Diogo

R E V I S T AL A T I N O A M E R I C A N ADE PSICOPATOLOGIAF U N D A M E N T A L Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., IV, 1, 86-93 A autora discute a questão do diagnóstico em psi- quiatria, confrontando-o com o diagnóstico em medicina.
Critica a tendência atual de se referenciar a psiquiatriano paradigma médico-científico, o que leva à exclusão dosujeito, do psiquiatra e da própria clínica. Propõe o resgate da clínica em suas referências clás- sicas, aliada à ética do sujeito. Palavras-chave: Psiquiatria, medicina, psicanálise, sujeito,
* Texto apresentado no V Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental, 15 a 17 Estabelecer um diagnóstico em medicina não trás, na grande maioria dos casos, maiores problemas. O que é raro,é raríssimo, frase consagrada entre nossos colegas não psi-quiatras. Há em medicina sinais funcionais, físicos, biológicos,objetivos, referidos ou não a uma etiologia conhecida, que per-mitem referenciar um doente numa categoria específica. Adoença é uma diferença em relação a um estado que se definecomo saúde. Em psiquiatria é tudo muito diferente. Não hásinal objetivo algum, e a patologia mental, como regra, se ins- creve em um distúrbio de comportamento em relação a umanorma. Mas qual o padrão de referência? A psiquiatria atual teima em se referenciar em um mo- delo médico-científico, sem levar em conta se isso lhe cai bemou não. E o faz de maneira desastrosa: deixa de lado o que amedicina tem de mais rico, que é a tradição clínica e a delica-deza do contato médico-paciente, com todas as suasparticularidades, e vai buscar a neutralidade e o rigor nos avan-ços da ciência, como se fosse possível reduzir o seu objeto àdoença. Nem a medicina se satisfaz com esse objeto e nem amedicina pode se refugiar em uma neutralidade, pois o médi-co, a todo instante, em sua prática se confronta com anecessidade de julgamento, seja no estabelecimento das con-dutas, seja na indicação de uma internação, na prescrição deuma medicação, na indicação de uma cirurgia ou até na indi-cação de uma alta: nem sempre podemos restringir esses atosmédicos a modelos científicos tipo doença X conduta Y.
Na busca da cientificidade a psiquiatria vai, cada vez mais, excluindo a subjetivação. O discurso da ciência desconsiderao sujeito e não se questiona sobre os efeitos do desejo, igno- R E V I S T AL A T I N O A M E R I C A N ADE PSICOPATOLOGIAF U N D A M E N T A L rando os efeitos provocados no pesquisador pelo objeto de sua pesquisa, em nomeda tal neutralidade. É preciso lembrar que essa neutralidade é ilusória e que ela sebaseia na exclusão da mediação exercida pelo próprio pesquisador e por seu quadrode referência na construção dos fenômenos observados. “A observação dos fenô-menos clínicos não é jamais neutra nem tampouco as pesquisas sistematizadas dentrodeste domínio” (Corin, 1989).
Essa preocupação com a objetividade se inscreve em um movimento amplo de objetivação e exteriorização da psiquiatria. Trata-se de um movimento veiculadopelas classificações americanas portadoras de um projeto da psiquiatria de reafir-mar sua identidade médica e sua adesão à idéia de uma medicina científica (Corin,1989).
Desde Hipócrates, a medicina tem procurado desenvolver uma prática basea- da no modelo científico. Entretanto, pensadores como Khun, Rorty e Foucault nosconvidam a criticar as reivindicações de que fatos médicos são verdades objetivas(Gillet, 1995).
Uma questão paradoxal ainda se coloca aqui: além de ceder seu espaço para campos alhures como as neurociências e a epidemiologia, em sua identificação coma medicina a psiquiatria vem cedendo na função de articular a complexidade dos 88 fenômenos humanos, delegando esta função, na melhor das hipóteses, a outros cam- pos da medicina que vêm considerando as interações somatopsíquicas na evoluçãodas doenças somáticas. Em vez de se colocar em relação de extensão com a medi-cina, coloca-se assim em relação de extinção.
No mundo ocidental a evolução recente dos sistemas de pesquisa e a própria prática da psiquiatria estão sob o domínio do já citado modelo americano, o famige-rado DSM-IV, sistema de classificação que impõe um valor exemplar e que manifestaa influência de um paradigma científico: a identidade médica da psiquiatria. Mas essaidentidade, de acordo com esse sistema se resume numa enumeração de transtor-nos, dentro de uma perspectiva que se considera a-teórica e não etiológica, masque não consegue disfarçar que se trata de uma clínica simplesmente de medica-ção, reduzindo a isso o modelo médico. Assim, bane o termo neurose, que nos remetea uma teoria, mas continua descrevendo os sintomas neuróticos. Ficam retidos so-mente os sintomas que são estatisticamente significativos para identificar umdiagnóstico, que é feito considerando uma dimensão temporal dos distúrbios. Des-sa forma, o diagnóstico de esquizofrenia não pode ser aplicado pela primeira vezantes dos 16 anos ou depois dos 45, e somente também pode ser dado se os distúr-bios evoluem por pelo menos seis meses (Zefiran, 1986). Está psicótico, nessaclassificação, aquele que alucina ou delira, ignorando-se completamente os riquíssi-mos fenômenos de linguagem que a psicanálise desvela. Nesse modelo, os métodosdiagnósticos pretendem cada vez mais apreender o sintoma em sua exterioridade, a partir de grades e critérios que visam eliminar a subjetividade na avaliação dos sin-tomas e diagnóstico” (Corin, 1997).
O que esse sistema diagnóstico teria a nos dizer sobre um paciente que se nega a tomar Risperdal, porque isso tem a ver com Ribeirão, cidade onde seu pai foiassassinado e que, portanto, o coloca também em risco? E do paciente que nospede para prescrever-lhe aquele remédio, mulheril, que o faria desejado pelas mu-lheres? O psiquiatra não pode ignorar o fenômeno transferencial e se excluir do sinto- ma. Sabemos que essa posição não satisfaz; o sintoma psiquiátrico transcende omodelo médico. O psiquiatra não pode ficar preso à vertente sintoma/doença, de-vendo fazer com que o sujeito queira saber sobre a causalidade psíquica.
Reduzir a atividade psíquica à atividade cerebral é um ato ideológico. Não po- demos confundir o telefone, seus fios e o sistema de condução dos impulsos com amensagem transmitida. “Por mais que a ciência progrida, a psiquiatria jamais se re-duzirá à medicina, a doença mental jamais se reduzirá à doença cerebral e o métodoanátomo-clínico jamais eliminará o modelo clínico. O problema não está no atrasoda ciência, mas na natureza do objeto dos dois campos”, conclui Francisco PaesBarreto, em O nascimento da clínica.
Fala-se hoje em psiquiatria baseada em evidência. Muito bem, essas evidências têm sido bastante relativas e seus achados empíricos pouco relevantes: diferente- mente das outras especialidades médicas a psiquiatria não dispõe de marcadoresbiológicos para a identificação de casos e a evidência científica tem-se resumido àresposta positiva ou negativa à medicação. Na maioria das vezes, o conhecimentode distúrbios da neurotransmissão tem servido não de base para o conhecimento dohomem e seu sofrimento psíquico, mas servido principalmente para a síntese denovos produtos farmacêuticos de enorme eficiência terapêutica, sim, e que sem dú-vida mudaram para melhor o tratamento de vários quadros psiquiátricos. Isso é umaverdade. O que fica difícil é aceitar a conclusão simplista de que a causa da depres-são são as alterações da neurotransmissão como se isso explicasse a dor de existir.
A causa verdadeira seria aquilo que promove as alterações da neurotransmissão, ouseja, estão afirmando que um distúrbio é a causa da depressão, sem saberem qual éa causa de tal distúrbio. Será que tristeza e sofrimento se devem também a algumaalteração química específica? Qual alteração química explicaria a ideação de nega-ção num deprimido e a idéia de ruína em outro? Ou psicopatologicamente não temimportância se distinguir uma coisa e outra? O modelo da PGP como paradigma dadoença psiquiátrica, preenchendo o ideal científico de correlacionar o quadro clíni-co com o substrato anatomopatológico não funcionou para os outros quadros, tendosido abandonado desde o início do século passado (Kammerer, 1986). “Enquanto amedicina encontra sua verdade na anatomia patológica, a psiquiatria desaparece quan-do o paciente fecha os olhos e os lábios”, assinala Barreto, no texto já citado, e R E V I S T AL A T I N O A M E R I C A N ADE PSICOPATOLOGIAF U N D A M E N T A L continua “os atuais métodos diagnósticos realizam uma dissecação virtual in vivo,estabelecendo uma relação direta entre o examinador e o substrato anatômico, dis-pensando uma mediação”. Cria-se, assim, uma psiquiatria que se afasta dos princípiosda clínica e se acerca do pan-opticon das neurociências, desconsiderando comple-tamente o sujeito e suas particularidades. Nesse sentido, o rigor que a ciênciaempresta à psiquiatria é um rigor mortis, à medida que corresponde à morte do su-jeito.
Podemos dizer mesmo que o rigor científico é mortal; a tendência atual da psiquiatria tem como resultado seu próprio suicídio, uma vez que: 1) Exclui o sujeito, o sujeito do ICS, o sujeito do desejo, para tratar o homem apenas como uma máquina neuronal, considerando o corpo apenas como um siste-ma homeostático, em sua pura presença animal, desconhecendo que ele é, sobretudo,um organismo desejante e gozoso (Barreto, 1999).
2) Exclui o próprio psiquiatra. Os instrumentos fundamentais do trabalho clí- nico, a entrevista e o exame mental já não são considerados seguros e valorizados.
Os jovens psiquiatras, encantados com a tecnologia, já não se preocupam em do-minar a arte e a técnica da entrevista. Kaplan e Saddock chegam a sugerir, em seuTratado, que a entrevista seja feita por um psicólogo. O primeiro passo foi reduzir 90 a função diagnóstica a uma classificação de transtornos, em que o psiquiatria te- ria como função identificar alguns fenômenos e inseri-los na classificação em vigoratualmente. Isso levado a um extremo já está acontecendo: na sala de espera onde ocliente preenche um formulário múltipla escolha, no qual ele vai identificar seus sin-tomas e queixas. Os dados são passados ao psiquiatra que, com referência no ma-nual de classificação de doenças, faz o diagnóstico já dirigido para determinadotratamento medicamentoso. Daí a um computador fazer isso seria mais um peque-no passo que tornaria completamente dispensável a figura do psiquiatra.
3) Exclui a clínica: a substituição da figura do clínico pelo neurocientista, a exclusão da função de observação, deixando de se considerar a subjetividade e atransferência, correspondem ao desaparecimento da própria clínica.
Conclusão: a tendência atual da psiquiatria é excluir o paciente como sujeito, o psiquiatra e a clínica, implicando seu próprio extermínio.
Toda clínica é constituída do fato empírico, no caso o fato psíquico, e as ca- tegorias elaboradas para depreendê-lo. A clínica, seja ela médica, psiquiátrica oupsicanalítica, não consiste em uma simples aplicação do conhecimento científico.
Nela a identificação de problemas e a tomada de decisões é totalmente dependentedas referências utilizadas (Uchoa, 1999). Além disso, quando nos situamos no inte-rior de um paradigma científico particular, ele nos parece impregnado de um caráterde evidência, reforçando a idéia de que por meio dele podemos apreender a realida-de. Em se tratando do psiquismo, este pretendido acesso é ilusório, pois a realidadedos transtornos psíquicos nunca é objetiva. O caráter relativo desse paradigma só aparece quando nos situamos em suas margens ou limites e nos apoiamos em ou-tras referências (Corin, 1997; Uchoa, 2000).
Então, não existe uma prática possível para a psiquiatria?Longe disso. Acredito na psiquiatria e me vejo cada vez mais implicada na res- ponsabilidade de resgatar a clínica. Imperativamente temos de contar com umasubjetivação sempre possível diante da qual a loucura é uma impossibilidade contin-gente (Garcia, 1999). A psiquiatria deve, então, em sua ação, estar voltada para osmecanismos singulares dessa impossibilidade. Ela deve ser, na tradição clínica, ob-servação, diagnóstico e intervenção, lançando mão, nessa tarefa de um leque derecursos que sua extensão exige: recursos químicos, sociais/políticos e psicanalíti-cos, ao tentar diminuir a distância entre um animal humano e sua capacidade desubjetivação (Ibid.). O psiquiatra não pode considerar, a priori, alguém inapto à sub-jetivação. Ao contrário, o psiquiatra deve, a priori, apostar que há ali um sujeito esustentar a possibilidade de que algo aconteça para fazer surgir este sujeito. A éticada psiquiatria deve avaliar o que pode um sujeito e o que desse poder ele é capaz dequerer. Como disse Célio Garcia em nosso último Congresso Mineiro de Psiquia-tria, sobre exatamente psiquiatria, ciência e ética, “necessário se faz não ceder, emnome da impotência da vontade, sobre a possibilidade do possível. O inimigo deuma prática ética seria a idéia do louco definitivo, do incurável a ser mantido sob aproteção de um sistema de saúde equipado para prever nos mínimos detalhes a neu- tralização dos efeitos da loucura”, acrescento, inserindo-o em uma norma social quenão lhe convém. É com esses parâmetros que a psiquiatria dita científica vem ope-rando: poder normativo a serviço da adaptação social, como nos mostra de formaprivilegiada o emprego das escalas de valores, as entrevistas estruturadas e os pro-tocolos de conduta. O psiquiatra deve, portanto, ser capaz de denunciar tentativasde referência única a um grande Outro tirânico e unificador Acredito, pratico e vejo resultados numa clínica capaz de articular as três li- nhas de orientação da psiquiatria: a biológica, a social e a psicanalítica.
É inegável a contribuição que as ciências vêm trazendo, principalmente em re- lação à psicofarmacologia, contribuição que se estende tanto para a psicanálise quantopara a reforma da assistência psiquiátrica. Não custa lembrar que a descoberta daclorpromazina nos anos 1950 foi o início da possibilidade de saída de pacientesdos hospitais. Hoje, o desenvolvimento dos novos antipsicóticos e o envolvimentodas famílias nos tratamentos já nos permite manter o paciente inserido socialmentede forma mais segura e responsável.
É claro que os estudos atuais da genética, dos métodos propedêuticos, do co- nhecimento dos neurotransmissores e das novas descobertas da farmacologia têmtrazido contribuições importantíssimas para o esclarecimento e tratamento de deter-minados quadros, aliviando o sofrimento e permitindo muitas vezes até que o pacientepossa se sustentar numa análise, pois conhecemos bem os efeitos paralisantes de R E V I S T AL A T I N O A M E R I C A N ADE PSICOPATOLOGIAF U N D A M E N T A L uma depressão. O que não podemos concordar é que o antidepressivo seja prescri-to como se fosse um antibiótico e que o paciente seja desresponsabilizado de seussintomas e de seu destino. Lembremos que Freud sempre apostou nos avanços dapesquisa médica até em relação a alguns casos neuróticos, como discute, por exem-plo, em “O estado neurótico comum”, porém nunca vacilou em acreditar que afunção da psicanálise sempre estaria preservada em qualquer circunstância, ou seja,em sua proposta de investigar a função do inconsciente e suas conseqüências sobrea vida psíquica.
Nesse sentido, enquanto a psiquiatria empresta à psicanálise sua tradição clíni- ca, suas categorias nosológicas e seus recursos farmacológicos a psicanálise emprestaà psiquiatria sua ética: uma ética que aponta para o particular do desejo do sujeito,que privilegia a diferença, a singularidade, o caso a caso, ensinando a entrever nasmalhas da estrutura clínica, o sujeito do inconsciente e sua transferência (Barreto,1999).
É nesta psiquiatria que considera o homem como sujeito de desejo, de direito, sujeito da história e que este sujeito tem um corpo biológico do qual o inconscientenão se desvincula, uma psiquiatria que alia os avanços das neurociências às parti-cularidades do sujeito e suas implicações sociais de cidadão, que acredito.
92 Referências bibliográficas
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ZEFIRAN, E. Um diagnóstico em psiquiatria – para quê? In A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1986, pp. 45-51.
La autora discute el tema del diagnostico en la psiquiatria y estabelece un analisis comparativo con el diagnostico en la medicina.
Critica la tendencia existente actualmente de referirse a la psiquiatria solamente dentro del paradigma medico cientifico, que lleva a la exclusion del sujeto, del psiquiatra y de lapropia clinica.
Propone el resgate de la clinica desde el punto de vista clasico, aliada siempre a la Palabras llave: Psiquiatria, psicoanalisis, sujeto, objeto
La question du diagnostic en psychiatrie est discutée en reférence au diagnostic en médicine. L’auteure critique la tendence actualle de la psychiatrie d s’appuyer sur leparadigme scientifique; cela amène a exclusion du sujet, du psychiatre et de la cliniquemême.
La proposition est de re-insérer la clinique dans les réferences classiques et dans Mots clés: Psychiatrie, psychanalyse, sujet, objet
The author discusses the question of diagnosis in psychiatry, comparing it with diagnosis in medicine. She criticizes the current tendency to refer to psychiatry accord-ing to the medical-scientific paradigm, which leads to the exclusion of the subject, thepsychiatrist, and the clinic. She proposes the return of the clinic, in its classical references, allied to the ethics Key words: Psychiatry, medicine, psychoanalysis, subject, object
Versão inicial recebida em novembro de 2000Versão revisada recebida em fevereiro de 2001

Source: http://www.fundamentalpsychopathology.org/uploads/files/revistas/volume04/n1/o_problema_do_diagnostico_em_psicopatologia.pdf