00_1resp_medg06.qxd

M É D E C I N E G É N É R A L E 2 0 0 6
LA BONNE OBSERVANCE RÉDUIT LA MORTALITÉ TOTALE
DES PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES CHRONIQUES
Adherence to candesartan and placebo and outcomes
in chronic heart failure in the CHARM programme :
double-blind randomized controlled clinical trial
Observance dans le groupe candésartan et dans le groupe
placebo, corrélée aux événements cliniques chez les patients
insuffisants cardiaques chroniques du programme CHARM :
essai randomisé contrôlé en double insu
Granger BB, Swedberg K, Ekman I et al.,
for the CHARM investigators
Contexte
Méthode
L’insuffisance cardiaque chronique est une cause courante d’hospitalisation et de décès. La « Alternative » comparait l’effet de 32 mg/j de mauvaise observance est fréquente chez les candésartan,en plus du traitement habituel,versus patients atteints de maladie chronique et elle placebo, chez des patients insuffisants cardiaques réduit l’efficacité populationnelle des traite- chroniques systoliques intolérants au IEC.
ments validés par les essais. Les études d’obser- « Added » comparait l’association IEC + 32 mg/j vance sont rares et difficiles à mener. Les auteurs de candésartan en plus du traitement habituel, versus placebo chez des patients insuffisants car- études contrôlées randomisées visant à évaluer diaques systoliques non contrôlés par le traite- le rapport efficacité/tolérance du candésartan dans trois populations différentes de patients « Preserved » étudiait l’effet de 32 mg/j de can- insuffisants cardiaques chroniques, avaient prévu désartan, en plus du traitement habituel, versus de mesurer précisément l’observance médica- placebo chez des patients atteints d’insuffisance menteuse dans les groupes candésartan et les cardiaque chronique « diastolique ».
Les auteurs ont mesuré l’observance globale des patients à chaque visite aux cours des trois Questions
études. Ils ont considéré qu’une bonne obser- Quel est l’impact de l’observance sur la mor- vance correspondait à la prise de 80 % de la tota- talité observée dans les groupes candésartan et lité des médicaments pendant la durée de l’étude, dans les groupes placebo du programme et la mauvaise observance à moins de 80 %.Ils ont CHARM ? Quels sont les facteurs associés à une ensuite « poolé » les trois populations,séparé les bons observants des mauvais, et comparé lenombre de décès dans chacun de ces groupes.
Objectif
Pour l’analyse multivariée,ils ont utilisé le modèlede régression logistique de Cox pour ajuster les Démontrer que la bonne observance réduit la variables (non liées à l’observance) d’un groupe à mortalité chez les patients insuffisants car- diaques,versus la mauvaise observance,aussi biendans le groupe « traitement actif » que dans le Résultats
187 patients ont été écartés de l’analyse statis- tique car leurs données d’observance n’étaient Population étudiée
pas disponibles. Ces patients avaient des caracté- 7 599 patients insuffisants cardiaques chro- ristiques comparables à celles des patients inclus niques inclus dans les trois études du pro- dans l’analyse finale : âge moyen 66 ans et insuffi- gramme CHARM, suivis pendant 38 mois.
sance cardiaque de stade NYHA II ou III. 6763 pa- tients (89 %) ont pris au moins 80 % des médica- un meilleur pronostic que les mal-observants, ments,et 836 (11 %) moins de 80 %.71 % d’entre indépendamment de l’efficacité spécifique des eux avaient été récemment hospitalisés pour aggravation de leur insuffisance cardiaque. Ils Les facteurs significativement associés à une avaient en moyenne 3 ± 1 problèmes de santé bonne observance étaient le sexe masculin,la fré- associés et prenaient 4,3 ± 1,5 médicaments.
quence cardiaque,la prise de bêtabloquants et de La réduction de la mortalité totale a été de diurétiques.Inversement,la mauvaise observance 35 % chez les patients observants comparés aux était significativement corrélée au tabagisme et au non-observants, aussi bien dans le groupe candé- sartan (OR = 0,66 ; IC 95 % = 0,55-0,81 ; p <0,0001),que dans le groupe placebo (OR = 0,64 ; Résultat principal
IC 95 % = 0,53-0,78 ; p < 0,001).Autrement dit, La bonne observance réduit considérable- les patients qui suivaient correctement leur trai- ment la mortalité totale des patients atteints tement (y compris dans le groupe placebo) ont eu d’insuffisance cardiaque chronique.
COMMENTAIRES
Il est très difficile de mener des études cherchant à relier la qualité de l’observance aux
événements cliniques et c’est pour cela qu’elles sont extrêmement rares. Dans la littérature, il y
avait deux études (déjà anciennes), CDP (1) et BHAT (2), qui avaient corrélé observance et
mortalité chez les patients après un infarctus du myocarde. Les résultats de CHARM vont dans le
même sens avec une méthode et une analyse statistique plus sophistiquées. À l’inverse, dans
l’étude de prévention primaire « Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial », la
comparaison entre patients observants et non observants n’avait pas montré de différence
significative sur les événements cliniques (3). En dehors des problèmes méthodologiques, ces
résultats contrastés suggèrent que l’impact de la bonne observance est probablement plus
perceptible en prévention secondaire qu’en prévention primaire.
CHARM-Observance a les défauts de ses qualités. L’essai randomisé est un dispositif
expérimental performant qui permet une évaluation précise de l’observance, même si cette
dernière était mesurée par le comptage des comprimés (dans les deux groupes), et non par un
test plasmatique. Les patients inclus dans ce type d’essai sont sélectionnés et suivis
(embrigadés ?) avec le plus grand soin, ce qui n’est pas le cas en pratique, où le clinicien doit le
plus souvent se contenter des propos du patient, ou du délai entre deux consultations.
Cependant, les résultats observés dans cette étude incitent fortement à être plus attentif et plus
interventionniste sur l’observance des patients. Les méthodes pour améliorer l’observance sont
nombreuses mais relativement mal évaluées, surtout en soins primaires : rappels aux patients
(reminders), feedback et encouragements, éducation thérapeutique, intervention des
paramédicaux, facilité d’accès aux soins. Une récente revue Cochrane a montré que moins de la
moitié des méthodes destinées à améliorer l’observance avaient démontré leur efficacité, et moins
du tiers sur des critères pertinents (4). La mesure et l’amélioration de l’observance en pratique
ambulatoire constituent un immense champ de recherche, difficile et non défriché. Il devrait être
un des champs privilégiés de la recherche en médecine générale.
Denis POUCHAIN – UFR Paris-Île-de-France-Ouest Références
(1) Coronary Drug Project research group. Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in
the coronary drug project. N Eng J Med 1980 ; 303 : 1038-1041.
(2) Horwitz RI,Viscoli CM, Berkman L et al.Treatment adherence and risk of death after a myocardial infarction. Lancet
1990 ; 336 : 542-545.
(3) Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II.The relationship of reduction in incidence of coronary
heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984 ; 251 : 365-374.
(4) Haynes RB,Yao X, Degani A et al. Interventions to enhance medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2005 ;
CD000011.

Source: http://www.editions-scientifiques.com/manager/upload/exemple%20texte.pdf