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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 314-323) REVISIÓN
Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducirel riesgo de aspiración pulmonar A. C. López Muñoz*, J. Tomás Braulio**, R. Montero Benzo***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infantil La Fe. Valencia.
Guidelines for preoperative fasting andpremedication to reduce the risk of Gracias a un mejor conocimiento de la fisiología gás-
trica y de la epidemiología del síndrome de Mendelson y
a la experiencia de múltiples trabajos científicos, ha sido
posible modificar las pautas tradicionales de ayuno pre-

operatorio de nada por boca a partir de medianoche o
de 6 horas antes de la intervención.

Our greater understanding of gastric physiology and the
Los líquidos y los sólidos no son vaciados igualmente
epidemiology of Mendelson’s syndrome has allowed the tra-
del estómago, luego el ayuno preoperatorio no debería
ditional guidelines for preoperative fasting (nothing by mouth
ser el mismo para ambos. La leche materna abandona el
after midnight or 6 hours before surgery) to be changed,
estómago más rápidamente que las fórmulas para lac-
based on the results of many scientific studies.
tantes, y la leche no humana es similar a los sólidos en
The stomach is not emptied of liquids and solids in the
cuanto al tiempo de vaciamiento gástrico. Ayunar no
same way, and therefore preoperative fasting should not be
garantiza que el estómago estará vacío o que el pH del
the same for both. Human milk leaves the stomach more
líquido gástrico será alto, y acortar el tiempo de ayuno
rapidly than infant formulas, and the emptying of non-human
preoperatorio puede aportar múltiples ventajas al
milk is similar to that of solids. Fasting does not guarantee that
paciente. Factores como la premedicación, la ansiedad,
the stomach will be empty or that the pH of gastric juices will
la edad, algunas patologías asociadas o los traumatis-
be high; moreover, shortening the preoperative fasting period
mos, pueden o no influir sobre el vaciamiento y/o acidez
may bring several advantages for the patient. Factors such as
gástrica en el momento de la anestesia. Presentamos una
premedication, anxiety, age, certain associated diseases or
revisión de la literatura sobre el tema, que incluye la
injuries may or may not influence gastric emptying and/or aci-
guía de la ASA de ayuno preoperatorio y uso de agentes
dity at the time of anesthesia. We review the literature, inclu-
farmacológicos para reducir el riesgo de aspiración pul-
ding the guidelines on fasting of the American Society of
monar, para aplicar a pacientes sanos de todas la edades
Anesthesiologists for application with healthy patients of all
y procedimientos electivos, excluyendo, entre otros,
ages in elective procedures, excluding, among others, women
mujeres de parto y cirugía de urgencia.
in childbirth and patients undergoing emergency surgery.
Ayuno preoperatorio. Profilaxis aspiración pulmonar. Anestesia.
Preoperative fasting. Prophylaxis, pulmonary aspiration.
Anesthesia.
Introducción
El ayuno preoperatorio se hizo popular después de que Mendelson publicara la relación entre alimenta-ción y aspiración durante el parto en 1946, siendo *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. ***Jefe de Departamento.
entonces la incidencia de esta complicación en emba-razadas del 0,15%1.
Correspondencia: Dra. A. C. López Muñoz.
Está ampliamente aceptado que el riesgo de síndro- Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infantil La Fe.
Avda. de Campanar, 21 me de Mendelson se reduce al disminuir el volumen del contenido gástrico por debajo de 0,4 ml/Kg y al aumentar su pH por encima de 2,5. Para minimizar el Aceptado para su publicación en mayo de 2002.
volumen gástrico residual, los pacientes, tradicional- A. C. LÓPEZ ET AL.– Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar mente, han estado ayunando durante 4-6 horas antes de tado un aumento, una disminución o ningún cambio en la intervención. Este intervalo de ayuno es una práctica el mismo, dependiendo de los estudios16.
estándar, pero no está en consonancia con la fisiología Ayunar no garantiza que el estómago estará vacío o del vaciamiento gástrico. Una comida ligera abandona que el pH del líquido gástrico será alto9. No existe evi- el estómago en 1,5-3 h y los líquidos claros casi inme- dencia de que aumentando la duración del ayuno de diatamente. Luego el ayuno convencional resultaría líquidos disminuya el volumen gástrico residual13.
demasiado cauteloso, y reducir el tiempo de ayuno nodebería aumentar el riesgo de aspiración pulmonar2.
El ayuno preoperatorio es desagradable para los Cambios de las pautas de ayuno tradicionales
pacientes, que se quejan frecuentemente de sed y boca (nada por boca después de medianoche)
seca, sobre todo cuando hace calor, cuando se ha pre-medicado con antisialógogos y cuando ocurren retra- Diversos estudios recientes evalúan y confirman sos y cancelaciones de intervenciones. La deshidrata- que realmente se están cambiando las pautas de ayuno ción aumenta el riesgo de la anestesia y contribuye a Un cuestionario a miembros de la Asociación de Muchos autores se han cuestionado la necesidad del Anestesistas Pediátricos del Reino Unido e Irlanda período de ayuno convencional5,6. En niños, permitir la reveló que la mayoría apoyan los hallazgos de los últi- ingesta de líquidos claros 2h antes de la cirugía no mos estudios y recomiendan nuevas pautas de ayuno afecta el volumen o pH del contenido gástrico7-9. En adolescentes, la ingesta ilimitada de líquidos hasta 3 – Neonatos: 2 horas para líquidos claros y 4 horas horas antes de la cirugía disminuye la sed y no afecta el contenido gástrico10. En adultos, la incidencia de – Lactantes: 2 horas para líquidos claros, 4 horas neumonitis por aspiración es baja11 y no parece estar para leche materna y 6 horas para leche de fórmula y relacionada con el volumen gástrico12. La ingesta de 150 ml de zumo de naranja o de café (a pesar de ser el – Niños: 2 horas para líquidos claros y 6 horas para café un fuerte estimulante de la secreción gástrica, aún siendo descafeinado) 2-3 h antes de la intervención13, o Comparando las pautas de ayuno preoperatorio de de 150 ml de té, café o zumo de manzana 3 h antes de los departamentos de anestesia en Noruega de antes y la intervención en adultos sanos, programados para de después (1996) del consenso nacional sobre reco- cirugía ambulatoria14, no aumentó el riesgo de neumo- mendaciones de ayuno de 1993 (Tabla I), se observó nitis por aspiración; la toma de líquidos orales sin res- que el 69% de hospitales habían cambiado sus tricción hasta 3 h antes de la cirugía no tuvo efecto en guías locales. Pero aunque se había producido un cam- un ensayo controlado retrospectivamente15. Un ensayo bio hacia pautas de ayuno más liberales en los depar- prospectivo sobre 100 pacientes mayores de 18 años, tamentos de anestesia noruegos, no todas ellas estaban ASA I-III, programados para cirugía, no encontró dife- soportadas por el consenso nacional. Ningún departa- rencias en el volumen gástrico residual ni en el pH, mento registró un aumento en la incidencia de aspira- comparando el grupo en el que la ingesta de líquidos ción pulmonar o efectos no deseables, sin embargo, el claros fue libre hasta 2 h antes de la cirugía, con el gru- 60% registró menor sed como beneficio.
po control que ayunó durante 6 horas. Si el riesgo de Alrededor del 95% de los hospitales permitía el ayu- regurgitación está relacionado con el volumen gástrico no menor de 6 horas de líquidos claros en niños, pero residual, no está alterado por beber preoperatoriamen- en adultos, sólo el 21% de los departamentos permitía te. Si ocurriese la regurgitación, los pacientes que han la ingesta de líquidos claros la mañana de la cirugía. Se bebido no tienen mayor riesgo de síndrome de Men- pensó que el principal problema en poner en práctica delson que los que han ayunado. El pH en el grupo que tiempos de ayuno corto estaba en dejar abierta la posi- bebió hasta 2 h antes tendía a ser mayor, y muchas más bilidad de cambios en la lista de quirófano18.
veces mayor de 2,5, que en el grupo control, aunque Tras analizar las guías de ayuno preoperatorio para esta diferencia no era significativa. Este hallazgo niños de los hospitales con programas Fellowship en podría reflejar la dilución de ácido gástrico por los anestesia pediátrica de Estados Unidos y Canadá se líquidos ingeridos2. La administración de una solución concluyó que no había una práctica de ayuno uniforme de electrolitos vía oral 3 horas antes de la intervención, para niños previa a la cirugía electiva. Sin embargo, a niños de 3 a 12 años, producía un volumen gástrico había acuerdo en la mayoría de instituciones en que la residual de bajo riesgo. Hay discrepancia en el volu- ingesta de líquidos claros 2-3 horas antes de la aneste- men gástrico residual de pacientes que recibieron líqui- sia general es aceptable. La mayoría también aceptaba dos claros en el período preoperatorio; se ha documen- una restricción de 4 horas para leche materna y de 6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 Pautas de recomendaciones de ayuno para reducir el riesgo de aspiración pulmonar
Premedicación oralcon 150 ml agua (adultos) *Se incluyen cesáreas y niños. Líquidos claros se define como líquidos no particulados sin grasa. Leche no humana se define como sólido.
**Para todas las edades. Una comida ligera típicamente consiste en tostada y líquidos claros.
horas para la leche de fórmula. Hay gran diversidad retraso en el horario y la posibilidad de cancelación entre instituciones referente al ayuno de sólidos en del procedimiento quirúrgico cuando el paciente con- niños, con mucha restricción de ingesta después de sume lo que percibió como líquido claro erróneamen- medianoche, y hay poco acuerdo sobre si la leche de te. En este estudio, el número de pacientes que no fórmula debería ser tratada de la misma forma que los cumplieron las instrucciones fue similar antes y des- sólidos y cómo categorizar la leche materna19.
Una valoración posterior al cambio de pautas de La incidencia de aspiración es del 1,4 al 6% por ayuno preoperatorio tras la publicación de la guía de la 10.000 anestesias. En 18 estudios clínicos de pacientes Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), sobre electivos a los que se les permitió beber líquidos cla- el impacto de dicho cambio en la eficiencia del quiró- ros después de medianoche, no se registraron casos de fano en el Northwestern Memorial Hospital de Chica- aspiración y la incidencia de regurgitación fue menor, go, sobre 2.646 pacientes de cirugía ambulatoria en el reflejando ello la reducción en los volúmenes gástricos grupo control y 2.774 en el grupo estudio, concluyó que ocurre cuando a los pacientes se les permite beber que, aunque a los pacientes se les permitió beber líqui- líquidos claros antes de la cirugía. Una liberalización dos claros hasta 3 horas antes de la intervención, sólo de la pauta de ayuno tuvo mínimo o ningún efecto en el 40% de los pacientes consumió líquido después de la utilización del quirófano. Los pacientes cumplieron medianoche, y el 65% de ellos bebió menos de media las instrucciones y no hubo aumento de cancelaciones taza de líquido, eligiendo el 68% agua. El pequeño o retrasos de los procedimientos quirúrgicos20.
porcentaje (40%) de pacientes que bebió después de Tras el envío de un cuestionario a todos los miem- medianoche con la nueva pauta y el pequeño volumen bros de la Sociedad de Anestesia Ambulatoria tras la de líquido consumido sugieren que no se requieren publicación de las guías de ayuno preoperatorio para grandes volúmenes de líquidos claros para aliviar la pacientes sanos y cirugía electiva realizada por la ASA sensación de sed de los pacientes. Se observó conteni- en 1999, se concluye que la mayoría de anestesiólogos do gástrico claro en la faringe posterior de 12 pacien- que realizan anestesia ambulatoria en Estados Unidos tes en el grupo control y 9 en el grupo estudio (dife- ya han cambiado su práctica según las recientes reco- mendaciones de la ASA task force sobre tiempo de Un factor que contribuye a la reticencia por parte de ayuno preoperatorio21. Otros, siguen encontrando tiem- anestesiólogos y cirujanos en liberar la pauta de ayuno pos de ayuno excesivos respecto de los mínimos segu- tradicional es la idea del impacto económico de un A. C. LÓPEZ ET AL.– Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar Fisiología gástrica desde el punto de vista
El vaciamiento de líquidos está determinado por la anestesiológico
función motora del fundus y cuerpo gástrico. El ritmode vaciamiento gástrico del componente líquido se Davies y colaboradores, revisaron la importancia de enlentece significativamente por ingesta simultánea de la fisiología del estómago desde la perspectiva del sólidos; sin embargo, el ritmo de vaciamiento de sóli- anestesiólogo23. El volumen del vaciamiento gástrico dos no está afectado por líquidos. En pacientes con depende de la secreción gástrica contínua (50 síntomas sugerentes de obstrucción gástrica, se demos- ml/Kg/h), la saliva deglutida (1 ml/Kg/h), los sólidos y tró un retraso selectivo en el vaciamiento de sólidos a líquidos ingeridos, y el ritmo de vaciamiento gástrico.
pesar del vaciamiento de líquido33. Un estudio encon- La secreción gástrica puede aumentar por un estí- tró que el vaciamiento del componente líquido en mulo emocional y ser tan alta como de 500 ml/h durante la fase cefálica de secreción cuando se asocia Aunque un tiempo de ayuno mayor se asociaba a un con hambre24. El contenido gástrico se vacía a un rit- aumento en la acidez gástrica en algunos estudios35,36, mo variable dependiendo del volumen y los constitu- en muchos otros, esta diferencia no se observó cuando yentes de la comida25,26. El vaciamiento gástrico varía el pH gástrico de los niños a los que se les permitió directamente con la presión intragástrica, para sólidos beber fue comparado con aquellos que habían ayuna- y líquidos, pero sobre todo se asocia con la fase líqui- do9,37-39. El pH gástrico medio de todos los pacientes en da de la comida. Aumentos en la presión intragástrica estos estudios fue menor de 2,5. Ayunar no parece producían aumentos significativamente mayores en la tener ninguna acción protectora respecto al pH gástri- velocidad de vaciamiento y aumentos significativa- co. Por el contrario, permite la secreción de ácido gás- mente menores en el volumen gástrico con una bebida trico sin diluir (pH=1). Diluyendo las secreciones gás- de salino isotónico que con un extracto de hígado iso- tricas y estimulando el vaciamiento gástrico, beber tónico27. Es de interés para el anestesiólogo que el produciría un efecto beneficioso24.
vaciamiento gástrico ocurre más rápidamente durante Un metaanálisis sobre 12 estudios aleatorios, con- cluía diciendo que a pesar de las deficiencias en cuan-to a diseños, recolección de datos o uso incorrecto de Líquidos claros
test estadísticos, no cambiaba la principal conclusión Los líquidos claros son vaciados exponencialmente, de que la ingesta de líquidos claros 2 horas antes de con una vida media para su vaciamiento entre 10 y 20 una anestesia general era segura ya que o disminuía o minutos29. Muchos estudios han confirmado que los no tenía ningún efecto sobre el volumen de jugo gás- líquidos claros son vaciados rápidamente del estóma- trico. Luego la ingesta de líquidos preoperatoriamente go30,31. Dos horas después de beber un líquido claro, los es segura en pacientes no obesos, ASA I y II, sin enfer- estómagos de la mayoría de individuos no contendrán medades que afecten la motilidad gastrointestinal40.
nada de la bebida consumida32, ya que éstos, a diferen- El vaciamiento de líquido del estómago puede ser cia de los productos lácteos o de los sólidos, no requie- dividido al menos en dos fases: una fase rápida inicial, ren contracciones antrales activas para el paso del seguida por una más lenta con declinación monoexpo- estómago al intestino delgado9. El vaciamiento de nencial. El volumen gástrico a los 5 minutos se corre- líquidos del estómago se cree que es principalmente lacionó significativamente con la velocidad de vacia- una función del estómago proximal que ejerce presión miento posterior, así parece que las dos fases de sobre el volumen líquido mediante contracciones sos- vaciamiento están relacionadas: cuanto más rápida la tenidas. El papel del píloro regulando el vaciamiento velocidad de vaciamiento en la fase inicial, más corta de líquidos es de pequeña importancia28.
la vida media posterior. La fase inicial de vaciamiento La velocidad del vaciamiento gástrico está inversa- parece ser función de la relajación adaptativa gástrica mente relacionada con la osmolaridad de los líquidos y del tono muscular gástrico. Así el tono en la pared ingeridos. Sin embargo, se encontró que los efectos del gástrica influenciaría el ritmo de vaciamiento gástrico agua con 3 mOsm/l sobre el pH del líquido gástrico y el volumen eran similares a los del zumo de manzana El volumen gástrico a los 5 minutos resultó signifi- de 650-700 mOsm/l. La similitud en los resultados de cativamente menor con una bebida a 12ºC de 500 ml estos estudios podría ser explicada en parte por dos que a 37ºC. Pero en este caso la temperatura no tuvo factores, bien porqué los líquidos con una osmolaridad efecto significativo sobre la vida media de vaciamien- de 3 a 700 mOsm/l no tienen efecto clínicamente to subsiguiente41. Otros encontraron que las bebidas detectable sobre el volumen del líquido gástrico, o frías o calientes inicialmente parecen vaciarse del estó- porqué dos horas de ayuno es suficiente tiempo para mago más lentamente que las bebidas control. Sin vaciar los líquidos del estómago7.
embargo la vida media de vaciamiento de 400 ml de Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 zumo de naranja a 4ºC, 37ºC y 50ºC no fue significa- plejo mioeléctrico migratorio, que señaliza el retorno tivamente diferente. La temperatura media intragástri- al estado interdigestivo (ayuno), aparecía en el 75% de ca máxima se produjo 60 segundos después del inicio los lactantes alimentados con leche humana, pero sólo de la ingesta de la bebida caliente y alcanzó 43ºC en el 17% de los alimentados con fórmula (p<0,05), en mientras que la temperatura intragástrica media míni- la tercera hora del registro. Concluyen diciendo que ma se produjo 45 segundos después del inicio de la otros factores diferentes a las contracciones antroduo- ingesta de la bebida fría, alcanzando 21,2ºC. La tem- denales no propagadas eran los responsables de las peratura intragástrica volvió a la temperatura corporal diferencias en el vaciamiento gástrico entre leche a los 20 a 30 minutos de la ingesta de bebidas calien- materna y fórmula, ya que no hallaron diferencias en éstas contracciones entre neonatos alimentados conleche humana o con fórmula.
Leche materna y fórmulas para lactantes
En un grupo de lactantes pretérminos, al que se ali- Leche no humana y sólidos
mentó con 22 ml/Kg de leche humana o de fórmula Otros autores compararon el vaciamiento gástrico para lactante, la mitad de la toma de la primera aban- de 500 ml de suero salino o leche de vaca en volunta- donó el estómago en alrededor de 25 minutos, preci- rios, utilizando ultrasonografía y escintigrafía simultá- sando 51 minutos la toma de fórmula. La velocidad de neamente, encontrando con ambas técnicas resultados vaciamiento gástrico no se correlacionó significativa- muy similares: un vaciamiento del 50% del salino en mente con la edad postconcepcional del pretérmino, 15±4 min, y del 100% en 30±5 min, y un vaciamiento pero sí con el área de superficie corporal y el peso43.
de la leche de vaca del 50% en 67±17 min y del 100% En la mayoría de estudios se ha encontrado un en 166±30 min. El salino se vaciaba significativamen- modelo de vaciamiento bifásico (con una fase inicial rápida de unos 15 minutos seguida por otra más lenta), Los adultos que comen un alimento sólido tienen un significativamente más frecuente tras tomas de leche modelo de vaciamiento lineal, con una vida media humana que tras tomas de fórmula, éstas generalmen- para vaciamiento equivalente a 77, 146 y 277 minutos te se asociaron con un modelo de vaciamiento lineal o para 300, 900 y 1692 gramos de comida, respectiva- con un retraso del vaciamiento gástrico inicial. Los tiempos de vaciamiento gástrico para tomas de fórmu- El vaciamiento de sólidos está regulado por el estó- la de lactante fueron aproximadamente el doble que mago distal y la unión gastroduodenal28; está determi- para leche humana. La vida media de vaciamiento gás- nado por la función motora antropilórica33. El estóma- trico para tomas de 32 ml/Kg fue de 48 minutos para go no se puede considerar vacío de partículas sólidas leche materna y de 78 minutos para fórmulas, en lac- durante las primeras 4 horas después de una comida tantes sanos nacidos a término. Utilizando la misma ligera28. No se encontraron diferencias significativas en osmolalidad y concentración de lactosa con leche cuanto a volumen de contenido gástrico o pH entre un humana y fórmulas, la razón del diferente comporta- grupo que ayunó durante la noche y otro al que se le miento de los dos podría estar en sus componentes permitió un desayuno ligero la mañana de la cirugía6.
proteínicos y grasos. El vaciamiento rápido de la leche Cuando se ingiere simultáneamente dos sólidos, la humana explicaría parcialmente el regreso más tem- diferente vida media de vaciamiento, probablemente prano del pH gástrico a los niveles preingesta respec- refleja la influencia de los componentes de la otra to a los hallados tras la ingesta de fórmula. Un pH bajo comida en la motilidad gástrica. Se ha confirmado la en el estómago del lactante puede ser importante para importancia de factores físicos como el tamaño de las prevenir infecciones gastrointestinales43,44.
partículas y la facilidad de fragmentación sobre el La velocidad de vaciamiento gástrico y digestión vaciamiento de diferentes alimentos sólidos48.
intraluminal está influenciada por la osmolalidad, den-sidad calórica y composición grasa y proteínica de lascomidas. Pero al existir pocas diferencias en la com- Influencia de otros factores sobre el riesgo
posición de los macronutrientes de leche materna y de aspiración pulmonar
fórmula en dos estudios, sugiere que la leche humanacontiene un factor que acelera el transporte o digestión de contenidos intraluminal o que la fórmula contiene Respecto a la premedicación, en adultos el diaze- un factor que los retrasa. Tomomasa et al.45 compara- pam 0,25 mg/Kg vía oral aumentó el ritmo de vacia- ron las diferencias en la motilidad gastrointestinal miento gástrico y favoreció la amplitud de las contrac- entre neonatos alimentados con leche humana y otros ciones, así como redujo la acidez del contenido con fórmulas para lactantes, concluyendo que el com- gástrico49. Otros afirman que 7,5-15 mg de morfina A. C. LÓPEZ ET AL.– Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar con 0,4-0,6 mg de atropina IM o 0,15 mg/Kg morfina sa de la ansiedad o de la administración de fármacos con 0,5 mg/Kg de prometazina IM 1 hora antes de la que retrasan el vaciamiento gástrico. Sin embargo, con cirugía, no tiene efecto sobre el vaciamiento gástrico un marcador no absorbible en pacientes de cirugía de 150 ml de agua ingerida 2 horas antes de la inter- electiva, se ha demostrado que 150 ml son vaciados del estómago en dos horas en la mayoría de pacientes, Niños premedicados con 2,2 mg/Kg de pentobarbi- incluso aquellos que recibieron premedicación con tal, 7,5-10 µg/Kg de glicopirrolato y 0,18 mg/Kg de opiáceos más de una hora después de haber ingerido el morfina IM 1 hora antes de la intervención, tenían volúmenes gástricos similares o reducidos y mayores Coté et al.59 hipotizaron que el estrés preoperatorio pH comparados con los control. Destacan el efecto afectaría adversamente el volumen gástrico residual y inhibitorio selectivo del glicopirrolato sobre la secre- pH en niños. Hicieron un estudio aleatorio con niños ción ácida, superior a otros anticolinérgicos; que no en tres grupos, uno de pacientes de cirugía ambulato- afecta el vaciamiento gástrico o intestinal y no cruza la ria, otro de pacientes ingresados, ambos sin anestesias barrera hematoencefálica, por lo que no tiene efectos previas, y un tercer grupo eran niños que habían sido sobre el sistema nerviosos central. Como antisialogo- hospitalizados y anestesiados en múltiples ocasiones.
go es dos veces más potente que la atropina y dura tres El volumen gástrico residual fue de 0,78 ± 0,1 ml/Kg, veces más; produce menor taquicardia y protege igual con un pH de 1,45 ± 0,03 para todos los niños. El que la atropina del efecto bradicardizante de la neos- volumen gástrico residual no fue diferente entre los tigmina o piridostigmina52. Comparando 0,75 mg/Kg niños que parecen ansiosos y los que no, pero sí hubo de diazepam rectal con 0,05 ml/Kg intramuscular de la un aumento altamente significativo en la acidez gástri- combinación de 28 mg de petidina, 7 mg de prometa- ca en los pacientes que parecían confortables. Todos cina y 7 mg de clorpromacina por ml, ambos 1 hora los niños no premedicados, tanto si son anestesiados antes de la anestesia, la combinación reducía el conte- por primera vez o si fueron anestesiados en muchas nido gástrico y aumentaba el pH53. Con 0,75 mg/Kg de ocasiones, o si parecen ansiosos o confortables, pare- midazolam oral, las características de los contenidos cen tener el mismo riesgo de complicaciones de aspi- gástricos (pH y volumen residual) fueron similares en ración ácida. Similarmente Patel et al.60 concluyeron el grupo control y en el grupo placebo y no hubo dife- que en niños sanos programados para cirugía ambula- rencias significativas, considerando el índice de riesgo toria, la ansiedad preinducción no afecta el volumen de aspiración del contenido gástrico (pH < 2,5 y volu- y/o la acidez gástrica. Y otros autores también conclu- yen que la diferencia en la cantidad de volumen gás-trico en niños no era debida a la diferencia en el nivel El chicle sin azúcar produce mayores volúmenes gástricos sin diferencia en la acidez, luego debería evi- tarse durante la mañana de la cirugía55, aunque otros El riesgo de neumonitis por aspiración gástrica teó- autores no encontraron diferencia en volumen gástrico ricamente está presente en todos los grupos de edad, o pH56. En fumadores, no hubo diferencias significati- siendo los niños los de mayor riesgo y los pacientes vas en el volumen gástrico ni en la acidez entre los que geriátricos los de menor riesgo. Un aumento de la mascaron chicle con nicotina y los que no. Luego en edad estaba relacionado con un aumento en el pH y un fumadores habituales, incapaces de abstenerse de la descenso en el volumen gástrico. Los pacientes geriá- nicotina, el uso de chicle con nicotina la mañana de la tricos podrían tener un riesgo aumentado de regurgita- ción de contenidos gástricos a consecuencia de unahernia de hiato, reflujo gastroesofágico y descenso en la motilidad gástrica que están aumentados con la La ansiedad preoperatoria produce un enlenteci- edad36, ya que en sujetos de alrededor de 70 años, el miento del vaciamiento gástrico bien demostrado en el vaciamiento gástrico está enlentecido28. Sin embargo, adulto57. Se comprobó éstasis gástrico en pacientes con un descenso en la secreción gástrica del 50% a la edad baja predisposición a la ansiedad que se volvían muy de los 70 años sin descenso en el tono del esfinter eso- ansiosos en el período preoperatorio. Sin embargo, fágico inferior, reduce el riesgo potencial de daño pul- pacientes con propensión a la ansiedad alta, no mos- monar en pacientes normales. Sin embargo, la pobla- traron retraso en el vaciamiento gástrico a pesar de su ción mayor puede tener alterado el tono del esfinter estado de ansiedad. Éstos serían tolerantes a niveles esofágico inferior y la motilidad esofágica secundaria altos de ansiedad58. Los pacientes preoperatoriamente, a patologías como la diabetes mellitus, neuropatías deberían tener el vaciamiento gástrico retrasado a cau- periféricas, enfermedad de Parkinson, esclerosis múlti- Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 ple y el efecto anticolinérgico de fármacos utilizados beben que facilitaría la absorción de la premedicación para el tratamiento de otras enfermedades36.
oral; otra posibilidad es un mecanismo psicológico.
Se ha encontrado diferencias significativas en el Aunque no hubo diferencia estadísticamente significa- vaciamiento gástrico de sólidos y de líquidos entre tiva en la sequedad bucal de los pacientes a los que se diferentes sexos. Las mujeres vacían el estómago más prohibió beber líquidos y a los que se permitió beber lentamente que los hombres independientemente de la hasta dos horas antes, otro efecto somático diferente edad, peso, altura y superficie corporal. Se encontró de la abstención de fluídos, tendría un efecto aumen- relación entre vaciamiento gástrico y la fase del ciclo tando la ansiedad. Una tercera posibilidad es otro menstrual; una tendencia hacia un vaciamiento rápido mecanismo psicológico, así, un régimen restrictivo y durante la ovulación podría ser secundario al efecto de no confortable aumentaría la percepción del paciente del peligro62. La ingesta de 150 ml de agua, de café o150 ml de zumo de naranja entre 2 ó 3 horas antes de la cirugía en adultos disminuyó el hambre y la sed El vaciamiento de sólidos está retrasado en obesos comparado con el grupo control13,51. Sin embargo, otro que al menos superen el 63% del peso ideal. Muchos estudio sobre embarazadas de un trimestre demostró estudios sobre mujeres embarazadas no han mostrado que aunque tomando 150 ml de líquido claro hasta un vaciamiento retrasado de líquidos. El dolor y el 1,5-2 horas antes de la anestesia disminuyó la sed, estrés retrasa el vaciamiento gástrico28. Pacientes con experimentaron un aumento significativo del hambre4.
alteraciones gastrointestinales, obesos, parturientas a También se ha publicado sobre las ventajas para los término y cirugía de emergencia presentan un riesgo niños y sus padres de tener menos sed y menos ham- aumentado de neumonitis por aspiración36.
bre38, llevando a un mayor cumplimiento de la pauta En niños con cardiopatías congénitas, Nicolson et de ayuno, reduciendo la irritabilidad y resultando una al.38 no hallaron evidencia de que líquidos claros toma- experiencia preoperatoria mejor tolerada24, ya que los dos hasta 2 horas antes de la inducción de la anestesia niños sufren psicológicamente más que los adultos afectasen adversamente el volumen o la acidez del líquido gástrico residual comparado con el volumen yacidez de otros que ayunaban tiempos considerable- mente mayores. Concluyen diciendo que a niños pro- De todas las desventajas potenciales de un ayuno gramados para cirugía cardíaca se les podría permitir preoperatorio prolongado, la más peligrosa es la hipo- beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la induc- glucemia no reconocida durante la anestesia. La inci- ción anestésica sin afectar adversamente el volumen dencia publicada de este problema varía del 0 al 30% del líquido gástrico residual o el porcentaje de pacien- dependiendo del diseño del estudio, edad de los pacientes y definición de hipoglucemia utilizada. Trasun estudio con adultos y niños, parece que los niñosmenores de 3 años son los más afectados64. La edad Ventajas de acortar el tiempo de ayuno
menor de 1 año o un peso por debajo de un tercio del preoperatorio
percentil aumentó el riesgo de hipoglucemia24.
El acortar el ayuno preoperatorio comporta varias ventajas como mejorar el bienestar del paciente, evitar Podría ocurrir de forma leve tras 4 horas de ayuno y la hipoglucemia y la deshidratación.
aumentaría con un tiempo de ayuno mayor. Sin embar-go, se produciría antes malestar e irritabilidad y no tie- ne consecuencias hemodinámicas en niños sanos24.
Reducir el malestar es la primera razón para cam- biar la pauta de ayuno tradicional. En una encuesta sobre los aspectos más desagradables de la prepara- En niños con cardiopatías congénitas tiene ventajas ción preoperatoria en adultos, el primero fue el estrés teóricas, como inducir la anestesia en un paciente de esperar ser llevado a quirófano, siendo el segundo euvolémico, no precisar administrar intraoperatoria- no permitirles beber61. Permitir beber agua sin límites mente soluciones con glucosa y eliminar la necesidad preoperatoriamente hasta dos horas antes de la aneste- de hidratación intravenosa, necesaria cuando se deja sia se ha asociado con una reducción de la ansiedad en muchas horas en ayunas a un paciente policitémico.
quirófano. Las razones de la disminución de la ansie- Pero se necesitan más estudios para determinar si limi- dad no están claras, podría ser por un mecanismo far- tar la duración del ayuno preoperatorio tiene benefi- macocinético por la mejor hidratación en los que cios objetivos hemodinámicos o metabólicos38.
A. C. LÓPEZ ET AL.– Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar Guía práctica de ayuno preoperatorio y de uso
ciones metabólicas (ej. diabetes mellitus) que incre- de agentes farmacológicos para reducir el riesgo
mentarían el riesgo de regurgitación y aspiración pul- de aspiración pulmonar de la ASA65
monar. Los pacientes deben ser informados de losrequerimientos del ayuno y las razones para ello con La Sociedad Americana de Anestesiólogos elaboró suficiente antelación respecto a sus procedimientos. La una guía práctica de ayuno preoperatorio65, para ello verificación del cumplimiento de los requerimientos eligió una unidad especializada de 10 miembros (Task del ayuno debería valorarse en el momento de sus pro- Force) para revisar la literatura y consultar a un cuer- cedimientos. Cuando la guía de ayuno no ha sido po representativo de anestesiólogos, enfermeras de seguida, se compararán riesgos y beneficios de seguir anestesia, ayudantes de anestesia, enfermeras periope- adelante, considerando la cantidad y tipo de líquidos o ratorias, cirujanos, gastroenterólogos, internistas, den- tistas y cirujanos maxilofaciales, oftalmólogos, psi- La guía considera apropiado ayunar de líquidos cla- quiatras, médicos de urgencias y personal de la ros dos o más horas previas a procedimientos que plantilla, construyendo así un consenso dentro de la requieran anestesia general, regional o sedación/anal- Task Force. Los miembros de la Task Force eran anes- gesia (es decir, procedimientos anestésicos monitoriza- tesiólogos de práctica privada u hospitalaria docente dos). Ejemplos de líquidos claros incluyen, agua, de USA y Canadá, miembros del Comité de la ASA zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té cla- Ad-Hoc para parámetros prácticos. Los Consultores, ro y café negro. Esos líquidos no deben incluir alco- de alrededor del mundo, también ejercían la práctica hol. El volumen de líquido ingerido es menos impor- privada como la hospitalaria docente.
tante que el tipo de líquido ingerido. Aumenta a cuatro La prevención de la aspiración pulmonar es parte las horas de ayuno para leche materna, y a seis para las del largo proceso de evaluación preoperatoria y prepa- fórmulas para lactantes, al igual que las comidas lige- ración del paciente. Esa guía da recomendaciones de ras o la leche no humana. La ingesta de fritos o comi- ayuno preoperatorio (Tabla I), así como recomenda- das grasas o carne prolonga el tiempo de vaciamiento ciones respecto a la administración de agentes farma- gástrico. Ambos, la cantidad y tipo de comidas ingeri- cológicos para modificar el volumen y la acidez del das, deben ser consideradas cuando se determine un contenido gástrico, durante procedimientos en los cua- período de ayuno apropiado. Por ser la leche no huma- les los reflejos protectores de la vía aérea superior se na similar a sólidos en cuanto al tiempo de vaciamien- to gástrico, la cantidad ingerida debe ser considerada Está dirigida a pacientes sanos de todas las edades al determinar un período de ayuno apropiado.
para procedimientos electivos. No se aplica a pacien- El uso rutinario preoperatorio de estimulantes gas- tes programados para procedimientos sin anestesia o trointestinales, antiácidos, fármacos que bloquean la sólo anestesia local cuando los reflejos protectores de secreción gástrica ácida, antieméticos, anticolinérgicos la vía aérea superior no están debilitados y no hay fac- o asociaciones de los fármacos anteriores para dismi- tores de riesgo de aspiración pulmonar aparente. Tam- nuir los riesgos de aspiración pulmonar, en pacientes poco está hecha para mujeres de parto. Esa guía no sin riesgo aumentado aparente de aspiración pulmonar debería aplicarse, o debería necesitar ser modificada, a no está recomendado. Sólo los antiácidos no particula- pacientes con enfermedades coexistentes o condicio- dos deben ser utilizados cuando estén indicados por nes que afecten el vaciamiento gástrico o volumen de otras causas diferentes de la de reducir el riesgo de líquidos (ej. embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, ileo u obstrucción intes-tinal, urgencias o alimentación enteral) y pacientescuya vía aérea podría ser difícil. Los anestesiólogos Ayuno preoperatorio y cirugía de urgencia
deben reconocer esas condiciones y minimizar la opor-tunidad de regurgitación y aspiración pulmonar. Es En una larga serie de 185.358 anestesias cubriendo aplicable para procedimientos que requieran anestesia todos los grupos de edad, la aspiración fue seis veces general, regional o sedación/analgesia. La guía reco- más frecuente durante la noche, con el 44% de las mienda realizar una revisión de la historia clínica, un aspiraciones ocurriendo en casos de emergencia. Esto examen físico y un estudio o anamnesis como parte de representa un incremento de cinco veces el riesgo de la evaluación preoperatoria. La historia, examen y aspiración durante cirugía de emergencia, comparado anamnesis deberían incluir una valoración pertinente de reflujo gastroesofágico, síntomas de disfagia u otras El ayuno preoperatorio reduce el volumen gástrico alteraciones de la motilidad gastrointestinal, probabili- de niños para cirugía de emergencia, pero no afecta el dad de dificultad en el manejo de la vía aérea y altera- pH. Si bien unos autores afirman que la edad no afec- Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 ta el contenido gástrico66, otros por el contrario, ponen BIBLIOGRAFÍA
la edad de 6 a 10 años, como la de mayor riesgo deaspiración pulmonar en cirugía de emergencia. Los 1. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs niños mayores de 10 años y con lesiones superficiales during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynaecol 1946; 53:191-205.
2. Phillips S, Hutchinson S, Davidson T. Preoperative drinking does not affect gastric contents. Br J Anesth 1993; 70: 6-9.
si es razonable, ser incrementado si el daño es severo, 3. Sutherland AD, Stock JG, Davies JM. Effects of preoperative fasting o si el tiempo desde la ingesta fue cercano al momen- on morbidity and gastric contents in patients undergoing day-stay sur- gery. Br J Anesth 1986; 58: 876-878.
4. Goodwin APL, Rowe WL, Ogg TW, Samaan A. Oral fluids prior to Al estudiar aspirados gástricos en 110 niños entre 1 day surgery-the effect of shortening the preoperative fluid fast on pos- y 14 años que iban a ser operados tras un traumatismo, toperative morbidity. Anaesthesia 1991; 46: 1066-1068.
se observó que tiempos de ayuno mayores e intervalos 5. Maltby JR, Sutherland AD, SaleJP, Shaffer EA. Preoperative oral fluids: is a five-hour fast justified prior to elective surgery? Anesth entre la comida y el momento de la lesión aumentados, se correlacionaban con un volumen gástrico residual 6. Miller M, Wishart HY, Nimmo WS. Gastric contents at induction of reducido. Hay una clara relación entre volumen gástri- anaesthesia. Is a four-hour fast necessary? Br J Anesth 1983; 55: 1185-1187.
co y el intervalo entre ingesta de comida y el momen- 7. Crawford M, Lerman J, Christensen S, Farrow-Gillespie A. Effects of to de la lesión. Los aspirados fueron mayores en niños duration of fasting on gastric fluids pH and volume in healthy children.
que ayunaron de 4 a 6 horas que en los que lo hicieron 8. Splinter WM, Schafer JD. Unlimited clear fluid ingestion two hours más de 10 horas, y fueron mayores en niños lesiona- before surgery in children does not affect volume or pH of stomach dos en las 2 horas de haber comido que en aquellos contents. Anaesth Intensive Care 1990; 18: 522-526.
con este intervalo más largo. Sin embargo, el 49% de 9. Schreiner MS, Triebwasser A, Keon TP. Ingestion of liquids compared with preoperative fasting in pediatric outpatients. Anesthesiology los que ayunaron 8 horas tenían un aspirado mayor de 0,4 ml/Kg, al igual que el 31% de los que se lesiona- 10. Splinter WM, Schafer JD. Ingestion of clear fluids is safe for adoles- ron 3 o más horas después de haber comido. Así pues, centes up to three hours before anaesthesia. Br J Anesth 1991; 66: 48-52.
no se puede predecir un intervalo seguro entre la 11. Olsson GL, Hallén B, Hamraes-Jonzon K. Aspiration during anaesthe- ingesta y la inducción. También ellos encontraron que sia: a computer aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol la severidad del trauma era un determinante importan- 12. Hardy JF, Lepage Y, Bonneville-Chouinard N. Occurrence of gastroe- te del volumen gástrico. Así el 85% de los niños con sophageal reflux on induction of anaesthesia does not correlate with aspirados mayores de 0,4 ml/Kg tenían lesión modera- the volume of gastric contents. Can J Anaesth 1990; 37: 502-508.
da o severa. Asegurar la vía aérea mediante intubación 13. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CRG. Gastric fluid and pH in elective patients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. Can J traqueal sin demora es la forma más segura de mane- jar al niño que se presenta para cirugía tras un trauma- 14. Scarr M, Maltby JR, Jani K, Sutherland LR. Volume and acidity of tismo. En el presente estudio, a pesar del vaciamiento residual gastric fluid after oral fluid ingestion before elective ambula-tory surgery. Can Med Assoc J 1989;141:1151-1154.
gástrico, al menos parcialmente, al inicio de la aneste- 15. Maltby JR, Lewis P, Martin A, Sutherland LR. Gastric fluid volume sia, el 21% de los pacientes vomitaron solo durante el and pH in elective patients following unrestricted oral fluid until 3 despertar, lo que refuerza la idea de que el momento hours before surgery. Can J Anaesth 1991; 38: 425-429.
16. Moyao-García D, Corrales-Fernández MA, Blanco-Rodríguez G, Sán- más crítico en el manejo de esos niños es durante la chez-Hernández E, Nava-Ocampo AA. Benefits of oral administration extubación, que no debería realizarse hasta que los of an electrolyte solution interrupting a prolonged preoperatory fasting reflejos laríngeos están recuperados.
period in pediatric patients. J Pediatr Surg 2001; 36: 457-459.
17. Emerson BM, Wrigley SR, Newton M. Pre-operative fasting for pae- La duración de un período de ayuno corto, no es una diatric anaesthesia. A survey of current practice. Anaesthesia 1998; 53: contraindicación de la anestesia si existe una indicación quirúrgica clara para intervención inmediata. Debe con- 18. Fasting S, Soreide E, Raeder JC. Changing preoperative fasting poli- cies. Impact of a national consensus. Acta Anaesthesiol Scand 1998; siderarse que todos los niños que requieran anestesia para cirugía de emergencia tienen el estómago lleno, a 19. Ferrari LR, Rooney FM, Rockoff MA. Preoperative fasting practices pesar del intervalo de ayuno y tratarlos de acuerdo con in pediatrics. Anesthesiology 1999; 90: 978-980.
20. Murphy GS, Ault ML, Wong HY, Szokol JW. The effect of a new NPO esto35. Tras un cuestionario a los miembros de la Aso- policy on operating room utilization. J Clin Anesth 2000; 12: 48-51.
ciación de Anestesistas Pediátricos en el Reino Unido, 21. Pandit SK, Loberg KW, Pandit UA. Toast and tea before elective sur- presentando tres situaciones con un niño de 5 años con gery? A national survey on current practice. Anesth Analg 2000; 90:1348-1351.
fractura de antebrazo que requería cirugía, se ha obser- 22. Pearse R, Rajakulendran Y. Pre-operative fasting and administration of vado que existe considerable desacuerdo sobre el ayuno regular medications in adult patients presenting for elective surgery.
y la determinación del momento de la cirugía Has the new evidence changed practice? Eur J Anaesthesiol 1999; 16: Por lo tanto, se debe procurar un ayuno de al menos 23. Davies JM, Davison JS, Nimmo WS, Hardy JF, O´Sullivan G, Malty 6 horas previas a la intervención, si es posible. Los JR. The stomach: factors of importance to the anaesthetist. Can J Ana- casos no urgentes deberían ser retrasados durante la 24. Phillips S, Daborn AK, Hatch DJ. Preoperative fasting for paediatric anaesthesia. Br J Anaesth 1994; 73: 529-536.
A. C. LÓPEZ ET AL.– Pautas de ayuno preoperatorio y premedicación para reducir el riesgo de aspiración pulmonar 25. Hunt JN. Some properties of an alimentary osmoreceptor mechanism.
48. Weiner K, Graham LS, Reedy T, Elashoff J, Meyer JH. Simultaneous gastric emptying of two solid foods. Gastroenterology 1981; 81: 257- 26. Minami H, McCallum RW. The physiology and pathophysiology of gastric emptying in humans. Gastroenterology 1994; 86: 1592-1610.
49. Schurized BA, Kraglund K, Andreasen F, Jensen LV, Juhl B. Gastroin- 27. Strunz UT, Grossman MI. Effect of intragastric pressure on gastric testinal motility and gastric pH and emptying following ingestion of emptying and secretion. Am J Physiol 1978; 235: E552-555.
diazepam. Br J Anaesth 1988; 61: 712-719.
28. Brock-Utne JG. Clear fluids, not breakfast, before surgery. Acta Ana- 50. Maltby JR, Koehli N, Ewen A, Shaffer EA. Gastric fluid volume, pH, and emptying in elective inpatients: influences of narcotic-atropine 29. McClelland GR, Sutton JA. Epigastric impedance: a non-invasive premedication, oral fluid, and ranitidine. Can J Anaesth 1988; 35: 562- method for the assessment of gastric emptying and motility. Gut 1985; 51. Agarwal A, Chari P, Singh H. Fluid deprivation before operation. The 30. Hunt JN, MacDonald M. The influence of volume on gastric emptying.
effect of a small drink. Anaesthesia 1989; 44: 632-634.
52. Salem MR, Wong AY, Mani N, Bennett EJ, Toyama T. Premedicat 31. Coté CJ. Preoperative preparation and premedication. Br J Anaesth drugs and gastric juice pH and volume in pediatric patients. Anesthe- 32. Schreiner MS, Nicolson SC. Pediatric ambulatory anesthesia: NPO- 53. Blom H, Schmidt JF, Rytlander M. Rectal diazepam compared to intra- before or after surgery? J Clin Anesth 1995; 7: 589-596.
muscular pethidine/promethazine with regard to gastric contents in 33. Fisher RS, Malmud LS, Bandini P, RockE. Gastric emptying of a phy- paediatric anaesthesia. Acta Anesthesiol Scand 1984; 28: 652-653.
siologic mixed solid- liquid meal. Clin Nucl Med 1982; 7: 215-221.
54. Riva J, Lejbusiewicz G, Papa M, Lauber C, Kohn W, Da Fonte M, et 34. Notivol R, Carrio I, Cano L, Estorch M, Vilardell F. Gastric emptying al. Oral premedication with midazolam in paediatric anaesthesia: of solid and liquid meals in healthy young subjects. Scand J Gastroen- effects on sedation and gastric contents. Paediatr Anaesth 1997; 7: 35. Bricker SRW, Mcluckie A, Nightingale DA. Gastric aspirates after 55. Soreide E, Holst-Larsen H, Veel T, Steen PA. The effects of chewing trauma in children. Anaesthesia 1989; 44: 721-724.
gum on gastric content prior to induction of general anesthesia. Anesth 36. Manchikanti L, Colliver JA, Marrero TC, Roush JR. Assessment of age-related acid aspiration risk factors in pediatric, adult and geriatric 56. Dubin SA, Jense HG, McCranie JM, Zubar V. Sugarless gum chewing patients. Anesth Analg 1985; 64: 11-17.
before surgery does not increase gastric fluid volume or acidity. Can J 37. Meakin G, Dingwall AE, Addison GM. Effects of fasting and oral pre- medication on the pH and volume of gastric aspirate in children. Br J 57. Paut O, Camboulives J. Le jeûne périopératoire de l´enfant: données actuelles. Arch Pédiatr 1995; 2: 774-782.
38. Nicolson SC, Dorsey AT, Schreiner MS. Shortened preanaesthetic fas- 58. Simpson KH, Stakes AF. Effect of anxiety on gastric emptying in pre- ting interval in paediatric cardiac surgical patients. Anesth Analg 1992; operative patients. Br J Anaesth 1987; 59: 540-544.
59. Coté CJ, Goudsouzian NG, Liu LM, Dedrick DF, Szyfelbein SF.
39. Schurizek BA, Rybro L, Boggild-Madsen NB, Juhl B. Gastric volume Assessment of risk factors related to the acid aspiration syndrome in and pH in children for emergency surgery. Acta Anaesthesiol Scand pediatric patients-gastric pH and residual volume. Anesthesiology 40. Soreide E, Stromskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of 60. Patel RI, Hannallah RS, Verghese ST. Preoperative anxiety and gastric preoperative fluid intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand fluid secretion in healthy children scheduled for outpatient surgery.
41. Bateman DN. Effects of meal temperature and volume on the empt- 61. Cobley M, Dunne JA, Sanders LD. Stressful pre-operative preparation ying of liquid from the human stomach. J Physiol 1982; 331: 461-467.
procedures. Anaesthesia 1991; 46: 1019-1022.
42. Sun WM, Houghton LA, Read NW, Grundy DG, Johnson AG. Effect 62. Read MS, Vaughan RS. Allowing pre-operative patients to drink: of meal temperature on gastric emptying of liquids in man. Gut 1988; effects on patients´ safety and comfort of unlimited oral water until 2 hours before anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:591-595.
43. Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 63. Schreiner MS. Preoperative and postoperative fasting in children.
Pediatr Clin North Am 1994; 41: 111-120.
44. Cavell B. Gastric emptying in infants fed human milk or infant for- 64. Singh O. Effect of preoperative fasting in children and adults. Middle mula. Acta Paediatr Scand 1981; 70: 639-641.
East J Anesthesiol 1985; 8: 235-239.
45. Tomomasa T, Hyman PE, Itoh K, Koizumi T, Itoh Z, Kuroume T. Gas- 65. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmaco- troduodenal motility in neonates: respose to human milk compared logic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to with cow’s milk formula. Pediatrics 1987; 80: 434-438.
healthy patients undergoing elective procedures. A report by the Ame- 46. Marzio L, Giacobbe A, Conoscitore P, Facciorusso D, Frusciante V, rican Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting.
Modoni S. Evaluation of the use of ultrasonography in the study of liquid gastric emptying. Am J Gastroenterol 1989; 84: 496-500.
66. Splinter WM, Schreiner MS. Preoperative fasting in children. Anesth 47. Moore JG, Christian PE, Coleman RE. Gastric emptying of varying meal weight and composition in man. Evaluation by dual liquid and 67. Goodwin MWP, Robinson KN. A pragmatic approach to fasting in solid-phase isotopic method. Dig Dis Sci 1981; 26: 16-22.
paediatric trauma? Paediatr Anaesth 2000; 10: 452-453.

Source: http://www.demo1.sedar.es/restringido/2002/n6_2002/314-323.pdf

Obst.6.06.(12).av•

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(6): 437-439Betametasona antenatal e incidencia de distrés respiratorio despuésde cesárea electiva: estudio aleatorizado pragmático (1)Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS)Research Team. BMJ 2005; 331: 662-8. Análisis crítico: BERNARDITA DONOSO B., CLAUDIO VERA P-G., JORGE CARVAJAL C., PhD. Uni

Renaissance studies in italy packing tips:

Italy Packing Tips: You’ve heard it a million times; now you’ll hear it once again— pack light. You don’t need a steamer trunk and we are not going to a third-world country. Allow room for purchases. You are your own porter, so get a soft-sided 20-22” bag with wheels and a pull-up handle and one school-size backpack. No more. Airlines have a strict 50 pound limit on each suitcase, s

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