Beaudermo.nl

INFORMED CONSENT
Ondergetekende,
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
WOONPLAATS
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
GEBOORTE DATUM
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFOONNUMMER
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Bij mij wordt couperose (teleangiectasiën) en/of worden huidoneffenheden verwijderd in mijn gezicht en/of lichaam d.m.v coaguleren. Ik heb geen alcohol of drugs gebruikt in de 24 uur voor de behandeling. Verder zijn met mij de heeft u een pace-maker (contra-indicatie) heeft u andere apparatuur in uw lichaam? Zo ja, welke en waarom (contra-indicatie) …………………………………………………………………………………………………………………………………… heeft u last van hartkwalen (contra-indicatie) heeft u last van rosacea (contra-indicatie) bent u diabetes patiënt (suikerziekte) (contra-indicatie) slikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarom ……………………………………………………………………………………………………………………………………. gebruikt u Retine of Ro-accutane of soortgelijke produkten (acne klant / ontstekingen) gebruikt u corticosteroïden (hormoonzalven) maken de huid dunner, meer kans op couperose ja / nee gebruikt u wel eens aspirine of andere pijnstillers gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel ……………………………………………………………………………. rookt u? Zo ja, hoeveel ……………………………………………………………………………………………. ontstaat er op een schaafwond snel een korst infecteert de wond tijdens het genezingsproces opnieuw is er na de genezing een duidelijke kleurverandering opgetreden heeft u na de genezing meer verhoorning (eelt) dan normaal heeft u last van koortsuitslag op de lippen of Herpes Simplex (grotere kans op infecties) heeft u huidproblemen of heeft u er vroeger last van gehad (eczeem, psoriasis) Indien u bovenstaande vragen met “ja” heeft beantwoord, is hiervoor door de coaguleer specialiste duidelijk uitleg gegeven wat de eventuele consequenties voor de behandeling zijn, waarmee ik akkoord ga.
Verder ben ik over het volgende geïnformeerd:
ik ben geïnformeerd dat roodheid op de behandelde plekken enige dagen zichtbaar blijft op het gelaat dat ik korstvorming krijg op de behandelde plekken dat ik op de behandelde plekken de eerste 4 dagen niets anders zal aanbrengen dan de voorgeschreven produkten zoals desinfectans en de speciale ontstekingsremmende crème ik verzeker hierbij dat ik alle voorschriften van de specialiste na de behandeling op zal volgen er is op gewezen dat ik de gedurende 8 dagen het volgende zal laten: UV-licht, zwembad en het zelf verwijderen van korstjes Ik heb de volgende informatie over coaguleren ontvangen: Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden, een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling. Ook verklaar ik hierbij dat ik de coaguleer behandeling op vrijwillige basis onderga en Datum : ……………………………………………………………… Handtekening : ……………………………………………………….

Source: http://www.beaudermo.nl/Informed_consent_teleway.pdf