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Plan vip empresarial 2013 mc

PLAN VIP EMPRESARIAL

Servicios con Cobertura

Cantidad
Cobertura Ambulatoria:
• Estudios Laboratoriales de rutina (anexo I) • Estudios Laboratoriales especializados (anexo I) • Estudios Diagnósticos especializados (anexo III) • Ecografías Medicina Interna (anexo IV) • Honorarios Anestesiólogo en estudios diagnósticos o Procedimientos con médico de guardia: • Servicio Domiciliario Asunción y Gran Asunción o Atención de urgencias y/o emergencias o Medicamentos y descartables utilizados • Traslados en ambulancia Asunción y Gran Asunción Cobertura Sanatorial:
o Honorarios médicos Clínicos y/o Quirúrgicos: o Anatomía Patológica, biopsias simples o Transfusiones sanguíneas (honorarios) por evento
Servicios con Cobertura

Cantidad
o Medicamentos y descartables por evento Adultos: Sanatorio San Roque y Sanatorio La Costa Pediátrica/Neonatal: Sanatorio La Costa • Honorarios Terapista en convenio • Estudios Laboratoriales (anexo I) • Estudios Radiológicos (anexo II) • Estudios Diagnósticos especializados (anexo III) Cobertura de Maternidad:
• Uso de Carpa de Oxígeno, Luminoterapia e incubadora • Derecho a sala de parto o quirófano • Honorarios Médicos: • Medicamentos y descartables (evento sin complicaciones) • Estudios Laboratoriales (anexo I) • Estudios Radiológicos (anexo II) • Estudios Diagnósticos especializados (anexo III) CARENCIAS ESTABLECIDAS PARA:
• Cobertura de Ci rugías Programadas: 150 días CONDICIONES GENERALES DE PRESTACION Y BENEFICIOS
PLAN VIP EMPRESARIAL

Este documento contempla las condiciones generales que rigen la contratación de la Cobertura Médica Sanatorial bajo el
sistema de Medicina prepaga de la Empresa Asismed S.A.

1. DE LOS DISTINTOS PLANES MEDICOS DE COBERTURA Y DE SUS ALCANCES:
1.1. PLAN VIP EMPRESARIAL

2. REQUISITOS:

2.1. El interesado en contratar un determinado Plan de cobertura médica, deberá llenar la solicitud de admisión provista por la Empresa, respondiendo en forma fidedigna a todos los datos solicitados. 2.2. En la solicitud, manifestará bajo la forma de Declaración Jurada el estado de salud en que se encuentre, indicando enfermedades actuales y/o crónicas o estado de gravidez. En caso de que le sea requerido, deberá presentar certificación médica actualizada y si hubiese lugar, estudios diagnósticos complementarios. 2.3. La presentación de la solicitud por parte del interesado, implica el conocimiento y aceptación por parte del mismo, de las condiciones generales establecidas en este documento y de las particularidades contenidas en el Contrato y demás documentos integrantes del mismo.
3. DEFINICIONES:

3.1. ACCIDENTE: Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevisto,
fortuito, súbito y violento por cuya consecuencia un beneficiario puede sufrir lesiones corporales que requieran atención médica o le causen la muerte. 3.2. ALTA: Acto médico que determina la finalización de la modalidad de asistencia que venía siendo prestada al
paciente hasta el momento, por cura, mejoría, inalteración, por pedido o transferencia. El paciente podrá, si hace falta, pasar a recibir otra modalidad de asistencia, sea en el mismo establecimiento, en otro o en el propio domicilio. 3.3. ARANCEL DIFERENCIADO (A.D): Es el valor establecido en convenio con los profesionales médicos e
instituciones prestadoras de servicios, respecto de una prestación que no cuenta con cobertura. Este Arancel en todos los casos será de cargo del Beneficiario en su totalidad. 3.4. ASISTENCIA AMBULATORIA: Modalidad de actuación realizada por uno o más integrantes del equipo de salud
a pacientes en régimen de no internación. 3.5. BENEFICIARIO: Se denomina en modo general a la persona física que es sujeto de una prestación médica o
sanatorial conforme al Plan de Cobertura Médica contratado. 3.6. BENEFICIARIO TITULAR: Es la persona física que contrata uno de los planes de cobertura médica.
3.7. BENEFICIARIO ASOCIADO, FUNCIONARIO O EMPLEADO: Se denomina así al asociado, funcionario o
empleado de la Contratante -en caso de Personas Jurídicas- del Plan de cobertura médica, y titular del grupo familiar. 3.8. BENEFICIARIOS ADICIONALES O ADHERENTES: Se denomina así a los familiares del Beneficiario Titular o a
los familiares de los asociados, funcionarios o empleados en caso de persona jurídica, y que forman parte de su grupo familiar. 3.9. COBERTURA MEDICA: Designa al conjunto de prestaciones médicas contemplados en el/los Plan/es ofrecidos
por la Empresa a sus beneficiarios y que incluyen, consultas, análisis, exámenes diagnósticos e internaciones en sanatorio, según el plan elegido y a los que tiene derecho, mediante el pago de una cuota mensual. 3.10. COBERTURA BASICA: Es el conjunto de beneficios contemplados en el Plan Básico que el Beneficiario tiene
3.11. COBERTURA OPCIONAL: Son los beneficios adicionales y complementarios a la cobertura básica que el
beneficiario titular puede o no contratar de acuerdo a sus necesidades. 3.12. CONDICIONES GENERALES: Son todas aquellas condiciones que se encuentran establecidas en el Contrato de
Cobertura Médica conforme al Plan elegido por el Beneficiario, y que van a regir la relación entre la Empresa y el beneficiario/paciente. 3.13. CO-PAGO: Es el monto de dinero que el beneficiario debe abonar al prestador en convenio al momento de recibir
una prestación que no cuenta con cobertura total. Este monto puede ser un porcentaje del costo de la prestación o un valor fijo. 3.14. EGRESO HOSPITALARIO: Paciente que deja el establecimiento/servicio hospitalario, ya sea por alta, por
defunción (óbito), o por traslado (transferencia). 3.15. ENFERMEDAD: Se entenderá por enfermedad a toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes
morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. 3.16. ENFERMEDAD O CONDICION PRE-EXISTENTE: Es aquella que fue diagnosticada por un médico o que
presentó síntomas, desórdenes y/o signos evidentes, antes de la incorporación del beneficiario. Estas condiciones deben ser manifestadas por el beneficiario en la Declaración Jurada de Salud para su evaluación por parte de ASISMED SAN ROQUE a través de su Departamento Médico. 3.17. ENFERMEDADES O DESORDENES CONGENITOS: Son aquellos existentes al momento o antes del
nacimiento, independientemente de la causa y del tiempo en que se manifiesten. 3.18. ENFERMEDADES CRÓNICAS: Son aquellas persistentes o que continúan durante un periodo de tiempo igual o
3.19. EVENTO: Para efectos del presente Contrato se entiende por Evento “a todo suceso relacionado a una
enfermedad clínica y/o quirúrgica y sus complicaciones, hasta tanto no se hayan resuelto e independientemente de la cantidad de internaciones y/o procedimientos médico-quirúrgicos que requiera. 3.20. EXCLUSIONES: Se denomina así a todos los eventos que no se encuentran cubiertos por el plan de cobertura
médica, y que se encuentran detallados en las Condiciones Generales del plan, sean ellos circunstancias, gastos, padecimientos, procedimientos y/o tratamientos. 3.21. HOSPITAL/SANATORIO: Establecimiento de salud destinado a prestar asistencia sanitaria en régimen de
internación a la población pudiendo disponer de asistencia ambulatoria u otros servicios. 3.22. INTERNACION: Admisión de un paciente para ocupar una cama hospitalaria, por un periodo igual o mayor a 24
3.23. LAS ALTERACIONES O ENFERMEDADES: Que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las
señaladas, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad. No se considerará como enfermedad a las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el beneficiario/paciente. 3.24. NIVELES: Valor arancelado pactado entre la Empresa y el Prestador.
3.25. PACIENTE INTERNADO: Paciente que, admitido en el hospital, pasa a ocupar una cama por un período mayor
3.26. PERIODO DE CARENCIA: Es el tiempo que debe transcurrir a partir del día de aceptación de su incorporación
como beneficiario para gozar de los distintos servicios contemplados en el Plan contratado. Durante este periodo los servicios sujetos a carencia de cobertura se beneficiaran con Aranceles Diferenciados. 3.27. PLAN DE SALUD: Es el Menú de Prestaciones Médicas, Sanatoriales y Diagnósticas establecidas en las
Condiciones Generales de Prestación y Beneficios del Plan contratado. 3.28. PRESTADORES EN CONVENIO: Son los profesionales médicos con los cuales Asismed ha celebrado convenios
arancelarios, cuyos nombres, domicilio y número telefónico se encuentran detallados por especialidad en la Agenda/Guía de Profesionales Médicos, y ante quienes el beneficiario puede acudir a su libre elección y de conformidad al Plan de Cobertura médica contratada. 3.29. URGENCIA MEDICA: Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una
función y que requiera atención inmediata. 4. IDENTIFICACION:
4.1. La Empresa proporcionará a cada Beneficiario, una Tarjeta/Credencial de Identificación de propiedad de la Empresa, de carácter intransferible, que lo acreditará como tal y que deberá exhibir conjuntamente con su Documento de Identidad toda vez que requiera servicios médicos, sanatoriales y/o diagnósticos cubiertos por el Plan. 4.2. La Tarjeta/Credencial de Identificación consignará: 4.2.1. Nombre del Beneficiario, sea Titular o Adicional. 4.2.2. Número de Cédula de Identidad. 4.2.3. Fecha de Nacimiento. 4.2.4. Plan de Cobertura. 4.2.5. Número de Beneficiario. 4.2.6. Fecha de Ingreso. 4.3. La pérdida o extravío de la Tarjeta/Credencial de Identificación, se deberá comunicar de inmediato a la Empresa adjuntando copia de la denuncia realizada ante la Autoridad competente. 4.4. La utilización de la Tarjeta/Credencial de Identificación por terceros con el consentimiento del Beneficiario Titular o Adicional, facultará a la Empresa a proceder a la exclusión del beneficiario y a efectuar la cancelación de 4.5. Es obligación del Beneficiario Titular, comunicar por escrito a la Empresa, cualquier cambio de domicilio o número telefónico. De no hacerlo, será válida toda comunicación enviada al domicilio indicado en la solicitud de ingreso, o en el último domicilio comunicado. 4.6. Todo beneficiario tiene la obligación de comunicar, dentro de los 7 (siete) días de acaecido el hecho, cualquier cambio que se produjere en su nómina de Beneficiarios Adicionales, ya sea por, nacimientos, casamientos, defunciones o mayoría de edad de aquellos hijos solteros dependientes del mismo, bajo pena de considerar que el Beneficiario Titular ha incumplido con las obligaciones que asume.
5. DE LAS COBERTURAS MEDICAS:
La cobertura médica contempla las prestaciones médicas descriptas a continuación:
5.1. CONSULTAS Y PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS: Cobertura Total.
5.1.1. Las consultas serán realizadas en el consultorio privado del médico elegido por el Beneficiario, de la Agenda de Profesionales en Convenio, en los días y honorarios por ellos establecidos. 5.1.2. Los Beneficiarios deberán convenir con el médico el día y la hora en que deberá concurrir al consultorio. 5.1.3. Los Beneficiarios se obligan a cancelar con la debida anticipación las citas convenidas a las que no podrá 5.1.4. Los Beneficiarios deberán concurrir con la Tarjeta/Credencial de Identificación otorgada por la Empresa, conjuntamente con su Documento de Identidad. En caso contrario el médico podrá negarse a realizar la prestación o a exigir el pago de sus honorarios en forma particular. 5.1.5. Los Médicos dispondrán en sus consultorios de una planilla de registro de consultas, la que deberá ser firmada por el Beneficiario/paciente una vez efectuada la consulta. 5.1.6. Médico Copago: El beneficiario/paciente abonará un ticket habilitador de Gs. 10.000 o más dependiendo del valor convenido entre el médico y la Empresa. 5.2. HONORARIOS MEDICOS CLINICO QUIRURGICOS:
5.2.1. Sólo se cubrirán honorarios de los profesionales que forman parte de la Agenda de Prestadores en Convenio. 5.2.2. Los honorarios médicos en internación, estarán directamente relacionados con la cantidad máxima de días 5.2.3. Cuando los honorarios clínicos correspondan a médicos que no forman parte del plantel de prestadores en convenio, los mismos serán de cargo del beneficiario/paciente. 5.2.4. En los casos en que el Cirujano no sea médico en convenio y sus ayudantes pertenezcan al plantel de profesionales en convenio con la Empresa, sólo se cubrirán los honorarios de estos últimos hasta los montos señalados por el arancel en convenio. 5.2.5. Los honorarios del Anestesiólogo en convenio, tendrán cobertura total hasta los montos fijados por la 5.2.6. Los honorarios correspondientes a médicos con Nivel de Arancel Diferenciado, serán de cargo del beneficiario; la cobertura se limitará sólo a la parte sanatorial, de acuerdo al punto 5.3. 5.2.7. Los honorarios médicos de profesionales en Nivel Copago, tendrán cobertura parcial quedando los excedentes de cargo del beneficiario/paciente. 5.2.8. Formarán parte de la cobertura los honorarios profesionales, de médicos en convenio en las siguientes 5.2.8.1. Anatomía Patológica, estudios habituales de biopsias y/o piezas operatorias, excluye biopsias
5.2.8.2. Alergología, consultas en consultorio (vacunas y test alérgicos de cargo del beneficiario/paciente).
5.2.8.3. Anestesiología, hasta los montos fijados por la Sociedad Paraguaya de Anestesiología.
5.2.8.4. Clínica Médica.
5.2.8.5. Cirugía General: Intervenciones quirúrgicas convencionales mayores y menores (con excepción de
5.2.8.6. Cirugías Videolaparoscópicas para vesícula y apéndice.
5.2.8.7. Cirugías Artroscópicas diagnósticas y/o terapéuticas de rodilla.
5.2.8.8. Cirugías Oncológicas, cuando el carcinoma se refiere a tumores sólidos y solamente en el primer
acto quirúrgico. Los honorarios médicos por complicaciones derivadas de la cirugía, serán de cargo del beneficiario/paciente de acuerdo a los aranceles en convenio. 5.2.8.9. Cirugías Plástica Reparadora, en eventos agudos (Accidentes) y con el profesional en convenio con
5.2.8.10. Cardiología Clínica.
5.2.8.11. Hematología, consultas.
5.2.8.12. Dermatología: consultas en consultorio, incluye biopsias de piel y procedimientos menores en
consultorio (no incluye procedimientos dermoestéticos, láser, medicamentos y materiales). 5.2.8.13. Diabetología y Endocrinología, consultas.
5.2.8.14. Cirugía Pediátrica: Enfermedades Congénitas en niños nacidos durante la vigencia del presente
Contrato: Pie Bot, Hidrocefalia (no incluye válvula ni materiales), Ano imperforado (1er. Tiempo), Hernias inguinales, Hernia umbilical y Labio Leporino (1er. Tiempo). 5.2.8.15. Flebología, consultas en consultorio. Cirugías de várices (Safenectomía y Flebectomía).
5.2.8.16. Gastroenterología:
Estudios Diagnósticos: según anexo III. Procedimientos Gastroenterológicos terapéuticos por Videoendoscopía: 5.2.8.16.3.1. Extracción de cuerpos extraños del tubo digestivo. 5.2.8.16.3.2. Polipectomía Endoscópica alta/baja. 5.2.8.16.3.3. Colangiopancreatografía Retrógrada. 5.2.8.17. Ginecología y Obstetricia, incluye cirugías por videolaparoscopía e histeroscopía, no relacionadas
5.2.8.18. Geriatría, consultas.
5.2.8.19. Infectología.
5.2.8.20. Hepatología.
5.2.8.21. Mastología.
5.2.8.22. Monitoreo del clínico en intervenciones quirúrgicas a solicitud escrita del médico tratante.
5.2.8.23. Nefrología, consultas.
5.2.8.24. Neumología.
5.2.8.25. Neurología clínica.
5.2.8.26. Nutrición, consultas (Centro Médico La Costa).
5.2.8.27. Oftalmología:
5.2.8.27.1. Consultas. 5.2.8.27.2. Cataratas (no incluye lente intraocular) 5.2.8.27.3. Glaucoma. 5.2.8.27.4. Chalazión. 5.2.8.27.5. Heridas penetrantes simple del globo ocular. 5.2.8.27.6. Cuerpo extraño corneal. 5.2.8.27.7. Heridas de párpado. 5.2.8.27.8. Enucleación. 5.2.8.27.9. Lavado de vías lagrimales. 5.2.8.27.10. Heridas penetrantes complicadas del globo ocular. 5.2.8.27.11. Sutura conjuntiva. 5.2.8.27.12. Papiloma de párpado. 5.2.8.27.13. Inyección retrobulbar. 5.2.8.27.14. Heridas vías lagrimales. 5.2.8.27.15. Pterigión (no láser). 5.2.8.28. Transfusiones, hasta 15 transfusiones por evento. (no incluye irradiación del material, perfiles
inmunológicos, ni materiales de transfusión). 5.2.8.29. Urología, incluye R.T.U. de Próstata.
5.2.8.30. Traumatología, incluye cirugías artroscópicas (ver 5.2.8.7.) y Artroplastía de cadera (no incluye
5.2.8.31. Pediatría.
Vacunatorio: exclusivamente en Sanatorio La Costa (área de Urgencias), las vacunas indicadas y proveídas por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (de acuerdo a disponibilidad) 5.2.8.32. Psiquiatría, sólo consultas en consultorio hasta 3 por beneficiario/año de contrato. Otras consultas,
arancel en convenio de cargo del paciente/beneficiario. 5.2.8.33. Otorrinolaringología, incluye procedimientos menores: lavado de oídos, cauterización nasal,
extracción de cuerpo extraño en oído y nariz. 5.2.8.34. Proctología.
5.2.8.35. Reumatología, consultas.
5.2.9. La presencia del Hemoterapeuta en la sala de operaciones, será sin cargo para el beneficiario/paciente. 5.2.10. Los honorarios de Médicos Interconsultores solicitados por el Médico Tratante, se cubrirán sólo cuando se trate de Médicos en Nivel C. Total y hasta un máximo de 2 (dos) visitas por especialista. Los honorarios de profesionales Médicos Interconsultores solicitados por el paciente y/o su representante, aún cuando sean profesionales en convenio con la Empresa, no tendrán cobertura. 5.3. INTERNACIONES
5.3.1. Cada Beneficiario/paciente tiene derecho a Cobertura total por un máximo de 45 días/año/contrato, en los Sanatorios San Roque y La Costa, otros sanatorios en convenio previa autorización/hoja de cobertura. 5.3.2. Las internaciones se realizarán, principalmente en los Sanatorios San Roque y La Costa, en habitaciones individuales que cuentan con: teléfono, aire acondicionado, TV Color con sistema de cable, cama para el acompañante y baño privado. Incluye además, la dieta convencional del paciente, servicio de enfermería y médicos de guardia del sanatorio. 5.3.3. Si el Beneficiario/paciente requiere por su condición, internación en la Unidad de Terapia Intensiva adulto o pediátrica, tiene derecho a Cobertura total por un máximo de 20 días por año de Contrato, que incluyen, la unidad cama y sus correspondientes equipos (monitor, desfibrilador, saturómetro, electrocardiógrafo y otros equipos propios de la unidad), honorarios del Médico Terapista en convenio, dieta del paciente y enfermera de guardia de la Unidad, análisis de laboratorio y radiología simple. 5.3.4. Cuando el Beneficiario/paciente sea trasladado a la Unidad de Terapia Intensiva o Intermedia, o ingrese directamente a ella, los gastos que deriven de la utilización de una habitación por parte de los familiares o acompañantes, serán de cargo del beneficiario/paciente en su totalidad. 5.3.5. En el supuesto que los Sanatorios San Roque y/o La Costa no dispongan de habitaciones libres, se procederá a la derivación del Beneficiario/paciente previa autorización de la Empresa, a otro Centro en convenio (ver Agenda de Profesionales). 5.3.6. Serán parte de la cobertura, los estudios diagnósticos según se detallan en los anexos correspondientes. Sólo se reconocerá cobertura, cuando los estudios sean realizados por prestadores en convenio. 5.3.7. Las órdenes de internación emitidas por el médico tratante para cirugías programadas, deberán ser presentadas previamente en las oficinas de la Empresa o remitidas por fax, para la emisión de la cobertura y Presupuesto conforme al Plan contratado. 5.3.8. Medicamentos y materiales descartables en internación clínica y/o quirúrgica: hasta Gs. 1.000.000.- 5.3.9. Derechos operatorios cirugías convencionales, videolaparoscópicas, videoendoscópicas y artroscópicas: Cobertura total en los Sanatorios San Roque y La Costa. 5.3.10. Derechos operatorios e internaciones, cobertura total en los Sanatorios San Roque y La Costa: 5.3.10.1. Neurocirugía. 5.3.10.2. Cardiocirugía. 5.3.10.3. Cirugía Plástica Reparadora. 5.3.10.4. Cirugía Odontológica. 5.3.10.5. Cirugía Torácica. 5.3.10.6. Cirugía Vascular Periférica. 5.3.11. Recargos por estudios laboratoriales realizados fuera de horario y traslados de equipos de radiología, serán cubiertos por la Empresa, cuando los mismos sean realizados por prestadores en convenio 5.3.12. Uso de equipos durante la internación que sean propios del Sanatorio San Roque y La Costa, cobertura 5.3.12.1. Rayos X. 5.3.12.2. Ecógrafo. 5.3.12.3. Colchones de aire-agua. 5.3.12.4. Tomógrafo. 5.3.12.5. Electrocardiógrafo. 5.3.12.6. Monitores. 5.3.12.7. Máquina de anestesia. 5.3.12.8. Videolaparoscopio. 5.3.12.9. Microscopio. 5.3.12.10. Facoemulsificador. 5.3.12.11. Arco en C. 5.3.12.12. Saturómetro. 5.3.12.13. Videoendoscopio. 5.3.12.14. Artroscopía. 5.3.12.15. Goteo Electrónico. 5.3.13. Oncología clínica, cobertura total de unidad cama en el Servicio de Oncología del Sanatorio La Costa. Honorarios médicos, drogas oncológicas, medicamentos, descartables y otros gastos derivados de la internación: cargo del beneficiario/paciente. 5.4. MATERNIDAD (No incluye eventos derivados de Tratamientos de Fertilidad)
5.4.1.1. Honorarios médicos en convenio, incluyendo analgesia en parto normal. Profesionales Nivel Copago, ASISMED cubre parcialmente los honorarios 5.4.1.2. Internación de la madre, según lo determine el médico tratante. 5.4.1.3. Internación del recién nacido (Nursery), según lo determine el médico tratante. 5.4.1.4. Cuna térmica, luminoterapia convencional, carpa de oxígeno, incubadora simple y de transporte, hasta 5.4.1.5. Medicamentos y Materiales Descartables, Cobertura Total. No forman parte de la cobertura leche maternizada, biberones, chupetes, pañales desechables, faja y otros artículos no considerados materiales descartables clínico/quirúrgicos. 5.4.1.6. Derecho a Sala de Partos o Quirófano. 5.4.2. Las complicaciones durante la maternidad (embarazo y/o alumbramiento) serán cubiertas de acuerdo a las condiciones generales de prestación y beneficios en lo que corresponde a Honorarios Médicos, Internaciones, Estudios Diagnóstico y/o cualquier otro servicio contemplado en el Plan con sus coberturas y limitaciones. 5.4.3. Los hijos nacidos bajo la cobertura de ASISMED, deberán ser inscritos durante la primera semana de su nacimiento, a fin de poder conservar igual antigüedad a la de su madre. 5.4.4. La cobertura de maternidad, sólo es extensiva a la cónyuge del Beneficiario Titular o directamente a la Titular 5.4.5. No tendrán cobertura, de conformidad con lo establecido en las limitaciones de cobertura, las prestaciones médicas y sanatoriales relacionadas con tratamientos de esterilidad y/o fertilidad, los estudios diagnósticos realizados para los tratamientos de fertilización asistida, los embarazos consecuentes o producto de tratamiento, el parto normal o por cesárea y el tratamiento de el/los recién nacido/s inclusive en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 5.5. URGENCIAS Y/O EMERGENCIAS EN SANATORIO
5.5.1. Los Sanatorios San Roque y La Costa, disponen las 24 horas de médicos de guardia en las especialidades de: 5.5.1.1. Clínica Médica. 5.5.1.2. Cirugía General. 5.5.1.3. Pediatría y Gineco-obstetricia, exclusivamente en el Sanatorio La Costa. 5.5.1.4. Servicio de enfermería. 5.5.1.5. Laboratorio. 5.5.1.6. Radiología. 5.5.1.7. Estudios diagnósticos. 5.5.2. Las consultas y los procedimientos realizados por el médico de guardia o especialista convocado a solicitud del beneficiario por el médico de guardia, que a continuación se detallan, serán de cobertura total, incluyendo derechos sanatoriales de urgencia en el Sanatorio San Roque y La Costa: 5.5.2.1. Suturas. 5.5.2.2. Curaciones. 5.5.2.3. Drenajes de abscesos, hematomas, etc. 5.5.2.4. Extracción de uña encarnada. 5.5.2.5. Extracción de cuerpo extraño. 5.5.2.6. Enyesados simples. No incluye yeso acrílico 5.5.2.7. Taponamiento nasal. 5.5.3. La cobertura de medicamentos y materiales descartables para procedimientos realizados por el médico de guardia o especialista convocado a solicitud del beneficiario por el médico de guardia es hasta Gs. 100.000, por evento. 5.5.4. Los estudios diagnósticos derivados de la urgencia, realizadas por prestadores en convenio, serán de cobertura total (según anexos) y no se cobrarán recargos por fuera de horario: 5.5.4.2. Radiología simple. 5.5.4.3. Electrocardiograma. 5.5.4.4. Ecografías. 5.5.4.5. Tomografías computarizadas. 5.5.5. Procedimientos de enfermería, complementarios a la consulta médica: 5.5.5.1. Nebulizaciones, con medicamentos. 5.5.5.2. Aplicación de inyectables. No incluye antibióticos. 5.5.5.3. Toma de Presión Arterial. 5.5.5.4. Enema evacuador, sin medicamento. 5.5.6. Los medicamentos de receta ambulatoria, por indicación del médico tratante e inclusive las emitidas por el médico de guardia o especialista convocado, serán de cargo del beneficiario; sólo se cubrirá el procedimiento. 5.5.7. Si el médico de guardia considera necesaria la participación de otros profesionales, se deberá solicitar la concurrencia de profesionales en convenio. No se reconocerán honorarios de médicos que no estén en convenio. 5.5.8. El servicio de ambulancias para traslados en Asunción y Gran Asunción, será de Cobertura total, cuando las condiciones del paciente le impidan llegar por sus propios medios al Sanatorio San Roque o La Costa. 5.5.8.1. En aquellos casos de extrema urgencia los Beneficiarios podrán concurrir a los Sanatorios en convenio. Si la urgencia deriva en una internación, se deberá comunicar antes de las 2 horas siguientes al ingreso, con el fin de disponer su eventual traslado al Sanatorio San Roque o La Costa, si las condiciones lo permiten. 5.5.8.1.1. Horario hábil: 021-288-7000. 5.5.8.1.2. Fuera de horario: 0971-272 111 o al 0981-461 896. 5.5.8.2. Cuando no sea posible el traslado, la cobertura sanatorial será según lo indicado en el punto 5.3, los análisis laboratoriales se deberán solicitar al Laboratorio San Roque (248-9900). 5.6. URGENCIA, EMERGENCIAS Y CONSULTAS DOMICILIARIAS:
5.6.1. La atención domiciliaria se realizará a través del servicio en convenio, debiendo presentar el Beneficiario su Tarjeta/Credencial de Identificación en el momento de la atención, e incluye: 5.6.1.1. Atención de urgencia y/o emergencias, cobertura total. 5.6.1.2. Traslados al Sanatorio derivados de la urgencia y/o emergencia, cobertura total. 5.6.1.3. Electrocardiograma a domicilio, cobertura total. 5.6.1.4. Medicamentos y descartables utilizados en la urgencia y/o emergencia, cobertura total. 5.6.1.5. Consulta médica a domicilio, cobertura total. 5.6.2. Zona de cobertura: Asunción y Gran Asunción. 5.7. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS AMBULATORIOS: Cobertura 100%.
5.7.1. Estudios Laboratoriales: Laboratorio San Roque y Laboratorio La Costa las 24 horas, Laboratorio San
Roque Villa Morra (lunes a viernes 06:30 a 19:00, sábados 06:30 a 14:00) 5.7.1.1. No requiere visación de la orden expedida por el médico tratante para acceder a la cobertura. 5.7.1.2. El servicio incluye atención de urgencias 24 horas y toma de muestras en domicilio, sin recargo a través del Laboratorio San Roque (248-9900). Se adjunta detalle de los estudios cubiertos, ver anexo I. 5.7.1.3. Otros laboratorios en convenio: previa visación y emisión de la cobertura de la orden médica. 5.7.2. Radiología simple, Centro Diagnóstico La Costa atención 24 horas.
5.7.2.1. Las órdenes emitidas por el médico tratante para estos estudios no necesitan visación previa. Se adjunta detalle de los estudios cubiertos, ver anexo II. 5.7.2.2. Traslados de equipos en internación en los Sanatorios San Roque y La Costa, cobertura total. 5.7.2.3. Otros centros en convenio: previa visación y emisión de la cobertura de la orden médica. 5.7.3. Estudios de videoendoscopía: Centro Diagnóstico la Costa, incluye uso de sala de procedimientos, uso de
equipo e internación en caso necesario. Ver anexo III. 5.7.3.1. Centro Diagnóstico San Roque, previa visación y emisión de la cobertura de la orden médica. 5.7.4. Estudios Diagnósticos Especializados: Centro Diagnóstico La Costa, se adjunta detalle de Estudios con
5.7.4.1. Centro Diagnóstico San Roque y otros centros en convenio: Las órdenes emitidas por el médico tratante deberán ser visadas previamente en las oficinas de la Empresa o vía fax (288-7000). 5.7.4.2. Se exceptúan del trámite de visación previa los electrocardiogramas realizados por Clínicos y/o Cardiólogos que figuren en la Agenda de Profesionales en convenio con la Empresa. 5.7.4.3. Resonancia Magnética Nuclear cobertura hasta 2 estudios por grupo familiar por año. 5.7.5. Ecografías Medicina Interna: Centro Diagnóstico La Costa, se adjunta detalle de Estudios, ver anexo IV.
5.7.5.1. Centro Diagnóstico San Roque y otros centros en convenio: Las órdenes emitidas por el médico tratante, deberán ser visadas previamente en las oficinas de la Empresa o vía fax (288-7000). 5.7.6. Estudios Obstétricos y Salud Fetal: Centro Diagnóstico La Costa. Se adjunta detalle de los estudios
5.7.6.1. Otros centros en convenio, previa visación. 5.7.7. Honorarios de Anestesiólogo en estudios diagnósticos, a solicitud escrita del médico tratante,
5.8. TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA: Cobertura hasta 20 sesiones benef/año de contrato.
5.8.1. La Cobertura, para tratamientos ambulatorios por lesiones traumáticas con prestadores en convenio, son los 5.8.1.1. Ondas cortas, magnetoterapia, láser. 5.8.1.2. Ultrasonido, Infrarrojo, Tracción cervical. 5.8.2. Las órdenes emitidas por el médico tratante deberán ser visadas previamente. 5.9. ARANCEL DIFERENCIADO
5.9.1. Es el valor establecido en convenio con los profesionales médicos e instituciones prestadoras de servicios respecto de una prestación que no cuenta con cobertura. Este Arancel en todos los casos será de cargo del Beneficiario/paciente en su totalidad. 5.9.1.1. Análisis de Laboratorio Especializados, no incluidos en el anexo I. 5.9.1.2. Estudios Diagnósticos Especializados, no considerados en el anexo III y Anexo IV. 5.9.1.3. Alergia: Test para Inhalantes, Test para Alergenos, Test para Medicamentos, Test de contacto. 5.9.1.4. Procedimientos Terapéuticos por Videondoscopía, no contemplados en detalle. 5.9.1.5. Neurología: Procedimientos terapéuticos. 5.9.1.6. Oftalmología: Cirugías láser y cirugías de retina y vítreo. 5.9.1.7. Otorrinolaringología: Cirugías láser, cirugías videoendoscópicas. 5.9.1.8. Anatomía Patológica: Biopsias extemporáneas, Inmunohistoquímica, Patologías moleculares, Estudios 5.9.1.9. Urología: Litotripsia, Uretrorrenoscopía, cirugías videoendoscópicas. 5.9.1.10. Medicina Nuclear: Centellografías no incluidas en la cobertura total, Spect. 5.9.1.11. Estudios y procedimientos intervencionistas: Estudios Vasculares Invasivos, Radiología 5.9.1.12. Hematología: Perfiles hematológicos. 5.9.1.13. Hemoterapia: Sangría terapéutica. 5.9.1.14. Cobalto Terapia. 5.9.1.15. Radioterapia. 5.9.1.16. Quimioterapia. 5.9.1.17. Braquiterapia. 5.9.1.18. Rayos Láser. 5.9.1.19. Electrofisiología. 5.9.1.20. Neurorradiología. 5.9.1.21. Esclerosis de Várices. 5.9.1.22. Estudios Diagnósticos y Tratamientos con Cobertura total que excedan los topes estipulados. 5.9.1.23. Enfermedades neoplásicas, después del primer acto quirúrgico. 5.9.1.24. Tratamientos de Fisioterapia en Sanatorio, consultorio y/o domicilio. Fisioterapia por Ondas de 5.9.1.25. Honorarios médicos en internaciones clínicas y/o quirúrgicas en las especialidades de Neurocirugía, Vascular Periférica, Cardiovascular, Diabetología, Endocrinología, Oncología Clínica, Maxilo-Facial, Cirugía Torácica, Psiquiatría, Toxicología, Fisiatría, Reumatología, Nefrología de sustitución renal. 5.9.1.26. Honorarios médicos en enfermedades pre-existentes, crónicas, genéticas, congénitas y/o malformaciones, a la firma del Contrato. 5.9.1.27. Honorarios médicos, Estudios Laboratoriales y Radiológicos, y todo lo relacionado a la internación que 5.9.1.28. Honorarios Médicos, Estudios Laboratoriales y Radiológicos, y todo lo relacionado a la internación en la Unidad de Terapia Intensiva e Intermedia, con el detalle estipulado en la Cobertura, cuando ésta exceda los 15 días por año de Contrato por Beneficiario. 5.9.1.29. Foniatría. 5.9.1.30. Fonoaudiología. 5.9.1.31. Psicología. 5.9.1.32. Todos los servicios relacionados y/o derivados de Trasplantes, Implantes, Explantes, Injertos. 5.9.1.33. Honorarios Médicos por microcirugías, plastias. 5.9.1.34. Honorarios Médicos en la especialidad de Psiquiatría, después de la tercera consulta en consultorio. 5.9.1.35. Honorarios médicos, gastos sanatoriales y estudios diagnósticos, servicios relacionados y derivados de tratamientos de Obesidad Mórbida incluyendo cirugía bariátrica, con prestadores en convenio. 5.9.1.36. Honorarios médicos, gastos sanatoriales y estudios diagnósticos antes de cumplidos los periodos de 5.9.1.37. Patologías asociadas al recién nacido pretérmino. 5.9.1.38. Procedimientos y Cirugías Maxilo-facial. 5.9.1.39. Honorarios y gastos relacionados a tratamientos, procedimientos y cirugías con fines paliativos. 5.9.1.40. Gastos derivados de Cirugías, Procedimientos y Estudios no contemplados en las Condiciones Generales de Prestación y los Beneficios. 6. DE LAS LIMITACIONES EN LA COBERTURA
6.1. Quedan excluidos de Cobertura del Plan Contratado lo siguiente: 6.1.1. Honorarios Médicos, estudios diagnósticos, gastos de internación por los siguientes eventos: 6.1.1.1. Prestaciones médicas y/o sanatoriales de cualquier tipo derivadas de los efectos del consumo de alcohol, somníferos, abuso de drogas ilegales y/o medicamentos sin indicación médica, al igual que otras sustancias tóxicas. El beneficiario deberá además someterse al Test de Alcoholemia y/o dosaje de drogas según criterio médico. 6.1.1.2. Intento de suicidio y sus secuelas. 6.1.1.3. Lesiones en accidentes de tránsito en transgresión de las leyes vigentes. 6.1.1.4. Tratamientos originados por lesiones o enfermedades producidas por epidemias oficialmente declaradas (por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social) y fenómenos de la naturaleza que sean declarados catástrofe nacional, actos de guerra, desórdenes populares, actos o atentados terroristas de cualquier naturaleza, riñas, aborto provocado ilegalmente y lesiones causadas por el beneficiario deliberadamente a sí mismo. 6.1.1.5. Pacientes con Serología positiva para H.I.V., Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), enfermedades infecto-contagiosas (E.T.S.) incluyendo todo gasto que ocasione el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. 6.1.1.6. Cirugías estéticas o de embellecimiento y cosmiatría. 6.1.1.7. Tratamientos de esterilidad, fertilidad y/o anticonceptivos y/o su reversión, incluida la colocación de D.I.U. (dispositivo intrauterino). Embarazos y partos consecuentes o producto de los tratamientos de fertilización asistida, incluyendo: los estudios de diagnósticos, como por ejemplo: Ecografías obstétricas y/o transvaginales, Perfil Biofísico, Monitoreo Fetal, Monitoreos ovulatorios, etc., así como el tratamientos de el/los recién nacido/s incluso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 6.1.1.8. Enfermedades preexistentes incluyendo las neoplasias y/o estado de gravidez a la firma de este 6.1.1.9. Quemaduras cuando excedan el 25% de la superficie corporal. 6.1.1.10. Materiales/insumos descartables y/o medicamentos no considerados en la cobertura incluyendo los utilizados en procedimientos ambulatorios, y/o que excedan los topes consignados en las Condiciones Generales de Prestación y Beneficios del plan contratado; contrastes, plasma, sangre, isótopos radiactivos, preparados nutrición enteral y/o parenteral, oxígeno, órtesis, prótesis, gases anestésicos, marcapasos, gafas, lentes intraoculares, biomateriales, prótesis, endoprótesis, implantes, materiales de osteosíntesis, Stent, Coils, bizcoat y/o similares, uso de instrumental y materiales específicos de cada especialidad, materiales de transfusión. 6.1.1.11. Servicios que debido a su extrema urgencia sean utilizados por los beneficiarios (internación de beneficiarios en centros hospitalarios que no tengan celebrado convenio con la Empresa) y no sean comunicados a la Empresa para su eventual traslado, dentro de las 24 horas siguientes al ingreso. 6.1.2. No serán cubiertos por la Empresa todos aquellos tratamientos, prácticas o cirugías enunciadas a Que se encuentren en estado experimental. Que se opongan a normas legales vigentes. Lesiones sufridas como consecuencia de la participación en competencias o demostraciones de pericia y/o velocidad de cualquier índole, que debidamente sean probados que fueron ocasionadas en estas circunstancias. 6.1.2.5. Curas de adelgazamiento, reposo, rejuvenecimiento o similares. Celuloterapia, hidroterapia, acupuntura, digitopuntura o similar. Medicinas alternativas. 6.1.2.7. Maternidad para quien no sea titular o cónyuge del titular. Internación Psiquiátrica o Psicológica, Psicocirugías o cirugías psiquiátricas. Psicoterapia, Procedimientos y cirugías percutáneas. Para pacientes en estado de descerebración (Glasgow 4 ó menos) internados en Terapia Intensiva o en sala común y cuyo diagnóstico sea irreversible, se aplicará el protocolo la muerte cerebral del paciente, lo que pondrá fin a la cobertura por parte de ASISMED SAN ROQUE, quedando a cargo de sus familiares el traslado del mismo o asumir los gastos que represente mantenerlo en el Sanatorio. 6.1.2.11. Habitación que pudiera ser utilizada por los familiares mientras el paciente se encuentre internado en la Unidad de Terapia Intensiva y gastos de acompañante en general. 6.1.2.12. Todo lo que no esté debidamente expresado en el Contrato y sus anexos. ANEXO I: ESTUDIOS LABORATORIALES
Cobertura Total

RUTINA
Acido Urico

ESPECIALIZADOS
17 Beta Cestoteroides
ANEXO II: RADIOLOGIA SIMPLE, todos las posiciones
Cobertura Total
ANEXO III: ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ESPECIALIZADOS
Cobertura Total
Honorarios anestesiólogo a solicitud escrita del médico tratante: Cobertura Total Uso de sala y equipos en el Centro Diagnóstico La Costa y Centro Diagnóstico San Roque: Cobertura total Medicamentos, contrastes y descartables, cargo paciente.
Biligrafina o Colangiografía endovenosa Colangiografía Retrógrada c/Papilotomía Galactografía bilateral previa mamografía Mielografía s/contraste, ni especialista Pielografía Endovenosa o Riñón contrastado Resonancia Nuclear Magnética-RMN (2 G.F/año): exclusivamente en el Centro Médico La Costa Ejercicios ortópticos hasta 10 ses/benef./año. Tránsito Intestinal o Intestina delgado RMN de Brazo

Procedimientos terapéuticos de Gastroenterología: Cobertura total
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
Extracción de cuerpos extraños tubo digestivo
Polipectomía endoscópica alta/ baja
ANEXO IV: ECOGRAFIAS SIMPLES Y CON DOPPLER
Cobertura Total
Ecografía de Hígado, Vías Biliares y Vesícula ANEXO V: FISIOTERAPIA AMBULATORIA TRAUMATICA
Cobertura Total hasta 20 Ses/benef/año de Cto.

Source: http://www.contabilidad.com.py/noticias/documentos_utiles/83/Asismed-MedicinaPrepaga.PlanCorporativoCCPy-PlanVIPEmpresarial.pdf

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