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Médecin consultant à l’Unité d’Alcoologie L’alcoolo-dépendance est un trouble complexe dont le traitement reste difficile. Il s’agit, en effet, d’une maladie d’origine multifactorielle, d’évolution chronique, marquée par un taux élevé de rechutes (70% à un an) et associée à une forte morbidité. De plus, le caractère souvent éprouvant du traitement exige de la part du patient une adhésion soutenue au programme thérapeutique et une observance exemplaire. De façon quasi-contemporaine à l’identification de la maladie alcoolique (alcoolo-dépendance), on a essayé de mettre en place des L’évolution de ces stratégies médicamenteuses a, bien sûr, suivi les avancées scientifiques. Dans un premier temps, on s’est adressé à des thérapies aversives (comme l’apomorphine des cures de dégoût), ou des thérapies dissuasives, utilisent l’effet antabuse, qui se pratiquent encore régulièrement. Il y a eu plusieurs tentatives de traitements à visée « étiologique » dans lesquels on a essayé de traiter le symptôme qui paraissait initialement à l’origine de l’alcoolisation tel que : anxiété et dépression. C’est ainsi que l’on a vu pendant de nombreuses années le traitement de l’alcoolo-dépendance faire recours massivement aux anxiolytiques ainsi qu’aux antidépresseurs. Ce n’est que très récemment, dans les 15 dernières années, que sont apparues des molécules ciblant très directement l’appétence pour les boissons alcoolisées. Par appétence, on entend une propension particulière de certaines personnes à avoir envie de consommer les boissons alcoolisées. Des progrès pharmacologiques ont pu être faits par une meilleure compréhension des mécanismes de l’alcoolo-dépendance psychologique, notamment au niveau L’envie de boire, ou appétence, ou craving, est un concept clinique relativement flou, souvent difficile à définir et à évaluer de manière objective et reproductible. Les données issues des recherches visant à explorer les mécanismes biologiques et génétiques de l’alcoolo-dépendance ont permis de suggérer l’existence d’une composante biologique dans les processus de création et de maintien de l’alcoolo-dépendance. L’appétence, génétiquement déterminée, conduirait à un usage prépondérant, puis excessif de l’alcool. Au fil du temps, les prises d’alcool répétées conduisent à un renforcement à l’origine Schéma général d’utilisation des médicaments. Nous ne parlerons pas ici des médicaments liés à la période de sevrage, mais seulement des médicaments qui aident au maintien de l’abstinence du malade Le but de ces médicaments est donc de diminuer la probabilité d’une rechute et par là-même sa fréquence et/ou sa gravité. Bien que de nombreuses études aient, à ce jour, été réalisées pour évaluer l’efficacité des médicaments dans l’aide au maintien de l’abstinence, il n’a pas encore été possible d’identifier quels types de patients sont, à priori, répondeurs à ces types de traitement. Il apparaît donc légitime, de proposer de façon systématique, l’un ou l’autre de ces traitements à tous les patients alcoolo-dépendants qui s’engagent dans une démarche Des différents médicaments utilisés, nous nous intéresserons aux trois médicaments les plus couramment prescrits dans l’aide au maintien de L’apparition de symptômes à titre de flush, de nausées, de vertiges, ou encore de tachycardie, de vomissements ou d’hypotension orthostatique, peut survenir lors d’une absorption de boisson alcoolisée après la prise d’une molécule inhibant l’acétaldéhyde déshydrogénase. Ce blocage va provoquer l’élévation de la concentration sanguine d’acétaldéhyde. Le produit ayant cet effet et qui a été le plus couramment utilisé jusqu’à ce jour est le Disulfiram. Son effet fait appel à un conditionnement négatif du sujet qui, par anticipation, ne va pas consommer d’alcool. Il nécessite, bien sûr, un excellent suivi puisque le sujet peut à tout moment rompre la prise de Disulfiram pour s’alcooliser. Les études contrôlées qui ont été réalisées avec le Disulfiram sont contradictoires. Néanmoins, on peut retenir que le résultat est bien meilleur lorsque la délivrance du Disulfiram est gérée par un tiers (médecin généraliste, pharmacien, proche signifiant). La posologie habituelle est de 250 mg/jour. On attend généralement 24 h. après l’absorption de la dernière boisson alcoolisée avant de commencer le traitement. Il est important de prévenir le patient des effets qui peuvent survenir lors d’une éventuelle prise concomitante de boisson alcoolisée. Dérivé calcique de synthèse de l’homotaurine, l’Acamprosate est une molécule proche de la taurine, agoniste de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA). Le GABA pourrait diminuer la consommation d’alcool au moyen de trois mécanismes : une stimulation des récepteurs GABA, une action sur le système opioïde et une action sur les membranes cellulaires. Chez l’homme, les différentes études randomisées pratiquées en Europe (onze à ce jour) ont montré un effet positif de l’Acamprosate dans dix d’entre elles. Cet effet est marqué sur le taux d’abstinence et sur la diminution de la GGT à trois mois, à six mois et à un an. L’effet principal est une diminution de l’appétence pour l’alcool. Un effet dose a été mis en évidence pour certains critères de jugement. Dans une étude, l’association Antabus-Acamprosate s’est révélée plus efficace que l’Antabus seul ou l’Acamprosate seul. Il est habituel de prescrire quatre comprimés quotidiens pour les personnes de moins de soixante kilos et six comprimés quotidiens pour les personnes de plus de soixante kilos. Les effets indésirables les plus courants sont la diarrhée et le prurit qui obligent généralement à réduire les doses temporairement. Il n’a pas été mis en évidence de groupes spécifiquement répondeurs à l’Acamprosate. Dans le champ particulier des médicaments diminuant l’appétence, l’Acamprosate est, à ce jour, la molécule qui a été la plus évaluée. Le système opioïde pourrait être impliqué dans la régulation de la consommation d’alcool par le biais d’un renforcement positif en augmentant la synthèse d’opiopeptides endogènes et en modifiant leurs liaisons aux récepteurs spécifiques. La Naltrexone et un antagoniste opioïde qui autrefois était utilisé dans l’aide au sevrage des opiacés. A ce jour, trois études contrôlées indiquent une supériorité nette de ce produit en termes de taux d’abstinence, de nombre de rechutes et de consommation déclarée d’alcool. Ces études ont été faites dans une population de malades alcooliques non toxicomanes. L’effet principal de la Naltrexone s’exerce par le biais d’une réduction des effets subjectifs positifs de l’alcoolisation. Il est à noter qu’une des études a montré une nette efficacité de la Naltrexone lorsqu’elle est couplée à l’apprentissage de techniques cognitivo-comportementales (coping skills). Il reste probablement des voies d’exploration de cette molécule. La posologie est habituellement de 50 mg/jour. Pour éviter les effets secondaires à titre de nausées et vomissements les premiers jours, il est recommandé de commencer avec 25 mg/jour pendant une En l’état actuel des connaissances, il est raisonnable d’inclure la stratégie médicamenteuse dans une prise en charge plus globale du malade alcoolo- dépendant. En effet, il apparaît parfaitement illusoire de penser qu’une seule molécule pourrait combattre à elle seule les mécanismes qui conduisent à l’alcoolo-dépendance. Elle doit faire partie d’un arsenal thérapeutique modulable au gré de la situation des patients concernés. Auquel cas, il est licite, aujourd’hui et en raison des études pratiquées, de prescrire de manière large l’Acamprosate associée ou non à un traitement Antabus. La Naltrexone, qui a certainement un avenir prometteur doit, dans les années à venir, être encore évaluée. Néanmoins, les patients qui ont échoué soit avec l’Acamprosate, soit avec le Disulfiram, peuvent bénéficier de son indication. Quelles que soient les molécules utilisées, elles ne se substitueront jamais à la décision du patient d’arrêter de boire. La prescription de médicaments, si elle apparaît utile, n’en demeure pas moins liée à une prise en charge globale des problèmes nés de l’alcoolo-dépendance. Les espoirs suscités par l’arrivée sur le marché de molécules diminuant l’appétence de l’alcool sont fondés, même si le gain obtenu ne dépasse pas 10% par rapport à des patients ne reçevant pas ces molécules. Dans l’avenir, on peut espérer avoir à notre disposition de nouvelles molécules, plus performantes, et également on peut espérer être capables de sélectionner les patients qui seront, à priori, répondeurs à ces molécules.

Source: http://www.lafondationfas.org/shared/Comprendre/traitementsmedic.pdf