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T. M. Glaus, G. Wess, Band 152, Heft 3, März 2010, xxx – xxx 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Originalarbeiten 1
Linksherzhypertrophie bei der Katze – „wenn eine
hypertrophe Kardiomyopathie keine hypertrophe
Kardiomyopathie ist“
T. M. Glaus1, G. Wess2
1Abteilung für Kardiologie, Klinik für Kleintiermedizin, Universität Zürich, 2Abteilung für Kardiologie, Medizinische Kleintierklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München Zusammenfassung
Left ventricular hypertrophy in the cat –
„when hypertrophic cardiomyopathy is not
Gemäss WHO-Klassifi zierung ist eine hypertrophe hypertrophic cardiomyopathy“
Kardiomyopathie (HCM) eine primäre genetische Kardiomyopathie. Echokardiographisch ist eine HCM According to WHO classifi cation hypertrophic cardi- charakterisiert durch symmetrische, asymetrische omyopathy (HCM) is a primary genetic cardiomyo- oder fokale linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) pathy. Echocardiographically HCM is characterized ohne zugrunde liegende physikalische Ursache. Eine by symmetric, asymmetric or focal left ventricular HCM kann jedoch bei Katzen echokardiographisch hypertrophy (LVH) without recognizable underlying nicht oder nur bedingt von anderen Ursachen eines physical cause. However, echocardiographically HCM dick erscheinenden linken Ventrikels unterschieden in cats may not be distinguishable from other causes werden. Eine reine Hypovolämie kann zu einer Pseu- of a thick appearing left ventricle. Hypovolemia can dohypertrophie führen. Bekannte und mehr oder look like a hypertrophied ventricle but is basically only weniger offensichtliche physikalische Ursachen einer pseudohypertrophic. Well recognized and quite logical LVH sind systemische Hypertonie oder Ausfl uss- physical causes of LVH include systemic hypertension obstruktion. Eine ähnliche LVH wie bei einer HCM and outfl ow obstruction. LVH similar to HCM may kann auch bei einer felinen Hyperthyreose gefunden also be found in feline hyperthyroidism. The context werden. Der Kontext der Erkrankung hilft bei der Dif- of the disease helps to differentiate these physical / ferenzierung dieser physikalischen / physiologischen physiological causes of LVH. Diffi cult to distinguish Ursachen einer LVH. Schwer unterscheidbar von einer from HCM, particulary when based on a snapshot of HCM, insbesondere basierend auf der Momentauf- a single echocardiographic exam, are myocarditis and nahme einer einmaligen echokardiographischen Un- “steroid-induced HCM”. Only the clinical and echo- tersuchung, sind Myokarditis und „steroid-induzierte cardiographic course allow a reasonably confi dent HCM“. Erst der klinische und echokardiographische etiological diagnosis and the differentiation between Verlauf erlaubt eine weitgehend zuverlässige ätiolo- gische Diagnose und die Differenzierung einer HCM von einer sekundären LVH.
Schlüsselwörter: Echokardiographie, steroid-indu- Keywords: echocardiography, steroid-induced, myo- Einführung
narklappen sowie der persistierender Ductus arteriosus werden vergleichsweise selten diagnostiziert. Bei den er- Obwohl die Anatomie des Herzens bei verschiedenen worbenen Herzerkrankungen dominieren bei Katzen die Spezies weitgehend identisch ist, bestehen grosse Un- myokardialen Erkrankungen und unter diesen vor allem terschied in der Häufi gkeit, mit der verschiedene Herz- die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) während eine erkrankungen bei Hunden und Katzen auftreten. So ist Mitralklappenendokardiose eine absolute Seltenheit ist der Anteil kongenitaler Herzfehler bei der Katze geringer und eine dilatative Kardiomyopathie bei Katzen nur noch als beim Hund und insbesondere Stenosen der Semilu- T. M. Glaus, G. Wess, Band 152, Heft 3, März 2010, xxx – xxx 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern 2 Originalarbeiten
Während vieler Jahre war die Einteilung der felinen My- phologische Veränderungen und numerische Daten der okarderkrankungen auf drei Typen beschränkt. Unter- Echographie und post mortem oft nur auf das Herzge- schieden und erkannt wurden vor allem die dilatative und wicht stützt. Die echokardiographische Diagnostik hat die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM und DCM). aber verschiedene Schwachpunkte. Zum einen kann eine Fälle mit linksseitiger Stauungsinsuffi zienz, welche nicht Verdickung der Herzwand verschiedene Ursachen haben in eine dieser Gruppen passten, wurden oft als restriktive und zum zweiten sind Herzmuskelverdickungen bei ei- Kardiomyopathie (RCM) diagnostiziert. Die Erkennt- ner HCM auch vom spezifi schen Genfehler abhängig und nis, dass viele dieser Fälle nicht die Kriterien der RCM sie sind variabel und teils sehr subtil. Drittens basiert die gemäss humanmedizinischer Richtlinien erfüllten, führte Diagnose oft auf reinen echokardiographischen Mess- zur Klassifi zierung in die sogenannte nicht-klassifi zierte daten. Messungen sind jedoch nicht nur vom Operator Kardiomyopathie (NCM) (Pion und Kienle, 1995). Die (Chetboul et al. 2003), sondern beispielsweise auch vom Verwendung des Terminus nicht-klassifi zierte CM sollte Hydratationszustand der Katze abhängig (Campbell und jedoch eliminiert werden, da der Kliniker keine Diagnose Kittleson, 2007). Zudem variieren die publizierten Wer- stellen kann, und unter diesem Begriff nach WHO spe- te für normale Katzen und für die Diagnose einer HCM zifi sche Arten von Myokarderkrankungen zugeteilt wur- recht massiv (Fox et al., 1995, Drourr et al., 2005). Ziel des den. (Tab. 1) (Richardson et al., 1996). Nachdem sich die vorliegenden Artikels ist es, einerseits die aktuelle Eintei- Qualität der bildgebenden Diagnostik kontinuierlich ver- lung der American Heart Association (AHA) zu vermit- bessert hatte und die Erkenntnisse neuer Erkrankungen teln und andererseits spezifi sch auf die Problematik der sich ständig mehren, wird die Klassifi zierung im Konsens Diagnose einer HCM aufgrund einer einmaligen echo- ausgewählter Experten regelmässig modifi ziert (Maron et kardiographischen Untersuchung hinzuweisen.
al. 2006; Elliott et al., 2008). Trotz der inhärenten Limiten jeder Art von Klassifi zierung scheint es den Autoren an-gebracht, auch in der Veterinärmedizin die Kardiomyo- Defi nition und Formen der primären,
pathien entsprechend einer aktuellen Einteilung in der genetisch bedingten HCM
Humanmedizin zu klassifi zieren. Ein wichtiges Problem bei der Diagnose einer HCM Die HCM ist eine klinisch heterogene, genetische Herzer-speziell in der Katzenkardiologie liegt darin, dass sich krankung, die in den meisten Fällen autosomal dominant intra vitam die Diagnose fast ausschliesslich auf mor- vererbt wird und nach AHA zu den primären genetischen Kardiomyopathien gehört (Tab. 2). Die HCM ist morpho-logisch charakterisiert und defi niert als hypertrophierter, Tabelle 1: Einteilung der Kardiomyopathien nach WHO nicht dilatierter linker Ventrikel (LV) ohne zugrundelie- gende systemische oder kardiale Erkrankung (wie z. B. systemische Hypertonie, (Sub-) Aortenklappenstenose). Kardiomyopathie (CM) b
Die HCM ist eine progressive Erkrankung, die schluss- endlich zur Stauungsinsuffi zienz oder zum plötzlichen Herztod führt. Die Diagnose wird üblicherweise mit 2-di- mensionaler Echographie gestellt, basierend auf hämody- namisch ungeklärter LV Hypertrophie (LVH), meist bei kleinem Kammerlumen (Maron et al., 2006). Beim Menschen ist, wie bei der Katze, neben dem kli- Unklassifi zierte CM
nischen auch das echokardiographische Erscheinungsbild sehr heterogen, einerseits bezüglich des Schweregrades der Hypertrophie und des Ausmasses an myokardialer Hyperechogenität, andererseits bezüglich der Lokalisa- tion der Hypertrophie. Es wird die symmetrische und die asymetrische Hypertrophie unterschieden. Erstere betrifft Spezifi sche Kardiomyopathie c
homogen den gesamten linken Ventrikels, die asymetrische Hypertrophie kann selektiv nur die Papillarmuskeln, die freie Wand, den Apex, das Septum oder fokal nur das Sep- tum unterhalb der Aortenklappe betreffen (Peterson et al., 1993). Bei jeder Form von Septumhypertrophie kann durch sogenannte „systolische anteriore Motion der Mi- tralklappe“ (SAM) der linksventrikuläre Ausfl usstrakt in Systole verlegt werden, was als obstruktive HCM (HOCM) bezeichnet wird. Diese sekundäre SAM kann durch zusätz- Defi nition: Erkrankung des Myokard mit Herzdysfunktion liche Drucküberladung die linksventrikuläre Hypertrophie Defi nition: Herzmuskelerkrankung mit spezifi scher kardialer oder systemischer Erkrankung verschlimmern (Yoerger und Weyman, 2003). T. M. Glaus, G. Wess, Band 152, Heft 3, März 2010, xxx – xxx 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Linksherzhypertrophie bei der Katze 3
Tabelle 2: Einteilung der Kardiomyopathien nach ASA pe denkbar; diese Problematik sollte wohl besser unter 2006a.
Mitralklappendysplasie klassifi ziert werden. Bei älteren Katzen mit neuem Herzgeräusch müssen demgegenüber Primäre genetische Kardiomyopathie (CM) b
Umbauvorgänge im Myokard, insbesondere im septalen Papillarmuskel, vermutet werden, beispielsweise sekun- där zu entzündlichen, toxischen oder ischämischen In- sulten. Diese Problematik müsste dann den sekundären Kardiomyopathien zugeordnet werden. Primäre gemischte (genetische und erworbene) CM
Myokarditis versus HCM
Eine Myokarditis wird beim Menschen bereits seit Jahren als wichtiger Auslöser einer gestörten Myokardfunktion und Herzdilatation erkannt. Viele Fälle einer DCM sind faktisch die Folge einer Myokarditis. Dieser Zusammen-hang ist beim Menschen etabliert und die Myokarditis ist demzufolge unter den primär gemischten CM eingeteilt Sekundäre Kardiomyopathien c
(Maron et al., 2006). Auch bei der Katze ist die Myokar- Infi ltrativ nicht-neoplastisch, z. B. Amyloidose ditis schon lange eine bekannte Entität (Liu, 1985). Inte- ressanterweise wird bei der Katze mit Myokarditis echo- Toxisch / medikamentell, z. B. Doxorubicin kardiographisch oft nicht das Bild einer DCM sondern einer HCM gefunden. In einer kürzlichen Arbeit wurden Katzenherzen mit der Diagnose einer Kardiomyopathie Endokrin, z. B. Hyperthyreose, Akromegalie, Steroid-induzierte nochmals pathologisch untersucht. Bei einem hohen Pro- zentsatz der Fälle wurde bei der Reevaluation eine Myo- Mangelernährung, z. B. Taurin, L-Carnitine karditis und mittels PCR Parvovirus gefunden (Meurs et Wir haben in letzter Zeit verschiedentlich Katzen unter- sucht, die zusammen mit einer Narkose, einer Operation oder einer anderen Erkrankung ein Lungenödem entwi- aMaron et al., 2006; leicht modifi ziert für Hund / Katzeb ckelten und echokardiographisch eine LVH und links- primäre CM = nur oder vorwiegend den Herzmuskel betreffend c sekundäre CM = Einbezug des Myokards als Teil einer multisyste- atriale Dilatation (typisch für eine HCM) zeigten. Die mischen Erkrankung (früher eingeteilt unter „spezifi sche CM“) unterstützende Behandlung mit Diuretika, Sauerstoff und Antibiotika führte zu einer Elimination der Konge-stion und klinischer Normalisierung. Bei wiederholter Echokardiographie konnte eine sukzessive Regression der Hypertrophie und atrialen Dilatation festgestellt werden HCM ¼ SAM; SAM = HCM?
(Abb. 1). Diese Präsentation und der Verlauf sprechen ge- Verschiedentlich wurde beobachtet, dass bei gewissen gen eine HCM, sondern für eine akute reversible Noxe, Katzen mit LVH die Hypertrophie zusammen mit SAM beispielsweise eine infektiöse oder eine toxische Myokar- unter der Gabe von Betablockern verschwindet, und dass bei sehr jungen wie auch bei recht alten Katzen mit (einem neuen) Herzgeräusch bei der echokardiographischen Untersuchung ein SAM ohne LVH gefunden wird. Es Steroid-induzierte „HCM“
scheint, dass SAM primär vorliegt und die LVH sekun-där entstehen kann. Ein ähnliches Phänomen, obgleich Ein ähnliches Bild mit akutem Herzversagen wie bei der selten, ist auch beim Hund bereits 1998 von D’Agnolo obengenannten vermuteten Myokarditis wurde auch im et al. beschrieben worden. Es stellt sich die Frage nach Zusammenhang mit Glukokortikoidgabe gefunden. Kat- der Entstehung und der korrekten Klassifi zierung dieser zen, die anfänglich aufgrund echokardiographischer LVH Entität. Experimentell konnte durch Versetzen des ante- und linksatrialer Dilatation als HCM diagnostiziert wur- rioren Papillarmuskels SAM ausgelöst werden (Levine et den, erholten sich nicht nur klinisch sondern normalisier- al., 1995). Möglicherweise ist die Genese des „primären ten sich auch echokardiographisch (Smith et al., 2004). SAM“ bei ganz jungen und bei älteren Katzen nicht die Versuche, diese Form der Kardiomyopathie experimen- gleiche. Bei jungen Katzen wäre eine kongenital leicht tell auszulösen, scheiterten jedoch. Es stellt sich deshalb veränderte Anatomie des septalen Papillarmuskels mit die Frage, ob eine Prädisposition für diese be obachtete resultierender veränderter Aufhängung der Mitralklap- Reaktion auf Glukokortikoide bestehen muss.
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Abbildung 1: Latero-laterales Röntgenbild und Echokardiographiebilder in Kurzachse eines 3-jährigen Katers mit akuter Dyspnoe. Der Kater wies seit einem Autounfall vor 14 Tagen eine fi stulierende Wunde am Hinterbein auf, welche vor 3 Tagen unter Narkose chirurgisch behandelt worden war. Radiologisch (1a) fi elen eine Kardiomegalie, ein alveoläres Lungenmuster im Kraniallappen, ein interstitielles Lungenmuster im Kaudallappen und ein mässiger Pleuraerguss auf. Echokardiographisch (1b) lagen anfänglich eine deutliche linksven-trikuläre Hypertrophie (diastolische Durchmesser Septum und freie Wand von 6.5 – 6.8 mm), linksatriale Dilatation (nicht gezeigt) und mittelgradiger Perikarderguss vor. Die Kombination der Befunde führte zur Verdachtsdiagnose einer HCM, die durch den zusätzlichen körperlichen Stress von Unfall, Narkose und Chirurgie zur Dekompensation geschritten war (Rush et al., 2002). Eine wiederholte Echokardiographie nach 2 Monaten (1c) ergab ein unauffälliges Myokard mit Wanddicken von 4.3 – 4.5 mm und normalem linksatrialem Durchmesser. Dieser Verlauf spricht gegen eine HCM und führte zur Verdachts-diagnose einer akuten Myokarditis.
Hyperthyreose-induzierte
organschäden beschrieben. Nachdem jedoch der Blut- Kardiomyopathie
druck eine Funktion von Herzauswurf und peripherem Widerstand ist, gibt es keine rationale Erklärung für die- Schilddrüsenhormone haben wichtige metabolische und sen Zusammenhang. Eine LVH mit oder ohne Zeichen ei- kardiovaskuläre Wirkungen. Für den resultierenden er- ner Stauung bei Vorliegen einer relevanten Hypertonie ist höhten Grundumsatz muss das Herzminutenvolumen deshalb als Folge und nicht als Ursache der Hypertonie zu gesteigert werden. In den peripheren Gefässen bewirken sehen (Brown et al., 2007). Umgekehrt muss bei Vorlie- Schilddrüsenhormone eine Verminderung des Wider- gen einer LVH eine systemische Hypertonie als Ursache standes. Dies führt direkt zu einem erhöhten Herzaus- der Hypertrophie ausgeschlossen werden.
wurf. Am Myokard bewirken sie eine Induktion multip-ler Gene, was unter anderem zu einer Hypertrophie führt (Klein und Ojamaa, 1998). Echokardiographisch ist bei Wenn eine HCM aussieht wie eine
einer Hyperthyreose aufgrund dieser Mechanismen eine DCM, sogenannte „Burn-out“ HCM
Volumenüberladung, respektive exzentrische Hypertro-phie zu erwarten. Zum Teil ist jedoch auch eine konzen- In einigen Fällen kann im Krankheitsverlauf einer feli- trische Hypertrophie beschrieben worden (Bond et al., nen HCM beobachtet werden, wie sich der Herzmuskel teilweise wieder verdünnt und es zu einer Volumenü-berladung des linken Ventrikels kommt woraus sich eine systolische Dysfunktion entwickelt (Cesta et al., 2005). Herzmuskelverdickung infolge
Beim Menschen wird dies „Burn-out“ Kardiomyopathie Infi ltration
genannt (Biagini wt al., 2005). Von einer DCM kann dieses Krankheitsbild nur schwer unterschieden werden, Infi ltrative Herzmuskelerkrankungen wie Amyloidose teilweise liegt aber noch eine LVH vor. Ist dies nicht mehr sind in der Veterinärmedizin nicht beschrieben worden. der Fall, so kann die Diagnose einer Burn-out HCM nur Selten wird jedoch eine diffuse neoplastische Infi ltration gestellt werden, wenn bei einer früheren Untersuchung bei einem Lymphosarkom gefunden, die sich echokardi- eine typische HCM diagnostiziert worden war.
ographisch wie eine LVH präsentieren kann (Carter et al., 2008). HCM als Ursache einer systemischen
Basierend auf diesen Ausführungen sind bei der echokar- Hypertonie (?)
diographischen Feststellung einer LVH bei einer Katze mit kongestivem Herzversagen oder anlässlich einer Vor- Eine HCM wurde verschiedentlich differentialdiagnos- sorgeuntersuchung folgende Überlegungen anzustellen, tisch als Ursache einer systemischen Hypertonie mit End- T. M. Glaus, G. Wess, Band 152, Heft 3, März 2010, xxx – xxx 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Linksherzhypertrophie bei der Katze 5
– Ist die Wandverdickung nur eine Pseudohypertrophie kardialen Veränderungen gut überprüft werden. Falls die echokardiographischen Veränderungen reversibel – Liegt eine fi xe oder dynamischen (Sub-) Aortenstenose sind, handelt es sich nicht um eine primäre genetische – Liegt eine systemische Hypertonie vor? Verschiedene, sehr unterschiedliche Herzmuskelerkran- – Wurden anamnestisch Glukokortikoide verabreicht, die kungen können sich klinisch und echokardiographisch Katze vor kurzem in Narkose gelegt oder liegt eine sys- wie eine HCM präsentieren. Bevor die Diagnose einer temische, potentiell bakteriämische Erkrankung vor? HCM, also einer genetisch bedingten, progressiven, ter- minal kongestiven Herzerkrankung gestellt wird, sollten Falls eine dieser Fragen bejaht werden kann, sollte eine heilbare Erkrankungen in Betracht gezogen und sinnge- sinngemässe Behandlung eingeleitet und der Verlauf der Hypertrophie ventriculaire gauche chez le
Ipertrofi a ventricolare sinistra nel gatto –
chat – «quand une cardiomyopathie hypertro-
“quando una cardiomiopatia ipertrofi ca
phique n’est pas une cardiomyopathie hyper-
non e’ una cardiomiopatia ipertrofi ca“
trophique»
In base alla classifi cazione del WHO, la cardiomiopa- Selon la classifi cation de l’OMS, une cardiomyopathie tia ipertrofi ca (HCM) e’ una cardiomiopatia primaria hypertrophique (CMH) est une cardiomyopathie gé- genetica. Dal punto di vista ecocardiografi co la HCM nétique primaire. A l’échocardiographie, une CMH e’ caratterizzata da una ipertrofi a ventricolare sinistra est caractérisée par une hypertrophie ventriculaire che puo’ essere simmetrica, asimmetrica o focale, in gauche (HVG) symétrique, asymétrique ou focale assenza di una causa scatenante apparente. Pertanto, sans cause physique primaire sous-jacente. Chez le dal punto di vista ecocardiografi co la HCM del gat- chat, la distinction entre une CMH et d’autres causes to no puo’ essere distinta da altre forme di ipertrofi - menant à un ventricule gauche d’aspect épaissi est im- ca ventricolare sinistra. La pseudoipertrofi a dovuta possible ou du moins très limitée d’un point de vue all’ipovolemia puo’ talora imitare la HCM. Cause di échographique. Une hypovolémie pure peut conduire natura fi sica ben conosciute quale l’ipertensione e à une pseudo-hypertrophie. Hypertension systémique l’ostruzione del tratto d’effl usso ventricolare posso- et obstruction du tractus d’éjection sont deux causes no causare ipertrofi a ventricolare sinistra. L’ipertro- physiques connues et plus ou moins évidentes d’HVG. fi a ventricolare sinistra simile all’HCM puo’ anche Une hyperthyroïdie féline peut conduire à une HVG riscontrarsi in gatti ipertiroidei. Il contesto nel quale similaire à celle rencontrée dans le cadre d’une CMH. si sviluppa l’ipertrofi a ventricolare sinistra aiuta a dif- Le contexte de la maladie aide à faire la distinction en- ferenziare le differenti cause. Sono invece piu’ diffi cili tre les causes physiques/physiologiques d’HVG décri- da distinguere dalla HCM, soprattutto in base ad un tes ci-dessus. Myocardite et « CMH induite par les sté- singolo esame ecocardiografi co, la miocardite e la car- roides » sont diffi cilement distinguables d’une CMH, diomiopatia ipertrofi ca indotta da steroidi. In questo tout particulièrement lorsqu’il s’agit d’une image mo- caso, solo l’esame clinico ed ecocardiografi co ripetuti mentanée lors d’un examen échocardiographique uni- possono aiutare a determinare in modo affi dabile la que. Le diagnostic étiologique ainsi que la distinction diagnosi eziologica ed a differenziare la HCM da tutte entre une CMH et une HVG secondaire ne seront plus le forme secondarie di ipertrofi a ventricolare sinistra.
ou moins certains qu’en ayant fi nalement connaissan-ce du suivi clinique et échocardiographique.
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