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Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso Osteoporosis and other metabolic bone diseases in older people Michel Alexandre Yazbek1, João Francisco Marques Neto2 period, because of the effect of estrogenic deficiency which A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum em increases the bone loss. Osteoporosis in men is a consequence ambos os sexos e possui um grande impacto na qualidade de vida of other different mechanisms that happen in the elderly, such as e na sobrevida. A ocorrência de fraturas osteporóticas aumenta vitamin D deficiency, reduced calcium absorption and increased sensivelmente a morbimortalidade e a perda funcional do indivíduo parathyroid hormone levels. The diagnosis of osteoporosis is acometido, em qualquer período da vida, mas, principalmente na clinic and must be issued after the exclusion of secondary causes terceira idade, por isso, todo médico que assiste o paciente idoso of bone losses, such as bone malignancy and other osteopenic deve lembrar-se da importância dos fatores de risco para perdas diseases. The bone mineral density test quantifies the bone losses ósseas e para quedas. A doença é mais freqüente no sexo feminino, and is a good predictor of fractures. Radiographic evaluation pois a defi ciência estrogênica verifi cada a partir dos primeiros anos must detect bone deformities and fractures, which require do período pós-menopausa aumenta muito o ritmo de aceleração de the most effective therapeutic procedures. The antiresorptive perdas ósseas. A osteoporose em homens decorre, principalmente, skeletal agents, especially the bisphosphonates and strontium de mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento, como ranelate, which are more efficient with less adverse effects, have a defi ciência de vitamina D, a absorção diminuída de cálcio e o substituted the hormonal therapy. Teriparatide is an option in the aumento dos níveis de paratormônio. O diagnóstico de osteoporose patient with severe osteoporosis and multiple fractures. On the é clínico e deve ocorrer somente após a exclusão de causas other hand, calcium and vitamin D supplies have to be always secundárias de perda óssea, como as neoplasias ósseas e outras associated with all the therapeutic proposals.
doenças osteopênicas. O exame de densitometria mineral óssea quantifi ca as perdas ósseas e é um bom preditor de fraturas. Keywords: Osteoporosis; Osteoporosis/therapy; Fracture; Elderly;
O exame radiográfi co deve detectar deformidades ósseas ou Risk factors; Falls; Bone diseases, metabolic; Teriparatide; Calcium; fraturas para que o tratamento seja prontamente instituído quando indicado. A terapia de reposição hormonal foi substituída pelos agentes anti-reabsortivos, especialmente os bisfosfonatos e o INTRODUÇÃO
ranelato de estrôncio, pela maior efi cácia e menos efeitos adversos desses medicamentos. A teriparatida está indicada no paciente A osteoporose (OP) é a doença osteometabólica mais com osteoporose grave e múltiplas fraturas; já a suplementação freqüente no paciente idoso. Acomete a ambos os sexos, com cálcio e vitamina D deve fazer parte de qualquer proposta sendo mais freqüente na mulher, já que, no climatério, a diminuição dos níveis estrogênicos precipita as perdas de massa óssea. Aos 50 anos, a cada cinco fraturas por Descritores: Osteoporose; Osteoporose/terapia; Fratura; Idosos;
OP na mulher ocorrem duas no homem. Aos 70 anos, Fatores de risco; Quedas; Doenças ósseas metabólicas; Teriparatida; essa relação cai para três fraturas na mulher a cada duas O custo direto atribuído à OP é estimado em 38 mi- ABSTRACT
lhões de dólares, por dia, nos Estados Unidos. Apro-ximadamente 1 milhão de americanos sofrem fraturas Osteoporosis is the most common bone metabolic disease in both patológicas a cada ano(2). As conseqüências são dimi- genders, leading to a great impact in the quality of life and survival. When pathologic fractures occur the mortality and the disability nuição da qualidade de vida, perda da capacidade de increase in all ages, mainly in elderly. So every physician who deambulação ou perda da capacidade de realizar ati- takes care of older people must remember the importance of risk vidades básicas, como tomar banho e se vestir, além factors for bone losses and falls. Osteoporosis is more frequent do aumento da morbimortalidade. Dos pacientes que among women, mainly in the first years of postmenopausal fraturam o quadril, de 20 a 25% vão a óbito no ano sub- 1 Pós-graduando da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, São Paulo (SP), Brasil.
2 Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Autor correspondente: Michel Alexandre Yazbek – Rua Castro Alves, 630 – apto 41 – Aclimação – CEP 01532-001 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3277-5009 – e-mail: m-yazbek@uol.com.br Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso seqüente à fratura. Outros 25% não retornam mais às FATORES DE RISCO PARA PERDAS ÓSSEAS
suas condições funcionais anteriores à fratura.
E FRATURAS PATOLÓGICAS NO IDOSO
Os fatores de risco para perdas ósseas e para fraturas
patológicas foram determinados e usados para iden-
AÇÃO DO ENVELHECIMENTO NA MASSA ÓSSEA
tifi car a necessidade de medidas preventivas ou de A massa óssea muda consideravelmente durante as vá- intervenções terapêuticas. Os fatores que contribuem rias fases da vida. Na infância, adolescência e até os 35 para a perda óssea podem ser classifi cados como mo- anos de idade a massa óssea está em contínua e acelera- difi cáveis e não-modifi cáveis e são identifi cados no da formação. Nessa fase, atinge-se o pico de massa óssea e, a partir daí, inicia-se um processo lento de perda óssea, equivalente a 1,5% ao ano. No início da menopausa, 25% Quadro 1. Fatores que contribuem para perda óssea
das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3 a Não modifi cáveis
Modifi cáveis
4% ao ano), passando a apresentar OP(1-3). Os homens são acometidos pela OP por outros mecanismos, ligados essencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuição progressiva do calcitriol e da absorção intestinal de cál- cio levam a um aumento do paratormônio (PTH), o que justifi ca a instalação da OP no sexo masculino. Após dez anos de menopausa instalada, a maioria das mulheres di- minui o seu ritmo de perda óssea. Entretanto, aquelas que desenvolveram OP mantêm um ritmo mais acelera-do de perdas, o que corresponde a um aumento conside- Já os fatores de risco para fraturas patológicas incluem, em sua maioria, as causas de quedas do Devem, então, ser considerados os diferentes fato- paciente idoso. Assim sendo, foram identificados res de risco para perdas ósseas e também para quedas presença de fratura prévia, sedentarismo, uso pro- e fraturas. Dentre esses, destacam-se, no idoso, os ní- longado de medicamentos que afetam a estabilidade veis séricos inadequados de vitamina D (< 30 ng/ml), postural e a cognição, desordens neurovegetativas, responsáveis pela diminuição das condições funcionais geometria do quadril alterada (colo do fêmur varo), da musculatura dos membros inferiores. Isso justifi ca a baixa DMO e alguns achados no exame físico, como maior freqüência de quedas e fraturas associadas à in- fraqueza de extremidades, instabilidade postural, baixa acuidade visual e taquicardia ao repouso(2-3,5). A exposição ao sol diminuída e a pele envelhecida, É sempre importante afirmar que todo médico que em idosos, retardam a conversão da vitamina D para assiste ao idoso deve lembrar os fatores de risco pos- sua forma ativa (colecalciferol) pela luz ultravioleta. A síveis para perdas ósseas e fraturas para poder esta- defi ciência de vitamina D resultante reduz a absorção belecer um programa de prevenção adequado para o de cálcio. Tais fatores, juntamente com uma dieta pobre em cálcio e vitamina D contribuem para o aumento do PTH e para maior reabsorção óssea. Os idosos hospita-lizados com fratura de quadril têm níveis séricos baixos DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA
de 25-OH vitamina D e níveis altos de PTH, de deoxipi- DO PACIENTE IDOSO COM OP
ridinolina urinária e de osteocalcina, quando compara- O diagnóstico da OP primária é, essencialmente, clí- dos com pacientes-controles, que recebem suplementa- nico, baseado no reconhecimento dos fatores de risco e na exclusão de outras condições desmineralizantes Vários fatores locais também parecem ser impor- (hiperparatireoidismo e neoplasias ósseas) (Figura 1).
tantes na patogênese da OP na mulher idosa com de- A avaliação radiológica demonstra a ocorrência de fi ciência estrogênica. Os mais citados são interleucina deformidades ou fraturas. A DMO quantifi ca as per- 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), antagonista do receptor das ósseas e é um bom preditor do risco de fraturas. da interleucina 1 (IL-1 Ra) e fator de necrose tumoral, A National Osteoporosis Foundation (NOF) reco- do inglês, tumor necrosis factor (TNF). Entre as mulhe- menda que todos os homens e mulheres façam o exa- res com OP, altos níveis de IL-1 estão associados com me antes dos 65 anos(3-5). Segundo a NOF, a DMO um aumento da remodelação óssea (medido pela histo- também deve ser feita nas mulheres com fatores de morfometria óssea e pela osteocalcina sérica), apesar risco adicionais após a menopausa, além dos pacien- de não ser encontrada relação direta com a densidade tes com fraturas patológicas e causas de OP secundá- mineral óssea (DMO) dessa população(1,3-4).
Figura 1. Algoritmo para avaliação da osteoporose
Quadro 2. Causas comuns de osteoporose secundária
Quadro 3. Avaliação laboratorial da osteoporose
Endócrinas
Terapia medicamentosa
Avaliação bioquímica do sangue: cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, da OP e das fraturas patológicas no paciente idoso. Nutricionais
A medida dos níveis séricos da 25-hidroxivitamina D (precursor do metabólito ativo da vitamina D) é o me-lhor índice para avaliação do status da vitamina D no Defi ciência / resistência à vitamina D Os marcadores bioquímicos de remodelação ós- sea incluem aqueles que marcam tanto a reabsorção quanto a formação óssea. Assim, os marcadores de re-absorção óssea incluem piridinolina, deoxipiridinolina, Em algumas ocasiões, não é possível fazer o exame N-telopeptídeo do colágeno tipo 1 e C-telopeptídeo do de DMO, principalmente entre os idosos instituciona- colágeno tipo 1. Os marcadores de formação óssea são lizados com mobilidade restrita. Nesses pacientes, os a osteocalcina e a fosfatase alcalina óssea. Tais marca- exames laboratoriais de metabolismo fosfocálcico, se- dores, particularmente os de reabsorção óssea, forne- cundados pela avaliação radiológica, podem orientar o ceram algumas informações úteis em pesquisas clínicas na predição do risco de fratura e resposta à terapia. Po-rém, devido aos erros de medida e à variação fi siológica, esses marcadores possuem pouca utilidade clínica no AVALIAÇÃO LABORATORIAL E O SCREENING
diagnóstico e monitoramento clínico do paciente(1,5).
PARA OP SECUNDÁRIA
Um screening para as principais causas de OP secundá-
ria deve ser feito por meio de alguns exames laborato-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
riais citados no Quadro 3. É importante lembrar que, DAS PERDAS ÓSSEAS NO IDOSO
a dieta pobre em cálcio, a defi ciência e a resistência Em todo idoso com fratura patológica vertebral ou fra- à vitamina D, comumente contribuem na patogênese tura de quadril, a defi ciência de vitamina D e os dis- Osteoporose e outras doenças osteometabólicas no idoso túrbios osteometabólicos correlacionados devem ser vertebrais de compressão, propondo alternativas na re- investigados. Assim, algumas doenças como a osteo- dução da dor e mudanças biomecânicas que ajudem na malácia, o hiperparatireoidismo e o hipertireoidismo devem sempre ser lembradas no diagnóstico diferencial A alimentação rica em cálcio deve ser encorajada em todos os idosos, assim como devem evitar alimentos com elevados teores de sódio e de proteína. A falta de exposição solar, muito comum em idosos pouco ativos, OSTEOMALÁCIA
com defi ciência de vitamina D, é outro fator que não A mineralização óssea inadequada nas crianças pode causar deformidades ósseas características, que com- Alguns estudos também relacionam o fumo e o ál- põem a síndrome do raquitismo. Porém, nos idosos, cool em excesso a maiores riscos de fratura(1,5). Portan- o diagnóstico diferencial entre a osteomalácia e a OP to, o aconselhamento ao paciente e a seus familiares é torna-se mais sutil e mais difícil, já que o paciente pode ser assintomático e os sinais físicos, não signi- Na prevenção de fratura de quadril, o protetor ex- terno absorve a energia do impacto da queda e tem A sintomatologia da osteomalácia inclui dor óssea, sido uma boa opção para os idosos com alto risco de fadiga e difi culdade para andar. Em adultos, a minera- lização inadequada pode levar à cifose dorsal, à coxa vara e ao característico “peito de pomba”, mas, em mui-tos pacientes, tais deformidades podem não ocorrer. O Cálcio e vitamina D
diagnóstico deve ser pensado, principalmente, naqueles A suplementação de cálcio é recomendada a toda mu- indivíduos com baixos níveis séricos de cálcio e de fós- lher menopausada e a homens acima de 65 anos, como foro, além de fosfatase alcalina elevada(6).
prevenção de perda óssea. A dose recomendada é de 1.200 a 1.500 mg por dia. O cálcio ingerido reduz o hi-perparatireoidismo associado à idade avançada e me- HIPERPARATIREOIDISMO
lhora a mineralização do osso neoformado(5,9-10).
O hiperparatireoidismo é uma desordem generali- A vitamina D é essencial para manter saudável a zada do cálcio, do fosfato e do metabolismo ósseo estrutura do esqueleto e melhorar a absorção de cál- resultante de uma secreção exacerbada de PTH. O cio. A insufi ciência dessa vitamina na dieta é um grande excesso de hormônio circulante causa hipercalcemia problema entre os idosos, especialmente pela falta de e hipofosfatemia com um quadro clínico variável. É exposição solar(2,9). Cerca de dois terços dos pacientes sempre importante lembrar que a exclusão de neo- com fratura de quadril têm defi ciência de vitamina D plasias seja cuidadosamente realizada na presença de [25(OH) vitamina D sérica < 15 ng/ml].
As manifestações clínicas podem ser discretas e a doença pode apresentar um curso benigno por muitos Os agentes anti-reabsortivos
anos ou por toda a vida. O paciente pode apresentar-se Os agentes anti-reabsortivos suprimem a atividade dos com nefrolitíase recorrente, úlceras pépticas, desordens osteoclastos, diminuem o ritmo da remodelação óssea mentais e reabsorção óssea aumentada, com imagens e promovem um aumento da mineralização da matriz radiográfi cas características(7).
óssea. Esses agentes aumentam a DMO na presença de osteopenia ou OP e reduzem o risco de fraturas(9,10).
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA OP NO IDOSO:
A terapia de reposição hormonal (TRH) com es- trogênio diminui a reabsorção óssea ao bloquear a AS OPÇÕES FARMACOLÓGICAS
sinalização das citocinas nos osteoclastos, o que au- E NÃO-FARMACOLÓGICAS
menta a DMO e reduz a incidência de novas fraturas O papel da atividade física, dieta e hábitos de vida
vertebrais em 50%. Porém, devido à disponibilidade O exercício físico é um componente importante no de outras drogas efi cazes no tratamento da OP e aos tratamento da OP. Os praticantes de exercício regular riscos cardiovasculares e de câncer de mama aumen- (aeróbico, contra resistência e com impacto) têm suas tados, o uso da TRH foi deixado em segundo plano no medidas densitométricas melhores que os sedentários, além de aumentar a massa muscular e melhorar a agi- A calcitonina é um peptídeo endógeno que inibe lidade, o equilíbrio e a sensação de bem-estar(5,8). A parcialmente a atividade do osteoclasto, é recomen- fi sioterapia é especialmente importante após fraturas dado o seu uso na forma subcutânea ou nasal somente para pessoas com fraturas recentes por OP, pois auxilia física, a mortalidade e os custos de fraturas patológicas no alívio da dor. Os outros agentes são mais potentes e vertebrais e de quadril são crescentes com o envelheci- mento da população. É sempre importante a realização Os bisfosfonatos são os agentes anti-reabsortivos da densitometria mineral óssea em idosos para o diag- mais prescritos e, freqüentemente, são escolhidos como nóstico de OP antes da ocorrência da fratura, pois ela tratamento da OP. Eles inibem a ação dos osteoclastos na matriz óssea e propiciam a apoptose dessas células. prediz o risco de fratura, como já foi demonstrado em O alendronato e o risedronato sódico mostraram, em muitos estudos. Os fatores de risco para perda óssea de- trials randomizados, aumentar a DMO e, entre as mu- vem ser avaliados e modifi cados, quando possível, para a lheres menopausadas com OP, foi demonstrado que prevenção da OP e para a instituição de um tratamento ambos diminuem tanto o risco de fraturas vertebrais como de não-vertebrais. O ibandronato sódico foi apro-vado na administração mensal na dose de 150 mg, com efi cácia comprovada pelo estudo MOBILE, com maior REFERÊNCIAS
adesão do paciente ao tratamento(11). Mais recentemen-te, o estudo HORIZON mostrou que a infusão anual 1. Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis, diagnosis and de ácido zolendrônico permitiu redução signifi cativa de treatment in older aldults. Rheum Dis Clin North Am. 2000:26(3):569-91. fraturas vertebrais e de fraturas de quadril em mulheres menopausadas, com média de 73 anos de idade(12).
2. Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Am J Outras opções para tratamento são o raloxifeno e o ranelato de estrôncio. O primeiro é um modulador do re- 3. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006 Jun 17; 367(9527):2010-8. ceptor de estrogênio que inibe a reabsorção óssea pelos Review. Erratum in: Lancet. 2006;368(9529):28.
mesmos mecanismos do estrógeno. Esse agente diminui 4. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med. o risco de fratura vertebral, mas não possui efeito no ris- co de fraturas não-vertebrais. Já o ranelato de estrôncio, 5. Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. na dose de 2 g diários, mostrou-se efi ciente no decrésci- mo do risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais, mas 6. Parfi tt AM. Osteomalacia and related risorders. In: Avioloi LV, Krane SM. os eventos adversos relatados no sistema vascular e no Metabolic bone biseases and clinically related disorders. 3rd ed. San Diego: sistema nervoso restringem o uso da medicação em pa- cientes com afecções vasculares ou neurológicas.
7. Potts JT. Primary Hyperparathyroidism. In: Avioloi LV, Krane SM. Metabolic bone biseases and clinically related disorders 3rd ed. San Diego: Academic A ação anabólica da teriparatida
A teriparatida, paratormônio recombinante humano 8. Holzer G, Holzer LA. Hip protectors and prevention of hip fractures in older (PTH), é um agente anabólico que aumenta o número persons. Geriatrics. 2007;62(8):15-20. Review. de trabéculas ósseas e o número de interconexões tra- 9. Bilezikian JP, Rubin MR. Combination/sequential therapies for anabolic beculares, restaurando a microarquitetura e fortalecen- and antiresorptive skeletal agents for osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. do o osso trabecular. É administrado diariamente na forma subcutânea e promove um aumento signifi cativo 10. Delmas PD. The use of bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Curr da DMO vertebral e não vertebral, o que diminui o ris- Opin Rheumatol. 2005;17(4):462-6. Review. co de fratura vertebral. A redução da taxa de fratura de 11. Reginster JY, Adami S, Lakatos P, Greenwald M, Stepan JJ, Silverman SL, et al. quadril foi insufi ciente, como foi mostrado no Fracture Effi cacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal Prevention Trial, em mulheres menopausadas.
osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis. O PTH está indicado para pacientes com OP gra- 2006;65(5):654-61. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2008;67(2):280. ve e com alta prevalência de fraturas patológicas, sem 12. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. resposta a outras terapias medicamentosas. O risco HORIZON Privotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of de hipercalcemia existe durante o tratamento e, por postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22. essa razão, o cálcio sérico deve ser cuidadosamente 13. Lane N, Morris S. New perspectives on parathyroid hormone therapy. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(4):467-74. Review.
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Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture A prevenção e o tratamento da OP tornaram-se um im- and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a portante problema de Saúde Pública. A incapacidade randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(5):326-39.

Source: http://files.vivaterceiraidade.webnode.pt/200000043-7a2a47b246/osteoporose.PDF