Alternative behandlingsmuligheder inden for reproduktiv medicin: stor sthej for ingenting

Alternative behandlingsmuligheder inden for reproduktiv medicin: stor ståhej for ingenting.
Akupunktur – en behandlingsmetode inden for reproduktiv medicin: mangel på beviser på en
effekt er ikke lig med bevis på manglende effekt.
Elisabet Stener-Victorin, Afdeling for Obstetrik og Gynækologi, Göteborg Universitet
Matts Wikland, Fertility Centre Scandinavia, Göteborg
Urban Waldenström, IVF Centret Falun
Thomas Lundberg, Afdeling for Fysiologi og Farmakologi, Karolinska Instituttet, Stokholm
Resumé

Den stigende popularitet hos alternative behandlingsmuligheder – behandlingsmetoder, der generelt
ikke udspringer af vestlig medicinsk lære – kræver en seriøs debat omkring den videnskabelige
dokumentation, effekt og sikkerhed. Det har været påstået, at der ikke findes alternativ medicin.
Men at der kun findes videnskabelig bevist, empirisk-baseret medicinske forsøg baseret på solide
data, og i det er vi enige. De forskellige behandlingsmetoder, der hører under alternativ behandling,
bruges af millioner af patienter hver dag, hvilket genererer omsætning for milliarder af dollars hvert
år. Derfor er det vigtigt, at læger bliver mere bevidste omkring de forskellige behandlingsmetoder
og øger deres forståelse af de mulige fordele og begrænsninger af hver type behandling. Formålet
med denne artikel er, at illustrere akupunkturs position inden for reproduktiv medicin i dag, som et
eksempel på en behandlingsmetode, der har etableret sig i vestlig medicinsk lære inden for det
sidste årti. Vi diskuterer den videnskabelige dokumentation og aspekter af forskning i akupunktur,
den fysiologiske basis for brug af akupunktur samt bevisbyrden for brugen af akupunktur inden for
reproduktiv medicin. Vi ved udmærket godt, at der er ganske få brugbare rapporter, der omhandler
effektiviteten af forskellige behandlingsmuligheder inden for dette felt. Alligevel ser vi os nødsaget
til at berøre dette emne, som vi også ønsker, at læseren af denne artikel vil gøre.
Introduktion

Akupunktur er en behandlingsmetode, der rækker mindst 3000 år tilbage i tiden. Det er en integreret
del af Traditionel Kinesisk Medicin (TKM) og i løbet af det seneste årti har det desuden etableret
sig som del af vestlig medicinsk lære. Akupunktur er muligvis eksotisk for nogle, men at referere til
det som en ”ny metode”, som Renckens gjorde det i den første i rækken af disse debatartikler, er
ikke korrekt (Renckens, 2002). På grund af mangel på videnskabelig dokumentation, er der
alligevel skepsis overfor effekten af akupunktur. Akupunkturs grundlæggende mekanismer bliver
ofte beskrevet i TKM sprogbrug, og overraskende få generelle diskussioner har omhandlet
akupunkturs fysiologiske baggrund.
Evidensbaseret medicin (EBM) og akupunktur

I tillæg til de debatter, der har været, omkring hvorfor og hvordan alternative behandlingsmetoder,
for eksempel behandlingsmetoder, der ikke udspringer af vestlige medicinsk lære, har været
underlagt videnskabelige tests, må vi anføre at mange behandlingsmetoder inden for traditionel
medicin heller ikke har været testet tilbundsgående, men dette anerkender videnskaben som en
mangel, der må udbedres. Det kan også argumenteres, at både traditionel og alternativ medicin
beror på anekdoter, af hvilke flere er publiceret som empiriske artikler i magasiner med
udvælgelsesprocedurer. Vi er enige i Angell og Kassirers argumentation, at der ikke kan være to
slags medicin – traditionel og alternativ (Angell og Kassirer, 1998). Der eksisterer kun medicin, der
er testet tilbundsgående og så det, der ikke er, medicin der virker og medicin, der af den ene eller
anden grund muligvis ikke virker. Så snart en behandlingsmetode er testet tilbundsgående, så er det
ikke længere afgørende om den til at begynde med er klassificeret som alternativ. Hvis den
beviseligt er tilstrækkelig sikker og effektiv, bør metoden accepteres. Men forestillinger,
spekulationer og udsagn er ikke substitutter for bevis. Alle de behandlingsmetoder, der indgår i
benævnelsen alternativ medicin, burde underkastes videnskabelige tests omkring effektivitet, ligeså
tilbundsgående som de tests, der bruges til traditionel medicin.
For eksempel er akupunktur en behandlingsmetode, der kan blive evidensbaseret, hvis udøverne
tager standardisering og konventionelle målemetoder til sig. Metoder til evidensbaseret medicin
(EBM) kan hjælpe os med at forstå og forklare de underliggende mekanismer af akupunkturs
påståede effekt. At praktisere EBM betyder, at individuel ekspertise integreres med det bedst
tilgængelige eksterne kliniske bevis fra systematisk forskning, og denne klinisk relevante forskning
kommer ofte fra grundforskning (Sackett, 1997). Vi er kede af, at læse denne debatartikel eftersom
forfatteren tilsyneladende ikke havde gjort sig den umage, at læse dokumentation omkring
akupunkturs mekanismer eller de artikler, der i øvrigt refereres til. For eksempel, Renckens
(Renckens, 2002) henviser til et studie i en kategori, der generelt rapporterer om positive eksempler
på elektro-akupunktur (EA) (Chen, 1997) og argumenterer for at konklusionerne ikke blev draget på
baggrund af randomiserede, kliniske forsøg (randomized clinical trials - RCT) som normal standard.
Dette er korrekt, eftersom dette studie blev foretaget på ovarieoperede rotter (Chen, 1997). Formålet
var at forklare mekanismerne af EA i reguleringen af funktionen af hypothalamus-pituitaty-gonadal
(HPG) akse, hvilket var relateret til EA effekter tidligere rapporteret hos kvinder med polycystisk
ovarie syndrom (PCOS) af den samme gruppe (Chen og Yu, 1991; Chen, 1997).
Vi er enige i, at kvaliteten af kliniske akupunkturstudier generelt er lavere end højere og at korrekt
designet og udført RCT inden for akupunktur er en mangelvare. Men i de seneste år er effekten af
akupunktur på forskellige lidelser (smerte og sygdomme) studeret ud fra et vestligt videnskabeligt
perspektiv og resultaterne viser, at akupunktur har både en fysiologisk og psykologisk virkning
(Andersson og Lundeberg, 1995).
RCT, eksperimentelle forsøg og akupunktur

RCT vurderes inden for medicinsk videnskab, fordi de kan testes ud fra ratio, bestemmelse af
omfang af effekt, vurdering af risici og nytte af behandling, og minimere udvælgelses- og
målingsusikkerheder. Indtil videre har manglen på brugbare og veldesignede, tilstrækkelige
eksperimentelle måleværktøjer for akupunktur bidraget til at ødelægge kliniske undersøgelser.
Mange behandlingsmetoder er ikke etablerede behandlinger inden for vestlig medicin, og er svære
at undersøge ud fra stikprøvekontrol eller med brugbar placebo, men disse metodemæssige
problemer kan overkommes. Et eksempel er udviklingen af ’placebo nålen’ til brug inden for
akupunktur research – placebo ligner nøjagtig en almindelig akupunkturnål, og den medfører den
samme følelse af stik og gennemtrængning (Streitberger og Kleinhenz, 1998). For at en placebo
kontrol skal være effektiv, mente Streitberger at patienterne ikke skulle være i stand til at skelne
placebo behandling fra en almindelig behandling, heller ikke når det gjaldt følelsen af, når nålen går
gennem huden (Streitberger, 1988), og at patienterne skulle opleve placebo behandling i samme
terapeutiske omgivelse som en almindelig akupunkturbehandling (Streitberger og Kleinhenz, 1998).
Det er blevet bevist, at praktiseret akupunktur er mere effektiv end Streitberger placebo nålen
(Kleinhenz et al., 1999). Selv om der er protester mod brug af placebo nål, så er det muligvis det til
dato bedst anvendelige måleredskab i forhold til skræddersyede, kontrollerede sammenlignelige
studier af effekten af akupunkturnåle.
Attituden til akupunktur og den psykologiske forberedelse før en behandling menes at påvirke
resultatet. Kraften bag akupunkturs psyko-neuro-immunologiske effekt kan være meget høj ved
visse omstændigheder, og derfor er det svært at kontrollere disse faktorer ved et klinisk forsøg.
Kaptchuk diskuterede vigtigheden af, at bruge en tredje ikke-behandlende, ikke-placebo
forsøgsperson for at differentiere mellem opfattelsen af placebo effekt og en almen, naturhistorisk
opfattelse (Kaptchuk, 1998).
Brugen af eksperimentelle forsøg på både dyr og mennesker sætter os i stand til på struktureret vis
at evaluere effekten af og mekanismerne bag akupunktur. Brugen af bedøvelse hos forsøgsdyr er en
anden måde, hvorpå man kan ekskludere mange miljømæssige variabler. Den ideelle og mest
effektive måde at kortlægge akupunkturprocedurer på, ville være at udføre sammenlignelige studier,
der omfatter enhver relevant variabel behandlingsmetode. Sådanne studier er allerede uofficielt
vurderet (Ceccherelli et al., 2000). Ydermere, hvis akupunktur kan etableres som overlegen til
placebobehandling under visse omstændigheder, så vil det akkreditere akupunktur som ’troværdig’.
Placebo-kontrollerede forsøg ville derfor ikke være nødvendige i andre lignende situationer, og
studierne kunne koncentreres omkring direkte sammenligninger med andre behandlingsmetoder.
Det virker sandsynligt at stile efter at samle denne type forsøg i de kliniske forsøgsomgivelser, der
allerede eksisterer, og hvor akupunktur lader til at have en god effekt, for eksempel ved akut smerte
(Ernst og Pittler, 1998). Uanset hvilket metodologisk design, der vælges, er det afgørende at det
beskrives nøje således at resultatet umiddelbart kan tolkes og om nødvendigt så forsøget kan
gentages.
Er der en fysiologisk basis for brugen af akupunktur?

Et spørgsmål blandt mange skal adresseres, før man kan give en konklusion over validiteten af
akupunktur som behandlingsmetode: ”er der en fysiologisk basis for brugen af akupunktur?”
Forståelsen af fysiologien ved akupunktur er vigtig for at kunne afvise det argument, der hævder at
akupunkturs effekt er usandsynlig, fordi det bygger på konceptuel opfattelse af at ændre
energistrømmen i meridianerne. Nåleindsættelse i huden og underliggende væv resulterer i et
bestemt mønster af aktivitet i de perifere nerver. Grundforskning viser at manuel stimulation af
akupunkturnålen skaber muskelaktivitet (overvejende A-delta og muligvis C-fibre). En anden måde
at stimulere på er ved hjælp af elektrisk stimulation, som i EA. Lavfrekvent EA (1-4 Hz)
stimulation af nålene har muligvis indflydelse på en gruppe receptorer, der findes i muskler, de
såkaldte ergoreceptorer (Kaufman et al., 1984), som rent fysiologisk bliver aktiverede, når der sker
muskelsammentrækninger. Både EA og muskelsammentrækninger frigiver endogene opioider og
oxytocin, som ses som essentielle i introduktionen af funktionelle ændringer i forskellige
organsystemer (Andersson og Lundeberg, 1995). Her har der især været interesse omkring ß-
endofiner, en endogen opioid med stor lighed med μ-receptoren (Basbaum og Fields, 1984).
Der findes bevis på at dette hypothalamide ß-endofine system spiller en central rolle som mediator i
den smertelindrende effekt hos akupunktur (Wang et al., 1990a,b) ligesom de ændringer der ses de
autonome funktioner efter en akupunktur. Det sidstnævnte skyldes højst sandsynligt en hæmning af
det vasomotoriske center (VMC) (Andersson og Lundeberg, 1995). Dette ville resultere i et
holdbart fald i en generelt sympatisk tone med vasodilatation, forhøjet hudtemperatur og nedsat
blodtryk (Andersson og Lundeberg, 1995)
ß-endofin bliver også frigivet til blodet fra hypothalamus via anterior hypofyse (Crine et al., 1978). Frigivelsen reguleres af en corticotrophin-frigivende faktor (CRF), som produceres og frigive fra den paraventriculære nukleus af hypothalamus. CRF fremmer frigivelsen af ß-endofin, adrenocorticotrophic hormon (ACTH) og melanocyte-stimulerende hormon i lige store koncentrationer gennem stimulation af syntesen af deres forløber, proopiomelanocortin. Disse hormoner udøver deres effekt i forskellige organer via blodstrømmen. Stress forhøjer aktiviteten af hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) aksen og aftager reproduktive funktioner. Dette peger på et nært forhold mellem hormoner fra HPA aksen og dem fra hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) akse. CRF, ACTH, ß-endofin og adrenalt corticosteroid spiller en vigtig rolle i at modulere effekten af stress på reproduktive funktioner (Rivier og Rivest, 1991). På denne vis kan akupunktur udøve en effekt på både HPA aksen og HPG aksen. Akupunktur har vist sig at ændre plasma ß-endofin niveauet og kan derfor have en effekt på frigivelsen af hypothalamic gonadotropin-frigivende hormon (GnRH) og pituitary gonadotrophin sekretion (Chen og Yu, 1991) Stener-Victorin et al., 2000, 2002. De to centrale ß-endofine systemer beskrevet ovenfor opererer individuelt, men er begge stimuleret af afferent nerve aktivitet (for eksempel manuel akupunktur, EA og muskeløvelser) (Andersson og Lundeberg, 1995). Et andet system der kan være involveret i modulation af stress, smerte, autonomiske og immune funktioner er det oxytocibergic system. Dette system er aktiveret af mild, ikke-smertefuld, sensorisk stimulation såsom 2-Hz EA, massage, vibration og thermal stimulation (Uvnäs-Moberget et al., 1993). Interessant nok har oxytocin effekt på ß-endofin frigivelse (Petersson et al., 1996). Det er muligt at oxytocin bærer årsagen for nogle af effekterne, der ses i rotter, som fik akupunktur sammen med anxiolysis, som øgede smerte tilbagetrækningsreflekser og undersøgende adfærd (Uvnäs-Moberg et al., 1993. I de udvidede studier af Sato og hans samarbejdsparter er det bevist at både en mild, ’smerte-fri’ og en kraftig, ’smertefuld’ akupunktur stimulering afstedkom spinale reflekser (Sato et al., 1997). Kraftig ’smertefuld’ stimulation bevirker en forhøjet sympatisk tone og smerte. Mild, ’smertefri’ stimulation er set aktivere det inhibitoriske system i rygsøjlen, som resulterer i en segmental inhibitorisk sympatisk outflow (Sato et al., 1997) og smerte-veje, som forudset af Gate Control teorien (Melzack and Wall, 1965). Det er påstået at mild, ’smertefri’ afferent stimulation af musklen resulterer i en sænkning af glutamat og aspartat indhold i det dorsale horn, hvilket kan medieres af en ß-aminobutyrisk syre mekanisme (Lundeberg, 1996). Sandkuehler har vist en langsigtet undertrykkelse af synaptisk transmission i det dorsale horn ved hjælp af lavfrekvent stimulation af Aδ-fibre (Sandkuehler et al., 1997). Denne undertrykkelse af synaptisk transmission var reduceret eller afskaffet ved hjælp af en blokade af N-methyl-D-aspartic syre receptorerne og kan være underlagt segmentær smertehindring (Sandkuehler, 1996). Denne mekanisme er strengt topografisk relateret og en optimal effekt nås ved at stimulere de somatiske segmenter relateret til smerteområdet og/eller aktivering af det påvirkede organ (Andersson og Lundeberg, 1995). Det skal understreges at alle disse modulerende systemer er under central kontrol (Andersson og Lundeberg, 1995; Sandkuehler 1996b, Sato et. Al.,1997). I periferien har akupunktur en effekt via antidromiske nerveimpulser. Disse antidromiske impulser
inducerer frigivelsen af substans P (SP), vasoaktiv intestinel polypeptid (VIP), og calcitonin gen-
relateret peptid (CGRP), der højst sandsynligt resulterer i vasodilatation og i forhøjet næring på
grund af forøget blodgennemstrømning (Dawidson et al., 1998; Lundeberg et al., 1988, Sato et al.,
2000)
Det er påvist , at intens smertefuld stimulation resulterer i aktiveringen af supraspinal
smertehindrings centre, og denne mekanisme har betydning for diffus gifthindrende kontroller
(DNIC) eller mod-irritation (Le Bars et al., 1979). Den smertemodulerende effekt er relateret til
frigivelsen af endogene opioider (Willer et al., 1990) og er ikke specifik, ej heller relateret til
stimulationspunktet. DNIC ses efterfølgende en aktivering af afferente nocireceptorer og
mekanismen involverer supraspinale baner med udskydende projektioner til det dorsale horn på
ethvert lag. DNIC effekten kan blokeres af naloxone (Le Bars et al., 1992). Dette system er
sandsynligvis involveret i mekanismerne vedrørende akupunktur analgesia, og effekten er
observeret hos både mennesker og dyr (Le Bars et al., 1979, 1992). Det er usandsynligt, at DNIC
forstærkes kun ved et kraftigt placebo, som påstået af Renckens (Renckens, 2002), som øjensynligt
overser den fysiologiske betydning af DNIC fænomenet.
Psykologisk effekt af akupunktur
Det er vigtigt at huske på, at neurofysiologiske og humorale hændelser er relateret til psykologiske
faktorer. Sensorisk stimulation – og til dels akupunktur – har uden tvivl potentiale til at producere
en kraftig placebo effekt. Akupunktur er sandsynligvis en af de mest effektive non-famaceutiske
metoder når det gælder aktivering af placebo effekt. Akupunktur fungerer ved at stimulere
endogene opioider, og det gør, lader det til, placebo effekten også (Amanzio og Benedetti, 1999).
For at opnå optimal akupunktur terapi, må de fysiologiske og psykologiske faktorer interagere i
synergi, og udnytte de respektive endogene mekanismer effektivt (Andersson og Lundeberg, 1995;
Thomas og Lundeberg, 1996).
Rapporter fra Kina understreger vigtigheden af at forberede patienter psykologisk påoperation, når
akupunktur analgesia skal benyttes (Bonica, 1974). Formålet med forberedelsen var at forøge
procedurens effektivitet og forhåbentlig forhøje effekten af analgesia. Vigtigheden af psykologiske
faktorer før og under akupunkturbehandling er yderligere underbygget af fundet af forhøjede
koncentrationer af cholecystokinin (CCK) hos både dyr og mennesker under angst og panik anfald
(Cohen et al., 1999). Eftersom CCK er en endogen opioid antagonist, kan forhøjede koncentrationer
muligvis reducere eller fuldstændig modarbejde akupunkturbehandlingens positive effekter. Det var
for nylig rapporteret at angst nedsætter smertegrænser (Rhudy og Meagher, 2000).
Den terapeutiske respons afhænger af den komplicerede interaktion mellem patientforhold og
forventning, terapeutens faktorer og forventninger samt behandlingsfaktorer, herunder de specifikke
og uspecifikke effekter af behandlingen (Filshie og Cummings, 1999). Endvidere afhænger
behandlingsresultatet af patientens evne til at reagere på hele det terapeutiske møde (Thomas og
Lundeberg, 1996).
Er der bevis for brugen af akupunktur i reproduktiv medicin?
Til dato er brugen af akupunktur i reproduktiv medicin endnu ikke undersøgt grundigt nok. Mange
forventningsfulde barnløse par afprøver akupunktur, men der er ingen videnskabelig
dokumentation, der fastslår hvorvidt akupunktur indvirker på graviditetsraten, selvom empiriske
beviser peger i retning af, at dette kan være tilfældet. Herunder er kun tre applikation valgt ud som
eksempler til diskussion.
Circulære effekt af akupunktur – uterine arterie blodgennemstrømning
De kardiovaskulære effekter af akupunktur har været underlagt grundige studier og kan refereres til
som et klinisk område, hvor tests allerede eksisterer. Succesfuld IVF og ET kræver optimal
endometrial modtagelse på implantationstidspunktet. Blodgennemstrømningen i de uterine arterier –
målt ved transvaginal ultralyd vist som et modstands indekset, pulsindekset (PI), distalt ved
testpunktet – regnes for værdifuldt i vurderingen af endometrial modtagelse. I et ukontrolleret studie
(som pointeret af Renckens) har vi bevist at gentagne EA behandlinger reducerede en høj PI værdi i
de uterine arterier til normalt niveau (Stener Victorin et al., 1996). Dette er et interessant fund, men
sammenlignelige RCT’er med konventionelle behandlinger såsom lavdosis aspirin, er nødvendige.
EA som anæstesi ved oocyte aspiration
Renckens (Renckens, 2002) undrer sig over om brugen af EA som anæstesi under oocyte aspiration
stadig eksisterer i Göteborg. Ja, det gør, som en metode som smertelindring under oocyte aspiration,
og det fungerer vældig godt for patienter, der foretrækker at prøve denne mulighed frem for
alfentanil. At EA fremkalder tilstrækkelig analgesia ved en mindre operation er ikke en ny
observation og kan tilføjes et klinisk område, hvor forsøg allerede eksisterer (Ernst og Pittler,
1998). Vi valgte derfor at sammenligne EA med konventionelle bedøvelsesmetoder (Stener-
Victorin et al., 1999), og vi har for nylig afsluttet et bredspektret opfølgningsstudie med 280
patienter. Disse studier viser at EA er en ligeså god bedøvelsesmetode, som konventionelle
bedøvelsesmetoder ved oocyte aspiration. I tillæg kommer, at kvinder som har benyttet sig af EA
har mindre smerte i underlivet og mindre kvalme samt var mindre stressede to timer efter aspiration.
EA kombineret med konventionel bedøvelse har vist sig at reducere forbruget af bedøvelse med
50% (Wand et al., 1994). En sådan reduktion er sandsynligvis at foretrække fordi det
hurtigtvirkende opiat, alfentanil, er blevet fundet i follikelvæske kort tid efter intravenøs injektion
(Soussis et al., 1995). Konklusionen er, at EA er et værdifuldt alternativ eller supplement til
konventionelle bedøvelsesmetoder ved oocyte aspiration.
Akupunkturs effekt på hormonelle forstyrrelser såsom PCOS og anovulation
De fleste studier på dette område bruger en metode med en test af en enkelt intervention med
variabler analyseret ud fra en intention om behandling. Uheldigvis betyder en dårlig
tilrettelæggelse, mangel på valide målbare resultater og diagnostiske kriterier, hvilket gør det svært
at analysere resultaterne, at de er fejlbarlige. Studierne rapporterer alle om positivt udbytte såsom
ægløsnings induktion; en regulerende effekt på gonadotrophiner, østrogener, og neuropeptider; og
en tendens, for eksempel, til at abortrater er lavere sammenlignet med hormonbehandling (Chen og
Yu, 1991; Gerhard og Postneek, 1992; Xiaoming et al., 1993).
Vi har for nylig gennemført et studie på kvinder med veldokumenteret PCOS og anovulation for at
kaste lys over effekten af gentagen EA behandlinger på endokrinologiske og neuro-
endokrinologiske parametre såvel som på anovulation (Stener-Victorin et al., 2000). Dette studie
viste, at gentagen EA behandling udøver langvarig effekt på både endokrinologiske parametre såvel
som anovulation. Disse resultater underbygger tidligere resultater, men det er tydeligt at tilfældigt
udvalgt, sammenlignelige studier er nødvendige for at underbygge resultaterne og for at ekskludere
uspecifikke effekter. Alligevel belyser disse studier ikke EAs mulige underliggende mekanismer.
Disse er, af åbenlyse årsager, svære at studere fordi vævsprøver fra ovarier og centralnervesystemet
er uopnåelige.
Eksperimenter, hvor der er fremprovokeret polycystisk ovarier (PCO) med en enkelt i.m. injektion
med estradiol valerate hos rotter, deler mange endokrinologiske og morfologiske karakteristika med
menneskelig PCO. Derfor brugte vi steroid induced rat PCO model for at undersøge effekterne og
de mulige mekanismer ved gentagen EA behandling under let bedøvelse ved at analysere CRF
(Stener-Voctorin et al., 2002) og nervevækst faktoren (NGF) (Stener-Victorin et al., 2000) i
ovarierne, adrenalin glandler samt centralnervesystemet. Resultaterne indikerer at EA modulerer
aktivitet i det sympatiske nervesystem og at der er en funktionel interaktion mellem aktivitet i
nervesystemet og de endokrine systemer.
Konklusionen er, at det lader til at akupunktur muligvis har en gavnlig effekt på kvinder med PCOS
og anovulation, hvilket underbygges af både kliniske og eksperimentelt bevis. Derfor kan
akupunktur være et passende alternativ eller tillæg til farmakologisk induktion af ægløsning hos en
kvinde med PCOS uden nogen negative bivirkninger. Alligevel er der behov for flere RCT med
veldefinerede diagnoser.
Konklusion
Til trods for mangel på bevis for effektiviteten af alternativ medicin, kan det ikke ignoreres at 40%
af befolkningen i USA bruger en form for alternativ behandling (Eisenberg et al., 1998). Hvad
enten der er tale om en ægte effekt eller ej, er det en overbevisende begrundelse for at videnskaben
bør undersøge metoden. Ingen anden institution er bedre kvalificeret til opgaven. Akupunktur er
desuden en sikker intervention i hænderne på kompetente udøvere (Vincent, 2001). Farerne ved
mange ortodokse procedurer er i høj grad større, selvom en sammenligning ikke er nem. På den
anden side må det pointeres, at medmindre den terapeutiske brug og accept af akupunktur bliver
underkastet videnskabelige undersøgelser, kan den ikke bruges med overbevisning i fremtiden. I
hvert tilfælde er argumenterne mod alternativ behandling i Renckens artikel (Renckens, 2002)
urelevante og har lavt, hvis overhovedet noget, videnskabeligt niveau. Det er selvfølgelig uetisk at
love cure and recovery, når metoden der bruges mangler beviser på effekten. På den anden side er
det også uetisk at forbyde en metode, der demonstrativt virker.
Vi er enige i, at der er få vel tilrettelagte rapporter om behandlingsmetoders effektivitet, der generelt
ikke er funderet i vestlig medicin, men vi er ikke enige i, at de bedst kan opsummeres som: ’stor
ståhej for ingenting’. Det er nødvendigt, at vi holder os til det basale og til at have en åben
videnskabelig tilgang. Vi håber, at dette også gælder for læserne af denne debat artikel.
Evt. korrespondance omkring denne artikel skal sendes til: elisabet.stener-victorin@medstud.gu.se
http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/content/full/17/8/1942
Referencer

Amanzio, M. og Benedetti, F. (1999) Neuropharmacological dissection of placebo analgesia:
expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J.
Neurosci., 19
Andersson, S. og Lundeberg, T. (1995) Acupuncture–from empiricism to science: functional
background to acupuncture effects in pain and disease. Med. Hypotheses., 45, 271–
281.
Angell, M. og Kassirer, J.P. (1998) Alternative medicine–the risks of untested and unregulated
remedies. N. Engl. J. Med., 339, 839–841.
Basbaum, A.I. og Fields, H.L. (1984) Endogenous pain control systems: Brain-stem spinal
pathways and endorphin circuitry. Ann. Rev. Neurosci., 7
Bonica, J.J. (1974) Anesthesiology in The People’s Republic of China. Anesthesiol., 40, 175–
186.
Ceccherelli, F., Gagliardi, G., Rossato, M. og Giron, G. (2000) Variables of stimulation and placebo
in acupuncture reflexotherapy. J. Altern. Complement. Med., 6, 275–279.
Chen, B.Y. (1997) Acupuncture normalizes dysfunction of hypothalamic-pituitary-ovarian axis.
Acupunct. Electrother. Res., 22, 97–108.
Chen, B.Y. og Yu, J. (1991) Relationship between blood radioimmunoreactive beta-endorphin and
hand skin temperature during the electro-acupuncture induction of ovulation. Acupunct. Electrother.
Res., 16
Cohen, H., Kaplan, Z. og Kotler, M. (1999) CCK-antagonists in a rat exposed to acute stress:
implication for anxiety associated with post-traumatic stress disorder. Depress. Anxiety, 10, 8–
17.
Crine, P., Gianoulakis, C. og Seidah, N.G. (1978) Biosynthesis of beta-endorphin from beta-
lipotropin and a larger molecular weight precursor in rat pars intermedia, Proc. Natl Acad. Sci.
USA, 75, 4719–4723.
Dawidson, I., Angmar-Mansson, B., Blom, M., Theodorsson, E. og Lundeberg, T. (1998) The
influence of sensory stimulation (acupuncture) on the release of neuropeptides in the saliva of
healthy subjects. Life Sci, 63
Eisenberg, D.M., Davis, R.B., Ettner, S.L., Appel, S., Wilkey, S., Van Rompay, M. og Kessler,
R.C. (1998) Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997: results of a follow-
up national survey. JAMA, 280
Ernst, E. og Pittler, M.H. (1998) The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a
systematic review. Br. Dent. J., 184
Filshie, J. og Cummings, M., (1999) Western medical acupuncture. In: E. Ernst og A. White (Eds. ), Acupuncture: a scientific appraisal. Butterworth-Heinemann, Oxford, pp. 31–59. Gerhard, I. og Postneek, F. (1992) Auricular acupuncture in the treatment of female infertility.
Gynecol. Endocrinology, 6
Kaptchuk, T.J. (1998) Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. Lancet,
351, 1722–1725.
Kaufman, M.P., Waldrop, T.G., Rybycki, K.J., Ordway, G.A. og Mitchell, J.H. (1984) Effects of
static and rhythmic twitch contractions on the discharge of group III and IV muscle afferents.
Cardiovasc. Rec., 18, 663–668.
Kleinhenz, J., Streitberger, K., Windeler, J., Gussbacher, A., Mavridis, G. og Martin, E. (1999)
Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo
needle in rotator cuff tendinitis. Pain, 83, 235–241.
Le Bars, D., Dickensson, A.H. og Besson, J.M. (1979) Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC).
II. Lack of effects on non-convergent neurones, supraspinal involvement and theoretical
implications. Pain., 6
Le Bars, D., Willer, J.C. og De Broucker, T. (1992) Morphine blocks descending pain inhibitory
controls in humans. Pain., 48
Lundeberg, T., Kjartansson, J. og Samuelsson, U. (1988) Effect of electrical nerve stimulation on
healing of ischaemic skin flaps. Lancet, ii, 712–714.
Lundeberg, T. (1996) Electrical stimulation techniques [comment], Lancet, 348, 1672–
1673.
Melzack,. og Wall, P.D. (1965) Pain mechanism: A new theory.Science, 150, 971–
979.
Petersson, M., Alster, P., Lundeberg, T. og Uvnas Moberg, K. (1996) Oxytocin increases
nociceptive thresholds in a long-term perspective in female and male rats. Neurosci. Lett., 212, 87–
90.
Renckens, C.N.M. (2002) Alternative treatments in reproductive medicine: much ado about
nothing. Hum. Reprod., 17
Rhudy, J.L. og Meagher, M.W. (2000) Fear and anxiety: divergent effects on human pain
thresholds. Pain, 84, 65–75.
Rivier, C. og Rivest, S. (1991) Effects of stress on the activity of hypothalamic-pituitary-gonadal
axis: peripheral and central mechanisms. Biol. Reprod., 45
Sackett, D.L. (1997) Evidence-based medicine. Semin. Perinatol., 21
Sandkuehler, J. (1996) The organization and function of endogenous antinociceptive systems.
Progr. Neurobiol., 50
Sandkuehler, J., Chen, J.G., Cheng, G. og Randic, M. (1997) Low frequency stimulation of afferent
A -fibers induces long-term depression of primary afferent synapses with substantia gelatinosa
neurons in the rat. J. Neurosci., 17, 6483–6491.
Sato, A., Sato, Y. og Schmidt, R.F. (1997) The Impact of Somatosensory Input on Autonomic Functions. Springer-Verlag, Heidelberg, 325 pp. Sato, A., Sato, Y., Shimura, M. og Uchida, S. (2000) Calcitonin gene-related peptide produces
skeletal muscle vasodilation following antidromic stimulation of unmyelinated afferents in the
dorsal root in rats. Neurosci. Lett., 283
Soussis, I., Boyd, O., Paraschos, T., Duffy, S., Bower, S., Troughton, P., Lowe, J. og Grounds, R.
(1995) Follicular fluid levels of midazolam, fentanyl, and alfentanil during transvaginal oocyte
retrieval. Fertil. Steril., 64, 1003–1007.
Stener-Victorin, E., Waldenström, U., Andersson, S.A. og Wikland, M. (1996) Reduction of blood
flow impedance in the uterine arteries of infertile women with electro-acupuncture. Hum. Reprod.,
11, 1314–1317.
Stener-Victorin, E., Waldenström, U., Nilsson, L., Wikland, M. og Janson, P.O. (1999) A
prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte
aspiration in in-vitro fertilization. Hum. Reprod., 14
Stener-Victorin, E., Lundeberg, T., Waldenström, U., Manni, L., Aloe, L., Gunnarsson, S. og
Janson, P. (2000) Effects of electro-acupuncture on nerve growth factor in rats with experimentally
induced polycystic ovaries. Biol. Reprod., 63, 1507–1513.
Stener-Victorin, E., Waldenstrom, U., Tagnfors, U., Lundeberg, T., Lindstedt, G. og Janson, P.O.
(2000) Effects of electro-acupuncture on anovulation in women with polycystic ovary syndrome.
Acta Obstet. Gynecol. Scand., 79, 180–188.
Stener-Victorin, E., Lundeberg, T., Waldenström, U., Bileviciute-Ljungar, I. og Janson, P. (2002)
Effects of electro-acupuncture on corticotropin releasing-factor (CRF) in rats with experimentally
induced polycystic ovaries. Neuropep., 35, 1–5.
Streitberger, K. og Kleinhenz, J. (1998) Introducing a placebo needle into acupuncture research.
Lancet, 352, 364–5.
Thomas, M. og Lundeberg, T. (1996) Does acupuncture work? Pain Clinic Updates, 4, 1–4.
Uvnäs-Moberg, K., Bruzelius, G., Alster, P. og Lundeberg, T. (1993) The antinociceptive effect of
non-noxious sensory stimulation is mediated partly through oxytocinergic mechanisms. Acta
Physiol. Scand., 149
Vincent, C. (2001) The safety of acupuncture. Br. Med. J., 323, 467–468.
Wang, B.G., Wang, E.Z., Chen, X.Z., Sun, F.L. og E.H., Y. (1994) Han’s Acupoint Nerve
Stimulator (HANS) in combination with enfluran for anesthesia in cranial operations. Chin. J.
Anesthesiol., 14, 427–429.
Wang, Q., Mao, L. og Han, J. (1990a) The arcuate nucleus of hypothalamus mediates low but not
high frequency electroacupuncture analgesia in rats. Brain Res., 513, 60–66.
Wang, Q., Mao, L.-M. og Han, J.-S. (1990b) The role of periaqueductal gray in mediation of
analgesia produced by different frequencies of electroacupuncture stimulation in rats. Int. J.
Neurosci., 53
Willer, J.C., Le Bars, D. og De Broucker, T. (1990) Diffuse noxious inhibitory controls in man:
involvement of an opioidergic link. Eur. J. Pharmacol., 182, 347–55.
Xiaoming, M.O., Ding, L.I., Yunxing, P.U., Guifang, X.I., Xiuzhen, L.E. og Zhimin, F.U. (1993)
Clinical studies on the mechanism for acupuncture stimulation of ovulation. J. Trad. Chin. Med.,
13, 115–119.

Source: http://www.flexiweb.dk/akupunkturicentrum/file/rapport_akupunktur_da.pdf