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Universitat de Barcelona
de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJERD.L.: B-36510-2010 T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Introducción a los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) .
1.2. Definición y clasificación de los THE (OMS, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy).
2.1. Control y tratamiento de la preeclampsia leve .
2.2. Control y tratamiento de la preeclampsia grave .
2.3. Control y tratamiento de la eclampsia . 10 Esquema terapéutico en la eclampsia . 10 2.4. Tratamiento del síndrome de HELLP. 11 2.5. Complicaciones maternas que aconsejan finalizar la gestación. 12 2.6. Complicaciones fetales que aconsejan finalizar la gestación . 12 T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más impor- La incidencia mundial es de 1/2.000 embarazos, y debuta en distintos momentos de la Son la segunda causa de muerte en la mujer gestante, tanto en países desarrolla- dos como en los que están en vías de desarrollo: el 1,8 % y, además, son respon- sables de una morbilidad del 35 % de casos, con secuelas graves: neurológicas, hepáticas, hematológicas o renales.
Además de las repercusiones maternas, su presencia comporta un grave ries- go fetal y es la causa de muerte fetal entre el 22 %0 y el 34 %0 de los casos en Causan entre un 28-34 % (en los países que están en vías de desarrollo) de morbilidad Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU).
Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF).
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
Se consideran factores de riesgo para presentar un THE: Determinadas dietas con déficit nutricional.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS THE (OMS, INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE STUDYOF HYPERTENSION IN PREGNANCY) O patología renal diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación.
Que se diagnostica después de la semana 20, pero persiste después de las 12 El diagnóstico de hipertensión gestacional se realiza al detectar alguno de los síntomas Hipertensión, sin proteinuria, después de las 20 semanas y que se normaliza a las Tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg endos o más tomas separadas por 6 horas.
Presencia > 300 mg de proteína en orina de 24 horas en ausencia de infección de orina. En dos determinaciones separadas por 48 horas.
Doppler uterino patológico: índice de pulsatilidad medio > percentil 95.
Leve: hipertensión sistólica < 160 o diastólica < 110, o proteinuria que aparece des- pués de la semana 20 de gestación.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Severa: cuando existe una TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHgo proteinuria asociadas a: Proteinuria severa: ≥ 3 g/orina 24 h.
< 100.000 plaquetas/ml o anemia hemolítica microangiopática.
Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico.
Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
Oliguria: diuresis < 400-500 ml/24 h.
Se trata de preeclampsia con una clínica neurológica: aparición de convulsiones tipo gran mal, no atribuibles a otras causas (accidentes cerebro-vasculares, enfermedades hiper- tensivas, lesiones del SNC ocupantes de espacio, enfermedades infecciosas o enferme- dades metabólicas), en una gestante con preeclampsia.
Diagnóstico diferencial de la causa del cuadro convulsivo con procesos que puedan pre- sentar convulsiones, fundamentalmente epilepsia, pero también se debe sospechar: Accidentes cerebro-vasculares: embolias, trombosis, hemorragias.
Enfermedad hipertensiva: encefalopatía hipertensiva, feocromocitoma.
Lesiones del SNC ocupantes de espacio: tumores, abscesos.
Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis.
Enfermedades metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia.
EL/Elevación de enzimas hepáticas (elevated liver enzymes): Aumento de la lactodeshidrogenasa LDH > 600 UI/l.
LP/Recuento de plaquetas bajo (low platelet count): < 100.000/µl.
El síndrome de HELLP es incompleto si solo se dan uno o dos de los tres criterios ante- T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Este síndrome se debe considerar como una variante de la preeclampsia grave.
Suele manifestarse clínicamente mediante síntomas digestivos: dolor en epigastrio La hipertensión puede ser, en esos momentos, leve o ausente por lo que los datos para establecer el diagnóstico son analíticos.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Se han propuesto numerosas pruebas (clínicas, biofísicas y bioquímicas) para el diagnósti- co precoz de la preeclampsia. No obstante, debido a su baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ninguna de ellas ha mostrado utilidad clínica.
CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Ante un diagnóstico clínico de preeclampsia, uno debe asegurarse de que la toma de TA es correcta y confirmar que el incremento de los valores no es debi- do al estado de ansiedad que la paciente sufre por la visita médica.
Una vez se obtenga el diagnóstico, independientemente de su gravedad, se ingresará a la paciente para estudio y correcta catalogación.
Se realizará una anamnesis detallada, interrogando sobre posibles síntomas que la paciente no haya referido: cefalea de predominio frontal, alteraciones visuales, náu- seas, vómitos, dolor epigástrico, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria, Posteriormente, dependiendo de la gravedad del cuadro, se podrá realizar un tratamiento ambulatorio (hipertensión gestacional y preeclampsia leve).
Es recomendable una cierta restricción de la actividad, pero con un ejercicio suave.
Las relaciones sexuales no están restringidas.
Suplementación: el hierro y los folatos deben suplementarse ya que tienen efectos Control de la TA y proteinuria cualitativa cada 48-72 horas.
Instrucciones sobre clínica prodrómica (edemas, cefalea, alteraciones de la visión, epigastralgia, etc.) y consulta a urgencias si TA sistólica ≥ 160 mmHg o TA diastólica≥ 110 mmHg. Controles cada 2 semanas.
Control clínico ambulatorio y de bienestar fetal (NST, Non-Stress Test) cada 2 sema- nas si > 28 semanas y semanal si > 34 semanas incluyendo exploración neurológi- Control cada 2 semanas de analítica completa (creatinina, ácido úrico, aclaramiento de creatinina, proteinuria en 24 horas, pruebas hepáticas y coagulación.
Control ecográfico de crecimiento y doppler a criterio clínico según el resultado de estas exploraciones, con un mínimo de cada 4 semanas desde el inicio del cuadro T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Fondo de ojo y ECG que no se repetirán si el resultado es normal y se estabiliza el Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado un efecto beneficioso en los casos de hipertensión gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario en todas las pacientes: Si, con reposo, se normaliza la TA: no tratamiento.
Si no se normaliza la TA y repetidamente ≥ 150/100 mmHg: tra- tamiento ambulatorio hipotensor + sedación necesarios para man- Hipotensor: labetalol 50 mg/6 h (aumentar hasta 800 mg/6 h).
Sedación: diazepam 10 mg/12 h (aumentar hasta 10 mg/8 h).
Si no se controla, tratar como hipertensión grave.
En los últimos años, se ha probado un gran número de estrategias para prevenir o dismi- nuir la incidencia de preeclampsia y sus complicaciones (aspirina a dosis bajas, suple- mentos de calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado, etc.), sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general.
En población con factores de riesgo para preeclampsia, aunque no existe acuerdo general, la administración de aspirina a dosis bajas podría compor- tar una reducción del 14 % en la incidencia de preeclampsia y del 21 % en la mortalidad perinatal. Por tanto, en estos grupos de riesgo, se debería consi- derar la administración de aspirina a bajas dosis (100 mg/día, por la noche, a partir de las 12 semanas y hasta el final de la gestación). Las dosis bajas de aspirina no son una contraindicación para la anestesia regional, siempre que el número de pla- La finalización de la gestación es el tratamiento definitivo de la preeclampsia por lo que se tendrá que contemplar en todos aquellos casos con grave afectación mater- no-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.
CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIAGRAVE Suplementación: el hierro y los folatos deben suplementarse ya que tienen efectos Control de la TA cada 5 min hasta su estabilización y cada 4-6 h durante el ingreso.
Control de peso, diuresis y proteinuria cualitativa al ingreso y diaria.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Si TA = 160/110, control continuo de la TA.
Valoración al ingreso y diaria de clínica prodrómica (edemas, cefalea, alteraciones de la visión, epigastralgia, vómitos, reflejos y focalidad neurológica.
Control de bienestar fetal (NST) al ingreso y diario. Perfil biofísico fetal si se detectan alteraciones (número de movimientos respiratorios, movimientos de extensión y fle- xión de extremidades y cierre del puño).
Control analítico al ingreso y semanal: creatinina, ácido úrico, aclaramiento de crea- tinina, proteinuria en 24 h, pruebas hepáticas y coagulación.
Control ecográfico y doppler al ingreso. Control de crecimiento cada 2 semanas y dop- pler semanal, y, a criterio clínico, según el resultado de estas exploraciones.
Corticoterapia entre 24 y 34 semanas. Betametasona 12 mg/24 h × 2 días.
Fluidoterapia: suero fisiológico o Ringer Lactato 100/125 ml/h para conseguir un Amniocentesis para valorar la maduración pulmonar en gestantes de 33-34 semanas.
Fondo de ojo y ECG que no se repetirán si el resultado es normal y se estabiliza el Tratamiento farmacológico: el objetivo es ajustar la dosis de fármacos hipotensores hasta mantener la TA de forma permanente (incluyendo los picos nocturnos) por debajo 160/110. Los aumentos de dosis se harán progresivamente cada 48 h si no se da una respuesta satisfactoria. Labetalol EV: 1 ampolla = 20 ml = 100 mg.
El tratamiento con diuréticos solo está indicado en caso de edema agudo de pul- món, insuficiencia cardiaca o diuresis < 25 ml/h. Furosemida 40 mg EV y repetir la dosis de 20 mg si es necesario, con control de la presión venosa central.
Como tratamiento inicial o como continuación del tratamiento endovenoso: La dosis inicial de labetalol es de 50 mg/6 h; se incrementará progresivamente según la pauta siguiente, añadiendo hidralazina si se necesitan > 300 mg/día: Tabla 1. Pauta de administración de labetalol + hidralazina.
Fuente: elaboración propia T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Hidralazina 10 mg/6 h + Metildopamina 250 mg/8 h VO.
Nifedipina: aunque ha demostrado ser un buen antihipertensivo, no es recomendable su utilización en pacientes con preeclampsia grave ya que su asociación con sulfato de magnesio puede provocar hipotensiones graves.
Posición en decúbito lateral izquierdo (DLI).
Mantenimiento de una vía aérea permeable; evitar las lesiones maternas.
Administración de O2 a razón de 6 l/min.
Analítica de la función renal y hepática.
SO4Mg: 1 ampolla = 10 ml = 1,5 g; dosis de: Ataque: 4 g EV en 10-15 min (no debe pasarse de forma rápida porque puede pro- Mantenimiento: 2 g/h de SO4Mg en perfusión continua. Los controles durante el tratamiento serán los mismos que en la preeclampsia grave (refle- jo rotuliano, diuresis horaria ≥ 30 ml por hora, frecuencia respiratoria a ritmo > 16 porminuto, saturación de O2 y frecuencia cardiaca fetal).
En caso de intoxicación, debe administrarse 1 mg de gluconato cálcico EV en 1-2 minutos.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Los efectos secundarios del magnesio se presentan de forma progresiva: Somnolencia, déficit de acomodación visual, bradicardia fetal.
Parálisis muscular, dificultad respiratoria.
Como contraindicaciones, está la insuficiencia cardiaca materna.
En caso de que no exista respuesta al tratamiento con SO4Mg o si no se dispone de este- fármaco, se puede utilizar alguno de los fármacos siguientes: Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua.
Dosis de ataque: 5 mg EV en 5 min hasta un máximo de 20 mg.
Dosis de mantenimiento: 5 mg/h hasta un máximo de 200 mg/día.
Se debe realizar una monitorización estricta de las entradas y salidas.
La administración es de 500 ml de suero fisiológico o Ringer Lactato antes de la aneste- sia regional o del inicio del tratamiento hipotensor.
Se administrará una perfusión de mantenimiento a razón de 85-100 ml/hora.
Debe realizarse como el de una preeclampsia grave, aunque muchos autores consideran que, delante de un HELLP, el tratamiento debe ser la finalización de la gestación, independientemente de la edad gestacional: Están contraindicadas las anestesias locorregionales, por lo que se deben utilizar locales o generales en caso de intervenciones tocúrgicas.
En niveles plaquetarios < 100.000 plaquetas/mm3, administrar metilprednisolona 40 mg/12 h EV hasta alcanzar las 150.000 plaquetas/mm3.
Por debajo de 20.000 plaquetas/mm3, se debe transfundir antes o después del parto y, en caso de cesárea, en recuentos inferiores a 50.000/mm3.
Realizar un TAC o una ecografía abdominal para descartar un hematoma hepático.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) COMPLICACIONES MATERNAS QUE ACONSEJANFINALIZAR LA GESTACIÓN Se trata de las que se enumeran a continuación: Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.
Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, rotura hepática, DPPNI (desprendimiento prematuro de pla- centa normalmente inserta), CID (coagulación intravascular diseminada).
La realización de estudios de imagen (TAC, RNM) no está indicada en todas las ges- tantes eclámpticas; solo se realizarán en aquellas gestantes que presenten focalidad COMPLICACIONES FETALES QUE ACONSEJANFINALIZAR LA GESTACIÓN Registro cardiotocográfico (NST) patológico.
Restricción severa del crecimiento fetal.
Madurez pulmonar confirmada por amniocentesis.
La vía vaginal es preferible a la cesárea.
La inducción no debería prolongarse más de 24 horas.
Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduración cervical.
En cérvix muy inmaduro, por debajo de las 32 semanas, la probabilidad de éxito de la inducción es muy baja, por lo que es preferible realizar una cesárea.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Las gestantes preeclámpticas deberían realizar una consulta de preanestesia previa al La anestesia regional (peridural, espinal o combinadas) consigue un buen control de la hipertensión y mejora el flujo sanguíneo útero-placentario, por lo cual es la técnica de elección en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.
T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Se ha de seguir un control exhaustivo materno ya que, dentro de la primera sema- na posparto, pueden aparecer nuevas complicaciones graves (eclampsia, amauro- Asimismo, debe existir un control estricto de líquidos por el riesgo incrementado de exa- cerbación de la hipertensión y de edema de pulmón en esta fase. Este aumento del ries- go es debido al incremento de la infusión de líquidos en el periodo periparto, prehidratación para anestesia, administración de varias medicaciones en perfusión conti- nua) y a la movilización de líquido desde el espacio extravascular hacia el intravascular.
En caso de cesárea, se ha de realizar profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. La dosis dependerá del peso de la paciente: Está contraindicada la utilización de ergóticos. En caso de hemorragia posparto, se puede utilizar occitocina, carboprost o misoprostol.
Monitorización de la saturación de O2.
Monitorización de la diuresis horaria.
El tratamiento antihipertensivo se suspenderá después de 48 horas de TA normales.
El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un periodo de 48 horas. En casos de normalización de la TA y sin signos prodrómicos de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48 horas persisten los signos o síntomas prodrómi- cos, se mantendrá el tratamiento 24 horas más.
La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría, puede presentar un empeo- ramiento entre el 3.er y 6.º días. Para su control, se utilizarán los mismos fármacos utilizados anteparto ya sea por vía endovenosa u oral dependiendo de la respuesta y La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el posparto.
Estas pacientes tienen un riesgo aumentado de eclampsia, edema de pulmón, acci- dentes cerebro-vasculares y tromboembolismo, por lo que deben ser instruidas en la detección de síntomas prodrómicos de eclampsia.
La reevaluación y clasificación definitiva del cuadro se realizará a las En aquellos casos de preeclampsia grave/eclampsia/síndrome de HELLP de inicio precoz (antes de las 34 semanas), se solicitará un estu- T3B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) Los fármacos utilizados en el tratamiento de los THE no son incompatibles con la Si se debe inhibir la lactancia, solo se podrá usar medidas físicas como la restricción de la ingesta de líquidos o la compresión de mamas, ya que no están recomendados los dopa- minérgicos como la bromocriptina (Parlodel®), la lisurida (Dopergin®) o la cabergolina (Dostinex®), que es un derivado ergótico.
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Source: http://cvirtual2.il3.ub.edu/repository/coursefilearea/file.php/1/mf/cursos/sal_meuh/sal_meuh_m8t3b.pdf