el diseño de Psychosis are a very prevalent clinical conditions in medical lineamientos para abordar y tratar a los pacientes psicóticos inpatients as well as in the emergency department in en los servicios de urgencias, especialmente por lo Psychiatric and General Hospitals; For that reason it Is very complicado de esta situación y por el riesgo que implica important that other medical doctors were familiarized with proporcionar tratamiento cuando se acompañan de the clinical manifestations and pharmacological management alteraciones conductuales. El número de situaciones clínicas in order to prevent subsequent complications. Although psiquiátricas que se presentan en los hospitales se ha psychotic problems are very difficult clinical situations that duplicado en los últimos 30 años incluyendo los trastornos many doctors try to avoid, it is very important to know general psicóticos1 y se estima que aproximadamente el 6% de todas and practical issues when treating these patients.
las admisiones a los servicios de urgencias en los Estados This practical review of the literature tries to provide the Unidos están relacionadas con problemas conductuales con basic guidelines to identify and treat de psychotic states síntomas psicóticos, en su mayoría relacionadas con causas that presents in an emergency service in a General Hospital.
Palabras claves: psychosis, general hospital, emergency
Es muy importante la identificación y tratamiento adecuados service, depression.
de los problemas psicóticos en los hospitales generales en (1) Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente,” México, D.F.
(2) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán,” México D.F.
(3) Hospital Ángeles de Villahermosa, Tabasco(4) Hospital General Gustavo A. Rovirosa Pérez. Villahermosa, Tabasco(5) Neurociencias México, Villahermosa, Tabasco(6) Secretaría de Salud del Estado de Tabasco(7) Centro Médico ISSET “Dr.Julián Manzur Ocaña,” Villahermosa, Tabasco SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN
vista de lo que representa para el pronóstico y bienestar del puede presentar actitud alucinada. La catatonia es un paciente así como el entorno familiar y social.5 En general, la síndrome raro y se caracteriza principalmente por la presencia intervención de urgencias en un paciente que se presenta de mutismo (lenguaje pausado o ausencia de respuestas), con síntomas psicóticos está fundamentada en el control negativismo (resistencia a las instrucciones o incluso inmediato en vista de la brevedad del tiempo para la toma de resistencia activa a ser movido), catalepsia o flexibilidad cérea decisiones, lo cual hace difícil la obtención de información (permanencia en una posición aunque sea incómoda durante así como la exploración física y neurológica para descartar mucho tiempo o permanencia en la posición que se le causas relacionadas.6,7,8 Sin embargo, la evaluación acomode), estupor (marcada falta de reactividad al medio psiquiátrica inmediata es de vital importancia ya que la ambiente a pesar de que exista estado de vigilia adecuado admisión o referencia del servicio de urgencias puede traer comprobado incluso mediante electroencefalografía).16 consecuencias devastadoras en vista de la posibilidad de Los principales signos y síntomas de las psicosis se resumen que se presenten, en cualquier momento, conductas violentas que pueden poner el peligro tanto al paciente comoal personal de salud.9-14Debe señalarse que no existen políticas claras, en la mayoríade los países, sobre la utilización en pacientes psicóticos o CUADRO 1. Síntomas y signos clínicos de la psicosis.17,18,19
agitados de medidas de restricción física, química • Alteración de la prueba de realidad (psicofármacos) o referencia a un centro psiquiátrico; en la mayoría de los casos se toman decisiones por criterio médico que puede variar considerablemente de uno a otro especialista.15 Es evidente que debería ser el Psiquiatra quien adiestre al resto de los especialistas para la toma de decisiones al tratar a un paciente psicótico con o sin problemas conductuales como la agitación.
Aspectos generales de las psicosis
La psicosis es una alteración del estado mental que se *La agitación psicomotriz clínicamente significativa puede extiende al pensamiento, respuestas afectivas, definirse como una agresión verbal o física anormal, reconocimiento de la realidad y comunicación con los demás conductas motoras propositivas para la agresión que se presenta con mucha frecuencia en los servicios de acompañadas en ocasiones de una alteración importante en urgencias de los hospitales generales. Las características principales de las psicosis son las siguientes: a) Una prueba de realidad alterada; aunque al paciente se leconfronte con una realidad comprobable, no logra discernir Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias
entre lo que es real y lo que no lo es.
b) La presencia de ideas delirantes; falsa creencia basada en Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa; esta que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la creencia no está aceptada por otros miembros de la sintomatología clínica principal del cuadro, especialmente subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto.
alteraciones del pensamiento (delirios) o de la c) Alucinaciones; la percepción de estímulos auditivos, sensopercepción (alucinaciones) hasta alteraciones visuales, táctiles u olfatorios en ausencia de una fuente real afectivas, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o heteroagresividad o efectos secundarios que involucran el d) Ilusiones; la percepción distorsionada de los estímulos sistema nervioso y que se atribuyen a la medicación.21 Es cuya fuente es real, como percibir una silla como una persona.
frecuente que el paciente se presente al servicio de urgenciasacompañado de algún familiar que ha sido testigo de las Además de lo anterior, se puede observar desconfianza, conductas disruptivas o inclusive por autoridades de ansiedad y agresividad física o verbal. Si el paciente presenta seguridad pública o privada; cuando el paciente se presenta alucinaciones, sobre todo si estas son de tipo auditivo, con un familiar y existe la oportunidad, es conveniente incluir pueden observarse soliloquios (habla solo, generalmente en el interrogatorio antecedentes familiares de trastornos contestando voces) ó si las alucinaciones son de tipo visual SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 793 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Historia clínica y exploración física
CUADRO 2. Escala de coma de Glasgow (Teasdale and Jennett,
1974).
Antes de iniciar cualquier maniobra física o farmacológica en un paciente psicótico se debe de realizar, de ser posible, una exploración física y neurológica que permita la situación clínica, así como preguntas relevantes para el diagnóstico diferencial.26,27 Si el paciente se encuentra muy agitado y no coopera, entonces se debe sedarlo considerando la situación clínica del paciente así como sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinàmicos. Es importante contar con la presencia de algún familiar o persona que conozca al paciente lo mejor posible con el objetivo de obtener mayor información e inclusive ayudar en ciertos casos a tranquilizar al paciente.
Exámen neurológico en el paciente psicótico
El objetivo principal del examen neurológico, cuando es posible realizarse en el paciente psicótico, es la localización de alguna lesión o disfunción relacionada con el cuadronclìnico. El examen del estado mental realizado por elneurológico y el psiquiatra comparten datos como el nivelde conciencia, orientación, memoria, funciones mentales El lenguaje es otra área importante para evaluar de manera superiores, cálculo y lenguaje. El nivel de conciencia en toda basal en vista de que los síntomas no pueden ser admisión a los servicios de urgencias debe registrarse en comunicados con certeza sin él. La disfasia, ya sea receptiva todos los casos, en vista de que este parámetro proporciona o expresiva es un signo clave de localización; sin embargo, un estado basal. La escala de coma de Glasgow es fácil de es importante establecer si el paciente es diestro usar y es aceptada por la mayoría de los países.(Cuadro 2) (aproximadamente el 85%) o zurdo ya que esto permite CUADRO 3. Se le da instrucciones al paciente para haga lo siguiente:
1. Parase con los pies juntos.
2. Cerrar los ojos.
3. Abrir los ojos y caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás.
4. Caminar con la punta de los pies y talones.
5. Brazos hacia delante con las palmas de las manos hacia arriba.
6. Sostener esta posición por uno segundos.
7. Cerrar los ojos, tocar la nariz con la punta del dedo índice que el examinador ha tocado ligeramente. Posteriormente tocar la nariz con la punta del dedo medio que el examinador ha tocado ligeramente.
8. Simule tocar el piano con los brazos hacia delante.
9. Toque repetidamente la región posterior de cada mano con la palma opuesta.
10. Mientras observa al examinador, cierre fuerte los ojos.
11. Sonria ampliamente.
12. Saque la lengua.
13. Mueva la lengua de un lado a otro.
14. Mire al examinador mientras mueve un dedo en cada cuadrante a la izquierda y derecha y posteriormente en el cuadrante derecho e izquierdo al mismo tiempo; el paciente debe apuntar hacia el dedo que se mueve.
15. Siga el dedo del examinador con la cabeza mirando hacia delante: el dedo debe moverse a través de la línea media hacia el hombro a lo ancho de cada lado y luego de arriba abajo; esto debe repetirse del lado opuesto.
16. Siéntese en la mesa de exploración mientras el examinador revisa los reflejos.
17. Permita al examinador revisar el fondo de ojo con un oftalmoscopio.
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determinar la dominancia cerebral. Los neurolépticos Es muy importante determinar si el paciente tiene ideas convencionales pueden causar disartria, así como los delirantes de daño o persecución o si presenta alucinaciones anticonvusivantes a dosis altas. Las enfermedades amenazantes, ya que esto puede incrementar la ansiedad y cerebrovasculares, esclerosis múltiple, las enfermedades volverse más agresivo. Asimismo deben considerarse la cerebelosas y la disquinecia tardía pueden también estar presencia de ideas o planes suicidas u homicidas para evitar asociadas con la disartria. El examen neurológico completo, que el paciente se lesione, consume un acto suicida o dañe que lleva aproximadamente unos 40 minutos, no es siempre factible en algunas situaciones clínicas aunque importantee ideal. Existe la alternativa de realizar un examen neurológico I.-Descripción general
breve29,30 como se muestra en el cuadro 3.
A.-AspectoB.-Conducta y actividad psicomotriz Si la exploración física y neurológica resulta normal, es probable que la causa de la psicosis sea de índole II.-Animo y afecto
psiquiátrica. Aún así, se recomienda realizar algunos III.-Discurso
exámenes de laboratorio y gabinete para obtener mayor IV.-Alteraciones perceptuales
certeza diagnóstica como se indica en el cuadro 4.
V.-Pensamiento
A.-Proceso y forma
Entre los aspectos útiles de interrogar se VI.-Sensorio y cognición
A.-Alerta y nivel de conciencia
La presencia de episodios previos similares.
Antecedentes de consumo de sustancias.
Tiempo de evolución del cuadro y fluctuación Conducta extraña o bizarra previa al inicio de la psicosis; si el paciente tiene historia de ser aislado, retraído, podemos orientarnos más hacia el espectro VIII.-Juicio y advertencia de enfermedad
Antecedentes familiares de esquizofrenia, trastorno IX.-Veracidad de la información.
Retiro abrupto de medicamentos psicotrópicos.
CUADRO 4. Exámenes de laboratorio recomendados en un paciente con psicosis aguda*
Electrolitos séricosQuímica sanguínea (creatinina, BUN y glucosa)Calcio séricoTransaminasa glutámico-oxaloacética sérica, bilirrubinas y fosfatasa alcalinaNiveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de tiroidesBiometría hemática con volumen corpuscular medio (VCM)Examen general de orinaTamizaje para drogas en orinaTomografía axial computarizadaImagen de resonancia magnéticaElectroencefalografía * Algunos de estos estudios bajo consideración del clínico.
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El delirium en los Hospitales Generales
exacerbación o prolongación de los síntomas. (cuadro 5) En la atención de los procesos psicóticos en los servicios Información esencial para el paciente y la familia
de urgencias es importante siempre considerar el diagnósticode delirium ya que es una condición frecuente en pacientes La agitación y las conductas extrañas pueden ser previamente hospitalizados. En los servicios de urgencias síntomas de un trastorno mental que puede o no de los Hospitales Generales se han reportado frecuencias hasta del 30%34,35 y del 10 al 60% en pacientes quirúrgicos.
El delirium es una alteración global de las funciones pronóstico y es importante permanecer positivos a cognitivas que se desarrollan generalmente en un breve período y se caracterizan por alteraciones en la atención Durante los padecimientos de curso crónico es asociadas con cambios en el nivel de conciencia difícil predecir los episodios agudos.
acompañados de pensamiento desorganizado y curso Entre más pronto se identifiquen y traten los fluctuante. A diferencia del coma generalmente se conservan episodios psicóticos se puede mejorar el los procesos de conciencia. El delirium con frecuencia aparece después de estados comatosos asociado a los Informe a los familiares acerca de la importancia de mismos tipos de alteraciones sistémicas metabólicas o los medicamentos, como funcionan y los posibles fisiológicas y se ha relacionado a la disfunción de diversas zonas cerebrales como las estructuras frontales, parietales Advierta que el tratamiento puede ser necesario derechas y ganglios basales.33 Es importante insistir en que por algunas semanas o meses después de que el el delirium es una condición frecuente, que puede iniciar de episodio se ha resuelto y que en algunos casos se forma súbita y esto condicione la asistencia para evaluación en un servicio de urgencias. Finalmente la etiología de este En niños y adolescentes se debe aclarar que los problema es multifactorial en la mayoría de los casos y puede síntomas psicóticos no ocurren por culpa de alguien ser el resultado de muchas condiciones médicas y en especial y no están relacionados con la manera Como ha sido descrito ampliamente en la literaturainternacional el manejo del delirium incluye especialmente 3 Abordaje terapéutico del paciente psicótico
a) Estabilizar o corregir si es posible la causa médica o factoresrelacionados como el retiro de medicamentos con efectos El paciente psicótico generalmente está muy alerta del anticolinérgicos importantes, especialmente en ancianos.
entorno y es sensible a los comentarios y acciones de otras b) La intervención ambiental (regular el sueño, reducción personas. Por lo anterior, se recomienda lo siguiente: del ruido, terapia física y medidas generales)c) La intervención farmacológica (especialmente uso de Observar la seguridad del paciente y personal; es conveniente en muchos casos que los familiares ylos amigos estén disponibles.
El antipsicótico más empleado hasta la fecha es el Tome en cuenta las necesidades básicas del Haloperidol37 con buenos resultados; sin embargo, cada día paciente, por ejemplo ofrezca agua o comida si es se realizan nuevos estudios con antipsicóticos atípicos como Evite el exceso de estímulos y estrés, ofrezca un pero mejor tolerancia en vista de la baja posibilidad de ocasionar síntomas extrapiramidales. La Ziprazidona tiene la No discuta acerca de las ideas psicóticas del ventaja de no ocasionar efectos metabólicos a largo plazo paciente, puede usted no estar de acuerdo con las en comparación con otros antipsicóticos atípicos como la creencias del paciente pero no trate de refutarlas o Olanzapina, Quetiapina y Risperidona, sin embargo, no debe indicarse en pacientes con alteraciones electrocardiográficas Evite confrontarlo o criticarlo a menos que sea necesario para prevenir daños o conductas ser útiles para tratar o prevenir el delirium asociado con abstinencia al alcohol o tranquilizantes, sin embargo, en otros Si existen conductas violentas importantes tipos de delirium, estos agentes se han asociado con considere la restricción física, el uso de SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN
medicamentos y el traslado a un hospital cerrado típicos se usan con frecuencia, los efectos anticolinérgicos para su atención posterior lo más pronto posible.
pueden modificar las características de las psicosis Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estado especialmente en pacientes de edad avanzada.
continuamente de manera estrecha y retire Si el paciente se encuentra tranquilo y cooperador, se puede cualquier objeto peligroso. Refiera al paciente a un iniciar un antipsicótico por vía oral y si existe ansiedad se hospital psiquiátrico con hoja de datos clínicos, puede combinar con una benzodiazepina. Actualmente se procedimientos o medicamentos administrados y recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como la situación clínica de peligro por riesgo suicida.
ziprazidona, olanzapina, aripiprazol, risperidona o quetiapina, Acompañe al paciente durante el traslado siempre en vista de menor incidencia de síntomas extrapiramidales a corto plazo como el temblor, distonía y acatisia y a largo En pacientes muy violentos puede ser necesario el plazo disquinesia tardía.47-53 Si el paciente coopera poco para apoyo de personal de seguridad, manténgalos cerca la ingesta de los medicamentos o se encuentra agresivo, la primera opción será el uso parenteral de benzodiazepinas y/ 10. Si el paciente requiere tratamiento farmacológico de urgencia y se niega a esta intervención considere antipsicóticos no eliminan la psicosis de inmediato y los la autorización de un familiar o consulte las políticas efectos sedantes pueden aparecer con dosis altas, así como legales de intervención de urgencias de su la posibilidad de ocasionar síntomas extrapiramidales. Las benzodiacepinas, por otro lado, tiene la ventaja de ocasionar 11. Es importante ofrecer apoyo psicológico a los efectos sedantes de inmediato por lo que es frecuente su familiares y personas relacionadas con el cuidado uso individual o en combinación con antipsicóticos. En del paciente así como los lugares de referencia México el diazepam, flunitrazepam y midazolam se utilizan con frecuencia por vía oral o intravenosa con buenosresultados. (cuadro 6) Medidas específicas en el abordaje del paciente psicótico
Cuando se utilizan benzodiacepinas, sobre todo por vía Hacer comentarios y peticiones claras, simples y endovenosa, es importante vigilar la función respiratoria ya directas con un tono de voz claro pero de volumen que este grupo de medicamentos tiene efecto depresor sobre este sistema. Asimismo, es importante vigilar los efectos Guardar una distancia mínima de un metro durante sedantes al administrar benzodiacepinas de vida media larga la entrevista y contar con una salida cercana.
como el diacepam o clonacepam, para evitar efectos de Evitar el exceso de estímulos (de preferencia en un acumulación y ocasionar con ello sedación importante como la disartria, lentitud psicomotora, somnolencia, vértigo, Poner límites claros y observar su reacción pupilas mióticas, hiperreflexia, hipotermia e hipotensión con taquicardia compensatoria. Ocasionalmente, al administrar Explicar con claridad al paciente y al familiar cada benzodiacepinas pueden observarse efectos paradójicos como agresión, excitación y psicosis, especialmente en niños, Evite dar la espalda o mirarlo fijamente a los ojos.
ancianos y pacientes con trastorno mentales orgánicos.
Solicitar ayuda en caso de ser necesario.
Los estudios que se han realizado con el uso de benzodiacepinas en las emergencias psiquiátricas en generalincluyendo pacientes psicóticos agitados, generalmente se Como ya se mencionó, de ser posible, se debe aplazar el reportan buenos resultados tomando las precauciones tratamiento farmacológico hasta tener una impresión necesarias, como el ajuste de dosis por Kg. de peso si la diagnóstica. Sin embargo, si el paciente se encuentra agitado administración es intravenosa. La mayoría de los estudios o agresivo, debe aplicarse un sedante o inmovilizarle se han realizado con lorazepam intravenoso,57,58 sin embargo, mediante vendas especiales. Es importante explicarles al desafortunadamente la formulación intravenosa de esta paciente y al familiar la razón de este procedimiento.
benzodiacepina no está disponible en muchos paísesincluyendo el nuestro, por razones no relacionadas conevidencias científicas. También se han realizado estudios Tratamiento farmacológico
controlados con midazolam,59 clonazepam, diacepam,60 y flunitrazepam. Los estudios realizados con benzodiacepinas Generalmente se utilizan benzodiazepinas o antipsicóticos como el flunitrazepam y midazolam han mostrado ventajas de corta duración, como el haloperidol como primera elección en comparación con el antipsicótico haloperidol para el tratamiento agudo.45,46 Aunque los antipsicóticos especialmente en el control de la agitación y agresión; es SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 797 ARTÍCULO DE REVISIÓN
conveniente entonces realizar estudios comparativos doble- benzodiacepinas para el control de este grupo de pacientes.
ciego con los nuevos antipsicóticos atípicos y En relación con el uso de antipsicóticos se prefiere la vía CUADRO 5. Causas de psicosis aguda.43,35
Psiquiátricas
Manía
Depresión con síntomas psicóticos
Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno psicótico breve
Psicosis facticia
Trastorno delirante primario
Por abuso de drogas
Fenciclidina (“pelo de angel), y alucinógenos
Cocaína y anfetamínicos
Marihuana (con crisis de pánico)
Abstinencia de alcohol con alucinosis
Abstinencia de hipnóticos-sedantes
Reacciones tóxicas a medicamentos
Anticolinérgicos: antidepresivos tricíclicos, tioridazina (Melleril), antihistamínicos, agentes
Antiparkinsónicos, píldoras para dormir de venta libre
Cardiológicas: digitálicos, procainamida, prazosin, cptopril
Agonistas dopaminérgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida, lisurida
Glucocorticoides u hormona adrenocorticotrópica
Inhibidores de la monoaminooxidasa (suspensión brusca)
Antiinflamatorios no esteroideos: sulindac, indometacina
Isoniazida
Estimulantes de venta libre como descongestionantes y medicamentos para adelgazar
Exposición a productos industriales
Metales pesados (especialmente plomo)
Disulfuro de carbono
Alteraciones metabólicas
Hipoglucemia
Porfiria intermitente aguda
Síndrome de Cushing y rara vez enfermedad de Addison
Hipo o hipercalcemia
Hipo o hipertiroidismo
Deficiencias nutricionales
Psicosis de Korsadoff (deficiencia de tiamina)
Pelagra (deficiencia de niacina)
Deficiencia de vitamina B12
Trastornos neurológicos
Encefalitis, meningitis o absceso cerebral
Neurosífilis
Encefalopatía por virus de la inmunodeficiencia humana
Cerebritis lúpica
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
Crisis convulsivas parciales complejas
Evento vascular cerebral
Neoplasias del sistema nervioso central o síndrome paraneoplásico
Fase temprana de la enfermedad de Alzheimer
Procesos demenciales en general.
Encefalopatía hipóxica
Otras causas
Encefalopatía hepática temprana,
pancreatitis aguda.
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CUADRO 6. Benzodiazepinas recomendadas para el tratamiento agudo de la psicosis.
Inicio de
Duración
Presentaciones
Observaciones
del efecto
disponibles en
terapéuticas
(mg/día)
Lorazepam
(Ativán)
conjugación,seguro en insuficiencia hepática. Diazepam
(Valium,
Ortopsique,
Alboral)
Flunitrazepam
(Rohypnol)
Alprazolam
(Tafil,Neupax)
elección. Puede ocasionar reacción paradójica. Midazolam
(Dormicum)
Clonacepam
(Rivotril, Kriadex)
intramuscular, ya que existen controversias sobre su caminar con incapacidad para pararse, sentarse o permanecer aplicación intravenosa. El único anti psicótico que cuenta quietos un solo instante. La acatisia puede ser confundida con suficientes evidencias para aplicarse por vía intravenosa con síntomas de enfermedad psiquiátrica primaria como es el haloperidol ya sea en los pacientes hospitalizados, en agitación, hiperactividad o ansiedad en pacientes con los servicios de urgencias o terapia intensiva aunque la FDA esquizofrenia o algún otro trastorno psicótico.64 Algunos (Food and Drug Administration) advierte precaución al autores como Munetz R.65 refieren que en ocasiones, la usarse por vía intravenosa a dosis altas por la posibilidad de diferencia solo puede hacerse con manipulación ocasionar torsades de pointes y prolongación del intervalo QT, en algunos casos ocasionando la muerte. Si el paciente Finalmente debe señalarse que es una práctica común el uso va a recibir un antipsicótico por primera vez o si tiene de la combinación de un antipsicótico y una benzodiacepina, antecedentes de síntomas extrapiramidales como temblor sin embargo hasta la fecha, sólo existen 2 estudios rigidez y akinesia, es importante tener un agente controlados utilizando la combinación de medicamentos anticolinérgico como clorhidrato de biperideno a dosis de 2.5 a 5 mg por vía intramuscular. Es importante además tener En el cuadro 7 se mencionan los antipsicóticos típicos y presente que los pacientes pueden desarrollar acatisia aguda atípicos de administración oral y parenteral más utilizados inducida por neurolépticos, que es descrita por los pacientes en nuestro país en el paciente psicótico en los hospitales como una sensación vaga de tensión interna, ansiedad e intranquilidad en las piernas, incapacidad para quedarse Una vez controlado el cuadro de agitación, el tratamiento se quietos y compulsión a moverse.62,63 Los síntomas más deberá enfocar a la corrección de las causas subyacentes de severos de acatisia pueden representarse como movimientos la psicosis e inclusive sostener la dosis del anti psicótico voluntarios de todo el tronco y extremidades, necesidad de por horario hasta 2 semanas después de la estabilización del SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 799 ARTÍCULO DE REVISIÓN
cuadro clínico. En caso de que la etiología sea psiquiátrica, inmovilización especialmente para el tórax, muñecas y se deberá canalizar al paciente para su evaluación e tobillos. Esta intervención se utiliza especialmente cuando internamiento en un servicio de psiquiatría.
el paciente presenta, además de alteraciones psicóticas,errores de conducta y juicio y presenta negación de la Uso de restricción física o sujeción
enfermedad de manera adicional. Es obligado observarsiempre la consideración de los derechos humanos y la La sujeción terapéutica, consiste en diversos sistemas de protección del paciente y personas relacionadas con el CUADRO 7.
Antipsicóticos recomendado para el tratamiento agudo de la psicosis.
Rango de dosis
Inicio de
Duración
Presentacion
Observaciones
terapéuticas
del efecto
disponible
(mg/día)
en México
Haloperidol oral
(Haldol, Haloperil)®
Haloperidol I.V o I.M
Levomepromazina
(Sinogan)®
Levomepromazina I.M
Zuclopentixol (Clopixol
acuphase)® I.M
Risperidona (Risperdal)
(Risperdal consta)®I.M
Olanzapina
(Zyprexa)®
Olanzapina
Ziprazidona
(Geodón)®
Ziprasidona I.M
Aripiprazol
(Abilify)®
alteraciones metabólicas con uso crónico Quetiapina
(Seroquel)®
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cuidado, asimismo las leyes de cada país en relación a estos procedimientos y contar con un sistema legal de asesoría.
a) Pacientes que tienen un trastorno psiquiátrico primario y Las sujeciones mecánicas deben aplicarse bajo lineamientos además una condición médica seria e inestable.
establecidos, conservando las garantías individuales, b) Pacientes que tienen una condición médica primaria o discreción y seguridad. Es muy importante que alguna de trastorno por uso de sustancias con síntomas psiquiátricos las personas que participa en la intervención del paciente psicótico le explique, de manera pausada y amable, la razón El manejo de condiciones médicas agudas en unidades de la administración de un medicamento psicotrópico o la psiquiátricas es problemático por las siguientes razones: necesidad de sujetarlo.
El grupo de expertos en el manejo de pacientes psicóticos Existe una disminución en la proporción personal- con alteraciones de la conducta conformado por 52 paciente comparado con una unidad médica o especialistas en diferentes Ciudades de los Estados Unidos, consideran apropiado el uso de restricción física El personal, en general no está muy experimentado toda vez que una medida menos agresiva no funcione, como en reconocer y manejar problemas médicos.
la intervención verbal o el uso de medicamentos Existe peligro potencial de riesgo, de que un psicotrópicos. En todo el mundo existe, acuerdo en el hecho paciente médicamente inestable o débil se lesione de los candidatos para esta intervención son aquellos en la unidad psiquiátrica por la presencia de otros pacientes psicóticos que pueden dañarse, lastimar a otros pacientes e incluso al personal del hospital. Ocasionalmente Es difícil para los pacientes con problemas puede utilizarse para prevenir que el paciente abandone el médicos agudos que asistan a terapias grupales servicio de urgencias antes de ser evaluado apropiadamente y otras actividades ocupacionales diseñadas por o para ser trasladado a una unidad con los recursos para proporcionar evaluación psiquiátrica y tratamiento, si la Existe un alto contacto de contagio persona a persona en las unidades psiquiátricas por las Siempre es de suma importancia avisar a la familia, cuando características propias de infraestructura.
es posible, de la razón del uso de restricción física y se debe Existen algunos hospitales que prohíben el ingreso registrar de manera obligada la razón de la contención, la de pacientes que tengan problemas médicos duración el curso del tratamiento y el comportamiento del agudos y trastornos psiquiátricos asociados. 73,74 paciente durante esta maniobra. Asimismo toda indicaciónde sujetar a un paciente y la administración de medicamentosantipsicóticos o sedantes deben ser autorizadas por el Consideraciones especiales en niños y adolescentes
médico por escrito y firmada de conformidad por un familiaro autoridad competente. Actualmente existen equipos Uno de cada 10 niños en los Estados Unidos, padece de diseñados exclusivamente para sujeción física que, además algún trastorno mental y experimentan algún grado de de ser seguros pueden aplicarse en los hospitales generales, discapacidad. Solamente el 20% reciben atención apropiada.
sin embargo, cuando no se cuenta con ellos con frecuencia La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que en se utilizan sábanas plegadas de tal manera que no se lesione año 2020, los trastornos neuropsiquiátricos en niños estarán al paciente durante el proceso de inmovilización.
en una de las 5 causas de morbilidad, mortalidad y discapacidad entre personas jóvenes alrededor del mundo.
De acuerdo a la elevada proporción de pacientes jóvenes El problema Institucional en la atención del paciente
que no reciben atención médica en salud mental, no debe psicótico
ser una sorpresa que la demanda de servicios en estapoblación, esté centrada en los servicios de emergencias Los pacientes psicóticos referidos a un centro de salud que manejan problemas urgentes y no urgentes de mental o unidad psiquiátrica, generalmente ya han sido emergencias pediátricas. Los pacientes en crisis son evaluados en un servicio de urgencias ya sea por un enviados a los servicios de emergencias psiquiátricas cuando psiquiatra, un neurólogo, médico internista o especialista los médicos de primer contacto no responden de manera en medicina de emergencias. La evaluación médica tiene la inmediata.76
intención de identificar a aquellos pacientes que no pueden Para conceptualizar las emergencias psiquiátricas en niños ser tratados de modo seguro o eficaz en un servicio o y adolescentes, Rosenn’s y colaboradores diseñaron una institución psiquiátrica,67-72 este grupo de pacientes se tabla para clasificar las emergencias. (cuadro 8) SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 801 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Cuadro 8. Cuatro clases de emergencias psiquiátricas en
es por ello que de suma importancia que se cuente con un niños y adolescentes.77
manual de procedimientos supervisado en su elaboraciónpor médicos psiquiatras o en su defecto la referencia, cuando Clase I: Emergencias potencialmente amenazantes que es posible, a un hospital que cuente con esta estructura.
están en riesgo inmediato para el adolescente u otras Asimismo es importante la formación de personal de enfermería que reciba algún adiestramiento para el manejode estos pacientes que, inevitablemente pueden ser Clase II: Estados de alteraciones importantes que requieren ingresados en cualquier momento al servicio de urgencias.
intervención urgente, pero que no son consideradas como Rehabilitación del paciente psicótico después de la
alteraciones que ponen en peligro la vida.
evaluación de urgencias.
Clase III: Condiciones serias que requieren atención pronta Un episodio psicótico es un evento que puede ocasionar secuelas psicológicas para quien lo padece, ya sea un eventotransitorio o el inicio de un episodio psicótico crónico de Clase IV: Situaciones calificadas por alguien como esta manera es importante, una vez resuelto el cuadro agudo, emergencias pero la intervención médica no es calificada contar con un plan de seguimiento que incluye la evaluación psicológica y psiquiátrica, así como diferentesintervenciones psicosociales. Las personas que, en algún Las alteraciones psicóticas agudas en niños habitualmente momento de la vida han presentado un episodio psicótico se relacionan con causas médicas. Asimismo los cuadros son estigmatizados desde la perspectiva sociológica que afectivos bipolares pueden estar asociados y los síntomas describió inicialmente Ervin Goffman en 1963 como “una de ansiedad pueden enmascarar las alucinaciones o ideas condición, atributo, rasgo o comportamiento que hace que delirantes. El diagnóstico de psicosis debe realizarse por un su portador sea incluido en una categoría social hacia cuyos especialista en niños y se debe realizar la referencia apropiada miembros se genera una respuesta negativa y se les ve como lo más pronto posible. En adolescentes debe tenerse siempre «culturalmente inaceptables» o inferiores”. Por lo anterior en cuenta la posibilidad de abuso de sustancias o el inicio es importante considerar no solamente el manejo agudo del de algún trastorno psicótico como la esquizofrenia o el cuadro psicótico sino su curso y probables consecuencias trastorno afectivo unipolar o bipolar con síntomas a lo largo de la vida. Es importante considerar seriamente la posibilidad de incorporar a la persona que ha presentado uncuadro psicótico a su nivel premórbido de funcionamientocon la participación y perspectiva multidisciplinaria que Aspectos legales
involucre tanto al médico psiquiatra, psicólogo, trabajadoressociales, familia y sociedad; si esto no es factible, como en En vista de que el paciente psicótico tiene alterado el juicio el caso de pacientes con problemas con trastornos psicóticos de realidad, es importante contar con un familiar responsable crónicos, debe perseguirse conseguir el estado más alto para la toma de decisiones; si el paciente representa un riesgo funcional considerando al perspectiva biológica, psicológica para él o los demás, es necesario internarlo. Es importante elaborar una carta que debe firmar el familiar o representantelegal donde autoriza el ingreso o de lo contrario aceptar la Finalmente es muy importante generar acuerdos que intenten responsabilidad tanto del manejo como de la propia hacer más homogéneo el diagnóstico de egreso de un enfermedad. No todos los hospitales cuentan con un sistema paciente psicótico evaluado en el servicio de urgencias o legal que conozca las circunstancias particulares que durante su estancia hospitalaria. Actualmente se trabaja en propone la atención de un paciente psiquiátrico, todo el mundo para estandarizar lineamientos de intervención especialmente cuando debe ser internado en contra de su y diagnósticos en pacientes con trastornos psicóticos que voluntad en vista del peligro para si mismo y para los demás; asisten a los servicios de urgencias.
SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Guía para el manejo de un episodio psicótico en un hospital general.
EVALUACIÓN INICIAL
Signos Vitales
Historia M
Examen Visual Breve
Examen Psiqui
rico Breve
Intervención Inicial
Considere la administración oral
¿El paciente coopera?
(Valore: alergias, historia de reacciones Continué con la evaluación y
Continué con evaluación
¿ Paciente peligroso?
es pecializada
tratamiento
Considere etiología
Si es posible
Use medicación parenteral
identifique y trate la
y/ o restricción física
¿ Paciente peligroso?
¿El paciente
Reconsidere el diagnóstico
coopera?
SALUD EN TABASCO Vol. 14, No. 3, Septiembre-Diciembre 2008 803 ARTÍCULO DE REVISIÓN
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Source: http://saludtab.gob.mx/revista/binarios/Vol%2014%20num%203%20sepriembre%20octubre%202009/792.pdf