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Metformin 2 Tage präop. absetzen, am OP-Tag kein Insulin und keine an-
deren Antidiabetika
1 PRÄOPERATIV
Sonstige Dauermedikation fortsetzen bis zum Tag vor OP, ggf. Rücksprache mit Stationsarzt und/oder Anästhesist 1 a OP-Indikation:
1 d Visite
Klärung im kardiochirurgischen-kardiologischen Kolloquium Unterrichtung des Patienten über den Ablauf und die Vorbereitungen, Be- 1 b Diagnostik
Beurteilung und Besprechung der präoperativen Befunde, bei Auffälligkei- ten oder Unklarheiten ggf. Unterrichtung des zuständigen Chirurgen oder Blutentnahme (Aufnahmeroutine, HIV 1+2, Anti HBc, Anti HCV) Anästhesisten, ggf. Einleitung weiterer Maßnahmen Blutgruppe, Kreuzblut (Erythrozytenkonzentrate nach Hämoglobin, meist 1 e Aufklärung
Spätestens am Tag vor der Operation Aufklärung durch Operateur und zu- 2 POSTOPERATIV
2 a Diagnostik
Ggf. Duplex beider Ae. thoracicae internae (wenn in der Coro nicht darge- Am 2. Tag (2c-Routine)*Am 7. Tag / vor Entlassung (2c-Routine) 1 c Medikation
Grundsätzlich entsprechend den Anordnungen der Anästhesie
β-Blocker und Nitrate bis zum Operationstag
CSE-Hemmer bis am Abend vor der Operation
ACE-Hemmer nicht am Operationstag (cave: Hypotonien!)
Amiodaron bei stark beeinträchtigter LV-Funktion idealerweise 5 Tage prä-
ASS nur bei absolut stabilen Patienten 5 Tage vorher absetzen
Clopidogrel (wenn möglich) 5 Tage vorher absetzen
Marcumar vorher absetzen (Ziel-INR < 1,5) - Heparin i.v., wenn gewünsch-
Antidiabetika vom Metformin-Typ 2 Tage vorher absetzen
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva bis zum Vorabend, andere psychia-
trische und neurologische Medikamente weitergeben CHIPS = chirurgische Intensivstation; 2c = chirurgische Intermediärstation 2 b Medikation
Aufklärung über Risikofaktoren, Sekundärprophylaxe, notwendige Medi- ASS 100 mg/Tag p.o. ab 1. postop. Tag
Heparin i.v. ab 6 h postop (falls keine relevante Nachblutung), ab 1. postop.
Bei Entlassung (10.-14. Tag) Abschlussgespräch, Aushändigen des endgülti- Tag subcutan gewichtsadaptiert bis zur Mobilisation, bei Vorhoffl immern ≥ 24 h i.v.)
ß-Blocker (ab 1. postop. Tag, abhängig von Frequenz und Blutdruck)
Literatur:
Nitrat (retardiert) 3 Monate postop bei Patienten mit Doppel-Thoracica-Ver-
ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary artery Bypass Graft Surgery. J Am Coll Cardiol 2004; 44: e 213-310 sorgung („T-Graft“)
CSE-Hemmer wie präoperativ (ab 1. postop. Tag)
Amiodaron bei stark beeinträchtigter LV-Funktion 5 Tage postoperativ, bei
Perioperatives Antikoagulations-Management
Persistenz von Vorhoffl immern weiter bis zur elektiven Kardioversion A zur Vorbereitung auf eine Herzklappen -, Bypass- oder allgemeinchirurgische Operation
Marcumar bei postoperativem Vorhoffl immern > 24 h, frühestens ab dem 3.
Patienten, die unter einer Dauer-Therapie mit oralen Antikoagulantien ( z. B. Marcumar) ste- hen, müssen diese vor den o.g. Eingriffen absetzen, so dass der INR-Wert zum Zeitpunkt der
Operation < 1.5 liegt.
Die Handhabung dieses Absetz-Vorganges und die Notwendigkeit für den Ersatz bzw. die Auf- auf CHIPS i.v. in Abhängigkeit von Diurese und Hämodynamik rechterhaltung der Antikoagulation hängen von der primären Indikation zur Antikoagulation ab. am 1. Tag 80 – 120 mg oral, dann in Abhängigkeit von Diurese Eine engmaschige (1-2 tägliche) Kontrolle des INR-Wertes ist in dieser Absetzphase notwendig: 1 Vorhoffl immern
Thiaziddiuretikum ab 1. postop. Tag, bis zur Entlassung
Patienten mit Vorhoffl immern sollten nach Absetzen des Marcumar und Absinken des INR Kaliumsubstitution - zuerst i.v., dann p.o. (Kalium › 4,0 mmol/l)
- Wertes auf < 2 unfraktioniertes Heparin ( Perfusor ) erhalten, mit Verlängerung der a PTT auf das 2 fache der Norm bis 6-8 Stunden vor Operation. Alternativ kann niedermolekulares Pantozol – zuerst i.v., ab dem 1. postop. Tag 20 mg 1-0-0 für 3 Tage
Heparin, in gewichtsadjustierter Dosierung, 2 mal täglich sc. verabreicht werden, letzte Gabe Ggf. Insulin – zuerst i.v., ab dem 1. postop. Tag s.c. – strenge BZ-Einstellung
2 Herzklappenprothesen
Schmerzmedikation – initial Dipidolor i.v., dann Valoron p.o./ Novalgin a Aortenklappenersatz
nach Absetzen des Marcumar und Absinken des INR-Wertes auf < 2.0 Gabe von unfraktio-
Antibiose – als Prophylaxe 3 x 2 gr. Cefazolin i.v. (1. Dosis vor Hautschnitt, niertem Heparin ( Perfusor ), aPTT auf das 2fache der Norm verlängert, bis 6-8 Stunden vor b Mitralklappenersatz
2 c Visite
nach Absetzen des Marcumar und Absinken des INR-Wertes auf < 2.5 Gabe von unfraktio-
niertem Heparin ( Perfusor ), aPTT auf das 2fache der Norm verlängert, bis 6-8 Stunden vor
am 1. postop. Tag: Vitalzeichen, Blutung, Wundverhältnisse, ggf. Entfernen der Drainagen und des Swan-Ganz-Katheters, Verbandswechsel, komplette körperliche Untersuchung (Herz, Lunge, Halsvenen, Ödeme, Sternum) 3 andere Indikationen
Zustand nach Lungenembolien:
täglich Frage nach Befi nden, Schmerzen, Atemnot, Überprüfung der Vital- nach Absetzen des Marcumar und Absinken des INR-Wertes auf < 2 Gabe von niedermoleku- larem Heparin, in gewichtsadjustierter Dosierung, 2 mal täglich sc., letzte Gabe 12 Stunden vor Entfernung des zentralvenösen Katheters am 2. Tag Entfernung des Verbandes an Sternum und Beinen am 3. Tag, Entfernung B Postoperative Wiederaufnahme der Antikoagulation
Sobald vom chirurgischen Status vertretbar, sollte der Wiederbeginn der Antikoagulation initi- In den ersten 5 Tagen tägliche Untersuchung von Herz, Lungen, Wunden, al mit Heparin innerhalb der ersten 6-12 Stunden postoperativ erfolgen ; wobei die Art des He-parins entsprechend der Indikation zur Antikoagulation gewählt werden ( s.o ) und fortgeführt werden sollte, bis der INR-Wert entsprechend der Indikation im therapeutischen Bereich ist.
Ref. Butchart E, Gohlke-Bärwolf et al : Recommendations for the management of patients after heart valve surgery , European Heart Journal 2005 , 26, 2463-2471, Gohlke : Heart 84;567-572

Source: http://www.herzzentrum.de/UHZ/pdf/HZA/Merkblatt-2007-01.pdf