Herzlich Willkommen in unserem Institut für Implantologie, Parodontologie und ästhetische Zahnmedizin! Um Sie als unseren Patienten gut betreuen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen gewissenhaft auszufüllen. Vielen Dank! Alle Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!
Direkte Überweisung von meinem Zahnarzt: ________________________________________________________
Empfehlung von: _______________________
Sonstiges:_________________________________________
Ihr Hausarzt: _____________________________ Internist: _____________________________________________
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel:
Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________
Adresse: __________________________________________________________________________________
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Versicherter (Nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel:
Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________
Adresse: __________________________________________________________________________________
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Bitte nennen Sie uns den Grund Ihres Besuches in unserem Institut
Allgemeine medizinische Anamnese
Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung? (Spitalsaufenthalte?)
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Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente?
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Bitte kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
Medikamente: ______________________________________________________________ Bitte wenden Ö
2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009
Bitte kreuzen Sie jene Krankheiten/Punkte an, die auf Sie zutreffen
Zahnärztliche Anamnese
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Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen?
Haben Sie manchmal Beschwerden in den Kiefer- und Nasennebenhöhlen?
Haben Sie manchmal Schmerzen/Spannungsgefühl im Kiefergelenk/Gesichtsbereich?
Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- oder Schulterschmerzen?
Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärztlicher Behandlung?
Empfinden Sie das Aussehen Ihrer Zähne als Problem?
Sind Sie ängstlich während der Zahnbehandlung?
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben angeführten Gesundheitsfragen. Mir ist bewusst, dass ich Privatpatient bin und die Kosten nur teilweise oder nicht durch die Krankenkasse ersetzt bekomme.
Bitte geben Sie uns Terminänderungen mindestens 24 Stunden vorher, Operationsterminänderungen 7 Tage vorher bekannt. Bei nicht rechtzeitiger Absage bitten wir um Verständnis, dass wir Ihnen lt. den autonomen Honorarrichtlinien 2008 € 150,-- pro Stunde und für Prophylaxetermine € 50,- pro Stunde verrechnen müssen. Ich erkläre mein Einverständnis, dass die im Zuge der Behandlung gewonnenen Daten und Dokumentationen für wissenschaftliche und fortbildungsmäßige Zwecke (anonymisiert) verwendet werden dürfen. Für allfällige Streitigkeiten aus dem Behandlungsvertrag (z. B. Honorarklagen) wird die Zuständigkeit des für 6922 Wolfurt zuständigen Gerichts vereinbart. ______________________________________ ______________________________________________
2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009
Transitional Cell Carcinoma in Dogs and Cats Elizabeth Kergosien DVM DACVIM – Oncology Transitional cell carcinoma is the most common bladder tumor in dogs and cats comprising over 75% of all bladder tumors. The average age for dogs and cats diagnosed with bladder tumors is 9 years. In a recent abstract presented at the Veterinary Cancer Society annual meeting, risk factors for TCC in a
Three of our classmates, John Shelby, Ed Garton, and Chuck Luton, have died of prostate cancer. It is not an easy death. In the cases of John and Ed, by the time a diagnosis was made, the cancer had already spread widely, and there was little that could be done other than ease the inevitable. They were both gone within months of the diagnosis. Bill Bailey forwarded this note from Chuck Luton on D
Anamnese-Fragebogen