Interrogatorio hematológico modif

Semiología hematológica.
Curso Ciclipa II – 2008.
Clinica Médica “C”.
Prof. Dra. Adriana Belloso

Dr. Ricardo Silvariño (*)
Dr. Gerardo Pérez (*)
(*) Asistentes Clínica Médica “C”

Interrogatorio

Serie Roja

1) Lo notaron pálido?
2) Sindrome funcional anémico
*Perdida de memoria. *Letargia mental. *Confusión. *Cefaleas. *Mareos. *Fosfenos. *Acufenos. *Lipotimias. *En casos de anemias graves y agudas pueden existir convulsiones y sincope. *Fatigabilidad muscular. *Astenia. * Interrogatorio de insuficiencia cardíaca. Importa determinar si existe patología cardiovascular previa. * Palpitaciones. * Dolor torácico Los elementos de síndrome funcional anémico son más pronunciados en pacientes añosos, cuanto más
grave sea la anemia y cuanto más aguda.

3) Requirió transfusión de GR - ¿mejora los síntomas luego de la misma?
Serie Blanca

Infecciones: fiebre, infecciones a repetición, sobre todo en lugares no habituales o por gérmenes infrecuentes
ej. Herpes.
Serie plaquetaria
Sangrados: elementos hemorragíparos:
Los síndromes hemorragíparos son cuadros caracterizados desde el punto de vista clínico por la
predisposición al sangrado patológico debido a una deficiencia de la hemostasia. Se dividen en:
- Síndrome purpúrico (alteración de la hemostasis primaria, etapa vasculoplaquetaria) - Síndrome coagulopático (alteración e la hemostasis secundaria, etapa coagulolítica) Lo que caracteriza a todos los Sd hemorragíparos desde el punto de vista clínico semiológico es la existencia de un sangrado anormal; definiendo tal cuando reúne las siguientes características: • aparición espontánea, cualquiera sea su forma de expresión
• expresión politópica del sangrado presencia simultánea de 2 o mas ubicaciones hemorrágicas
• en caso de lesiones traumáticas desproporción entre la entidad del traumatismo y la magnitud del sangrado
Formas e expresión:
• Petequias: puntiformes, rojas, como cabeza de alfiler, no se borran con la digitopresión, no
• Equímosis: contorno geográfico
• Hematomas: sobreelevados
• Hemorragias mucosas: epíxtasis, gingivorragia, hemorragias conjuntivales.
• Hemorragias profundas: digestiva, hemoptisis, hematuria, genitorragia.
• Hemorragias serosas: peritoneal, meníngea, articular, pleural
S. Purpúrico
S. Coagulopático
Circunstancias aparición
Expresión predominante
Hematomas (superficiales y profundos). Hemartrosis. No petequias Asiento de predilección
Extensión
Respuesta a medidas
hemostáticas
Luego de traumatismo

Síndrome pigmentario
1) Ictericia, orinas hipercoloreadas, y materia hipercoloreadas.
2) Elementos de crisis hemolítica: fiebre, chucho, dolor lumbar y orinas hipercoloreadas oscuras que luego de
un período de estancamiento permanecen igual, a diferencia de las hematúricas que aclara al precipitar los
hematíes.
Tumoral

- Síndrome adenopático, superficial y profundo y tumoral:
Tumoraciones superficiales
- Región de inicio.
- Aparición sucesiva, simultáneo.
- Distribución simétrica, asimétrica.
- Forma, tamaño, evolución
- Relación con la piel adherencias, fístulas, inflamación.
- Forma conglomerados.
- Signo de Hoster: dolor al ingerir alcohol, raro, más característicos de LH.
- Dolorosas o indoloras.
Tumoraciones profundas
Síndrome mediastinal:
A) Compromiso de vasos
Mas frecuente venoso cava superior
* sindrome de hipertension endocraneana ( cefaleas que aumentan con el decubito,vision
borrosa,vertigos etc.)
* edemas - se inicia en parpados y luego progresa, cara, cuel o, mmss, y cara anterior de tórax( edema en
esclavina)
- es elástico y no deja fóvea
* cianosis - inicio durante los esfuerzos
- luego permanente y progresiva tomando similar distribución que los edemas
* ht. venosa sectorial - ingurgitación yugular, venas de mmss, a veces se ven varículas “en manto”
* circulación colateral
a) obstrucción por encima de la desembocadura de la vena acigos, circulacion cava acigotica, escasa
circulacion colateral en cara anterior de tórax
b) obstruccion a nivel de la desembocadura de la vena acigos, circulacion cava cava anacigotica, gran
circulacion colateral superficial tórax y abdomen
c) obstruccion por debajo del cayado de la acigos, circulación cava cava cigotica, no se ve circulación
colateral
compresiones arteriales - poco frecuentes, por lo general desplazadas
compresión de conducto torácico - poco frecuente (derrame quiloso)
B) Compresion de nervios
*frenico
irritación:dolor en trayecto del frénico, hipo parálisis : disminución de la expansibilidad torácica del hemitorax correspondiente, pseudo-sindrome en menos *recurrente
parálisis: voz ronca y bitonal
*neumogástrico - irritación : tos espasmodica, sialorrea
- parálisis : taquicardia, si la lesión es por encima del recurrente, acompaña los *simpático
irritación : sindrome de Pourfour de Petit ( midriasis, exoftalmia y aumento de la hendidura palpebral) paralisis : sindrome de Claude Bernard Horner ( miosis, enoftalmia, disminucion de la
C) Compresión de vísceras
* esófago -disfagia, permanente y progresiva
* traquea y bronquios, disnea, estridor, wheezing fijo.
Síndrome cava inferior: edema de MMII, ascitis, compresión de uréter, cólico nefrítico.
Esplenomegalia: Ocupación o dolor en HI, plenitud precoz.

Hepatomegalia: dolor HD, ictericia.
Dolores óseos
*Tratar de definir que sean dolores óseos y no articulares.
*Si tienen componente nocturno.
*Progresividad.
*Existencia de fracturas con mínimo traumatismo.
*Tipo de analgesia, al inicio y actual, si ha requerido la utilización de analgésicos mayores, esto interesa por
dos motivos por que indica progresividad y por lo tanto afirma carácter orgánico y neoplásico, y además por
que el uso de estos puede determinar patología digestiva que puede l evar a la anemia.

Repercusión general y síntomas constitucionales
Astenia, adinamia, adelgazamiento
Sudoración nocturna
Fiebre
Prurito
Si la ANEMIA es el síntoma-signo principal el interrogatorio debe dirigirse a diagnosticar la causa de la
anemia. Desde el punto de vista clínico se pueden clasificar en premedulares (carenciales), medulares (por
compromiso de la médula ósea) y postmedulares (hemolíticas, hemorragia aguda)
CARENCIALES (PREMEDULARES), preguntar:

Síntomas de carencias:
Cutaneomucoso y faneras (carencia de hierro)
fragilidad capilar, pelo fino, caída del pelo ardor lingual, dolor lingual (déficit de fe y B12), pérdida del gusto, ulceras bucales pagofagia (necesidad de comer hielo), dispepsia, diarreas. Neurológicos solo para carencias de VIT B12: A) Por afectación cordonal posterior * alteraciones de la sensibilidad profunda, marcha ataxica *alteraciones de la sensibilidad táctil epicrítica * signo de Romberg. B) Por afectación cordonal lateral * espasticidad * hiperreflexia * babinski, debilidad muscular, marcha ataxoespástica. C) A + B degeneración combinada subaguda o degeneración cordonal posterior D) Afectación de los nervios periféricos, polineuropatía. E) Afectación del nervio óptico, disminución de la agudeza visual, escotomas centrales. F) Compromiso de la sustancia blanca, desde alteraciones de la memoria a trastornos psiquiátricos y demencia (locura megaloblástica). Acordarse de que estos pueden preceder a la aparición de la anemia y su presencia siempre indica cronicidad.

Confirmada la CARENCIA, interrogar la causa de la misma
Digestivo alto y bajo
Historia digestiva alta, dispepsia ulcerosa, historia de reflujo gastroesofágico, pirosis, ulcera, gastritis, hematemesis, ingesta crónica de AAS, estudios previos realizados cirugías sobre el estómago. Historia digestiva baja, alternancia constipación diarrea, cambios de las características de las materias en cuanto a la forma, color, presencia de elementos anormales, melenas enterorragia, historia de diarreas, pujo, tenesmo rectal, hemorroides, divertículos, dolor abdominal tipo cólico, cirugías sobre el colon. Fármacos: AAS, warfarina, Metotrexate, Bactrim, DFH, OH.
Historia Ginecobstétrica:
Embarazos reiterados con corto período intergestacional, con lactancia prolongada, sin ingesta de complementos vitamínicos. Portadora de miomatosis uterina. Portadora de disfunción hormonal. Controles ginecológicos realizados.
Historia Nutricional: alimentación detal ada, en que consiste la dieta, comidas diarias.
Carne, cuantas veces a la semana, vegetariano estricto Intolerancia a harinas, es celíaco
Patología Autoinmune asociada para el caso de déficit de VIT B12

MEDULARES:

Infecciones, TBC, Hepatitis previa acá preguntar transfusiones previas, extracciones dentarías etc., ETS, HIV
y conductas de riesgo para este.
Colagenopatías, artralgias, eritema fotosensible etc.
Neoplasias interrogar por las más comunes, por lo tanto síntomas respiratorios, renales (sobre todo
hematuria, orinas espumosas), prostáticos, en mujeres además mamas, y ginecológicos, otros piel.
Tóxicos, uso de sustancias para fumigar, contacto con tóxicos, OH
Fármacos, no olvidarse de preguntar específicamente si recibió o está recibiendo PQT.
POSTMEDULARES:

Hemolíticas
Síndrome pigmentario, con ictericia, orina hipercoloreadas, y materia hipercoloreadas. Elementos de crisis de hemólisis, como fiebre, chucho, dolor lumbar y orinas hipercoloreadas oscuras que luego de un período de estancamiento permanecen igual, a diferencia de las hematúricas que aclara al precipitar los hematíes. Hemorragia ostensible.

Examen físico
Fascies: importa ver si está pálido, si existe ictericia, ragadies, estigmas de alcoholismo, elementos
sugestivos de hipotiroidismo, al nivel de ojos escleróticas azuladas; destacar si tiene ojos claros, habito
nórdico o mediterráneo
Funcional: Importa destacar si tiene elementos de Síndrome Funcional Anémico.
Piel y Mucosas:
1)palidez cutaneomucosa.
2)elementos hemorragíparos.
3) ictericia.
4) elementos carenciales como son:
Para déficit de hierro:
En piel y mucosas: glositis con lengua fina y depapilada sobre todo en los bordes, rágadíes, queilosis angular
En faneras: uñas con estriaciones longitudinales, coiloniquia, fragilidad de las mismas, pelo frágil con caída
excesiva (ver almohada del paciente), encanecimiento precoz.

Para déficit de ácido fólico o VIT B12:
En piel y mucosas: glositis con lengua suculenta, roja, depapilada dolorosa, úlceras bucales, acá puede
presentar una ligera subictericia conjuntival.
Se debe buscar además evidencias de manifestaciones de otras enfermedades autoinmunes, vitiligo.
5)estados de inmunodepresión, como al nivel de BF candidiasis oral o lengua vel osa, u otras como
dermatitis seborreica.
6)Si existen evidencias de lesiones sugestivas de colagenopatías, como eritema en vespertilio, nódulos
subcutáneos, lesiones de vasculitis.
7)Si existen evidencias de IRC.
8)Si existen evidencias de Insuficiencia hepatocítica crónica.
Cuel o: ver si existe bocio.
Linfoganglionar:
REGIONES SUPERFICIALES: Silitaforsuconmoresen. Destacar si forma conglomerado.
CUELLO: región submentoniano, subángulo maxilar, carotídeas altas y bajas, supraclaviculares, espinales, pre y
retroauriculares, occipitales.
AXILAR: Caras y vértice.
EPITROCLEARES.
INGUINALES: superficiales (del ligamento Inguinal y de los vasos femorales)
profundos (retrocrurales: se palpan por el abdomen con rodil a doblada) POPLÍTEOS.
ABD: Hepatoesplenomegalia.
Ya descartar otras tumoraciones y palpar FFLL. PP: Percutir esternón. Completo exámen PP.
CV: Signos de Insuficiencia cardiaca y manifestaciones por síndrome funcional anémico
OA: Inspección, palpación cuidadosa de cráneo, costil as
Craver (aumento rápido celular intramedular).
Cintura escapular, cintura pelviana, huesos largos.
Neurológico: (patognomónico de déficit de B12) Neuropatía periférica: parestesias en calcetín, atrofia muscular, hiporreflexia Cordonal Posterior: arreflexia, hipopalestesia, ataxia Cordonal Lateral: espasticidad, Babinsky

Source: http://www.medicac.hc.edu.uy/images/stories/interrogatorio20hematolc3b3gico.pdf