Disturbi_mestruali_nelle_adolescenti__1_

Disturbi mestruali nelle adolescenti
Francesco Chiarelli, Stefania Gaspari, Ebe D’Adamo
Clinica Pediatrica, Università di Chieti
Francesco Chiarelli Clinica Pediatrica Ospedale Policlinico Via dei Vestini, 5 66100 CHIETI chiarelli@unich.it Ciclo mestruale e sue alterazioni
Si definisce ciclo mestruale il periodo che intercorre tra l’inizio di una mestruazione
Il ciclo mestruale è determinato dall’ interazione ritmica di tre importanti strutture dell’organismo: l’ipotalamo, che secerne il “fattore di rilascio delle gonadotropine”(GnRH); l'ipofisi, che secerne le gonadotropine (FSH, LH) e l'ovaio, che ha due funzioni principali: la produzione di ormoni, in particolare l’estradiolo e il progesterone e la maturazione degli ovociti. Per tutta la durata del ciclo mestruale anche l'utero è sottoposto a cambiamenti in risposta alle variazioni delle concentrazioni ematiche degli estrogeni e del progesterone. In particolare gli estrogeni e il progesterone determinano a livello dell'endometrio la fase proliferativa, la fase secretiva ed infine la disgregazione, il cui risultato è il flusso mestruale (1). Fig.1. Fisiologia del ciclo mestruale
(Image derivate from Menstrual cycle User Chris 73, 18 Jul 2004)
Un ciclo mestruale ha normalmente un ritmo di 28-35 gg ed una durata di 2-7 giorni. Il flusso mestruale normale varia tra 25-69 ml (2). I cicli mestruali, nei primi 2 anni di mestruazione, sono irregolari nel 50%-60% delle adolescenti, con progressiva regolarizzazione a partire dal 2°-3°anno ginecologico. Inoltre, nei primi due anni dopo il menarca, il 55%-80% dei cicli mestruali sono L’ assenza di un completo sviluppo maturativo follicolare e dell’ovulazione nei primi anni ginecologici è probabilmente la conseguenza dell’immaturità dell’asse asse Ad oggi non c’è ancora accordo tra gli autori su quale sia il momento in cui i cicli mestruali diventano ovulatori, secondo alcuni l’età ginecologica gioca un ruolo determinante sulla frequenza percentuale dei cicli ovulatori. In effetti, come dimostrato da Apter et al (4), ad un’età ginecologica di 2 anni la maggior parte dei cicli erano anovulatori, ma dopo 5 anni più dell’80% diventava ovulatorio. Accanto a queste condizioni, definibili come alterazioni del ciclo mestruale fisiologiche, l’adolescente può presentare altri disturbi del ciclo mestruale (1), che • anomalie del ritmo, quali l’ oligomenorrea (intervallo tra due cicli mestruali
superiore ai 35 giorni), la polimenorrea (intervallo tra due cicli mestruali
inferiore ai 25 giorni) e l’ amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno tre
• anomalie di quantità e durata, quali l’ ipomenorrea (perdita ematica inferiore
a 20 ml), l’ipermenorrea (perdita ematica superiore agli 80 ml) e la
menorragia (durata della mestruazione più lunga rispetto ad un ciclo
• anomalie di presentazione, quali la metrorragia (sanguinamento uterino che
si verifica in qualsiasi momento del periodo intermestruale) e la menometrorragia (sanguinamento uterino eccessivo e prolungato che si
verifica ad intervalli frequenti ed irregolari). Il ciclo mestruale è in genere accompagnato nella fase premestruale e mestruale da una sintomatologia di natura fisica, psicologica e comportamentale (dolore in regione pelvica, cefalea, sensibilità emotiva, diarrea, etc.), la cui intensità è soggettiva, Infatti, mentre alcune adolescenti non presentano alcun disturbo rilevante, più del 20% delle donne in età riproduttiva è affetta dalla sindrome premestruale (5) e circa
il 40%-70% delle ragazze di età compresa tra 12 e 17 anni è affetta da dismenorrea
Disturbi mestruali nelle adolescenti
Amenorrea
Si definisce amenorrea l’assenza del flusso mestruale (7).
L’amenorrea può essere distinta in una forma primaria, caratterizzata dalla mancata
comparsa dei flussi mestruali dopo l’età di 14 anni in assenza dei caratteri sessuali secondari o dalla mancata comparsa dei flussi mestruali dopo l’età di 16 anni in presenza dei caratteri sessuali secondari ed in una forma secondaria, caratterizzata
dalla mancata del flusso mestruale dopo 3 cicli mestruali o dopo 6 mesi in una In alcuni periodi della vita di una donna la mancanza del flusso mestruale può essere definita fisiologica, in particolare prima della pubertà, dopo la menopausa, durante la
gravidanza e, per un periodo più o meno lungo, durante l’allattamento. Le cause di amenorrea primaria e secondaria sono numerose, alcune volte le condizioni patologiche che sottendono l’una o l’altra forma possono essere del tutto L’amenorrea primaria è causata nel 60% dei casi da malformazioni congenite degli organi genitali, nel 40% dei casi è invece dovuta ad endocrinopatie (pubertà ritardata Le principali cause di amenorrea primaria vengono riportate nella tabella 1.
Tab 1: Cause di amenorrea primaria
Patologie uterine
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) Patologie ipotalamiche-ipofisarie (ipogonadismo-ipogonadotropo) Malnutrizione o disturbi del comportamento alimentare Tumori (craniofaringioma, glioma, germinoma, etc…) Endocrinopatie (tireopatie, sindrome di Cushing, …) L’amenorrea secondaria è più comune (1-3% della popolazione femminile in età fertile) rispetto alla forma primaria (0.1-2.5%) (8). Anche l’amenorrea secondaria, così come la forma primaria, può essere riconducibile a molteplici cause (1) (tabella
Tab 2: Cause di amenorrea secondaria
Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
Malnutrizione o disturbi del comportamento alimentare Endocrinopatie (tireopatie, sindrome di Cushing, …) Assunzione di farmaci (tranquillanti, antidepressivi etc…); Stress emotivo (alterazioni della pulsatilità del GnRH) ; Nell’approccio diagnostico alle adolescenti con amenorrea le indagini fondamentali sono quelle tradizionali: un’accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo (11). Una particolare attenzione dovrà essere rivolta a: tempi e modalità di comparsa dell’amenorrea, eventuali variazioni ponderali, tipo di alimentazione, svolgimento di attività fisica ed entità dello svolgimento, aumento della peluria, comparsa di “flushing”, presenza di algie pelviche (possibile espressione di raccolta di sangue nell’utero, ematometra, per impervietà delle vie genitali nelle amenorree primarie senza ritardo puberale), presenza di galattorrea, assunzione di farmaci, presenza di L’anamnesi dovrebbe inoltre includere domande riguardanti l’attività sessuale dell’adolescente; è necessario infatti sempre considerare la possibilità di una Durante la valutazione clinica della paziente è importante effettuare dapprima una valutazione auxologia completa, con valutazione della curva di accrescimento staturale (sospetto di ritardo costituzionale di crescita), ponderale (aumento del BMI) e dello stadio puberale. Un aumento del BMI unitamente al reperto obiettivo di irsutismo ed acne potrebbe indurre il sospetto di PCOS. La presenza di bassa statura invece associata a caratteristiche dismorfiche potrebbe indurre il sospetto di sindrome di Turner. Importante inoltre l’esame senologico, per escludere la presenza di La visita ginecologica può fornire indicazioni utili in caso di malformazioni dell’apparato genitale (imene imperforato, setto vaginale trasverso), per valutare la presenza di segni di ipoestrogenismo (vagina distrofica con collo uterino privo di Le indagini da eseguire in prima istanza dovranno includere indagini laboratoristiche con dosaggi ormonali (FSH, LH, PRL, estradiolo, funzionalità tiroidea; testosterone, androstendione, DHEAS, 17OH progesterone e cortisoluria delle 24h (in caso di note di iperandrogenismo) e MAP test (test da stimolo con medrossiprogesterone acetato per valutazione dell’assetto estrogenico) ed indagini strumentali (ecografia pelvica Il risultato di tali indagini confermerà o meno il sospetto diagnostico e guiderà nella scelta di ulteriori approfondimenti laboratoristici-strumentali, dove necessari. La terapia dell’adolescente con amenorrea prevede la cura dei fattori eziologici, che talvolta può basarsi semplicemente su modificazioni dello stile di vita (riduzione del peso, rimozione di situazioni stressanti, etc…) associate all’impiego di terapie ormonali (estrogeni, progestinici), altre volte può richiedere intervento chirurgico (neoplasia ovarica o surrenalica, craniofaringiomi, anomalie del tratto genitale, etc.) Quando l’amenorrea è associata ad iperandrogenismo la causa sottostante più comune in età adolescenziale è rappresentata dalla Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS)
La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è il disordine endocrino più comune nelle donne in età riproduttiva ed è una delle cause principali di infertilità femminile(12). Nel 1990 il NIH/NICHD (National Institutes of Health/National Institute of Child Health and Human Disease) (13, 14) ha proposto i seguenti criteri diagnostici di PCOS: presenza di iperandrogenismo (clinico o biochimico), oligovulazione ed esclusione di altri disordini che possono causare “ovaio policistico”. Una più dettagliata definizione è stata proposta in seguito nel 2003 da un gruppo di ricerca dell’ESHRE/ASRM (European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine) (15, 16). Secondo tale definizione la diagnosi di PCOS può essere fatta in presenza di almeno 2 delle seguenti caratteristiche: anovulazione cronica, segni clinici o biochimici di iperandrogenismo e riscontro ecografico di “ovaio policistico.” Sebbene i criteri proposti dal gruppo di Rotterdam rappresentino le caratteristiche chiave della PCOS, diversi studi hanno dimostrato come alcune donne affette da PCOS possano anche non presentare uno o più di tali manifestazioni cliniche. In effetti nonostante il 75% delle donne con diagnosi clinica di PCOS presenta “ovaio policistico” all’ecografia pelvica, non tutte le donne affette da PCOS hanno tale Inoltre, sebbene nel 66% delle adolescenti la PCOS si manifesta con alterazioni del ciclo mestruale, quali l’ oligomenorrea nel 47% dei casi e l’amenorrea nel 19% (13), il 20% delle pazienti con PCOS può presentare eumenorrea (13, 20, 21). Dati analoghi sono stati riscontrati anche nei livelli ematici di androgeni e nelle manifestazioni cliniche di iperandrogenismo. Il 60-80% delle pazienti con PCOS presenta segni clinici di iperandrogensimo (21), tra cui irsutismo nel 60% dei casi, acne nel 15-20% dei casi ed alopecia androgenica nel 5% dei casi (13). Tuttavia, il 20-40% dei casi delle donne con PCOS possono presentare valori di androgeni nella Sulla base di tali osservazioni la definizione di Rotterdam è stata recentemente revisionata dalla AES (Androgen Excess Society) (13), che ha proposto i seguenti criteri diagnostici di PCOS: presenza di iperandrogenismo (irsutismo e/o iperandrogenemia); presenza di sintomi o segni di disfunzione ovarica (oligoanovulazione e/o aspetto dell’ovaio policistico) e assenza di patologie che Il preciso meccanismo patogenetico della PCOS è tutt’oggi oggetto di studio. Oltre alla presenza di un meccanismo di “disregolazione” dell’asse ipotalamo-ipofisi- ovaie (12), lo sviluppo di tale sindrome sarebbe il risultato dell’interazione di una serie di fattori di rischio. Tra questi i più importanti sono la familiarità (22), l’etnia (12), i fattori genetici (geni che regolano l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e l’azione e la secrezione dell’insulina)(12), il basso peso alla nascita, l’adrenarca precoce, l’obesità e l’insulino-resistenza(22). Le principali strategie terapeutiche (12) nella paziente con PCOS devono mirare ad una riduzione del peso, a modificare lo stile di vita (aumento dell’attività fisica), a ridurre i livelli di androgeni (bloccando l’effetto periferico degli androgeni), ad incrementare la sensibilità all’insulina e all’utilizzo di un’adeguata terapia ormonale Oligomenorrea
Si definisce con il termine di oligomenorrea un ciclo in cui l'intervallo tra due
sanguinamenti mestruali è superiore ai 35 giorni ed inferiore ai 180 giorni (1). L'oligomenorrea rappresenta l'irregolarità mestruale più frequente nel I (25%) e II Nella maggior parte dei casi è da ricondurre allo stato di anovularietà fisiologica che si osserva nei primi anni dopo il menarca, secondaria alla fisiologica immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (1). Quando associata a segni clinici riferibili ad iperandrogenismo (seborrea, acne, irsutismo) l’oligomenorrea può essere suggestiva di patologia endocrina, la più frequente delle quali è la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) (13). Le altre principali cause di oligomenorrea da patologia endocrina includono: tireopatie, iperprolattinemia, sindrome adreno-genitale e tumori ovarici/surrenalici (1). In alcune adolescenti inoltre l’oligomenorrea può essere secondaria a brusche variazioni ponderali, condizioni di stress fisico (attività agonistica corporeo) o Dinanzi ad un adolescente con oligomenorrea nei primi due anni ginecologici, con anamnesi ed esame obiettivo negativi, è possibile avere un atteggiamento di vigile attesa, che prevede controlli ogni 6 mesi con diario dettagliato dei cicli mestruali. Mentre, di fronte ad un’adolescente che presenta oligomenorrea durante e dopo i due anni ginecologici, con anamnesi e/o esame obiettivo positivo è consigliabile eseguire • ecografia pelvica, FSH, LH, prolattina(0'-20'), estradiolo, funzionalità tiroidea (tali indagini dovrebbero essere effettuate al 3°- 4° giorno del ciclo mestruale); • emocromo, transaminasi, screening per la malattia celiaca ed esame urine • DHEAS, delta4androstenedione, SHBG, testosterone totale, insulinemia e glicemia basale (nelle pazienti obese e/o irsute). Nell'adolescente con oligomenorrea secondaria a stress psichici, intensa attività agonistica e brusche variazioni di peso corporeo è sufficiente rimuovere il momento causale per ottenere una normalizzazione del ciclo. Un trattamento medico o chirurgico è necessario di fronte ad una causa patologica Sanguinamento Uterino Anomalo
Con il termine “Sanguinamento Uterino Anomalo” viene indicata una perdita
ematica uterina anormale per quantità, durata e frequenza (2). In particolare, nella definizione di Sanguinamento Uterino Anomalo sono incluse la menorragia (durata della mestruazione più lunga rispetto ad un ciclo normale), la metrorragia (sanguinamenti non mestruali o intermestruali) e la menometrorragia (sanguinamento uterino eccessivo e prolungato che si verifica ad intervalli frequenti Nelle adolescenti la forma di Sanguinamento Uterino Anomalo che si riscontra fino al 95% dei casi è il Sanguinamento Uterino Disfunzionale, condizione
caratterizzata da una perdita ematica uterina anomala per quantità e durata in assenza di causa organica. Tale disordine è da ricondurre alla fisiologica immaturità dell'asse Tuttavia, poiché la diagnosi di Sanguinamento Uterino Disfunzionale è una diagnosi di esclusione è necessario che vengano escluse tutte le altre possibili cause di Sanguinamento Uterino Anomalo (Tabella 3) (02), la più frequente delle quali è rappresentata dai disordini della coagulazione (24, 25). Tab.3. Principali cause di Sanguinamento Uterino Anomalo
Disordini della coagulazione (12-33%)
Trombocitopenia Idiopatica Pura; Malattia di Von Willebrand; Alterazione dell’attività piastrinica . Complicanze di uno stato di gravidanza
Minaccia di Aborto; Gravidanza Ectopica; Aborto (completo, Infezioni del tratto genitale
Vaginiti; Cerviciti; Endometriti; Salpingo-ooforiti Endocrinopatie
Tireopatia; PCOS; Iperprolattinemia; Alterazioni ipotalamiche; Trattamenti farmacologici (0.5%)
Lesioni Traumatiche
Patologia sistemica
Epatopatie, beta-talassemia, LES, nefropatie, s.mieloproliferative Lesioni Benigne del tratto genitale
Polipo Cervicale; Adenosi Vaginale; Endometriosi; Leiomioma Lesioni maligne del tratto genitale
Carcinoma vaginale; Carcinoma Cervicale; Tumori Ovarici L'età è un fattore importante nell’approccio diagnostico alla paziente con Sanguinamento Uterino Anomalo; le cause organiche infatti, incluse le neoplasie ginecologiche, diventano più frequenti mano a mano che aumenta l'età. L’approccio diagnostico all’adolescente con Sanguinamento Uterino Anomalo (menorragia, metrorragia, etc.) deve sempre comprendere un’accurata anamnesi familiare (presenza di alterazioni della coagulazione; tendenza all'ipermenorrea di madre o sorelle); l’anamnesi patologica remota e prossima (interventi chirurgici, traumi, epistassi, sanguinamenti gengivali, patologie pregresse o in atto, uso di farmaci) e l’anamnesi ginecologica, che dovrà focalizzarsi sull’età del menarca, la frequenza e la regolarità dei cicli mestruali, la presenza di dismenorrea e di dolori addomino-pelvici, la valutazione del numero degli assorbenti utilizzati, la valutazione del tipo di assorbente e dell'entità di imbibizione dell'assorbente, l’ eventuale attività sessuale (per considerare una gravidanza e la conseguente patologia) e l’ uso di contraccettivi orali (2). Durante l’esame obiettivo è importante eseguire un’accurata ispezione sia del corpo della paziente (petecchie, ecchimosi) sia dei genitali esterni (valutazione stadio puberale, traumi), associata alla A confermare o meno il sospetto diagnostico saranno le indagini laboratoristiche e strumentali, che riguarderanno indagini di primo livello, tra cui esami ematici (emocromo, screening emocoagulativo, ferritina, indici di funzionalità epatica) ed ecografia pelvica (valutazione morfologica uterina ed ovarica), a cui seguiranno in caso di necessità una valutazione laboratoristica endocrinologica, comprendente il dosaggio del progesterone plasmatico (3-5 giorni prima del flusso mestruale per valutare l’avvenuta o meno ovulazione), della BHCG (gravidanza, patologie tumorali secernenti), di FSH e di LH, della prolattina (stress e tumori ipofisari), del cortisolo e la valutazione della funzionalità tiroidea (02). La terapia del Sanguinamento Uterino Anomalo dipenderà dall’entità di quest’ultimo e dalla causa ad esso sottostante, richiedendo tuttavia il ricovero immediato negli stati Sindrome Premestruale
La sindrome premestruale è un’entità clinica non ben definita, caratterizzata da sintomi fisici, psichici e comportamentali, non secondaria a malattie organiche, che si manifesta durante la fase luteale del ciclo mestruale (27). Sebbene nella maggior parte della adolescenti la sintomatologia viene riferita di lieve entità, diversi studi suggeriscono che più del 20% delle donne in età riproduttiva presenterebbe dei disturbi premestruali clinicamente rilevanti (28). La durata della sintomatologia può variare da pochi giorni a due settimane (5) ed è • depressione, irritabilità, alterazione del tono dell'umore, crisi dì pianto, scarsa concentrazione, insonnia (sintomi psichici); • sensazione di gonfiore addominale, edemi periferici, tensione mammaria, mastodinia, palpitazioni, cefalea e vertigini (sintomi fisici). I meccanismi fisiopatologici responsabili della sindrome premestruale non sono stati ancora identificati in modo definitivo, tuttavia sono state proposte diverse ipotesi eziopatogenetiche: alterato rapporto estrogeni/ progesterone (deficit di progesterone); variazioni cicliche dei peptidi oppioidi endogeni e dei mediatori della trasmissione degli impulsi nervosi; alterazione della sintesi delle prostaglandine; alterazione del ricambio idrosalino da difetto o eccesso degli ormoni regolatori (ormone antidiuretico, aldosterone, cortisolo, etc.); eccesso di prolattina (5). Non esistono test diagnostici specifici per la sindrome premestruale. La diagnosi si basa su alcuni criteri clinici definiti dalla Associazione Americana di Psichiatria (29), che devono essere temporaneamente correlati al ciclo mestruale, insorgendo durante la fase luteinica e scomparendo dopo la comparsa delle mestruazioni. Per poter porre diagnosi di sindrome premestruale (5) devono essere presenti almeno cinque fra le seguenti manifestazioni cliniche (di cui una deve essere sempre tra le prime quattro): 3.labilità affettiva (insorgenza di tristezza, pianto) 5. diminuito interesse per le attività usuali 8. variazione dell’appetito (esagerata assunzione o eccessivo desiderio di cibo) 11. sintomi fisici (tensione mammaria, edema). • I sintomi interferiscono con il lavoro, le normali attività e le relazioni sociali. • I sintomi non sono esacerbati da altri disordini psichiatrici. • I primi tre criteri devono essere confermati da un diario in cui verranno riportati la frequenza dei cicli mestruali ed i disturbi ad essi associati. La terapia della sindrome premestruale nell’adolescente deve essere mirata alla risoluzione della sintomatologia presentata dalla paziente (supporto psicoterapeutico per sintomi psichici; riduzione del consumo di tè, ceffè in caso di ansia, etc,,,) (26). In caso di dolore pelvico o cefalea è consigliabile l’utilizzo di analgesici, anti- prostaglandinici e contraccettivi orali (5). Dismenorrea
Viene definita dismenorrea una mestruazione dolorosa, caratterizzata dalla presenza
disturbi generali o locali e da dolori che interessano in genere la regione pelvica e La dismenorrea è stata segnalata nel 40%-70% delle ragazze di età compresa tra 12 e 17 anni e nel 15%-20% dei casi è di tale entità da indurre assenteismo scolastico o Tuttavia stabilire la reale prevalenza di tale alterazione mestruale è difficile, in quanto nella maggior parte dei casi le adolescenti non consultano il medico per questo problema (30). I dati disponibili in letteratura documentano che più del 98% delle adolescenti usa metodi non farmacologici (riposo, calore, distrazione) (31). In alcuni studi condotti su differenti popolazioni il 30-70% delle adolescenti assume occasionalmente analgesici (32,33) e il 57% ne assume una dose non terapeutica (33). La dismenorrea si distingue in una forma primaria, non sostenuta da patologia pelvica ed in una forma secondaria, conseguente a patologia pelvica. Nella dismenorrea primaria il dolore insorge generalmente con l’inizio del flusso mestruale o entro poche ore prima o dopo la comparsa del ciclo, raggiunge la massima intensità entro 24 h e può durare per 1-2 giorni (6). Il dolore, in genere crampiforme, intermittente, è localizzato a livello dell’area pelvica e può irradiarsi in regione inguinale, lombare e agli arti inferiori. A tale sintomatologia possono inoltre associarsi astenia (85%), nausea e vomito (89%), cefalea, perdita dell’appetito, “flushing”, modificazioni dell’umore (nervosismo, La severità dei sintomi della dismenorrea è positivamente correlata con un menarca precoce e con un flusso mestruale di lunga durata ed intensità (34). Il meccanismo patogenetico alla base della dismenorrea primaria non è stato ancora completamente chiarito. La sintomatologia potrebbe essere spiegata dall'azione delle prostaglandine (PGE2 e PGF2 alfa) prodotte a partire da acidi grassi liberati dalle membrane cellulari danneggiate dell'endometrio (1), le quali agirebbero sul miometrio causando aumento del tono uterino a riposo, ischemia tissutale da ipercontrattilità uterina ed ipersensibilità delle terminazioni nervose (6). La dismenorrea di tipo secondario è meno frequente di quella primaria, interessa circa Le cause più comuni di dismenorrea secondaria sono le seguenti: endometriosi (45%- 70%), patologie della vagina (imene imperforato, setti vaginali trasversi), della cervice (stenosi della cervice), patologie uterine (malformazioni congenite, adenomiosi, fibromi uterini), ovariche (cisti ovariche, neoplasie) e delle salpingi (flogosi pelviche, acute e croniche) (6). Nella dismenorrea secondaria il dolore è di tipo pelvico persistente e può associarsi a Dinanzi ad una paziente che riferisce dismenorrea è importante indagare l’ età del menarca, il pattern mestruale, il tempo di insorgenza e le caratteristiche (intensità e durata) del dolore mestruale, l’assunzione di farmaci analgesici e il loro effetto, l’attività sessuale dell’adolescente, l’utilizzo di metodiche di contraccezione (uso del Nel sospetto di dismenorrea secondaria dovranno essere richieste indagini cliniche (visita ginecologica), laboratoristiche (VES, esame emocromocitometrico) e strumentali (ecografia uterina ed in casi selezionati laparoscopia) (6). Il trattamento di scelta si avvale dei FANS (naprossene, ibuprofene, ketoprofene) e deve essere iniziato idealmente 48h prima della comparsa del flusso mestruale, ma può essere iniziato anche alla comparsa del flusso. In caso di dismenorrea primaria non rispondente ai FANS può essere iniziata terapia ormonale con pillola a base di estrogeni e, in caso di sintomatologia severa, pillola a base di progestinico Dinanzi ad una dismenorrea primaria non responsiva alla terapia con FANS e ormonale dopo un periodo di almeno tre mesi, bisogna sospettare che si tratti di una forma di dismenorrea secondaria, la cui terapia è mirata alla risoluzione della Bibliografia
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Source: http://www.ginelab.it/1/upload/disturbi_mestruali_nelle_adolescenti.pdf