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Lavorazione svolta (azienda agricola vedi nota 7) Reparto e cantiere in cui la lavorazione è svolta DATI RETRIBUTIVI OCCORRENTI PER LA DETERMINAZIONE DELLA RETRIBUZIONE MEDIA GIORNALIERA ESPOSTI AL LORDO (8) vedi istruzioniLA RETRIBUZIONE (PAGA BASE+CONTINGENZA+SCATTI ANZIANITA', ECC.) E' COMPUTATA SU BASE:Oraria LE BASI RETRIBUTIVE SONO CAMBIATE NEI 15 GG. PRECEDENTI LA DATA DELL'INFORTUNIO? SE LA RISPOSTA E' SI, COMPILI LA RIGA SOTTOSTANTE ELEMENTI AGGIUNTIVI DELLA RETRIBUZIONE RIFERITI AI 15 GIORNI PRECEDENTI LA DATA DELL' INFORTUNIO Importo : prestazioni in natura vitto alloggio Importo: somma in e magg. per mensa, trasp, lav. not.
Importo : fest. soppr. non trasf. in ferie riposi com e lav Ferie (comprensive di festività e riposi SOMMA RICHIESTA ESCLUSIVAMENTE PER LA QUADRATURA AUTOMATICA DEGLI IMPORTI, DEI CAMPI : A+B+C+D+E+F+H+I+L+M+N+O+P+Q+R+S+T+U (sommare i campi % come numeri interi ) La somma dovuta per l'indennità di inabilità temporanea deve essere inviata : Al lavoratore presso il proprio domicilio Al lavoratore presso la sede dell'impresa Al datore di lavoro (art. 70 D.P.R. 1124/65) DESCRIZIONE DELL'INFORTUNIO: In che modo è avvenuto l'infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igene e prevenzione) MENTRE INSERIVA UN PEZZO NELLA MACCHINA DA STAMPO NON RITRAEVA LA MANO IN PARTICOLARE: dove è avvenuto l'infortunio? (es. nel magazzino, in strada, in officina, sul tetto, nel sotterraneo, su una barca, nella stalla, nel campo, nel bosco) Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione, costruzione, conduzione mezzo di trasporto, trattamento del terreno, allevamento ittico ) Al momento dell'infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa, saliva le scale, usava il martello, stava guidando, arava il campo) Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l'infortunio? (es. si è rotto il cavo, ha perso il controllo del mezzo, ha perso l'equilibrio) In conseguenza di ciò, che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico, schiacciato dal mezzo di trasporto, caduto al suolo, punto da un insetto) Se no, ritiene che la descrizione riferita risponda a verità? INDICARE EVENTUALI TESTIMONI: (COGNOME, NOME, INDIRIZZO, TELEFONO) IN CASO DI INFORTUNIO PROVOCATO DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI A MOTORE E DI NATANTI, INDICARE COGNOME, NOME, INDIRIZZO E TELEFONO DEI CONDUCENTI E DEIPROPRIETARI DEI VEICOLI COINVOLTI; NUMERI DI TARGA; COMPAGNIE ASSICURATRICI (LEGGE 24.12.69, N. 990); AUTORITA' INTERVENUTA CHE TIPO DI LESIONE E' STATA PROVOCATA DALL'INFORTUNIO ? Natura della lesione: (es. abrasione, taglio, ustione, frattura) Sede della lesione: (es. mano destra, piede sinistro, torace) sembra poter provocare un'inabilità permanente assoluta o parziale? Quanti giorni si presume che possa durare l'inabilità temporanea al lavoro? entro quanto tempo si ritiene che sia possibile conoscere l'esito definitivo? Altre persone rimaste lese nel medesimo infortunio: La comunicazione del tribunale circa la data e il luogo dell'inchiesta di cui all'art. 57/D.P.R. n: 1124/1965 deve essere inviata a (indicare nome, cognome e residenza): - titolare o legale rappresentante della ditta ROSSI MARIIO:::::: - infortunato o superstiti BRESCIANI MARIO :::::: IL SOTTOSCRITTO DATORE DI LAVORO, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA' CIVILI E PENALI ALLE QUALI ANDRA' INCONTRO NEL CASO DI DENUNCIA INFEDELE, DICHIARACHE I DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI FORNITI NELLA PRESENTE DENUNCIA CONTRADDISTINTA DAL NUMERO SOPRAINDICATO SONO RISPONDENTI A VERITA' RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE DELLA PRESENTE DENUNCIA ALL'AUTORITA' DI PUBBLICA SICUREZZA PROGETTO BRESCIA ha presentato al sottoscritto la denuncia di infortunio contraddistinta dal numero sopraindicato.
FIRMA DELL'AUTORITA' CHE RICEVE LA DENUNCIA Copia A - da inviare all'INAIL - TIP. INAIL - 3/2002

Source: http://www.aepinformatica.it/teleter/PDFINFO/07/Denuncia_Infortunio.pdf