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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas de investigación E. Cardo a, M. Servera b
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD: ESTADO DE LA CUESTIÓN Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Resumen. Objetivo. El presente trabajo es una revisión sobre el estado de la cuestión del trastorno por déficit de atención/hi-
peractividad. Desarrollo. En el primer apartado, se revisan las limitaciones y controversias en los campos de la prevalencia,
la etiología, los criterios diagnósticos y la comorbilidad. En el segundo apartado, se revisan los avances desde el punto de
vista de los fundamentos neurobiológicos, la etiología genética, la relevancia de la evaluación de las funciones ejecutivas y
la eficacia de los tratamientos farmacológicos, conductuales y otros alternativos. En todos los casos se hace una selección
de la bibliografía más relevante publicada recientemente, se abordan de manera esquemática las controversias o las cuestio-
nes pendientes y se hace especial hincapié en destacar aquellas líneas de investigación que parece que serán más relevantes
en un futuro inmediato. [REV NEUROL 2008; 46: 365-72]
Palabras clave. Diagnóstico. DSM-IV. Investigación. Revisión. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
(‘inatento’, ‘hiperactivo/impulsivo’, ‘combinado’) arroja más con- Los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactivi- fusión, especialmente el subtipo inatento, que a menudo no con- dad (TDAH) tienen un gran impacto en el desarrollo del indi- cuerda con el conocimiento general que tienen los profesionales viduo e interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causan una importante morbilidad y disfuncionali- Existe, por tanto, una gran controversia en la misma comuni- dad no sólo en el niño, sino también en el grupo de compañeros dad científica sobre las dimensiones reales de este trastorno, que aún hoy en día continúa sin ninguna prueba diagnóstica patogno- Los efectos secundarios del TDAH pueden ser extremada- mónica y cuyos criterios definitorios se siguen debatiendo.
mente perjudiciales. Los niños con TDAH están expuestos fre-cuentemente a años de respuestas negativas por su comporta-miento y sufren una desventaja social y educativa. Esta dificul- LIMITACIONES Y CONTROVERSIAS
tad, en la mayoría de los casos, es persistente, se mantiene más Prevalencia
o menos estable a lo largo de la edad infantil y en un porcentaje Se admite que el TDAH es la patología neurocomportamental no despreciable en la etapa adulta [2]. Sin embargo, los sínto- infantil y juvenil más frecuente. La preocupante alta prevalencia mas del TDAH son comunes a la población general y se repre- que ha aparecido en algunos estudios ha de tenerse en cuenta.
sentan como un continuo (en el cual los límites de la normali- Pero, por otra parte, no puede dejar de señalarse que al tratar dad se establecen de una forma relativamente arbitraria, a partir, con patologías del desarrollo las cifras de prevalencia mórbida por ejemplo, de una desviación estándar y media o dos con res- que se alejan muy por encima del 5% obligan a una interpreta- pecto a la media), de modo que podríamos decir que se trata de ción cautelosa. Aunque sólo sea por lógica estadística, si se afir- los extremos de un comportamiento normal. Por tanto, no es la ma que un 17% [5] de la población infantil y juvenil presenta un presencia del síntoma en sí (inatención, hiperactividad, impulsi- determinado trastorno, cabe esperar que se hayan incluido co- vidad) lo que determina la disfuncionalidad, sino la intensidad y mo casos patológicos numerosos sujetos que realmente pertene- la frecuencia con la que se da con respecto a la edad de desarro- cen al espectro de la normalidad. Bastantes de los niños etique- llo del niño y a su contexto, y sobre todo por la repercusión que tados en los estudios epidemiológicos como TDAH pueden ser tiene en el funcionamiento diario del individuo [3]. A esto hay capaces de afrontar de forma aceptable los aprendizajes, las re- que añadir que existen muchos otros trastornos o enfermedades, laciones sociales y la aceptación personal, de modo que sus re- tanto médicas como psíquicas o del comportamiento, que se cursos intelectuales, personales, familiares, sociales y educati- pueden presentar con los síntomas diana del TDAH. Para com- vos son suficientes. En este sentido, algunos trabajos han inten- plicar más el tema, muchos de estos trastornos se asocian al tado delimitar la dimensión real del problema, tanto en muestra TDAH con una frecuencia muy superior a la esperada en la po- blación general (comorbilidad) [4]. La tipificación en subtipos Etiología
Todo parece indicar que estamos ante un tipo de herencia poli- Aceptado tras revisión externa: 20.02.08. génica multifactorial; por lo tanto, con influencia cuantitativa y a Laboratorio de Neurociencias IUNICS. Hospital Son Llàtzer. b Departa- expresión variable, dependiendo de los factores ambientales mento de Psicología. Universitat de les Illes Balears (UIB). Palma de Ma-llorca, Baleares, España. diversos, entre los cuales parecen encontrarse las circunstan-cias perinatales y posiblemente los métodos de crianza y de edu- Correspondencia: Dra. Esther Cardo. Laboratorio de Neurociencias IU-NICS. Hospital Son Llàtzer. Ctra. Manacor, km 4. E-07171 Palma de Ma- llorca. Fax: +34 871 202 290. E-mail: ecardojalon@gmail.com Aunque no se ha establecido una relación causal entre los modos de vida y el TDAH, parece factible que el modelo de la sociedad actual (‘infointoxicación’) pueda estar contribuyendo nos útil clínicamente que la combinación de los ítems con a generar una mayor disfuncionalidad del TDAH. La prolifera- un mayor valor predictivo. Esta validez será aún mayor si ción de los modelos que favorecen refuerzos externos inmedia- combinamos estos ítems en ambos evaluadores (maestros y tos (videojuegos, dibujos animados, televisión, Internet, publi- cidad, etc.), la sociedad de consumo y materialista, etc., presen- – La aplicabilidad de los criterios a los diferentes intervalos tan pocas oportunidades para favorecer y entrenar la atención de edad y sexo. No deja de ser paradójico que trastornos del sostenida, cultura del esfuerzo, demora de recompensa, estrate- neurodesarrollo tengan criterios fijos y categóricos indepen- gias reflexivas, autocontrol, etc. [9]. El establecimiento de lími- dientemente de la edad y del género. Ciertamente, las mani- tes y modelos de conducta organizada supone un importante es- festaciones del TDAH son distintas en un niño, en un ado- fuerzo educativo y requiere inversión de tiempo por parte de los lescente o en un adulto, o en niños y niñas [17]; sin embar- padres, elemento que cada vez es más escaso en los países in- go, eso no se tiene en cuenta. Es importante conocer las va- dustrializados. La alerta debe implicar a los clínicos y neurobió- riaciones comunes de la normalidad en el comportamiento, logos, pero, sobre todo, a los responsables de la política educa- así como distinguir niños que presentan sintomatología, pe- tiva y sociofamiliar y a los propios padres.
ro a niveles inferiores de los necesarios para cumplir crite-rios y que no tienen repercusiones significativas. Sin embar- Criterios diagnósticos del DSM-IV
go, la tipificación, frecuencia y seguimiento de esta varia- La vaguedad de las definiciones del Manual diagnóstico y esta- bilidad dentro de la normalidad en las áreas de inatención, dístico de los trastornos mentales, 4.ª edición (DSM-IV) (de he- hiperactividad e impulsividad no ha sido suficientemente cho su propio título ya lleva a confusión: ‘manual de trastornos estudiada en muestras poblacionales. Existen, en este senti- mentales’) no sólo conlleva a posibles interpretaciones erróneas do, algunos trabajos en nuestro medio para normalizar pun- y estigmatización innecesarias, sino que también tiene impor- tos de cortes de las escalas, teniendo en cuenta, además, los tantes implicaciones prácticas para las familias y los profesio- factores socioambientales que pueden influir en los sínto- nales [10]. Mezclar grupos neurobiológicos heterogéneos en mas dentro de una perspectiva del desarrollo [18]. función del resultado final de patrones de comportamiento co- – Se discute la categorización en subtipos. No existe consenso munes ha complicado la interpretación de las intervenciones te- en la comunidad científica en cuanto a la tipificación en rapéuticas. En este sentido, McCough realiza una excelente crí- subtipos, y se cuestiona incluso la existencia de alguno de tica del DSM-IV por clasificar como entidades psiquiátricas a ellos, como el hiperactivo/impulsivo [19]. Algunos sujetos los trastornos neurobiológicos del desarrollo (trastornos del neu- que en un primer estadio del trastorno presentaban el tipo rodesarrollo). El autor recuerda a los lectores que el método de con predominio de déficit de atención o el tipo con predo- clasificación se basa exclusivamente en la descripción de sín- minio hiperactivo-impulsivo pueden llegar a desarrollar el tomas y compara el DSM-IV con una guía clínica naturalista, tipo combinado y viceversa. En la interesante revisión de en el sentido de que no aporta ningún dato en la clasificación Baeyens et al [20], se concluye que sólo en el nivel de diag- sobre factores biológicos/genéticos subyacentes y frecuente- nóstico clínico se hacen diferencias claras en los ámbitos mente agrupa diferentes entidades nomológicas por compartir cognitivo, social, académico o conductual entre TDAH com- el mismo fenotipo conductual [11]. Sin embargo, todos coinci- binados y TDAH inatentos (ya casi da por hecho que el sub- den en que es fundamental que exista una herramienta como el tipo hiperactivo-impulsivo queda reducido a la edad prees- DSM, aunque sea una herramienta imperfecta. Lo que es evi- colar, con previsible evolución hacia el combinado). Cuanto dente es que muy probablemente en su quinta edición tendrá más básico es el nivel de medida siguiendo esta escala (de cambios sustanciales, dado el consenso cada vez más generali- más a menos), genético, neuroanatómico, neurofisiológico/ zado en que es necesario introducir cambios en su formato cate- neuroquímico y neuropsicológico, menos evidencias hay de gorial y ateórico [12]. A continuación revisaremos con más de- las diferencias entre los subtipos. Por tanto, podemos con- talle sus limitaciones para cada uno de los criterios.
cluir que este tema continúa siendo polémico, porque mien-tras que la investigación aplicada, de base psicométrica y factorial, sigue manteniendo un sistema categorial en la cla- – Los criterios del DSM-IV conceden el mismo peso a cada sificación del TDAH, desde el punto de vista de la investiga- síntoma a la hora de tomar decisiones diagnósticas, a pesar ción básica no siempre ha sido posible encontrar evidencias de que la evidencia de los múltiples estudios en los que se claras a favor de esta clasificación.
basó el DSM-IV indicó claramente que no todos los ítemsde inatención (INT) e hiperactividad-impulsividad (H/I) son iguales con respecto a su capacidad para predecir un TDAH Es la edad de inicio de los síntomas. En muchos casos, los sín- [13]. No existen datos empíricos claros que apoyen cuántos tomas del TDAH pueden no ser evidentes antes de los 7 años, ítems son necesarios para un correcto diagnóstico, y es pro- edad en la que la exigencia escolar los pone de manifiesto. De- bable que el sistema categorial postulado por el DSM-IV no terminar la edad de inicio y duración de los síntomas requiere la sea el más apropiado, al no plantear que puede haber dife- realización de una anamnesis detallada. No disponemos de sufi- rencias en la capacidad diagnóstica de los 18 criterios pro- cientes datos que delimiten claramente cuáles son los síntomas puestos. En este sentido, hay trabajos que demuestran que, del TDAH en preescolares. A esto se añade la dificultad de re- ya sea en función del evaluador, de la edad, del sexo o inclu- cordar los síntomas retrospectivamente en adolescentes o adul- so de aspectos culturales, los síntomas/ítems pueden tener tos, y su inconsistencia con la evidencia recogida en los trabajos un peso diferente para el diagnóstico del TDAH [14,15].
de campo en los que se basó el DSM-IV, que mostraban que Por tanto, la combinación aleatoria de los mismos, como muchos pacientes con el subtipo inatento no mostraban ningún propone el DSM-IV (sistema poliético), tiene que ser me- síntoma hasta los 9 años o incluso después [13].
edad mental de desarrollo y los niveles de atención, hiperacti- Las manifestaciones comportamentales deben producirse en múl- vidad e impulsividad asociados. Es cierto que inicialmente se tiples contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y aceptaba que sólo las formas idiopáticas se debían clasificar co- las situaciones lúdicas o sociales. Es muy poco frecuente que un mo TDAH. Sin embargo, actualmente se plantea cómo debería- sujeto despliegue el mismo nivel de disfunción en todas partes o mos clasificar a aquellos pacientes con otros diagnósticos (p. ej., permanentemente en una misma situación. Habitualmente, los con secuelas de traumatismos craneoencefálicos o síndrome al- síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o cohólico fetal) cuyos síntomas principales son los mismos del un esfuerzo mental sostenidos, o que carecen de atractivo o no- TDAH y responden al tratamiento con psicoestimulantes. ¿De- vedad intrínseca (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los beríamos plantear dos categorías, una idiopática y otra sindrómi- deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas mo- ca, como sucede con la enfermedad de moyamoya o el síndrome nótonas o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser míni- de moyamoya, o sería más aceptable el concepto de TDAH pri- mos o nulos cuando la persona en cuestión se halla bajo un con- mario/secundario? La experiencia clínica sugiere que la medica- trol muy estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades ción estimulante puede ser de utilidad en el tratamiento de los especialmente interesantes, en una situación de relación perso- síntomas típicos del TDAH que se asocian a otras enfermedades; nal de uno a uno (p. ej., en la consulta clínica) o mientras expe- sin embargo, no se han realizado estudios sistemáticos que apor- rimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento ade- ten evidencia científica para apoyar esta posición [23].
cuado. Los síntomas tienden a producirse con más frecuenciaen situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o am- Comorbilidad
bientes laborales). Por consiguiente, el clínico debe investigar el Los trastornos del desarrollo se diagnostican en función de cri- comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro de terios dimensionales y, por tanto, tienen unos límites poco defi- cada situación. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado nidos y que frecuentemente se solapan. En este sentido, Spen- poca concordancia entre evaluadores en la tipificación de estos cer hizo una revisión muy amplia de los aspectos de comorbili- síntomas. Algunos sectores de la comunidad científica han de- dad que afectan al TDAH, y el autor concluye que el trastorno, sarrollado una tendencia a considerar las diferencias o inconsis- más que una entidad homogénea, es un ‘grupo de condiciones tencias entre informantes como una representación del uso de con factores etiológicos y de riesgo potencialmente diferentes y medidas poco fiables o no validadas. El coeficiente de correla- distintos resultados finales’. El estudio de subgrupos de sujetos ción en los ítems entre padres y maestros suele ser bastante ba- TDAH comórbidos con otros trastornos no sólo externalizados, jo, y es ligeramente superior en los ítems de H/I en comparación sino de ansiedad o de estado de ánimo, es una necesidad clave con los de INT [21-22]. En un trabajo realizado por los autores, para entender la naturaleza del problema [4].
encontramos correlaciones muy similares a las documentadas Se trata de perfilar lo más fielmente posible todo el espectro en la literatura científica (0,67 y 0,87 para INT e H/I respectiva- de fenotipos comportamentales que pueden subyacer bajo el pa- mente), lo que indica una correlación moderadamente positiva raguas del TDAH y de sus diversas asociaciones comórbidas.
entre ambos evaluadores (aunque aparentemente sea alta, el he- De ello se derivará no sólo un mejor conocimiento de la entidad, cho de estar ‘midiendo lo mismo’ obligaría a que todavía pre- sino, también, probablemente, criterios predictivos sobre pro- sentase valores más elevados) [16]. La cuestión es si los padres nóstico, respuesta al tratamiento farmacológico etc. y profesores tienen formas distintas de conceptualizar las con-ductas, o si estas diferencias podrían ser un reflejo de la diversi-dad de los contextos [21]. En general, podríamos agrupar las líneas prioritarias de investi- gación en TDAH en los siguientes apartados: fundamentos neu- La sintomatología tiene que interferir en la actividad social, robiológicos, estudios genéticos, estudios sobre funciones eje- académica o laboral, propia del nivel de desarrollo. Sin embar- cutivas y aspectos de eficacia de los tratamientos. go, no se dispone de herramientas clínicas validadas para eva-luar el grado de disfuncionalidad. Esta información proviene de Fundamentos neurobiológicos
la síntesis de datos, obtenida de los padres, de los informes es- En los últimos tiempos, se han intensificado enormemente los colares del maestro, de la entrevista y de la exploración clínica conocimientos neurobiológicos sobre el TDAH, no sin que cier- del niño. Con estos datos, el clínico puede juzgar el efecto que tos datos hayan resultado polémicos. A continuación expondre- los síntomas diana del TDAH tienen en el rendimiento académi- mos los resultados más interesantes, a nuestro juicio, de una se- co, en las relaciones en el ámbito escolar y familiar, en el fun- rie de trabajos experimentales y de revisión que dan idea del es- cionamiento independiente, en la autoestima, en las actividades tado de la cuestión y de las líneas de futuro que presumiblemen- de recreo, y en las actividades de la vida diaria (aseo, baño, du- cha, cepillado de dientes, vestirse, comer, organización de la Arnsten hizo una revisión de la implicación del córtex pre- mochila, etc.). En este sentido, se precisa un esfuerzo para dise- frontal (CPF) y sus conexiones en el TDAH a partir de estudios ñar herramientas fiables que puedan medir el grado de interfe- de laboratorio con animales (y de la observación de pacientes rencia en el funcionamiento adaptativo del sujeto en dos o más con lesiones en el CPF). Además de confirmar la implicación estructural del CPF en la atención sostenida, la inhibición de ladistracción, la atención dividida y la inhibición conductual, los estudios neuroquímicos con simios muestran cómo el bloqueo El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastor- de los adrenorreceptores α (con la implicación de la norepine- no. Sin embargo, muchos niños con retraso mental pueden tener frina y la interacción con el receptor D de la dopamina) recrea TDAH asociado [23]. Es importante delimitar en este caso la los síntomas de los TDAH (memoria de trabajo reducida, incre- mento de la impulsividad y de la sobreactividad motora). Esta entre genes candidatos y TDAH debida a características del disfunción de los circuitos adrenérgicos y dopaminérgicos del individuo, aspectos/interacciones ambientales y, finalmente, el CFP puede venir determinada por alteraciones genéticas [24].
uso de endofenotipos en estudios genéticos (es decir, marcado- La revisión da base a la intervención psicofarmacológica actual res subyacentes psicológicos o biológicos que pueden ayudar a sobre el TDAH, tanto por la vía de la atomoxetina (ATX) como explicar mejor la acción de los genes). En esta línea, el estudio controlado de Gilbert et al también es muy destacable: analizó En el mismo campo de trabajo, Cabral analizó los mecanis- el efecto del MPH y la ATX sobre el short interval cortical inhi- mos subyacentes a las variaciones de arousal y activación duran- bition (SICI), que es más reducido en los niños TDAH, medido te el ciclo vigilia/sueño. Entre otras cuestiones, considera que en el córtex motor con estimulación magnética transcraneal en hay suficiente evidencia de que los periodos rítmicos durante el función de variaciones genéticas en el DAT1 (gen vinculado con sueño de descenso del ‘tono’ noradrenérgico en la porción dor- el transporte de la dopamina). Los resultados indican que los dos solateral del CPF son muy explicativos del TDAH, que, en defi- fármacos aumentan como era deseable el SICI, pero los efectos nitiva, se podría redefinir como un problema del CFP que depen- de la medicación difieren en función del tipo de alteración en el de del control inhibitorio, muy relacionado con la atención (y DAT1 que presentan los sujetos [32]. En la misma línea, si bien donde la hiperactividad y la impulsividad serían dimensiones de haría falta una investigación más exhaustiva, puesto que los da- menor importancia) [25]. Cortese et al presentaron un metanáli- tos son muy preliminares, ya existe una revisión centrada en la sis sobre este tema y concluyeron que el TDAH y las muestras eficacia diferencial de los psicofármacos en preescolares con normales no difieren en eficiencia del sueño, si bien los TDAH TDAH mediada genéticamente [33]. Tanto el grupo de Acosta presentan mayores niveles de somnolencia diurna, de índice de [34], como, en España, Mulas et al [35] o Ramos-Quiroga et al apneas/hipoapneas y más movimientos durante el sueño [26].
[36], también han publicado interesantes trabajos sobre la gené- Por su lado, Snyder et al realizaron un metanálisis del elec- tica del TDAH. Por ejemplo, en el caso de Acosta se afirma que troencefalograma cuantitativo aplicado al estudio de la propor- estamos muy cerca de conocer el origen genético del TDAH, ción ondas theta/beta de sujetos TDAH frente a los normales, y pero el reto está en cómo utilizar esta información para benefi- confirmaron la hipótesis de que los TDAH presentan índices ciar a los pacientes. Por su parte, en el trabajo de Mulas et al se más elevados (lo cual para algunos sería una prueba a favor del sintetizan las numerosas evidencias favorables a una etiología uso del neurofeedback como tratamiento del TDAH, aunque si- orgánica del TDAH. Y, finalmente, en el trabajo de Ramos-Qui- roga et al se resalta que el TDAH presenta una alta carga gené- Fassbender et al, a través de una revisión de los estudios de tica, de herencia compleja, y modulada por factores ambienta- neuroimagen funcional, concluyeron que hay evidencias que les, considerando que su estudio en adultos puede ser un buen apuntan a que la ampliamente reconocida hipoactivación de los modelo para mejorar los conocimientos en este campo.
TDAH en ciertas zonas corticales se puede ver compensada poruna hiperactivación en otras. Los déficit en el CPF y en el cór- Funciones ejecutivas
tex cingular anterior dificultan el reclutamiento de otras zonas Prácticamente nadie pone en duda ya que el TDAH provoca alte- cerebrales (especialmente las implicadas en tareas visuales, es- raciones en las ‘funciones ejecutivas’. Pero existe gran confu- paciales o motoras, y no tanto las verbales), y esto hace que los sión en todo lo que realmente abarca este término, que en la niños con TDAH, ante algunos requisitos novedosos de estos ti- práctica se operativiza en multitud de tareas no siempre bien de- pos de tareas, tengan que realizar un mayor esfuerzo de proce- finidas y estructuradas. Por ejemplo, Doyle ha revisado, desde samiento (hiperactividad cortical) sin que resulte suficiente [28].
una perspectiva de metaanálisis, los conocimientos actuales so- En la misma línea, el trabajo de Krain et al se ha centrado en los bre la relación del TDAH con problemas en las funciones ejecu- estudios de neuroimagen para encontrar diferencias anatómicas tivas, que en la última década ha sido la clave del trastorno [37].
de los niños TDAH frente a los normales en el circuito frontoes- La autora considera, por un lado, que hay muchas evidencias de triado, pero también en aspectos más generales, como el volu- alteración de las funciones ejecutivas (especialmente inhibición men cerebral, en la materia blanca y gris, las regiones prefronta- de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro lado, encuen- les, los ganglios basales, el cuerpo calloso y el cerebelo [29].
tra una gran variabilidad neuropsicológica entre y dentro de las Los resultados aún son relativamente heterogéneos, pero, sin muestras de TDAH que dificultan la conceptualización del pro- duda, se trata de una línea de investigación que será impulsada blema. En la misma línea está el trabajo de Seidman, en el que se revisa el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lolargo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como Estudios genéticos
la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacología, etc. En este ca- En esta área, en el año 2006 se publicó una excelente revisión so, la conclusión es que ‘la investigación futura debe clarificar [30]. Son 37 páginas que ponen al día 15 años de estudios. El las múltiples fuentes de la disfunción del TDAH, debe seguir re- lector encontrará los conocimientos actuales sobre la asociación finando y optimizando los instrumentos neuropsicológicos para entre genes candidatos y TDAH (algunos autores hablan especí- su evaluación, e incorporar diseños evolutivos y longitudinales ficamente de ocho candidatos [31]), y una revisión de los temas para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital’ [38].
emergentes que guiarán la investigación del futuro en este ám- Dickstein et al efectuaron un metanálisis de estudios de neu- bito: los estudios de consistencia y de replicación, la transición roimagen funcional para determinar disfunciones ejecutivas en del uso de polimorfismos únicos a múltiples para caracterizar las redes frontoparietales y frontoestriadas. Los resultados mues- las variaciones de los genes candidatos y el desarrollo de méto- tran, en tareas de función ejecutiva en general, patrones de hi- dos analíticos basado en el haplotipo para estudiar estos datos, poactivación frontal en los sujetos con TDAH. En tareas de in- la especificidad de vínculos genéticos con subtipos de TDAH o hibición de respuesta los patrones, al contrario de lo que sería dimensiones del trastorno, la heterogeneidad de la asociación previsible, no son tan claros. Los autores, de todas maneras, plan- tean algunos sesgos y limitaciones que se deberán corregir en al han publicado un metaanálisis sobre los efectos a largo plazo de la ATX para tratar a niños y adolescentes con TDAH y con- Romero-Ayuso et al realizaron un estudio con 22 niños TDAH cluyeron que, en general, los niveles de eficacia son elevados y inatentos, 22 TDAH combinados y 44 normales para establecer los efectos secundarios muy reducidos [50]. En general, el trata- diferencias entre ellos en medidas de función ejecutiva: stroop, miento se ha administrado como mínimo dos años, y no hay la escala Magallanes de impulsividad computarizada (EMIC), mucha diferencia entre niños y adolescentes [51,52]. También efecto Simon, pruebas de la escala de inteligencia de Wechsler Biederman et al han aportado datos favorables a la ATX [53], para niños revisada, pruebas del Behavioral Assessment of Dys- con algunas excepciones, porque en un estudio controlado don- executive Syndrome, etc. Los resultados mostraron cómo el gru- de todos los sujetos eran niñas (un hecho poco habitual), las sa- po de TDAH combinado y el TDAH inatento se diferenciaron les de anfetamina o dextroanfetaminas fueron más eficaces que de los normales en amplitud atencional (tareas verbales) y en la ATX en escalas de maestros [54]. De todas maneras, entre los memoria de trabajo. Los TDAH combinados, por su parte, tam- trabajos que comparan la ATX y el MPH, la conclusión más ex- bién se diferenciaron en fluidez, impulsividad cognitiva, inhibi- tendida es la falta de diferencias entre ellos. Por ejemplo, en un ción de respuestas y flexibilidad cognitiva. Los TDAH inatentos, trabajo que estudió los efectos activadores e inhibidores del cór- por su parte, lo hicieron en amplitud atencional (tareas visuoes- tex motor, no se encontraron diferencias entre los dos fármacos paciales) y planificación. Y, finalmente, entre ellos, combinados [55]. De todas maneras, algunos autores concluyen que aunque e inatentos sólo se diferenciaron en la EMIC, en el sentido de la eficacia pueda ser similar, la ATX representa menos riesgo de que los combinados presentaron mayor impulsividad cognitiva abuso y de efectos secundarios, al menos a corto plazo [56]. [40]. Entrando más directamente en tareas de evaluación, Ser- Por otro lado, nos gustaría destacar algunos planteamientos vera et al publicaron la normalización y algunos índices psico- más innovadores en el estudio de psicofármacos. Por ejemplo, métricos de la tarea de atención sostenida en la infancia [41], Ashton et al revisan un dilema psiquiátrico no resuelto: ¿es fac- una tarea de atención sostenida, basada en el paradigma de la tible el uso prolongado de los psicoestimulantes en adultos con vigilancia, para niños entre 6 y 11 años, y especialmente pensa- TDAH? Según su parecer, hasta el momento no tenemos claro da para aplicar en casos de sospecha de TDAH. Se trata de una ni los riesgos de la retirada de los fármacos, ni los posibles efec- de las pocas pruebas informatizadas para evaluar la atención tos a largo plazo de su prescripción sobre la adicción, la depre- sostenida en la infancia que dispone de baremos realizados en sión, la psicosis o el embarazo [57]. Es más, Hechtman afirma que sólo entre un 18 y un 50% de los pacientes medicados to- Con todo, a nuestro juicio todavía no hay un cuerpo de co- man el fármaco durante dos o tres años; más allá de este perío- nocimientos plenamente establecido entre TDAH y funciones do aún son menos, de manera que las pocas conclusiones sobre ejecutivas, y, a modo de conclusión, como señaló Doyle, pode- los efectos a largo plazo del fármaco pueden estar muy sesgadas mos decir que ‘el TDAH puede conceptualizarse como una con- [58]. Otro ejemplo de investigación innovadora en este campo dición neuropsicológicamente heterogénea. Pero se requieren son los trabajos estrictamente económicos, de carácter sociopo- más trabajos para caracterizar adecuadamente esta heterogenei- lítico. Por ejemplo, King et al, desde la Universidad de York, hi- dad y sus implicaciones clínicas y patofisiológicas’. cieron una revisión sistemática para concluir que ya que la tera-pia de conducta (incluso en combinación con psicofármacos) Eficacia de los tratamientos
aporta resultados inciertos al tratamiento del TDAH, la cuestión Uno de los trabajos más interesantes en el tratamiento del TDAH para los organismos públicos ha de ser decidir cuál es el fárma- lo ha publicado recientemente Prince, desde el Massachussets co que presenta la mejor relación coste/eficacia (entre psicoesti- General Hospital. El autor ha puesto al día el estado del trata- mulantes y atomoxetina, los autores no encuentran suficientes miento farmacológico del TDAH con la revisión de nueve for- elementos para poder optar) [59]. De manera más puntual, hay mulaciones basadas en el MPH, cinco en las anfetaminas y una evidencias de eficacia de otros fármacos: por ejemplo, el moda- en la ATX, y con la presentación de nuevos tratamientos basa- finilo [60,61] y la selegilina [62].
dos en el modafinilo, el GW320659 (un inhibidor de la recapta- Sin embargo, no todo son buenas noticias para los psicofár- ción de la norepinefrina y la dopamina), la reboxetina, la selegi- macos. Desde Australia, la revisión de Poulton concluye que lina, agentes anti-Alzheimer y nicotínicos, y la teofilina. Los re- los psicoestimulantes provocan un enlentecimiento (ya sea leve sultados de esta revisión son complejos y superan el espacio y o moderado) del crecimiento o desarrollo del niño [63]. Cha- los objetivos de esta editorial, pero el lector interesado podrá rach et al lo han apoyado en un estudio longitudinal a cinco encontrar en este trabajo una actualización de la investigación años [64]. Por otro lado, en uno de los trabajos más potentes del en este campo de sumo interés [42].
año 2006, Wells et al, del Multimodal Treatment Study de niños Desde el punto de vista de estudios clínicos, controlados y con TDAH [65], compararon cuatro formas de intervención: aleatorizados, en los últimos tiempos han predominado los cen- medicación, terapia de conducta intensiva, tratamiento com- trados en el MPH, en sus diversas presentaciones. Hay eviden- binado y tratamiento comunitario. Utilizaron un registro obje- cia de eficacia del MPH de liberación osmótica (OROS) [43-45] tivo de interacciones padres/niño en situación de laboratorio.
y del MPH inmediato o tradicional con niños de preescolar, si Los sujetos fueron 579 con TDAH combinado, y los resultados bien el tamaño del efecto no es tan significativo como en niños muestran cómo el tratamiento combinado fue el que produjo más mayores [46] y en niños escolares con TDAH comórbido mejoras más significativas en constructive parenting (acciones con dificultades de aprendizaje [47]. También hay evidencia de de los padres más adaptativas a la hora de tratar a sus hijos). En la eficacia del MPH de liberación transdérmica [48]. Un estudio cualquier caso, lo que más enfatizan los autores es la importan- comparativo entre la eficacia del MPH inmediato y el OROS ha cia de las medidas comportamentales objetivas para validar los dado ventaja a esta segunda formulación [49]. Por otro lado, tratamientos (debemos recordar que la mayoría de psicofárma- también hay bastantes estudios centrados en la ATX. Wilens et cos se han validado sobre medidas indirectas, escalas/cuestio- narios o tareas neuropsicológicas). Sin duda, la incorporación Desde la creciente implantación del modelo de autorregula- de estas medidas comportamentales (probablemente, junto con ción de Barkley [73], los tratamientos cognitivos en casos de la progresiva incorporación de las medidas neuroelectrofisioló- TDAH han perdido peso en la investigación controlada. En este gicas), de modo complementario a las tradicionales escalas y modelo se duda de que realmente los niños con TDAH sean cuestionarios, será un punto fuerte para los futuros estudios de muy sensibles a este tipo de intervención, y en todo caso se en- fatiza más la importancia de la intervención comportamental.
En cuanto a los tratamientos no farmacológicos, en los últi- Los programas estructurados de formación de padres y educa- mos tiempos han aparecido nuevas líneas de interés, más allá de dores en manejo comportamental llevan aplicándose con éxito los habituales tratamientos conductuales o cognitivoconductua- desde los años sesenta; sin embargo, su relación con la interven- les. Holtman et al revisan las evidencias del neurofeedback, y ción farmacológica sigue siendo difícil. Tras múltiples polémi- afirman que cada vez hay más y que se reflejan en una mejora cas, tal vez en estos momentos la opinión más fundamentada en de la sintomatología atencional e impulsiva-motora [66]. En es- este sentido es la que deriva del estudio de Pelham et al. Estos ta línea, disponemos de dos diseños controlados y aleatorizados autores compararon una intervención típica en modificación de que aportan conclusiones favorables a la capacidad del neuro- conducta con el MPH y, tras múltiples análisis, la conclusión feedback para ‘regularizar’ el funcionamiento cerebral de niños más sólida es que la intervención conductual lo que permite con TDAH a través de comparaciones con resonancia magnéti- fundamentalmente es poder trabajar con dosis más bajas de ca funcional [67,68]. Por otro lado, también hay alternativas ali- MPH para conseguir iguales resultados clínicos, con la posibili- mentarias para el tratamiento del TDAH: los ácidos grasos ome- dad obvia de atenuar los efectos secundarios [74]. Por otra par- ga-3. El fisiólogo Richardson revisa las evidencias que indican te, una revisión clave sobre los efectos del reforzamiento y ma- que estos ácidos son esenciales y críticos para el desarrollo y el nejo de contingencias sobre el TDAH es la de Luman et al. Es- funcionamiento cerebral, y que su falta se relaciona con trastor- tos autores han revisado 22 trabajos que emplean contingencias nos neuroevolutivos. El autor considera que no hay evidencias de reforzamiento con niños con TDAH. El impacto de estas suficientes para considerar los preparados alimenticios con contingencias es más o menos el mismo en rendimiento y moti- omega-3 como tratamiento de elección en el TDAH, pero los vación sobre niños con TDAH y normales, si bien cuando hay pocos estudios publicados han abierto una línea de investiga- TDAH se prefiere un reforzamiento inmediato (no demorado) y ción a tener en cuenta [69]. Otro tratamiento alternativo es el también deber ser más intenso para producir mejoras similares.
Pycnogenol ® (extracto hidrosoluble de la corteza del pino ma- Sin embargo, las principales pruebas sobre la relativa insensibi- rítimo francés). Trebaticka et al lo han sometido a un estudio lidad al reforzamiento de los niños con TDAH la encuentran los aleatorizado y controlado [70]. Los resultados con 61 niños fue- autores en las medidas psicofisiológicas. El trabajo acaba con ron positivos (frente al grupo control), y después de un mes de una reflexión profunda sobre lo que esto puede implicar en to- no administración del preparado se produjo un recaída. En todo das las áreas del trastorno, en los modelos teóricos y, especial- caso, se trata de resultados preliminares que requieren repli- mente, en el estudio de su comorbilidad [75].
cación por parte de otros grupos de investigación. En muchos Por último, en el ámbito no farmacológico, el tratamiento en casos, estos estudios sobre tratamientos alternativos presentan neurofeedback (muy popular en EE. UU. desde hace años) vie- cuestiones metodológicas que los hacen especialmente discu- ne abriéndose paso en nuestro país, y arrastra la polémica per- tibles. Por ejemplo, en 2005, la Asociación Suiza de Médicos petua sobre su eficacia. En este caso, unos autores claves en Homeopáticos financió un estudio controlado [71], doble ciego, este ámbito, Monastra et al, publicaron una revisión sobre los en el que se demostraba que el tratamiento homeopático (aun- estudios de caso y controlados realizados en este ámbito en las que fuese con meses de trabajo) obtenía mejoras significativas últimas tres décadas, para concluir que se trata de un tratamien- en la sintomatología del TDAH frente al placebo. Sin embargo, to ‘probablemente eficaz’ que produce mejoras aproximada- hay que remarcar que sólo participaron en el estudio los niños mente en el 75% de los casos. Sin embargo, los propios autores con TDAH que en estudios piloto previos se mostraron ‘respon- reconocen que hacen falta estudios controlados y aleatorizados dedores’ al tratamiento homeopático (por tanto, no todos los mucho más perfeccionados metodológicamente para calcular TDAH lo serían, y no se especifica claramente cómo diferen- correctamente el porcentaje de mejora clínica [76].
ciarlos) y, además, cada niño recibió (en un enfoque idiopático Respecto al TDAH en adultos, Ramos-Quiroga et al hacen típico de esta disciplina) un tratamiento individualizado y dife- una revisión de indudable interés [77]. Safren, por su lado, revi- renciado, de modo que, aunque se pueda concluir que la disci- sa su conocido modelo de intervención cognitivoconductual pa- plina puede ser útil para tratar el TDAH, no se especifica un ti- ra la sintomatología residual o resistente al tratamiento farma- po de producto determinado, sino que varía en cada caso en fun- cológico en adultos (y adolescentes). Los estudios controlados ción de los conocimientos y la opinión del médico.
y aleatorizados de su equipo garantizan que en adultos la inter- En cualquier caso, ante tantos estudios de tratamientos far- vención multimodal farmacología/cognitivoconductual es reco- macológicos y no farmacológicos, es muy recomendable leer la mendable. Safren tiene un modelo base de intervención cogniti- revisión de Weiss et al. Los autores reflexionan sobre la meto- va de tres módulos: organización y planificación, distraimiento dología necesaria para pasar de estudios de laboratorio a la y reestructuración cognitiva; con opción de ampliarlo a otros: práctica clínica, es decir, en su opinión, es necesario diferenciar afrontamiento de ‘dejar las cosas para más adelante’ (procrasti- los estudios de eficacia (que demuestran si un tratamiento fun- nación), manejo de la ira, habilidad de comunicación y proble- ciona o no en situación experimental) de los estudios de efecti- vidad (effectiveness) (que demuestran si realmente funcionan enla práctica diaria) [72]. Se trata de una propuesta metodológica Para acabar, creemos que es necesario añadir la cuestión clave de gran interés, que también debería llegar a los futuros estudios que supondrá el toque de calidad en la investigación sobre el de eficacia en el tratamiento del TDAH.
TDAH en todos los ámbitos: la perspectiva de la psicopatología evolutiva. La mayoría de los datos de los que disponemos sobre todas las alteraciones neurocomportamentales, en el caso del el TDAH proviene de diseños transversales, cuando todos los mo- TDAH parecen inexcusables. Por tanto, en los próximos años es delos teóricos (a pesar de sus múltiples diferencias) coinciden en muy probable que todo lo hasta aquí comentado, los déficit eje- destacar que se trata de un trastorno del desarrollo, claramente cutivos, los subtipos, la respuesta diferencial al tratamiento, la efi- vinculado a un retraso en la maduración, que varía su sintoma- cacia de los tratamientos, etc., sea reinterpretado en función de tología y sus implicaciones a lo largo del tiempo. Por ello los es- sus efectos a lo largo de todo el ciclo vital de la persona, no sólo tudios longitudinales, si ya de por sí son de gran interés en casi de la infancia a la adolescencia, sino también en la edad adulta.
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ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: THE STATE OF THE MATTER AND FURTHER RESEARCH APPROACHES Summary. Aim. This paper is a review on the state of affairs of attention deficit hyperactivity disorder. Development. In the
first section, the authors review the limitations and controversies in the fields of the prevalence, etiology, diagnostic criteria
and comorbidities. In the second part, there is an update of the latest findings in the field of the neurobiological bases, the
genetic etiology, the relevance of the evaluation of the executive functions and the effectiveness of drug therapies, behavioral
and others alternatives therapies. The authors have selected the most relevant recently published bibliography and addressed
in a schematic way, disputes or outstanding issues with a greater emphasis on the lines of research more relevant in the near
future. [REV NEUROL 2008; 46: 365-72]
Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis. DSM-IV. Research. Review. Therapy.

Source: http://www.faroshsjd.net/adjuntos/130.1-tdha.pdf